RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)

DOKTER UMUM
RSUD LIMPUNG

Nama Dokter : DOKTER UMUM Tanda Tangan :

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang saya minta.
Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang tercantum di bawah ini
sebagai kewenangan klinis (clinical privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan dan / atau
pelatihan yang telah saya jalani, serta pengalaman yang saya miliki.
Sertifikasi
Universitas : Tanggal :

Pelatihan : Tanggal : Institusi :

Surat Tanda Registrasi Konsil Kedokteran Indonesia

DOKTER UMUM Berlaku hingga tanggal :

Petunjuk
Untuk dokter : Untuk Mitra Berstari :
Tuliskan kode untuk dokter menurut permintaan Mohon melakukan telaah pada setiap kategori dan
sejawat sesuai daftar “kode untuk dokter” yang Kewenangan Klinis yang diminta oleh setiap dokter
tersedia. Setiap kategori yang ada dan / atau sesuai dengan kode yang tersedia. Cantumkan
Kewenangan Klinis yang diminta harus tercantum persetujuan yang tersedia. Persetujuan Mitra
kodenya. Pengisian harus lengkap untuk seluruh Bestari kepada Komite Medik untuk pemberian
Kewenangan Klinis yang tercantum. Tanda tangan Penugasan Klinis (clinical appointment) dari
dicantumkan pada akhir bagian I (Kewenangan Direktur RSUD Limpung. Bubuhkan tanda tangan
Klinis). Jika terdapat revisi atau perbaikan, setelah Mitra Bestari pada akhir bagian II (rekomendasi
daftar Kewenangan Klinis ini disetujui, maka harus Mitra Bestari).
mengisi kembali formulir yang baru.
Kode untuk dokter : Kode untuk Mitra Bestari :
1. Kompetensi sepenuhnya. 1. Disetujui berwenang penuh.
2. Memerlukan supervisi. 2. Disetujui di bawah supervisi.
3. Tidak dimintakan kewenangannya, karena 3. Tidak disetujui, karena bukan
di luar kompetensinya. kompetensinya.
4. Tidak dimintakan kewenangannya, karena 4. Tidak disetujui, karena fasilitas tidak
fasilitas tidak tersedia. tersedia.
Tanggal : Mengetahui Koordinator KSM Tanda Tangan
Koordinator KSM :
dr. Resti Kurniawati

BAGIAN I : KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)

Kategori Kewenangan
Kewenangan Klinis diberikan bagi dokter umum dalam pengelolaan pasien di RSUD Limpung
berdasarkan pelayanan yang dibutuhkan pasien.
DAFTAR PENYAKIT
No Diagnosis Penyakit: Diminta: Rekomendasi:
1 2 3 4 1 2 3 4
1 Kejang demam

1
2 Tetanus
3 HIV AIDS tanpa komplikasi
4 Tension headache
5 Migrain
6 Bell’s palsy
7 Vertigo perifer
8 Gangguan somatoform
9 Insomnia
10 Benda asing di konjungtiva
11 Konjungtivitis
12 Perdarahan konjungtiva
13 Mata kering
14 Blefaritis
15 Hordeolum
16 Trikiasis
17 Episkleritis
18 Hipermetropia ringan
19 Miopia ringan
20 Astigmatisma ringan
21 Presbiopia
22 Buta senja
23 Otitis eksterna
24 Otitis media akut
25 Cerumen prop
26 Mabuk perjalanan
27 Furunkel pada hidung
28 Rinitis akut
29 Rinitis vasomotor
30 Rinitis alergika
31 Benda asing di hidung
32 Epistaksis
33 Influenza
34 Pertusis
35 Faringitis
36 Tonsilitis
37 Asma bronkiale
38 Bronkitis akut
39 Pneumonia, Bronkopneumonia
40 Tuberkulosis paru tanpa komplikasi
41 Hipertensi esensial
42 Kandidiasis mulut
43 Ulkus mulut (aphtosa, herpes)
44 Parotitis
45 Infeksi pada umbilicus
46 Gastritis
47 Gastroenteritis (termasuk kolera, giardiasis)
48 Refluks gastroesofagus
49 Demam tifoid
50 Intoleransi makanan
51 Alergi makanan
52 Keracunan makanan
53 Penyakit cacing tambang

