Nomor : 001/S.Perm.

Komdik-RSIA/II /2022
Perihal : Permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian
Kewenangan Klinis
Lampiran : 1 berkas

Kepada Yth.
Ketua Komite Medik
di tempat.

Dengan hormat,

Mengenai permohonan dr. Anas Ferdiansyah sebagai dokter umum yang melamar untuk
menjadi staf medis Rumah Sakit, setelah kami mengevaluasi kompentensi, perilaku etis dan
kelengkapan berkas–berkas permohonan yang bersangkutan, maka dengan ini kami
merekomendasikan untuk memberikan / tidak memberikan / belum memberikan *Rincian
Kewenangan Klinis sebagai dokter dengan alasan:

 ……………………………………………………………………….

Untuk itu dapat diproses Surat Penugasan Klinis sesuai dengan ketentuan / prosedur yang
berlaku.

Adapun Rincian Kewenangan Klinis yang dapat diberikan terlampir.

Tegal, 2 Januari 2022

Ketua Sub Komite Kredensial

dr. Rosiani

Keterangan:
*Coret yang dianggap tidak perlu
 DAFTAR RINCIAN KEMAMPUAN DAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER
UMUM

Dokter yang mengajukan : dr. Anas Ferdiansyah Tanggal Pengisian : 2 Januari 2022
Lulusan : Unisula Tahun Lulus : 28/03/2020

Permohonan Disetujui
Kemampuan Klinis Kemampuan Klinis
No Rincian Kemampuan Klinis
1 2 3 4 1 2 3 4
1 Typhoid fever
2 Gastritis
3 Essential Hypertension
4 Secondary Hypertension
5 Pulmonary Hypertension
6 Infeksi saluran napas atas
7 Gastro enteritis
8 Asma ringan
9 Infeksi saluran kencing ringan
10 Pharingitis
11 Rhinitis
12 Tonsillitis
13 Food alergi
14 Acut Bronchitis
15 Malaria
16 Dysentry bacilli
17 Cholera
18 Pertussis
19 Influeza
20 Morbilli
21 Mumps

Keterangan :
- Tingkat keterampilan 1 : Mengenal gambar-gambar klinis sesuai penyakit
- Tingkat keterampilan 2 : Mampu membuat diagnosa klinis
- Tingkat keterampilan 3 : Mampu mendiagnosa klinis , member terapi pendahuluan
- Tingkat keterampilan 4 : Mampu mendiagnosa klinis, memutuskan dan mampu menangani
masalah itu secara mandiri hingga tuntas
 Permohonan Disetujui
Kewenangan Kewenangan Klinis
No Rincian Kewenangan Klinis Klinis

1 2 3 4 1 2 3 4
1 Tindakan resusitasi jantung dan paru
Penanganan sesak nafas ringan sampai berat
2
(tanpa Ventilator)
3 Penanganan awal kedaruratan padajantung
4 Penanganan pasien dengan syok
5 Menjahit luka ringan sampai sedang
6 Pemasangan tampon hidung bagian anterior
Partus normal dengan posisi kepala sudah
7
dipintu vagina
8 Penanganan awal luka bakar
9 Penanganan kejang
10 Penanganan keracunan dan gigitan binatang
11 Penanganan awal trauma kepala
Penanganan awal fraktur tebuka dan fraktur
12
tertutup

Keterangan :
- Tingkat keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis
- Tingkat keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan ketrampilan ini
- Tingkat keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi
- Tingkat keterampilan 4 : Mampu menangani masalah itu secara mandiri hingga tuntas
Catatan
a) Mengkonsultasikan semua keluhan pasien rawat inap kepada DJPJ
b) Apabila dokter DJPJ tidak bisa dihubungi, dokter jaga boleh memberikan terapi sesuai dengan
keluhannya
c) Dokter jaga IGD dan dokter jaga rawat inap merujuk pasien ke RS lain dengan fasilitas yang
lebih lengkap setelah dikonsulkan ke dokter spesialis yang berkaitan
d) Diluar kewenangan klinis diatas dokter umum wajib mengkonsultasikan ke dokter spesialis
sesuai dengan kewenangan klinis dokter spesialis tersebut
e) Sudah mengikuti pelatihan ATLS / ACLS / PPGD

Tegal, 2 Januari 2022

Ketua Sub Komite Kredensial

dr. Rosiani
Nomor : 001/S.Perm.Komdik-RSIA/II /2022

Perihal : Permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan

Klinis Dokter

Lampiran : 1 berkas

Kepada Yth.

Direkur RSIA Pala Raya

di tempat.

Dengan hormat,

Sehubungan dengan surat permohonan dari sub komite kredensial yang telah melakukan
proses kredensialing dokter yang dibantu oleh mitra bestari, maka dengan ini kami
merekomendasikan dr. Anas Ferdiansyah untuk diberikan surat penugasan klinis dan rincian
kewenangan klinis (terlampir) sebagai Staf Medis di Rumah Sakit untuk itu diusulkan kepada
Direktur Rumah Sakit Ibu dan Anak Pala Raya untuk dapat menerbitkan surat penugasan
klinis untuk dokter yang bersangkutan.

Demikian surat ini kami sampaikan , atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Tegal, 2 Januari 2022

Ketua

Komite Medik

dr. Sutarto Hadisumartono, Sp. A