Tool Medikal Bedah 2011

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
DINAS KESEHATAN
Jln. Pierre Tendean No. 24 Telp. 024-351 1351, 358 1963 Semarang 50131

==========================================================================================
No : Institusi :
Nama : Tanggal :
Stase : Observer :
Set : Keperawatan Dalam 1 ( K1 )
TTD :
INSTRUMEN PENILAIAN : PEENKES PENCEGAHAN PENULARAN HIV

Observer
NO ASPEK YANG DINILAI
BOBOT NILAI
YA TIDAK
A FASE ORIENTASI
1. Memberi salam 2
2. Memperkenalkan diri 2
3. Kontrak waktu 2
4. Menjelaskan tujuan umum 2
5. Menanyakan kesiapan pasien/keluarga 2
B. FASE KERJA
1 Menanyakan apakah pasien sudah tahu tentang penularan HIV 3
2 Menjelaskan tujuan khusus penkes 4
3 Menjelaskan sifat-sifat virus HIV 6
4
Menjelaskan rute penularan HIV : seksual, perinatal, darah 10
5 Menjelaskan cara pencegahan melalui seksual : penggunaan
kondom dari lateks tanpa pelumas minyak, hindari seks bebas, setia
10
6
Menjelaskan cara pencegahan melalaui darah : hindari penggunaan
alat suntik bergantian, pakai sarung tangan jika kontak dengan
cairan tubuh penderita, jauhi tato
10
7
Menjelaskan cara pencegahan pada perinatal : minum obat
retrovirus, melahirkan secara SC, batasi ASI
10
8
Menjelaskan bahwa : HIV tidak ditularkan lewat jabat tangan,
berpelukan, berdekatan, keringat, pernapasan
7
9
Memberi kesempatan bertanya 4
10
menjawab pertanyaan dengan benar 4
C
FASE TERMINASI
1. Melakukan evaluasi 4
2. Menyampaikan rencana tindak lanjut 4
3. Berpamitan 2
D PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN
1. Ketenangan 2
2. Melakukan komunikasi terapeutik 4
3. Menjaga keamanan pasien 3
4. Menjaga keamanan perawat 3
Jumlah 100
Nilai

NO ASPEK YANG DINILAI NILAI

DINAS KESEHATAN

==========================================================================================
No : Institusi :
Nama : Tanggal :
Stase : Observer :
TTD :
INSTRUMEN PENILAIAN : PEMAKAIAN-PELEPASAN APD
BOBOT
YA TIDAK
A FASE ORIENTASI
1.
2.
3.
Memberi salam
Memperkenalkan diri
Menjelaskan tujuan/alasan tindakan
2
2
2
4 Meminta ijin pasien 2
B. FASE KERJA
1 Mencuci tangan 2
2 Memakai baju pelindung
a. Urutan benar 6
b. Bagian belakang tertutup rapat (tertumpuk) 3
c. Tidak menyentuh benda kotor selama pemakaian 3
3
Memakai Masker dengan benar (tepi atas di atas batang hidung, tepi bawah di
bawah dagu)

6
4 memakai penutup mata (tepi atas masker ikut tertutup) 6
5 Memakai penutup kepala (menutup seluruh rambut) 4
6 Memakai sarung tangan sampai menutup lengan baju 5
7 Melepas alat pelindung
Melepas sarung tangan dengan tehnik yang benar, dan membuang ke
a.

b.
tempatnya 8
Melepas masker mulai dari tali bagian bawah, dan membuang ke
tempatnya 6
c. Lepaskan ikatan baju bagian pinggang, kemudian bagian leher 3

d. Melepas baju dengan cara menggulung dari bagian leher, posisi terbalik 5
e Membuka penutup mata dan meletakkan ditempatnya 5
f Membuka penutup kepala dan membuang ke tempatnya 5
g. Mencuci tangan 5
C FASE TERMINASI
3.
D
1.
2.
Berpamitan
PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN
Ketenangan
Melakukan komunikasi terapeutik
2

2
2
4. Menjaga keamanan perawat
Jumlah
3
100
Nilai
Observer
NO ASPEK YANG DINILAI NILAI
C
1.
3.
D
1.
2.
4.