2
54 Strongiloidiasis
55 Askariasis
56 Skistosomiasis
57 Taeniasis
58 Hepatitis A
59 Disentri basiler, disentri amuba
60 Hemoroid grade I-II
61 Infeksi salurn kemih
62 Gonore
63 Pielonefritis tanpa komplikasi
64 Fimosis
65 Parafimosis
66 Sindrom Duh (discharge) genital (gonore dan non
gonore)
67 Infeksi saluran kemih bagian bawah
68 Vulvitis
69 Vaginitis
70 Vaginosis bakterialis
71 Salpingitis
72 Kehamilan normal
73 Anemia defisiensi besi pada kehamilan
74 Ruptur perineum tingkat I-II
75 Abses folikel rambut atau kelenjar sebasea
76 Mastitis
77 Cracked nipple
78 Inverted nipple
79 DM tipe 1
80 DM tipe 2
81 Hiperglikemia ringan
82 Malnutrisi energy protein
83 Defisiensi vitamin
84 Defisiensi mineral
85 Dislipidemia
86 Hiperuricemia
87 Obesitas
88 Anemia defisiensi besi
89 DHF
90 Malaria
91 Leptospirosis tanpa komplikasi
92 Reaksi anafilaktik
93 Ulkus pada tungkai
94 Lipoma
95 Veruka vulgaris
96 Moluskum contangiosum
97 Herpes zoster tanpa komplikasi
98 Morbili tanpa komplikasi
99 Varicella tanpa komplikasi
100 Herpes simpleks tanpa komplikasi
101 Impetigo
102 Impetigo ulseratif (ektima)
103 Folikulitis superficialis
104 Furunkel, karbunkel

3
105 Eritrasma
106 Erisipelas
107 Skrofuloderma
108 Lepra
109 Sifilis stadium 1 dan 2
110 Tinea kapitis
111 Tinea barbe
112 Tinea fasialis
113 Tinea korporis
114 Tinea manus
115 Tinea unguium
116 Tinea kruris
117 Tinea pedis
118 Ptiriasis versikolor
119 Kandidosis mukokutan ringan
120 Cutaneus larvamigran
121 Filariasis
122 Pedikulosis kapitis
123 Pedikulosis pubis
124 Skabies
125 Reaksi gigitan serangga
126 Dermatitis kontak iritan
127 Dermatitis atopic (kecuali recalsitran)
128 Dermatitis numularis
129 Napkin eczema
130 Dermatitis seboroik
131 Pitiriasis rosea
132 Acne vulgaris ringan
133 Hidradenitis supuratif
134 Dermatitis perioral
135 Miliaria
136 Urtikaria akut
137 Exanthematous drug eruption, fixed drug eruption
138 Vulnus laseratum, punctum
139 Luka bakar derajat 1 dan 2
140 Kekerasan tumpul
141 Kekerasan tajam

Daftar Keterampilan Klinis

Sistem Saraf
1 Pemeriksaan indera penciuman
2 Inspeksi lebar celah palpebra
3 Inspeksi pupil (ukuran dan bentuk)
4 Reaksi pupil terhadap cahaya
5 Reaksi pupil terhadap obyek dekat
6 Penilaian gerakan bola mata
7 Penilaian diplopia
8 Penilaian nistagmus
9 Refleks kornea
10 Pemeriksaan funduskopi
11 Penilaian kesimetrisan wajah
12 Penilaian kekuatan otot temporal dan maseter

