CEKLIST PELAYANAN KB SUNTIK 3 BULAN

Nama Mahasiswa :
NIM :

Keterangan :
0 = Apabila keterampilan tidak dilakukan
1 = Apabila keterampilan dilakukan kurang sempurna
2 = Apabila keterampilan dilakukan dengan baik dan benar

NO BUTIR YANG DINILAI SKOR

0 1 2
A SIKAP DAN PERILAKU
1 Menyambut klien dengan ramah, mengucapkan salam dan
memperkenalkan diri
2 Menjelaskan tujuan dan prosedur yang akan dilakukan kepada klien
3 Komunikasi dan kontak mata dengan klien selama tindakan
(selama tindakan bidan berkomunikasi dengan pasien untuk memastikan
keadaan ibu dan memberikan anestesi verbal/komunikasi teraupetik)
4 Mengawali tindakan dengan lafal basmalah dan mengakhiri dengan
lafal hamdalah
5 Memperhatikan prinsip pencehagan infeksi
(menggunakan APD lengkap, melakukan cuci tangan sebelum dan
sesudah melakukan tindakan, melakukan dekontaminasi alat dan
tempat)
B CONTENT/ISI
6 Menanyakan rencana jumlah anak yang akan diinginkan
7 Menanyakan tujuan KB apakah untuk menunda, menjarangkan, atau
menghentikan
8 Menjelaskan bagaimana KB suntik mencegah kehamilan
9 Menerangkan efektivitas KB suntik
10 Menjelaskan keuntungan KB suntik (sangat efektif, berjangka lama,
mudah melaksanakannya, efek samping sedikit, tidak mengganggu saat
ibu menyusui)
11 Menerangkan kerugian KB suntik (tidak dapat melindungi dari IMS,
dapat terjadi perubahan siklus menstruasi, kembalinya kesuburan ada
kemungkinan tertunda)
12 Menjelaskan efek samping KB suntik (perubahan siklus menstruasi,
sakit kepala/ pusing, meningkatkan berat badan, rasa tidak nyaman pada
payudara)
13 Menjelaskan jadwal penyuntikan tiap 3 bulan dan membutuhkan
kontrasepsi lain sampai haid kembali bila terlambat menyuntikan
14 Memastikan bahwa KB suntik merupakan pilihan pasien
15 Menanyakan pemakaian kontrasepsi sebelumnya dan riwayat penyakit
sebelumnya untuk memastikan bahwa pasien merupakan calon yang
tepat sebagai akseptor KB suntik
16 Menganjurkan pasien untuk kembali 12 minggu lagi dan memberikan
tanggal pasti
17 Menganjurkan agar kembali ke tempat pelayanan kesehatan sebelum
jadwal suntik jika : perdarahan banyak pervaginam, sakit kepala,
mual/muntah, atau keluhan lain yang menggangu
PERSIAPAN DAN PEMERIKSAAN
18 Menyiapkan semua peralatan yang dibutuhkan:
a. Spuit 3 cc dan jarun suntik
b. Bengkok
c. Kapas DTT
d. Obat KB suntik
e. Larutan klorin 0,5%
f. Sarung tangan
g. Safety box
h. Tempat sampah kering
i. Kartu KB/status pasien
j. Timbangan
k. Tensimeter
19 Memeriksa tanggal kadaluarsa obat suntik
20 Menimbang berat badan
21 Memeriksa tekanan darah
PERSIAPAN MENYUNTIK
22 Mencuci tangan dan mengeringkan tangan
23 Menggunakan sarung tangan
24 Melarutkan obat KB suntik dengan baik
25 Membuka penutup plastik atau logam tanpa menyentuh penutup karet
26 Membuka kemasan spuit dan jarum suntik tanpa terkontaminasi
27 Mengencangkan jarum suntik pada tabung spuit dengan memegang
pangkal jarum suntik dan tabung spuit
28 Membuka penutup jarum, tusukkan jarum suntik kedalam vial melalui
penutup karet, putar vial hingga terbalik dan masukkan obat kedalam
tabung spuit dengan cara menarik penghisap spuitnya
29 Mencabut jarum dari karet penutup vial, pegang spuit dengan jarum
menghadap keatas, keluarkan udara yang terdapat dalam tabung spuit
dengan cara mendorong penghisap spuitnya
30 Mengganti jarum dengan jarum baru
31 Mengatur posisi pasien untuk penyuntikan didaerah bokong
PERSIAPAN LOKASI PENYUNTIKAN
32 Membersihkan kulit tempat suntikan menggunakan kapas DTT dengan
gerakan melingkar kearah luar tempat suntikan
33 Membiarkan kulit mengering dengan sendirinya sebelum memberikan
suntikan
 PEMBERIAN SUNTIKAN
34 Menusukkan jarum kedalam otot hingga pangkal jarum suntik masuk
seluruhnya pada otot gluteus maksimus kuadran luar
35 Melakukan aspirasi
36 Jika tidak terlihat darah terhisap dalam spuit suntikkan KB suntik secara
perlahan sampai seluruh obat masuk
37 Mencabut jarum suntik secara cepat
PASCA SUNTIKAN
38 Menekan tempat bekas jarum suntik menggunakan kapas alkohol, tetapi
tidak digosok
39 Buang peralatan yang sudah tidak terpakai ke tempatnya
40 Melepaskan sarung tangan, merendam dalam larutan klorin dan
mencuci tangan
41 Merapikan klien
42 Mengisi kartu peserta KB dan menyerahkan pada pasien
43 Memberi tahu tanggal suntik kembali
44 Melakukan pencatatan pada buku akseptor KB
C TEKNIK
45 Melaksanakan tindakan secara urut dan sistematis
46 Melaksanakan tindakan dengan percaya diri dan tidak ragu-ragu
47 Menjaga privasi klien
JUMLAH