DINAS KESEHATAN

==========================================================================================
No : Institusi :
Nama : Tanggal :
Stase : Observer :
Set : Keperawatan Dalam 2 (K1 )
Tanda Tangan :
INSTRUMEN PENILAIAN : RENCANA PEMULANGAN PASIEN DM
BOBOT
YA TIDAK
A FASE ORIENTASI
1.
2.
3.
Memberi salam
Memperkenalkan diri
Kontrak waktu
2
2
2
4. Menjelaskan tujuan umum discharge planing 2
5. Menanyakan kesiapan pasien 2
B.
FASE KERJA
1
Menanyakan apakah pasien sudah tahu tentang perawatan DM di
rumah

3
2
Menjelaskan

tujuan

khusus

discharge

planning

4

3
Menjelaskan

pengertian

Diabetes

Melitus

5

4
Menjelaskan

pentingnya

pengendalian

DM

5

5
Menjelaskan

hal-hal

yang

perlu

dilakukan

pasien

setelah

pulang

a. Menjelaskan pentingnya monitor kadar gula darah secara rutin 6
b. Menganjurkan pasien untuk mematuhi diit yang telah
disampaikan oleh ahli gizi 6
c. Menjelaskan obat yang digunakan dan kegunaannya 6
d. Menjelaskan interaksi obat, asupan makan dan aktivitas 7
e. Menjelaskan kemungkinan hipoglikemi (tanda, gejala, cara
mencegah dan mengatasinya) 6
f. Menganjurkan untuk melakukan olah raga secara teratur 6
g. Menjelaskan pentingnya perawatan kaki 6
h. Memberi kesempatan bertanya 3
i. Mampu menjawab pertanyaan dengan benar 5
FASE TERMINASI
Mengevaluasi 4
2.
Menjelaskan

rencana

tindak

lanjut

4

Berpamitan 2
Ketenangan 2
Melakukan komunikasi terapeutik : memberi motivasi peghargaan 3
3.
Melibatkan

Keluarga

3

Penguasaan materi & tehnik penyuluhan 4
Jumlah 100
Nilai
Observer

DINAS KESEHATAN

==========================================================================================
Nomor : Institusi :
Nama : Tanggal :
Stase : Observer :
Set :Keperawatan Dalam 2 (K2)
Tanda Tangan :
INSTRUMEN PENILAIAN : INJEKSI SC
No Aspek yang dinilai Bobot
Nilai
Ya Tidak
A. FASE ORIENTASI
1 Mengucapkan salam 2
2 Memperkenalkan diri 2
3 Menjelaskan tujuan 2
4 Menjelaskan Prosedur 2
5 Menanyakan kesiapan pasien 2

B. FASE KERJA
1 Mencuci tangan 5
2 Memakai sarung tangan 5
3 Menentukan tempat injeksi yang tepat 5
4 Mengusap tutup vial insulin dengan kapas alkohol 5
5
Melarutkan suspensi insulin dengan menggulung vial
menggunakan kedua telapak tangan
2
6
Mengambil udara dalam spuit sejumlah insulin yang akan ditarik,
kemudian suntikan ke dalam vial untuk mencegah terjadi ruang
vakum
5
7 Mengambil obat insulin 10 ui dengan benar 10
8 Meriksa apakah ada gelembung udara dalam spuit 3
9 Membersihkan kulit dengan kapas alkohol 5
10
Mennganngkat/mencubit kulit dan menusukkan jarum dengan
sudut 90 derajad
10
11 Memasukan obat kedalam subkutan secara perlahan 5
12 Mencabut jarum dengan menekan tempat tusukan dengan kapas 5
13 Membuang spuit ke botol/tempat spuit 2
14 Mencuci tangan 5

C. FASE TERMINASI
1 Melakukan evaluasi 4
2 Menyampaikan rencana tindak lanjut 2
3 Berpamitan 2

D. PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN
1 Ketenangan 2
2 Melakukan komunikasi terapeutik 3
3 Menjaga keamanan pasien 3
4 Menjaga keamanan perawat 2
Total 100

DINAS KESEHATAN

==========================================================================================
No : Institusi :
Nama : Tanggal :
Stase : Observer :
Set : Keperawatan Dalam 3 (K1)
Tanda Tangan :

INSTRUMEN PENILAIAN : ANAMNESA RIWAYAT STROKE
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
NILAI
YA TIDAK
A FASE ORIENTASI
3 Kontrak waktu 2

