PEMERINTAH KABUPATEN MANOKWARI

RS PRATAMA WARMARE

PENGKAJIAN AWAL PASIEN TERINTEGRASI RAWAT INAP

(Dilengkapi dalam 24 jam pertama pasien masuk ruang rawat)

Tanggal Masuk Ruang Rawat : (perawat)

1. Identitas
Nama : No. RM :
Tanggal Lahir : Agama :
Alamat :

2. Alergi / Reaksi (perawat)

☐ Tidak ada alergi
☐ Alergi Obat :
☐ Alergi Makanan, :
☐ Alergi Lainnya, :
☐ Gelang Tanda Alergi dipasang (Warna Merah)
☐ Tidak diketahui

3. Alasan Masuk RS (Keluhan Utama Saat Masuk RS) (dokter)

4. Riwayat Kesehatan / Pengobatan Perawatan Sebelumnya (dokter)

Pernah dirawat : □ Tidak □Ya
Kapan …………………………….…………… Dimana …………………………….….………..
Diagnosis …………………………………………..
☐ Alat implant yang terpasang, sebutkan :
☐ Obat-obat yang sedang di konsumsi:

5. Pemeriksaan Fisik (dokter)

TD : ……. / ……. mmHg, Nadi ……… x/menit, P : ……… x/menit, Suhu
……… C o

Kepala :

Leher :

Thorax :

Abdomen :

Ekstremitas:
 Anus -Genitalia :

Lain-Lain :

6. Riwayat Psikososial dan Spiritual (perawat)

Status Psikologis
□ Cemas □ Takut □ Marah □ Sedih □ Kecenderungan Bunuh Diri □ Lain – lain:
Status Mental
□ Sadar dan Orientasi Baik
□Ada Masalah Perilaku, Sebutkan :
□ Perilaku kekerasan yang dialami pasien sebelumnya :
Sosial
Hubungan pasien dengan anggota keluarga : □ Baik □ Tidak Baik
Tempat Tinggal : Rumah / Apartemen / Panti / Lainnya :
Kerabat terdekat yang dapat dihubungi :
Nama :
Hubungan :
Telepon :

Status Spiritual
Kegiatan keagamaan yang biasa dilakukan :

Kegiatan spiritual yang dibutuhkan selama perawatan :

7. NUTRISI (perawat)
SKRINING GIZI (Berdasarkan Malnutrition Screening Tool / MST)
(Lingkari skor sesuai dengan jawaban, total skor adalah jumlah skor yang dilingkari)
No Parameter Skor
1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak diinginkan dalam 6 bulan
terakhir ?
a. Tidak ada penurunan berat badan 0
b. Tidak yakin / tidak tahu / terasa baju lebih longgar 2
c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut
1-5 kg 1
6-10 kg 2
11-15 kg 3
>15 kg 4
Tidak yakin penurunannya 2
2. Apakah asupan makan berkurang karena berkurangnya nafsu makan?
a. Tidak 0
b. Ya 1
 +
Total skor
3 .Pasien dengan diagnosa khusus : penyakit DM / ginjal / hati / jantung / paru / stroke /
kanker / penurunan imunitas, Geriatri, lain-lain (sebutkan)............
Ya Tidak
Bila skor ≥ 2 dan atau pasien dengan diagnosis / kondisi khusus dilakukan pengkajian lanjut oleh Tim Terapi
Gizi (TTG).
Sudah dibaca dan diketahui oleh Nutrisionis □ Ya, tanggal & jam ................ □ Tidak

8. Risiko Cedera / Jatuh (perawat)

□ Tidak □ Ya, Bila Ya, isi form monitoring pencegahan jatuh
Jika Ya, gelang resiko jatuh warna kuning terpasang

9. Status Fungsional (perawat)

Aktivitas dan Mobilisasi : □ Mandiri □ Perlu Bantuan, sebutkan :
Alat bantu jalan, sebutkan :
(Bila terdapat gangguan fungsional, pasien di rujuk ke Rehabilitasi Medis melalui DPJP)

10. Skala Nyeri (perawat)

□ Nyeri Kronis Lokasi : Intensitas : Istirahat : / 10

Aktifitas : / 10
□ Nyeri Akut Lokasi : Intensitas : Istirahat : / 10
Aktifitas : / 10
□ Tidak ada nyeri

11.Nyeri Hilang
□ Minum Obat □ Istirahat □ Mendengar Musik □ Berubah Posisi Tidur □ Lain – Lain :

12. Hasil Pemeriksaan Penunjang (dokter)

(Laboratorium, EKG, X –Ray, dll)
13. Masalah / Diagnosa Dokter (dokter)