4
13 Penilaian sensasi wajah
14 Penilaian pergerakan wajah
15 Penilaian indera pengecapan
16 Penilaian indera pendengaran (lateralisasi, konduksi
udara dan tulang)
17 Penilaian kemampuan menelan
18 Inspeksi palatum
19 Penilaian otot sternokleidomastoid dan trapezius
20 Lidah, inspeksi saat istirahat
21 Lidah, inspeksi dan penilaian sistem motorik (
misalnya dengan dijulurkan keluar )
22 Inspeksi : postur, habitus, gerakan involunter
23 Penilaian kekuatan otot
24 Inspeksi cara berjalan (gait)
25 Shallow knee bend
26 Tes Romberg
27 Tes Romberg dipertajam
28 Tes telunjuk hidung
29 Tes tumit lutut
30 Tes untuk disdiadokinesis
31 Penilaian sensasi nyeri
32 Penilaian sensasi suhu
33 Penilaian sensasi raba halus
34 Penilaian rasa posisi (proprioseptif)
35 Penilaian sensasi diskriminatif (misal stereognosis)
36 Penilaian tingkat kesadaran dengan skala koma
Glasgow ( GCS)
37 Penilaian Orientasi
38 Penilaian kemampuan berbicara dan berbahasa,
termasuk penilaian afasia
39 Penilaian daya ingat / memori
40 Penilaian konsentrasi
41 Refleks tendon (bisep, trisep, pergelangan, platela,
tumit)
42 Reflek Abdominal
43 Reflek Kremaster
44 Reflek Anal
45 Tanda Hoffamann - Tromer
46 Respon Plantar (termasuk group Babinski)
47 Snout Reflex
48 Reflek menghisap / rooting reflex, menggengam
palmar/grasp reflex glabela palmomental
49 Refleks menggengam palmar/ grasp refleks
50 Refleks Glabela
51 Refleks Palmomental
52 Inspeksi tulang belakang saat istirahat
53 Inspeksi tulang belakang saat bergerak
54 Perkusi tulang belakang
55 Palpasi tulang belakang
56 Mendeteksi nyeri diakibatkan tekanan vertikal
57 Penilaian fleksi lumbal
58 Deteksi kaku kuduk

5
59 Penilaian fontanel
60 Tanda patrick dan kontra – patrick
61 Tanda Chvostek
62 Tanda Lasegue
63 Interprestasi X-Ray tengkorak
64 Interprestasi X-Ray tulang belakang
Psikiatri
65 Autoanamnesis dengan pasien
66 Alloanamnesisi dengan anggota keluarga/orang lain
yang bermakna.
67 Memperoleh data mengenai keluhan/masalah utama
68 Menelusuri riwayat perjalanan penyakit
sekarang/dahulu
69 Memperoleh data bermakna mengenai riwayat
perkembangan, pendidikan, pekerjaan, perkawinan,
kehidupan keluarga.
70 Penilaian status mental
71 Penilaian kesadaran
72 Penilaian presepsi orientasi intelegensi secara klinis
73 Penilaian orientasi
74 Penilaian intelegensi secara klinis
75 Penilaian bentuk dan isi pikir
76 Penilaian mood dan afek
77 Penilaian motorik
78 Penilaian pengendalian impuls
79 Penilaian kemampuan menilai realitas (judgement)
80 Penilaian kemampuan tilikan (insight)
81 Penilaian kemampuan fungsional (general
assessment of functioning)
82 Menegakkan diagnosis kerja berdasarkan kriteria
diagnosis multiaksial
83 Membuat diagnosis banding (diagnosis differensial)
84 Identifikasi kedaruratan psikiatrik
85 Identifikasi masalah bidang fisik, psikologis, sosial
86 Mempertimbangkan prognosis
87 Menentukan indikasi rujuk
88 Melakukan Mini Mental State Examnination
89 Melakukan kunjungan rumah apabila diperlukan
90 Melakukan kerja sama konsultatif dengan teman
sejawat lainnya
Sistem Indra
91 Penilaian penglihatan bayi, anak, dan dewasa
92 Penilaian refraksi, subjektif
93 Lapang pandang, Donders confrontation test
94 Lapang pandang, Amsler panes
95 Inspeksi kelopak mata
96 Inspeksi kelopak mata dengan eversi kelopak atas
97 Inspeksi bulu mata
98 Inspeksi konjungtiva, termasuk forniks
99 Inspeksi sklera
100 Inspeksi orifisium duktus lakrimalis
101 Palpasi limfonodus pre-aurikular