B FASE KERJA
1 Menanyakan klien apakah mengalami nyeri kepala/pusing 8
2 Menanyakan klien apakah mengalami kelemahan anggota gerak 9
3
Menanyakan klien apakah mengalami gangguan fungsi penglihatan,
perasa, atau pendengaran
8
4
Menanyakan apakah klien pernah merasakan gejala seperti ini
sebelumnya
8
5 Menanyakan klien apakah menderita hipertensi/DM sebelumnya 8
6 Menanyakan klien pernah mengalami serangan stroke sebelumnya 8
7 Menanyakan apakah ada anggota keluarga yang menderita stroke 8
8 Menanyakan apakah ada anggota keluarga yang menderita hipertensi 8

C FASE TERMINASI
1 Menyampaikan hasil anamnesa 10
2 Menyampaikan evaluasi 4
4 Berpamitan 2

1 Ketenangan 3
2 Menjaga keamanan pasien/perawat 2

JUMLAH 100

DINAS KESEHATAN

==========================================================================================
NOMOR: INSTITUSI :
NAMA : TANGGAL :
STASE: OBSERVER:
SET : MEDIKAL 3 (K2) TTD :

FORMAT PENILAIAN PROSEDUR : LATIHAN ROM PASIF PADA TANGAN
NO. ASPEK YANG DINILAI Bobot
NILAI
YA TIDAK
A. FASE ORIENTASI
1 Memberi salam 2
3 Menjelaskan tujuan tindakan 2
4 Menjelaskan langkah prosedur 2
B. FASE KERJA
1 Mencuci tangan 4
2 Mengatur posisi klien: supine
Mengompres air hangat pada sendi yang akan di
latih
PERGELANGAN TANGAN
4
3 7

4 Fleksi-Ekstensi-Hiperekstensi 7
5 Abduksi/fleksi radial-Adduksi/fleksi ulnar 7
6 Sirkumduksi; 6

JARI-JARI TANGAN
7 Fleksi-Ekstensi 7
8 Hiperekstensi 7
9 Abduksi-Abduksi 7
10 Oposisi 6

Siku
11 Fleksi- Ekstensi
Pronasi-supinasi
6
12 6
C. FASE TERMINASI
3 Berpamitan 2
1 Ketenangan 2
TOTAL 100

NILAI

hepatitis 6

DINAS KESEHATAN

==========================================================================================
No : Institusi :
Nama : Tanggal :
Stase : Observer :
Set : Keperawatan Dalam 4 K1 Tanda Tangan :

INSTRUMEN PENILAIAN : ANAMNESA SIROSIS HEPATIS
A. FASE ORIENTASI
3 Kontrak waktu 2

B. FASE KERJA
1 Menanyakan keluhan yang paling dirasakan klien saat ini 6
2 Menanyakan sejak kapan keluhan dirasakan 6
3 Menanyakan apakah merasa lemah 6
4 Menanyakan apakah merasa sebah pada perut 6
5 Menanyakan apakah nyeri bagian pada perut kanan atas 7
6 Menanyakan apakah anoreksia 6
7 Menanyakan warna fesesnya 6
8 Menayakan apakah sering merasa gatal 6
9 Menanyakan apakah pernah sakit hepatitis/kuning 7
10 Menanyakan apakah riwayat kosumsi alkohol/minum keras 6
Nilai
Ya Tidak

11
Menanyakan apakah ada anggota keluarga yang menderita
C. FASE TERMINASI
4 Berpamitan 2

1 Kemampuan berkomunikasi 5
Total 100

DINAS KESEHATAN

==========================================================================================
No : Institusi :
Nama : tanggal :
Stase : Observer :
Set : Keperawatan Dalam 4 (2)
Tanda tangan :