14. Rencana dan Tata Laksana/ Care Plan (dokter)

RENCANA TATA LAKSANA INSTRUKSI MEDIS DENGAN

TARGET YANG TERUKUR
1. Edukasi

2. Pemeriksaan

3. Diet

4. Nyeri

5. Rencana
Tindakan

6. Terapi Farmakologis :

Non Farmakologis :
 7. Konsul

15. Kebutuhan Edukasi (perawat)

Terdapat hambatan dalam pembelajaran : □ Tidak □ Ya ; Jika Ya, Sebutkan hambatannya ( bisa
dilingkari lebih dari satu ) : Pendengaran / Penglihatan / Kognitif / Fisik / Budaya / Agama / Emosi /
Bahasa / Lainnya :

Dibutuhkan penerjemah : □ Tidak, □ Ya, jika Ya, Sebutkan

Kebutuhan pembelajaran pasien (pilih topic pembelajaran pada kotak yang tersedia)
□ Diagnosa dan Manajemen penyakit □ Obat – Obatan □ Diet dan Nutrisi
□ Tindakan Keperawatan :
□ Rehabilitasi □ Manajemen Nyeri □Lain-lain……

(Dilanjutkan dengan RAK (Rencana Asuhan Keperawatan)

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN INSTRUKSI KEPERAWATAN DENGAN
TARGET YANG TERUKUR
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN INSTRUKSI KEPERAWATAN DENGAN
TARGET YANG TERUKUR
☐ Ketidak efektifan bersihan jalan nafas b.d obstruksi ☐ Lakukan maneuver jaw trust, head lhilt
trakeobronkial adanya benda asing pada jalan nafas, dan chinlift.
secret tertahan di saluran nafas. ☐ Keluarkan benda asing, lakukan suction,
☐ Resiko b.d trauma wajah, mulut atau leher, penurunan needle cricothyroidectomy.
tingkat kesadaran, peningkatan tekanan intragastrik. ☐ Pasang OPA,NPA,ETT, stabilisasi
☐ Ketidakefektifan pola nafas b.d nyeri, cedera pada cervical (collar brace)
spinal, kelelahan otot pernafasan, kerusakan otot ☐ Berikan bantuan nafas buatan, ventilasi
rangka. mekanik, ventilasi dengan ventilator.
☐ Gangguan pertukaran gas b.d perubahan kapasitas darah ☐ Berikan O2 sesuai kebutuhan melalui
membawa oksigen, ketidakseimbangan membrane nasal kanule, masker.
pertukaran kapiler dan alveolus. ☐ Monitor Sa O2
☐ Penurunan curah jantung b.d perubahan kekuatan ☐ Monitor tanda-tanda vital secara periodik
jantung dalam melawan kontraksi otot jantung, ☐ Monitor tingkat kesadaran secara
menurunnya keluaran jantung, penurunan isi sekuncup periodik
yang disebabkan oleh masalah elektrofisiologis. ☐ .Monitor EKG
☐ Ketidak efektifan perfusi jaringan ( cerebral, ☐ Pasang infuse, sampel darah, cek AGD.
cardiopulmonar, renal, gastrointestinal, peripheral) b.d ☐ Hentikan perdarahan, KIE banyak
penurunan pertukaran sel, hipovolemia, penurunan minum.
darah arteri. ☐ Berikan posisi semi fowler.
☐ Kekurangan / resiko kekurangan volume cairan b.d ☐ Pasang dower kateter untuk monitor
kehilangan volume cairan aktif, kerusakan mekanisme cairan keluar.
regulasi. ☐ Berikan cairan intravena, cairan koloid,
☐ Kelebihan volume cairan b.d mekanisme regulasi yang darah atau produk darah, ekspander
terganggu. plasma.
☐ Diare b.d penyalahgunaan laxative, proses infeksi, ☐ Kaji turgor kulit dan membrane mukosa
malabsorpsi. mulut.
☐ Retensi urine b.d obstruksi traktus urinarius, gangguan ☐ Awasi tetesan cairan, berikan cairan
neurovaskuler, trauma, hipertrofi blader prostat. sesuai kebutuhan.17. Pasang NGT.
☐ Nyeri akut, kronis b.d spasme ototdan jaringan, trauma ☐ Atasi nyeri, delegatif pemberian
jaringan, ketidakmampuan fisik kronik. analgetik, teknik distraksi, relaksasi.
☐ Hipertermia b.d dehidrasi, peningkatan kecepatan ☐ Lakukan perawatan luka dengan teknik
metabolism, trauma, proses perjalanan penyakit. septic aseptic.
☐ Kerusakan mobilitas fisik b.d kerusakan muskuloskletal ☐ Berikan kompres hangat.
dan neuromuskuler, kehilangan integritas struktur ☐ Berikan posisi semi fowler bila tidak ada
tulang, penurunan kekuatan,dan ketahanan tubuh. kontra indikasi.
☐ Resiko infeksi b.d prosedur invasif, kerusakan kulit dan ☐ Delegatif pemberian anti piretik.
jaringan, trauma, imuno supresi. ☐ Monitor intake dan output cairan.
☐ Konstipasi b.d diet, asupan cairan, tingkat aktivitas, ☐ Pasang pengaman, spalk, lakukan
kebiasaan defekasi. immobilisasi.
☐ Resiko jatuh b.d penyakit, gangguan keseimbangan, ☐ Kaji tanda-tanda kompartemen pada
penurunan status mental, penggunaan obat, daerah distal dari fraktur.
pengguanaan alkohol ☐ Pastikan pengaman terpasang dan rem
Resiko mencederai diri dan orang lain berhubungan tempat tidur terkunci dengan baik.
dengan agresif. ☐ Pasang kancing kuning pada pasien
sebagai penanda pasien perlu
pengawasan.
☐ Lakukan pengikatan pasien, kolaborasi
obat penenang.