6
102 Penilaian posisi dengan corneal reflex images
103 Penilaian posisi dengan cover uncover test
104 Pemeriksaan bola mata
105 Penilaian penglihatan binokular
106 Inspeksi pupil
107 Penilaian pupil dengan reaksi langsung terhadap
cahaya dan konvergensi
108 Inspeksi media refraksi dengan transilluminasi (pen
light)
109 Inspeksi kornea
110 Test sensitivitas kornea
111 Inspeksi bilik mata depan
112 Inspeksi iris
113 Inspeksi lensa
114 Fundoscopy untuk melihat fundus reflex
115 Fundoscopy untuk melihat pemuluh darah, papil,
makula
116 Tekanan intraokular, estimasi dengan palpasi
117 Tekanan intraokular, pengukuran dengan indentasi
tonometer (Schiotz)
118 Test penglihatan warna (dengan buku ishihara 12
plate)
119 Inspeksi aurikula, posisi telinga, dan mastoid
120 Pemeriksaan meatus auditorius externus dengan
otoskop
121 Menggunakan cermin kepala
122 Menggunakan lampu kepala
123 Tes pendengaran, pemeriksaan garpu tala ( Weber,
Rinne, Schwabach)
124 Test pendengaran, test berbisik
125 Pemeriksaan pendengaran pada anak-anak
126 Inspeksi bentuk hidung dan lubang hidung
127 Penilaian Obstruksi hidung
128 Uji Penciuman
129 Rinoskopi anterior
130 Transluminasi sinus frontalis & maksila
131 Penilaian Pengecapan
132 Peresepan kacamata pada kelainan refraksi ringan (
sampai dengan 5D tanpa silindris) untuk mencapai
visus 6/6
133 Pemberian obat tetes mata
132 Aplikasi salep mata
133 To apply eyes dressing
134 Melepaskan protesa mata
135 Mencabut bulu mata
136 Membersihkan benda asing dan debris di konjungtiva
137 Manuver Valsalva
Pembersihan meatus auditorius eksternus dengan
usapan
Pengamabilan serumen menggunakan kait atau kuret
Pengembalian benda asing di telinga
Menghentikan perdarahan hidung.

7
Pengambilan benda asing dari hidung
Sistem Respirasi
Inspeksi leher
Palpasi kelenjar ludah (Submandibular, parotid)
Palpasi nodus limfatikus brakialis
Palpasi kelenjar tiroid
Usap tenggorokan (Throat swab)
Penilaian respirasi
Inspeksi dada
Palpasi dada
Perkusi dada
Auskultasi dada
Persiapan, pemeriksaan sputum, dan interprestasinya
(gram dan Ziehl Nielsen [BTA])
Uji fungsi paru/spirometri dasar
Dekompresi jarum
Perawatan WSD
Terapi inhalasi/nebulasi
Terapi oksigen
Edukasi berhenti merokok
Kardiovaskular
Inspeksi dada
Palpasi denyut apeks jantung
Palpasi arteri karotis
Perkusi ukuran jantung
Auskultasi jantung
Pengukuran tekanan darah
Pengukuran tekanan vena jugularis (JVP)
Palpasi denyut kapiler
Penilaian pengisian ulang kapiler (capillary refill)
Deteksi bruits
Tes ( brodie) Trendelenburg
Elektrokardiografi (EKG) : pemasangan dan
interprestasi hasil EKG sederhana (VES, AMI, VT,
AF)
Pijat Jantung luar
Resusitasi Cairan
Sistem Gastrointestinal, Hepatobilier, dan
Pankreas
Inspeksi bibir dan kavitas oral
Inspeksi tonsil
Penilaian pergerakan otot-otot hipoglosus
Inspeksi Abdomen
Inspeksi lipat paha/inguinal pada saat tekanan
abdomen meningkat
Palpasi (dinding perut, kolon, hepar, lien, aorta,
rigiditas dinding perut)
Palpasi hernia
Pemeriksaan nyeri tekan dan nyeri lepas (Blumberg
test)
Pemeriksaan psoas sign
Pemeriksaan obturator sign