INSTRUMEN PENILAIAN : PEMERIKSAAN FISIK ABDOMEN
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT NILAI
A. FASE ORIENTASI YA TIDAK
1. Memberi salam 2
3. Menjelaskan tujuan tindakan 2
4. Menjelaskan tujuan langkah prosedur 2
B. FASE KERJA
1 Mencuci tangan 5
2 Mengatur posisi pasien supinasi 3
3 Membuka baju daerah abdomen (4 kuadran terlihat) 2
4 Melakukan inspeksi dari depan dan samping pasien 10
5
Melakukan auskultasi untuk memastikan adanya bising usus
dengan waktu 30 detik)*
15
6 Melakukan perkusi 10
7 Melakukan palpasi: pada 4 kuadran (posisi kaki ditekuk) 10
8 Mengukur lingkar perut dengan meteran 10
9 Mencuci tangan 5
C. FASE TERMINASI
1. Melakukan evaluasi tindakan 4
3. Berpamitan 2
1. Ketenangan 2
2. Melakukan komunikasi terapeutik 3
Total 100

DINAS KESEHATAN

==========================================================================================
No : Institusi :
Nama: Tanggal :
Stase : Observer :
Set : Dalam 5 (K1) Tanda Tangan :
INSTRUMEN PENILAIAN : ANAMNESA RIWAYAT ASMA
Nilai
Ya Tidak
A. FASE ORIENTASI
3 Kontrak waktu 2

B FASE KERJA
1 Menanyakan keluhan utama yang dirasakan saat ini 8
2 Menanyakan sejak kapan ada keluhan sesak nafas 8
3
Menanyakan kondisi yang memperberat keluhan sesak nafas
8
4 Menanyakan kondisi yang memperingan keluhan sesak nafas 8
5
Menanyakan apakah sebelumnya pernah menderita penyakit
asma
8
6 Menanyakan apakah klien merokok 8
7 Menanyakan apakah klien mempunyai riwayat alergi 8
8
Menanyakan apakah ada anggota keluarga yang menderita
penyakit asma
9

C FASE TERMINASI
4 Berpamitan 2

1 Ketenangan 3

Total 100

DINAS KESEHATAN

==========================================================================================
No : Observer :
Nama : Tanggal :
Stase : TTD :
Set : Dalam 5 (K2)
FORMAT PENILAIAN PROSEDUR : PEMBERIAN BRONKODILATOR DENGAN NEBULIZER
NILAI
YA TIDAK
A. FASE ORIENTASI
1 Memberi salam 2
B. FASE KERJA
1 Mencuci tangan 3
2
Dekatkan alat-alat dengan klien
3
3 Mendengar suara napas menggunakan stetoskop 6
4
Ambil tempat obat kemudian masukkan obat kedalam tempat obat pada
mesin Nebulizer
Memasang tutup adaptor, kemudian menyalakan dengan menekan tombol
ON
Memasang masker nebulizer pada hidung pasien
7
5 5
6 5
7
Menganjurkan klien napas panjang sambil menghisap udara yang
keluar dari nebulizer melalui mulut sebanyak 10
8
8
Mematikan nebulizer dan melakukan clapping untuk mempermudah
mengeluarkan sekret
7
9
Melepaskan masker, menganjurkan klien untuk batuk dan
mengeluarkan dahaknya
8
10 Mendengarkan lagi suara napas dengan stetoscope 5
11 Mengulangi prosedur no 6-10 7
12 Membersihkan area sekitar mulut pasien dengan tissue 4
13 Membereskan alat-alat 2
C. FASE TERMINASI
3 Berpamitan 2
1 Ketenangan 2
TOTAL 100
NILAI

DINAS KESEHATAN

==========================================================================================
No : Institusi :
Nama : . Tanggal :
Stase : . Observer :
Set : KEPERAWATAN DALAM 6 (K1) TTD :

INSTRUMEN PENILLAIAN PENKES DIET KELEBIHAN CAIRAN
NILAI
YA TIDAK
A FASE ORIENTASI
1 Memberi salam 2
3 Kontrak waktu 2
4 Menjelaskann tujuan umum 2
B FASE KERJA
1 Menanyakan pasien apakah sudah tahu tentang diet
pembatasan cairan
5
2 Menanyakan pasien apakah sudah membatasi minum 5
3 Menjelaskan tujuan pembatasan cairan 8
4 Menjelaskan tentang jenis makanan yang harus dibatasi 8
5 Menjelaskan minuman yang harus dihindari ( kopi dan
soda )
8
6 Menjelaskan jumlah air minum sesuai dengan air kencing
/ output cairan
7
7 Menjelaskan pada pasien akibat dari kelebihan cairan 7
8 Memberikan kesempatan bertanya 4
9 Menjawab pertanyaan dengan benar 8