Nilai = jumah skor yang diperoleh X100 =

94

Nilai kelulusan :

Nilai < 75 = tidak lulus

Nilai ≥ 75 = lulus

Yogyakarta, ..................2019
Penguji

(............................................)
 CEKLIST PELAYANAN KB SUNTIK 3 BULAN

Nama Mahasiswa :
NIM :

Keterangan :
0 = Apabila keterampilan tidak dilakukan
1 = Apabila keterampilan dilakukan kurang sempurna
2 = Apabila keterampilan dilakukan dengan baik dan benar

NO BUTIR YANG DINILAI SKOR

0 1 2
A DATA SUBJEKTIF
1 Memastikan rekam medis
2 Menanyakan identitas
3 Menanyakan alasan kunjungan
4 Menanyakan rencana jumlah anak
5 Menanyakan tujuan KB apakah untuk menunda, menjarangkan, atau
menghentikan
6 Menanyakan pemakaian kontrasepsi sebelumnya dan riwayat penyakit
sebelumnya untuk memastikan bahwa pasien merupakan calon yang
tepat sebagai akseptor KB suntik
B DATA OBJEKTIF
7 Memeriksa keadaan umum
8 Menimbang berat badan
9 Memeriksa tekanan darah
C INTERPRETASI DATA DAN PENGAMBILAN KEPUTUSAN
KLINIK
10 Menentukan diagnosis
11 Memastikan bahwa KB suntik merupakan pilihan pasien
D KETERAMPILAN PROSEDUR KLINIK
12 Menyiapkan semua peralatan yang dibutuhkan:
a. Spuit 3 cc dan jarun suntik
b. Bengkok
c. Kapas DTT
d. Obat KB suntik
e. Larutan klorin 0,5%
f. Sarung tangan
g. Safety box
h. Tempat sampah kering
i. Kartu KB/status pasien
j. Timbangan
 k. Tensimeter
13 Melarutkan obat KB suntik dengan baik
14 Membuka penutup plastik atau logam tanpa menyentuh penutup karet
15 Membuka kemasan spuit dan jarum suntik tanpa terkontaminasi
16 Mengencangkan jarum suntik pada tabung spuit dengan memegang
pangkal jarum suntik dan tabung spuit
17 Membuka penutup jarum, tusukkan jarum suntik kedalam vial melalui
penutup karet, putar vial hingga terbalik dan masukkan obat kedalam
tabung spuit dengan cara menarik penghisap spuitnya
18 Mencabut jarum dari karet penutup vial, pegang spuit dengan jarum
menghadap keatas, keluarkan udara yang terdapat dalam tabung spuit
dengan cara mendorong penghisap spuitnya
19 Mengganti jarum dengan jarum baru
20 Mengatur posisi pasien untuk penyuntikan didaerah bokong
21 Membersihkan kulit tempat suntikan menggunakan kapas DTT dengan
gerakan melingkar kearah luar tempat suntikan
22 Membiarkan kulit mengering dengan sendirinya sebelum memberikan
suntikan
23 Menusukkan jarum kedalam otot hingga pangkal jarum suntik masuk
seluruhnya pada otot gluteus maksimus kuadran luar
24 Melakukan aspirasi
25 Jika tidak terlihat darah terhisap dalam spuit suntikkan KB suntik secara
perlahan sampai seluruh obat masuk
26 Mencabut jarum suntik secara cepat
27 Menekan tempat bekas jarum suntik menggunakan kapas alcohol, tetapi
tidak digosok
28 Buang peralatan yang sudah tidak terpakai ke tempatnya
29 Melepaskan sarung tangan, merendam dalam larutan klorin dan
mencuci tangan
30 Merapikan klien
31 Mengisi kartu peserta KB dan menyerahkan pada pasien
32 Memberi tahu tanggal suntik kembali
E PENDIDIKAN KESEHATAN
33 Menjelaskan bagaimana KB suntik mencegah kehamilan
34 Menerangkan efektivitas KB suntik
35 Menjelaskan keuntungan KB suntik
36 Menerangkan kerugian KB suntik
37 Menjelaskan efek samping KB suntik
38 Menjelaskan jadwal penyuntikan tiap 3 bulan dan membutuhkan
kontrasepsi lain sampai haid kembali bila terlambat menyuntikan
39 Menganjurkan pasien untuk kembali 12 minggu lagi dan memberikan
tanggal pasti
40 Menganjurkan agar kembali ke tempat pelayanan kesehatan sebelum
jadwal suntik jika : perdarahan banyak pervaginam, sakit kepala,
mual/muntah, atau keluhan lain yang menggangu
F PENDOKUMENTASIAN
41 Mendokumentasikan kegiatan (rekam medis, buku akseptor KB)
G PERILAKU PROFESIONAL
42 Mencuci tangan
43 Melaksanakan tindakan secara sistematis
44 Menjaga privacy pasien dan merespon pasien dengan baik
45 Menunjukan sikap percaya diri dan tidak ragu-ragu
46 Sopan, santun, senyum, salam, sapa
47 Membaca Bassmallah dan Hamdalaah
48 Melakukan tindakan dengan teliti dan sabar
49 Patient safety
JUMLAH

Nilai = jumah skor yang diperoleh X100 =

98

Nilai kelulusan :

Nilai kelulusan :

Nilai < 75 = tidak lulus

Nilai ≥ 75 = lulus

Yogyakarta, ..................2019
Penguji

(............................................)