8
Perkusi (pekak hati dan area traube)
Pemeriksaan pekak beralih (shifting dullnes)
Pemeriksaan undulasi
Pemeriksaan colok dubur (Digital rectal
examination)
Palpasi sacrum
Inpeksi sarung tangan pasca colok dubur
Persiapan dan pemeriksaan tinja
Pemasangan pipa nasogastrik (NGT)
Nasogastric suction
Mengganti kantong pada kolostomi
Enema
Anal Swab
Identifikasi parasit
Pemeriksaan Feses (termasuk darah samar, protozoa,
parasit, cacing)
Pemeriksaan bimanual ginjal
Pemeriksaan nyeri ketok ginjal
Perkusi kandung kemih
Palpasi Prostat
Swab uretra
Persiapan dan pemeriksaan sedimen urine
(menyiapkan slide dan uji mikroskopis urine)
Permintaan pemeriksaan BNO IVP
Pemasangan kateter uretra
Sirkumsisi
Sistem Reproduksi
Inspeksi penis
Inspeksi skrotum
Palpasi panis, testis, duktus spermatik epididimis
Transluminasi skrotum
Pemeriksaan fisik umum termasuk pemeriksaan
payudara (inspeksi dan palpasi)
Inspeksi dan palpasi genitalia eksterna
Pemeriksaan spekulum : inspeksi vagina dan serviks
Pemeriksaan bimanual : palpasi vagina, serviks,
korpus uteri, dan ovarium
Melakukan swab vagina
Duh (discharge) genital : bau, pH, pemeriksaan
dengan pewarnaan Gram, salin, dan KOH
Melakukan Pap’s smear
Pemeriksaan IVA
Penilaian hasil pemeriksaan semen
Kurva temperatur basal, instruksi, penilaian hasil
Pemeriksaan mukus serviks, Tes Fern
Melatih pemeriksaan payudara sendiri
Insisi abses Bartholini
Konseling kontrasepsi
Insersi dan ekstraksi IUD
Kontrasepsi injeksi
Penanganan komplikasi KB (IUD,pil,suntik,implant)
Indentifikasi kehamilan resiko tinggi

9
Konseling prakonsepsi
Pelayanan perawatan antenatal
Inspeksi abdomen wanita hamil
Palpasi : tinggi fundus, manuver leopold, penilaian
posisi dari luar
Mengukur denyut jantung janin
Pemeriksaan dalam pada kehamilan muda
Pemeriksaan pelvimetri klinis
Tes kehamilan
Permintaan pemeriksaan USG obsgin
Pemeriksaan USG Obsgin (skrining obstetri)
Pemeriksaan obstetri (penilaian serviks,
dilatasi,membran, presentasi janin dan penurunan)
Menolong persalinan fisiologis sesuai Asuhan
Persalinan Normal (APN)
Pemecahan membran ketuban sesaat sebelum
melahirkan
Anestesi lokal di perineum
Episiotomi
Resusitasi bayi baru lahir
Menilai skor Apgar
Pemeriksaan fisik bayi baru lahir
Postpartum : pemeriksaan tinggi fundus, plasenta :
lepas/tersisa
Memperkirakan/mengukur kehilangan darah sesudah
melahirkan
Menjahit luka episiotomi serta laserasi derajat 1 dan
2
Insiasi Menyusui Dini (IMD)
Kompresi bimanual ( eksterna, interna, aorta)
Menilai lochia
Palpasi posisi fundus
Payudara : inspeksi, manajemen laktasi,masase
Mengajarkan hyiene
Konseling kontrasepsi/ KB pasca bersalin
Perawatan luka episiotomi
Perawatan luka operasi caesar
Sistem Endokrin, Metabolisme tubuh, dan Nutrisi
Penilaian status gizi (termasuk pemeriksaan
antropometri)
Penilaian kelenjar tiroid : hipertiroid dan hipoteroid
Pengaturan diet
Penatalaksanaan diabetes melitus tanpa komplikasi
Pemberian insulin pada diabetus melitus tanpa
komplikasi
Pemeriksaan gula darah (dengan point of Care test [
POCT])
Pemeriksaan glukosa urine (Benedict )
Anamnesis dan konseling kasus gangguan
metabolisme dan endokrin
Istem Hematologi dan Imunilogi
Palpasi kelenjar limfe