C FASE TERMINASI
3 Berpamitan 2

1 Ketenangan 3
2 Menggunakan bahasa yang bisa dipahami 3
3 Memberikan respon terhadap reaksi klien dengan baik 4
TOTAL 100

DINAS KESEHATAN

==========================================================================================
No : Institusi :
Nama : . Tanggal :
Stase : . Observer :
Set : KEPERAWATAN MEDIKAL 6 (K2) TTD :

INSTRUMEN PENILAIAN PENGUKURAN JVP
Nilai
Ya Tidak
A FASE ORIENTASI
B FASE KERJA
1 Mencuci tangan 2
2 Mengatur posisi pasien semi fowler / berbaring denga
n
kepala dinaikan 30 - 45
10
3 Membebaskan daerah leher dari pakaian 5
4 Mengukur tinggi meniskus vena jugularis yang terlihat

a. Menentukan meniskus dengan menunjukkan letaknya 10

b. Penggaris pertama diletakkan tegak lurus dinding dad
a
pada setinggi sudut sternal (SIC-II)
15

c. Penggaris kedua diletakkan tegak lurus penggaris
pertama pada ketinggian meniskus
15
6 Menentukan dan mencatat hasil pengukuran 11
7 Mencuci tangan 2

C FASE TERMINASI
3 Berpamitan 2

1 Ketenangan selama melakukan tindakan 2
2 Melakukan komunikasi terapeutik selama tindakan 3
TOTAL 100

DINAS KESEHATAN

==========================================================================================

No : Institusi :
Nama : Tanggal :
Stase : Observer :
Set : KEPERAWATAN DALAM 7 (K1) Tanda tangan :

INSTRUMEN PENILAIAN ANAMNESA RIWAYAT PENYAKIT JANTUNG / AMI
NILAI
YA TIDAK
A. FASE ORIENTASI
1 Memberi salam 2
3 Kontrak waktu 2
B. FASE KERJA
1 Menanyakan sejak kapan nyeri dirasakan 5
2 Menanyakan daerah yang dirasakan nyeri 5
3 Menanyakan kualitas nyeri 5
4
Menanyakan faktor yang menambah/mengurangi
nyeri
6
5 Menanyakan apakah mempunyai riwayat sakit :
a. jantung 5
b. DM 5
c. Hipertensi 5
6
Menanyakan apakah pasien punya kebiasaan
merokok
6
7
Menanyakan pola aktivitas pasien/kebiasaan olah
raga
6
8 Menanyakan pola /kebiasaan makan pasien 6
9
Menanyakan apakah pasien biasa minum minuman
beralkohol
6
10 Menanyakan apakah keluarga pasien ada yang
pernah menderita penyakit jantung
5

C. FASE TERMINASI
1 Menyampaikan hasil 10
2 Mengevaluasi 4
4 Berpamitan 2
1 Ketenangan 3
2 Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti 2
TOTAL 100

DINAS KESEHATAN

==========================================================================================
Tanda Tangan :
INSTRUMEN PENILAIAN : RESUSITASI JANTUNG PARU

NO

A
1.
2.
B.

ASPEK YANG DINILAI

FASE ORIENTASI
Memperkenalkan diri
Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan kepada keluarga
FASE KERJA
BOBOT

2
2
NILAI
YA TIDAK
1 Memakai handscoon
1
2
3
4
Menepuk bahu pasien untuk mengecek kesadaran
Memeriksa nadi karotis
mengatur posisi supinasi,
Membebaskan jalan nafas dengan metode chin-lift
5
5
5
8
5 Melakukan RJP dengan tehnik sebagai berikut :
Meletakkan pangkal telapak tangan (dengan tangan lain mengunci)
a. 1-2 cm di atas prosesus xifoideus 8
Tangan posisi lurus, siku terkunci (tidak menekuk), bahu diatas
b. sternum. 8
c. Melakukan kompresi sedalam 4-5 cm , kecepatan 100/mnt 10
d. Melakukan kompresi dan ventilasi dengan rasio 30:2 10

e. Memeriksa nadi karotis dan pernapasan (setelah RJP 2 siklus) 7
f. Mengatur posisi pasien pada posisi stabil (sim's) 6
g. Melepas hanscoon 2
C FASE TERMINASI
3.
D
1.
2.
Berpamitan
Ketenangan
Melakukan komunikasi terapeutik
2

