RUMAH SAKIT IBU & ANAK

MITRA HUSADA SIDOARJO

Jl. Raya Seruni 159 Gedangan, Sidoarjo 61254
Telp. (031) 8917479 ; Fax. (031) 8918187

FORM PERSETUJUAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Jenis Kelamin : L/P
Usia :
Alamat :
Hubungan dengan pasien :
Setelah mendapat penjelasan dari petugas medis terkait kondisi pasien dan obat-obatan yang berkaitan
dengan kondisi pasien tersebut dibawah ini :

Nama Pasien :
No.RM/NO.Registrasi :
Usia :
Kelas/Kamar :
Tarif pelayanan : Paket SC TULIP/LILY/ORCHID/EDELWEIS/HEMAT
Paket Partus TULIP/LILY/ORCHID/EDELWEIS/HEMAT

maka saya menyatakan SETUJU/TIDAK SETUJU menggunakan obat-obat diluar tanggungan paket
persalinan yang telah ditentukan di awal . Berikut lampiran detail rincian obat-obat diluar tanggungan
paket persalinan yang digunakan :

NO. Obat/ALKES QTY HARGA

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sungguh-sungguh dalam keadaan penuh
kesadaran tanpa paksaan dan intervensi dari pihak manapun

Petugas Farmasi Keluarga Pasien