10
Persiapan dan pemeriksaan hitung jenis leukosit
Pemeriksaan darah rutin (Hb, Ht, Leukosit,
Trombosit)
Pemeriksaan profil pembekuan (bleeding time,
clotting time)
Pemeriksaan Laju Endap darah/ kecepatan endap
darah (LED/KED)
Permintaan pemeriksaan hematologi berdasarkan
indikasi
Skin test sebelum pemberian obat injeksi
Pemeriksaan golongan darah dan inkompatibilitas
Anamnesis dan konseling anemia defisiensi besi,
Thalasemia, dan HIV
Penentuan indikasi dan jenis trasnfusi
Sistem Muskuloskeletal
Inspeksi gait
Inspeksi tulang belakang saat berbaring
Inspeksi tulang belakang saat bergerak
Inspeksi tonus otot ekstrimitas
Inspeksi sendi ekstremitas
Inspeksi postur tulang belakang dan pelvis
Inspeksi posisi skapula
Penilaian fleksi lumbal
Inspeksi fleksi dan ekstensi punggung
Panggul : penilaian fleksi dan ekstensi, adduksi,
abduksi, dan rotasi
Menilai atropi otot
Lutut : menilai ligamen krusiatus dan kolateral
Penilaian menikus
Kaki: inspeksi postur dan bentuk
Kaki: penilaian fleksi dorsal/plantar, inversi dan
eversi
Palpation for tenderness
Palpasi untuk mendekteksi nyeri akibat tekanan
vertikal
Palpasi tendon dan sendi
Palpasi tulang belakang, sendi sakroiliaka dan otot
punggung
Percussion for tenderness
Panilaian Range of motion (ROM) sendi
Menetapkan ROM kepala
Tes fungsi otot dan sendi bahu
Test fungsi sendi pergelangan tangan, metakarpal,
dan jari-jari tangan
Pengukuran panjang ekstrimitas bawah
Stabilisasi fraktur (tanpa gips)
Melakukan dressing (sling, bandage)
Mengobati ulkus tungkai.
Sistem Integumen
Inspeksi kulit
Inspeksi membran mukosa
Inspeksi daerah perianal

11
Inspeksi kuku
Inspeksi rambut dan skalp
Palpasi kulit
Deskripsi lesi kulit dengan perubahan primer dan
sekunder
Pemeriksaan dermografisme
Penyiapan dan penilaian sediaan kalium hidroksida
Penyiapan dan penilaian metilen biru
Penyiapan dan penilaian sediaan gram
Pemeriksaan dengan sinar UVA (lampu wood)
Pemilihan obat topikal
Insisi dan drainase abses
Eksisi tumor jinak kulit
Ekstraksi komedo
Perawatan luka
Kompres
Bebat kompres pada vena varikosum
Rozerplasti kuku
Percarian kontak (case finding)
Lain – Lain
Anak
Anamnesis dari pihak ketiga
Menelusurih riwayat makan
Anamnesis anak yang lebih tua
Berbicara denan orang tua yang cemas dan / atau
orang tua dengan anak yang sakit berat
Pemeriksaan fisik umum dengan perhatian khusus
usia pasien
Penilaian keadaan umum, gerakan, perilaku, tangisan
Pengamatan malformasi kongenital
Palpasi fontanela
Respon moro
Refleks menggenggam palmar
Refleks menghisap
Refleks melangkah/ menendang
Refleks anus
Penilaian pertumbuhan dan perkembangan anak
(termasuk penilaian motorik halus,kasar, psikososial,
bahasa)
Pengukuran antropometeri
Pengukuran suhu
Tes rumple leed
Tatalaksana BBLR (KMC incubator)
Peresapan makanan untuk bayi yang mudah
dipahami ibu
Tatalaksana gizi buruk
Pungsi anaka pada anak
Insersi kanula (vena perifer) pada anak
Tatalaksana dehidrasi berat pada kegawatdaruratan
setelah penatalaksanaan syok
Dewasa
Penilaian keadaan umum