2
3
4. Menjaga keamanan perawat

Jumlah
4
100
Nilai
Observer
:
:
:

DINAS KESEHATAN

==========================================================================================
NO :.. INSTITUSI :
NAMA :.. TANGGAL
STASE :.. OBSERVER
SET : DALAM 8 (K1) TANDATANGAN

INSTRUMEN PENILAIAN PROSEDUR ANAMNESA PASIEN TBC
YA TIDA
A FASE ORIENTASI
3 Kontrak waktu 2
B FASE KERJA
1 Menanyakan keluhan utama yang
dirasakan oleh klien saat ini.
8
2 Menanyakan apakah batuk berdahak
atau bercampur darah?
8
3 Menayakan apakah klien sesak napas 7
4 Menanyakan apakah klien nyeri dada? 7
4 Menanyakan sudah berapa lama sakit? 7
5 Menanyakan apakah merasa demam? 7
6 Menanyakan apakah sering berkeringat
pada malam hari?
7
7 Menanyakan apakah terjadi penurunan
berat badan?
7
8 Menanyakan apakah ada anggota
yang menderita penyakit TBC/batuk darah ?
7
C FASE TERMINASI
1 Menyampaikan hasil 10
2 Mengevaluasi 4
4 Berpamitan 2
1 Ketenangan 3
TOTAL 100

atas kepala 5
epigastrik 6

DINAS KESEHATAN

==========================================================================================
Nomor : Institusi :
Nama : Tanggal :
Stase : Observer :
Set : Keperawatan Dalam set 8 (K2) Tanda tangan :
FORMAT PENILAIAN PROSEDUR : PERAWATAN JENAZAH
NILAI

YA TIDAK
A. FASE ORIENTASI
1 Memberi salam 2
2 Memperkenalkan diri pada keluarga 2
5 Menanyakan kesiapan keluarga 2
B. FASE KERJA
1 Mencuci tangan 3
2 Memakai handscoon dan masker 5
3 Mengatur posisi klien: supine 4

4 Menutup mata jenazah dengan menggunakan kapas ditutupkan pada

5
kelopak mata menggunakan plester jika kelopak mata tidak tertutup
5 Menutup lubang hidung dan telinga dengan kapas 4
6
Mengangkat

gigi

palsu

(jika

ada),

dan

mengikat

dagu

ke

bagian

7 Melepas perhiasan dan menyerahkan ke keluarga 5
8
Meluruskan

badan

jenazah,

menyilangkan

kedua

tangan

pada

9
Bersihkan badan dengan menggunakan air bersih terutama area
tubuh yang terdapat kotoran
6

10
Mengikat

kedua

pergelangan

tangan

dan

kaki

dengan

verban

4

11 Merapikan rambut dengan sisir rambut 5
12 Memasang label identitas pasien pada ibu jari kaki 5
13 Menutup jenazah dengan kain bersih 5
14 Melepas handscoon dan masker 5
15 Mencuci tangan 3
C. FASE TERMINASI
1 Memberi kesempatan keluarga untuk melihat pasien 4
3 Berpamitan 2
1 Ketenangan 2
2 Bersifat empati 3
3 Menjaga privasi pasien 3
TOTAL 100

DINAS KESEHATAN

==========================================================================================

NO :.. INSTITUSI :
NAMA :.. TANGGAL :
STASE :.. OBSERVER :
SET : DALAM 9 (K1) TTD :

INSTRUMEN PENILAIAN PENKES DIIT PASIEN GOUT
YA TIDAK
A FASE ORIENTASI
3 Kontrak waktu 2
4 Menyampaikan tujuan umum 2
B FASE KERJA
1
Menanyakan pasien apakah sudah mengetahui tentang
diet Gout
5
2 Menjelaskan tujuan khusus 7
3 Menjelaskan tujuan diet gout 8
4
Menjelaskan makanan yang diperbolehkan untuk
penderita gout
10
5
Menjelaskan makanan yang dibatasi untuk penderita
Gout
10
6 Menjelaskan akibat bila tidak mentaati diit 10
7 Memberi kesempatan bertanya 5
8 Menjawab pertanyaan dengan benar 10
C FASE TERMINASI
3 Berpamitan 2
1 Ketenangan 3
3 Menguasi materi dan teknik penyuluhan 9