16. Discharge Planning (dokter)

( Dilengkapi dalam 48 jam pertama pasien masuk ruang rawat )

Kebutuhan Pelayanan Ya Tidak Keterangan

Perlu Pelayanan Home
Care
Perlu Pemasangan Implant
Penggunaan Alat Bantu
Telah dilakukan
Pemesanan Alat
Dirujuk ke Komunitas
Tertentu
Dirujuk ke Tim Terapis
Dirujuk ke Ahli Gizi
Lain – Lain

Tanggal ……………20….., pukul …….. Tanggal ………….20……., pukul………..

Dokter yang melaksanakan pengkajian Perawat yang melaksanakan pengkajian

(……………………………………………………) (……………………………………………………)
 NO RM :
NAMA :
JENIS KELAMIN :
TANGGAL LAHIR :
PEMERINTAH KABUPATEN MANOKWARI TANGGAL MASUK :
RS PRATAMA WARMARE
RUANGAN :

TINDAKAN KEPERAWATAN

Tgl Jam Tanda-Tanda Skala GCS Tetesan Porsi Nama Jam Tindakan Keperawatan Nama
Vital Nyeri cairan infus Maka
T N RR SB n
D
 NO RM :
NAMA :
JENIS KELAMIN :
PEMERINTAH KABUPATEN MANOKWARI TANGGAL LAHIR :
RS PRATAMA WARMARE

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI

Halaman ke : Ruangan :

Tanggal/ S ( Anamnesis, O (Hasil Pemeriksaan), A (Analisa), P Nama & Tanda Verifikasi

Jam (Rencana/Tatalaksana/Instruksi dengan Target Terukur) Tangan DPJP

NO RM :
NAMA :
PEMERINTAH KABUPATEN MANOKWARI
RS PRATAMA WARMARE

OBSERVASI MENEJEMEN NYERI

Tgl/ PQRST Nyeri Tindak Lanjut Paraf/

Ja Provokatif Quality : Regio Severity: Tempo: Edukasi Intervensi Nama
m 1. Luka 1. Terbakar : 0-10 1. Jarang Ya Tidak Obat
2. Trauma 2. Tertusuk 2. Hilang-
3. Lainnya 3. Tertekan timbul
: 4. Kram 3. Terus
5. Berat Menerus
6. Lainnya:
 NO RM :
NAMA :
JENIS KELAMIN :
PEMERINTAH KABUPATEN MANOKWARI TANGGAL LAHIR :
RS PRATAMA WARMARE

CATATAN PEMBERIAN OBAT

NO TANGGAL/JAM NAMA NAMA OBAT/DOSIS/CARA CATATAN

PETUGAS PEMBERIAN

NO RM :
NAMA :
JENIS KELAMIN :
PEMERINTAH KABUPATEN MANOKWARI
RS PRATAMA WARMARE

RESUME PASIEN

Nama Dokter :
Tanggal Masuk : Tanggal Keluar:

Alasan Masuk :
Diagnosis Masuk :
Diagnosis Keluar :
 Utama :
 Tambahan :
 Komplikasi :
Riwayat Penyakit : Dikonsultasikan kepada :

Pemeriksaan Fisik : Jenis Tindakan :

Pemeriksaan Penunjang : Terapi yang diberikan :

Keadaan Pasiein Waktu Pulang Cara Keluar:

☐ Sembuh ☐ Atas Persetujuan
☐ Perbaikan ☐ Pulang paksa
☐ Tiidak ada perubahan ☐ Dirujuk
☐ Meninggal ☐ Pindah RS Lainnya
☐ Lainnya :
Prognosa : Catatan Waktu Keluar:

Kontrol Kembali Tanggal : Manokwari, 20

Dokter Yang Merawat

( )