RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)

DOKTER SPESIALIS PENYAKIT DALAM

RS MUJARAB

Nama Dokter : DOKTER SPESIALIS Tanda Tangan :

PENYAKIT DALAM
dr. Lina Tjandra Sp.PD

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang saya minta.
Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang tercantum di bawah ini sebagai
kewenangan klinis (clinical privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan dan / atau pelatihan yang
telah saya jalani, serta pengalaman yang saya miliki.
Sertifikasi
Universitas : Tanggal :
22 Januari 2015
UGM
Pelatihan : Tanggal : Institusi :

Surat Tanda Registrasi Konsil Kedokteran Indonesia

DOKTER SPESIALIS PENYAKIT DALAM Berlaku hingga tanggal :

3 Maret 2020
Petunjuk
Untuk dokter : Untuk Mitra Bestari :
Tuliskan kode untuk dokter menurut permintaan sejawat Mohon melakukan telaah pada setiap kategori dan
sesuai daftar “kode untuk dokter” yang tersedia. Setiap Kewenangan Klinis yang diminta oleh setiap dokter
kategori yang ada dan / atau Kewenangan Klinis yang sesuai dengan kode yang tersedia. Cantumkan
diminta harus tercantum kodenya. Pengisian harus persetujuan yang tersedia. Persetujuan Mitra Bestari
lengkap untuk seluruh Kewenangan Klinis yang kepada Komite Medik untuk pemberian Penugasan
tercantum. Tanda tangan dicantumkan pada akhir bagian Klinis (clinical appointment) dari Direktur RS Mujarab.
I (Kewenangan Klinis). Jika terdapat revisi atau Bubuhkan tanda tangan Mitra Bestari pada akhir bagian
perbaikan, setelah daftar Kewenangan Klinis ini II (rekomendasi Mitra Bestari).
disetujui, maka harus mengisi kembali formulir yang
baru.
Kode untuk dokter : Kode untuk Mitra Bestari :
1. Kompetensi sepenuhnya. 1. Disetujui berwenang penuh.
2. Memerlukan supervisi. 2. Disetujui di bawah supervisi.
3. Tidak dimintakan kewenangannya, karena di 3. Tidak disetujui, karena bukan kompetensinya.
luar kompetensinya. 4. Tidak disetujui, karena fasilitas tidak tersedia.
4. Tidak dimintakan kewenangannya, karena
fasilitas tidak tersedia.
Tanggal : Mengetahui Koordinator KSM : Tanda Tangan
17 Mei 2016 Koordinator KSM :

dr. Natalia Budisantoso, Sp.PD

1
 BAGIAN I : KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)

Kategori Kewenangan
Kewenangan Klinis diberikan bagi dokter spesialis penyakit dalam dalam pengelolaan pasien di Rumah Sakit
Mujarab berdasarkan pelayanan yang dibutuhkan pasien.

Kegawat Daruratan Diminta : Rekomendasi :

1. Syok 1 1
2. Ketoasidosis diabetikum 1 1
3. Hipoglikemia 1 1
4. Sindrom koroner akut 1 1
5. Gagal Jantung Akut 1 1
6. Gangguan Irama Jantung 1 1
7. Hemoptisis 1 1
8. Pneumotoraks 1 1
9. Krisis hipertensi 1 1
10. Hematemesis melena 1 1
Endokrinologi
1. Diabetes mellitus 1 1
2. Tirotoksikosis 1 1
3. Ketoasidosis diabetikum 1 1
4. Hipoglikemia 1 1
5. Dislipidemia 1 1
6. Struma nodosa non toksik 1 1
7. Kista tiroid 1 1
Kardiologi
1. Bradiaritmia 1 1
2. Edema paru akut (kardiak) 1 1
3. Perikarditis, myokarditis, endokarditis 1 3
4. Fibrilasi atrial 1 1
5. Gagal jantung kronik 1 1
6. Takikardia nodal paroksismal 1 1
7. Perikarditis 1 3
8. Sindrom koroner akut 1 1
9. Renjatan kardiogenetik 1 1
10. Fibrilasi ventrikular 1 1
11. Takikardia ventrikular 1 1
12. Ekstrasistol ventrikular 1 1
13. Demam rematik dan penyakit jantung rematik
14. Penyakit katup jantung 1 3
15. Penyakit jantung bawaan 1 3