TOTAL 100

DINAS KESEHATAN

==========================================================================================
Nomor : Institusi :
Nama : Tanggal :
Stase : Observer :
Set : DALAM 9 (K2) Tandatangan :

INSTRUMEN PENILAIAN PROSEDUR INJEKSI INTRA MUSKULER
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT Nilai
Ya Tidak
A FASE ORIENTASI
4 Menjelaskan langkah dan prosedur 2
B FASE KERJA
1 Mencuci tangan 2
2 Menjaga privacy 2
3 Mengatur posisi pasien sim's 3
4 Memasang perlak dan pengalasnya 2
5 Membebaskan daerah yang akan diinjeksi 2
6 Memakai handskoen 3
7 Menentukan tempat penyuntikan dengan benar* 8
8 Melakukan desinfektan dengan kapas alkohol* 3
9 Menggunakan ibu jari dan jari telunjuk untuk 3
10 meregangkanMenusukkan spuitkulitke muskulus gluteus d
engan sudut
90 derajad*
5
11 Melakukan aspirasi* 10
12 Memasukkan obat secara perlahan 5
13 Mencabut spuit dari tempat tusukan 5
14 Menekan daerah tusukan dengan kapas desinfektan 5
15 Membuang spuit ke tempat pembuangan 5
16 Merapikan alat 5
17 Mencuci tangan 2
C FASE TERMINASI
3 Berpamitan 2
2 Melakukan komunikasi terapeutik selama tindakan 3
Total 100

DINAS KESEHATAN

==========================================================================================
NO : INSTITUSI :
NAMA : TANGGAL :
STASE :.. OBSERVER :
SET : KEPERAWATAN DALAM 10(K1) TTD :

INSTRUMEN PENILAIAN PENKES DIET GAGAL GINJAL KRONIK
YA TIDAK
A. FASE ORIENTASI
1
Memberi salam
2
2
Memperkenalkan diri
2
3
Kontrak waktu
2
4
Menjelaskann tujuan umum
2
5
Menanyakan kesiapan pasien
2
B. FASE KERJA
1 Menanyakan apakah pasien sudah tahu tentang diet pada
gagal ginjal kronik
5
3 Menjelaskan tujuan khusus penkes 6
4 Menjelaskan tujuan diit pada gagal ginjal 8
5 Menjelaskan jenis makanan dan minuman yang harus
dihindari
15
6 menjelaskan jenis minuman dan makanan yang dianjurkan 15
5 Menjelaskan akibat apabila tidak menjalankan diet 15
C. FASE TERMINASI
3 Berpamitan 2
1 Ketenangan 3
2 Menggunakan tehnik komunikasi terapeutik 3
3 Menguasai materi dan tehnik penyuluhan 10

TOTAL 100

DINAS KESEHATAN

==========================================================================================
NO :.. INSTITUS
I
:
NAMA :.. TANGGAL :
STASE :..
SET : KEPERAWATAN DALAM 10 (K2) TTD :
INSTRUMEN PENILAIAN : PERAWATAN KATETER
YA TIDAK
A FASE ORIENTASI
4 Menjelaskan langkah dan prosedur 2
B. FASE KERJA
1 Mencuci tangan 2
2 Menjaga privacy 5
3 Menyiapkan pasien dengan posisi dorsal
recumbent
5
4 Memasang perlak dan pengalas 5
5 Memakai sarung tangan 8
6 Membersihkan genetalia dengan kapas air 12
7 hangatMemastikan posisi kateter terpasang d
engan
benar dengan menarik secara hati-hati, kateter
tetap tertahan
8
8 Mengoleskan desinfektan dengan lidi kapas
pada sekitar orifisium uretra dan gland penis
10
9 Membuang kapas dan lidi kapas bekas ke
dalam bengkok
5
10 Melepas sarung tangan 5
11 Merapikan pasien dan alat 5
12 Mencuci tangan 2
C. FASE TERMINASI
3 Berpamitan 2
2 Melakukan komunikasi terapeutik selama 3
3 tindakanMenjaga keamanan pasien 3

TOTAL 100

Tool Medikal Bedah 2011

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Tool Medikal Bedah 2011

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

Anda mungkin juga menyukai