12
Penilaian antropologi (habitus dan postur)
Pungsi vena
Finger prick
Permintaan dan interprestasi pemeriksaan X-ray foto
polos
Menasehati pasien tentang gaya hidup
Peresepan rasional,lengkap,dan dapat dibaca
Injeksi (intrakutan, intravena, subkutan,
intramuskular)
Menyiapakan pre op lapanagan operasi untuk bedah
miror, asepsis,sntisepsis,anestasi lokal
Persiapan untuk melihat atau menjadi asisten di
kamar operasi
Anestesi infiltrasi
Blok saraf lokal
Jahit luka
Mengambilan benang jahit
Menggunakan anestesi topikal (tetes, semprot)
Memberikan analgetik
Bantuan hidup dasar
Ventilasi masker
Transpor pasien
Hemlich manuver
Resusitasi cairaan
Pemeriksaan tugor kulit untuk menilai dehidrasi
Komunikasi
Menyelenggarakan komunikasi lisan maupun tulisan
Edukasi, nasehat dan melatih individu dan kelompok
mengenai kesehatan
Menyusun rencana manajemen kesehatan
Konsultasi terapi
Komunikasi lisan dan tertulis kepada teman sejawat
atau petugas kesehatan lainnya
Menulis rekam medik dan membuat pelaporan
Menyusun tulisan ilmiah dan mengirim untuk
publikasi
Supervisi
Mengetahui penyakir penyakit yang dapat dicegah
dengan imunisasi dan pengendaliannya
Mengetahui jenis vaksin beserta cara penyimpanan,
distribusi, skrining dan konseling pada sasaran,
pemberian dan kontraindikasi efeksamping yang
mungkin terjadi supaya penangggulangannya
Menjelaskan mekanisme pencatatan dan pelaporan
Merencanakan, mengelola, monitoring, dan evaluasi
asuransi pelayanan kesehatan, misl BPJS,
jamkesmas, dll
Kedokteran Forensik dan Medikolegal
Prosedur medikolegal
Pembuatan Visum et Repertum
Pembuatan surat keterangan medis
Penerbitan sertifkat kematian

13
 Pemeriksaan anus
Deskripsi luka
Pemeriksaan derajat luka.
Pemeriksaan label mayat
Pemeriksaan baju mayat
Pemeriksaan lebam mayat
Pemeriksaan laku mayat
Pemeriksaan tanda-tanda asfiksia
Pemeriksaan gigi mayat
Pemeriksaan lubang –lubang pada tubuh
Pemeriksaan korban trauma dan deskripsi luka
Pemeriksaan patah tulang
Pemeriksaan tanda tenggelam
Vaginal Swab
Buccal swab
Pengambilan darah
Pengambilan urin
Pengambilan muntahan atau isi lambung

Keterangan :
Tingkat kemmpuan 1 (knows)
Tingkat kemampuan 2 (knows how)
Tingkat kemampuan 3 (shows)
Tingkat kemampuan 4 (does)
: Mengetahui dan menjelaskan
: Pernah melihat dan didemonstrasikan
: Pernah melakukan atau pernah menerapkan
dibawah supervisi
: Mampu melakukan secara mandiri

Limpung,.................................

........................................................

14
 BAGIAN II : REKOMENDASI MITRA BESTARI

Rekomendasi DISETUJUI DISETUJUI DENGAN TIDAK DISETUJUI

CATATAN
Tanggal :

Catatan :

Daftar Mitra Bestari

No : Nama : Unit Kerja / Jabatan : Tanda tangan :
Koordinator KSM Dokter
1. dr.
Umum
2.

3.

BAGIAN III : KOMITE MEDIK / SUB KOMITE KREDENSIAL

Rekomendasi DISETUJUI DISETUJUI DENGAN TIDAK DISETUJUI

CATATAN
Tanggal :

Catatan :

Ketua Komite Medik, Ketua Sub Komite Kredensial,

dr. Prio Pratomo, SpOG dr. Tri Sulistyarini, SpA

15