2
16. Kardiomiopati 1 3
17. Penyakit arteri perifer 1 3
18. Cor pulmonale chronicum 1 1
Pulmonologi
1. Hemoptisis 1 1
2. Efusi pleura 1 1
3. Pneumothoraks 1 1
4. Pneumonia di dapat di masyarakat 1 1
(community acquired pneumonia)
5. Pneumonia atipik 1 1
6. Gagal napas 1 1
7. Penyakit paru obstruksi kronik 1 1
8. Asma Bronkial 1 1
9. Tuberkulosis paru 1 1
10. Karsinoma paru 1 3
11. Emboli paru 1 3
Reumatologi
1. Arthritis 1 1
2. Lupus eritematosus sistemik 1 1
3. Sklerosis sistemik 1 1
Tropik Infeksi
1. Demam berdarah dengue 1 1
2. Demam tifoid 1 1
3. Leptospirosis 1 1
4. Sepsis dan renjatan septik 1 1
5. Fever of unknown origin 1 1
6. Diare 1 1
7. Malaria 1 1
8. Intoksikasi obat dan zat lain 1 1
Ginjal Hipertensi
1. Penyakit ginjal kronik 1 1
2. Sindrom nefrotik 1 1
3. Penyakit glomerular 1 1
4. Gagal ginjal akut 1 1
5. Hipertensi 1 1
6. Krisis hipertensi 1 1
7. Infeksi saluran kemih 1 1
8. Batu saluran kemih 1 1
Geriatri 1
1. Dehidrasi 1
3
 2. Imobilisasi 1 1
3. Acute confusional state 1 1
4. Inkontinensia urin 1 1
5. Pneumonia pada geriatri 1 1
6. Gangguan kognitif ringan dan demensia 1 1
7. Instabilitas dan jatuh 1 1
8. Konstipasi 1 1
9. Infeksi saluran kemih 1 1
10. Malnutrisi 1 1
11. Comprehensive geriatric assessment 1 3
Psikosomatik
1. Depresi 1 1
2. Dispepsia fungsional 1 1
3. Sindrom lelah kronik 1 1
4. Ansietas 1 1
5. Sindrom hiperventilasi 1 1
6. Nyeri psikogenik 1 1
7. Sindrom kolon iritabel 1 1
8. Penyakit jantung fungsional 1 1
Alergi Immunologi
1. Infeksi HIV/AIDS 1 1
2. Renjatan anafilaksis 1 1
Gastroenterohepatologi
1. Ulkus peptikum 1 1
2. Dispepsia 1 1
3. Karsinoma rekti 1 3
4. Karsinoma gaster 1 3
5. Hematemesis melena 1 1
6. Diare Kronik 1 1
7. Pankreatitis 1 1
8. Ileus paralitik 1 1
9. Hematoskezia 1 1
10. Hepatomegali 1 1
11. Sirosis hati 1 1
12. Hepatoma 1 3
13. Hepatitis virus akut 1 1
14. Hepatitis virus kronik 1 1
15. Abses hati 1 1
16. Kolesititis akut 1 1
17. Perlemakan hepatitis non alkoholik 1 1
4
Hematologi Onkologi Medik
1. Lymphoma 1 1
2. Anemia aplastik 1 3
3. Leukemia akut 1 3
4. Sindrom lisis tumor 1 3
5. Idiopatic thrombositopenia purpura 1 1
6. Deep vein thrombosis 1 1
7. Koagulasi intravaskular diseminata 1 3
8. Aferesis 1 3
9. Trombositosis primer/esensial 1 1
10. Sindrom vena kava superior 1 3
11. Hiperkalsemia 1 1
12. Hiperurisemia 1 1
13. Tatalaksana suportif pada pasien kanker 1 1
14. Polisitemia vera 1 1
Lampiran prosedur Tindakan Kardiologi
1. EKG, Treadmill, Holter 1 1
2. Echocardiography transthorakal dan transesofageal 3 3
3. USG Doppler Vaskuler 3 3
4. Kardioversi dan DC Shock 1 1
5. Kateterisasi jantung dan angiografi koronaria 3 4
6. Pacu jantung sementara 3 4
7. Perikardiosentesis 3 4
8. Pemasangan kanul vena sentral 3 3
9. Manajemen perioperative pada operasi non kardiak 1 1
10. PTCA 3 4
Lampiran Pulmonologi
1. Pungsi cairan pleura 1 1
2. Pleurodesis 3 4
Lampiran Reumatologi
1. Penyuntikan intra artikuler 3 3
2. Aspirasi cairan sendi (artrosentesis) 3 3
Lampiran Ginjal hipertensi
1. Peritoneal dialisis akut 3 4
Lampiran Gastroenterohepatologi
1. Parasentesis abdomen 1 1
2. Pemasangan selang nasogastrik 1 1
Lampiran Hematomegali Onkologi Medik
1. Tranfusi darah 1 1
2. Pemasangan darah 1 1
5
3. Pemasangan nutricath 1 1
4. Flebotomi 1 1

BAGIAN II : REKOMENDASI MITRA BESTARI

Rekomendasi DISETUJUI DISETUJUI DENGAN TIDAK DISETUJUI

CATATAN
Tanggal : 17 Mei 2016

Catatan : Beberapa permintaan RKK

tidak disetujui karena
fasilitas tidak tersedia dan
sertifikat pendukung
kompetensi tidak ada.

Daftar Mitra Bestari

No : Nama : Unit Kerja / Jabatan : Tanda tangan :
Koordinator KSM
1 dr. Natalia Budisantoso, Sp.PD
Penyakit Dalam,

2 dr. Isbianto, Sp.PD Penyakit Dalam,

BAGIAN III : KOMITE MEDIK / SUB KOMITE KREDENSIAL

Rekomendasi DISETUJUI DISETUJUI DENGAN TIDAK DISETUJUI

CATATAN
Tanggal : 17 Mei 2016

Catatan : Beberapa permintaan RKK

tidak disetujui karena
fasilitas tidak tersedia dan
sertifikat pendukung
kompetensi tidak ada

Ketua Komite Medik, Ketua Sub Komite Kredensial,

dr. __________________ dr. ___________________

6
7