PEMERINTAH KOTA PALEMBANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MERDEKA
Jalan Merdeka No. 66 Palembang Provinsi Sumatera Selatan
Telepon : (0711) 317303 Kode Pos 30135

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS REKAM MEDIK

( FORM PENILAIAN)

A. IDENTITAS PETUGAS
1 NAMA :
2 NIP/NRPNSD :
3 TTL :
4 PENDIDIKAN :
5 RUANGAN :
6 LISENSI : STR NO BERLAKU SAMPAI
: SIP NO BERLAKU SAMPAI
7 PELATIHAN YANG PERNAH DIIKUTI YANG MENUNJANG PELAYANAN KLINIS :
A.
B.
C.
D.

B. RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

PERMOHONAN DISETUJUI
NO Rincian Kewenangan Klinis KEMAMPUAN KLINIS KEMAMPUAN KLINIS
1 2 3 4 1 2 3 4
1 Mengidentifikasi pasien yang akan berobat
2 Menyiapkan status pasien rawat jalan
3 Mengidentifikasi kelengkapan status rekam medis
4 Mensortir rekam medis rawat jalan
5 Menyimpan rekam medis rawat jalan dan menjaga
agar aman, rahasia,tidak dapat diakses oleh orang
yang tidak berkepentingan
6 Menseleksi rekam medis yang akan disusutkan
7 Menseleksi rekam medis yang akan disusutkan
dalam rangka proses retensi
8 Membuat daftar pertelaan rekam medis yang akan
disusutkan
 KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS REKAM MEDIK :
Tingkat Permohonan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis
Tingkat Permohonan 2 : Pernah melihat atau didemonstrasikan keterampilan ini
Tingkat Permohonan 3 : Menerapkan dibawah supervisi
Tingkat Permohonan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

Palembang,
Pemohon Ketua Tim Kredensial

................................................. dr. Susilawati Yusuf

NIP. 19811102201001200