SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR ALIA HOSPITAL

NOMOR : 034/SK-DIR/AH-D/XI/2022

TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
STAF MEDIS ALIA HOSPITAL DEPOK

Menimbang : a. Bahwa untuk mendukung terwujudnya pelayanan klinis

yang optimal dan meningkatkan Keselamatan Pasien,
perlu ditetapkan Surat Penugasan Klinis dengan
Rincian Kewenangan Klinis.

Keputusan : 1. Undang-Undang Republik Indonesia No. 29 Tahun

Direktur PT. 2004 Tentang Praktek Kedokteran.
Bunda Aliyah 2. Undang-Undang Republik Indonesia No. 36 Tahun
Healthcare 2009 Tentang Kesehatan.
Nomor 3. Undang-Undang Republik Indonesia No. 36 Tahun
007/DIR/SK/B 2014 Tentang Tenaga Kesehatan.
AHC/XI/2022 4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
tentang No. 1438/MENKES/PER/IX/2010 Tentang Standar
pengangkatan Pelayanan Kedokteran
Direktur Alia 5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Hospital No. 755/MENKES/PER/IV/2011 Tentang
Depok Penyelenggaraan Komite Medis Rumah Sakit
Mengingat 6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
No. 46 Tahun 2013 Tentang Registrasi Tenaga
Kesehatan.

7. Keputusan Kepala Dinas Penanaman Modal Dan

Pelayanan Terpadu satu Pintu Kota Depok No
12970001323840002 Tanggal 24 November 2022,
Tentang Pemberian Izin Operasional Alia Hospital
Depok;
8. Surat;
 MEMUTUSKAN

Menetapkan :

Pertama : Memberikan Penugasan Klinis Kepada dr Alvenia sesuai

dengan Rincian Kewenangan Klinis Terlampir.

Kedua : Surat Penugasan Klinis ini memberikan hak kepada ybs

untuk melaksanakan kegiatan profesinya dilingkungan
Alia Hospital Depok sesuai dengan Rincian Kewenangan
Klinis terlampir.

Ketiga : Rincian Kewenangan Klinis dapat dikurangi atau ditambah

atas rekomendasi Komite Medis dan Sub Komite
Kredensial.

Keempat : Surat Penugasan Klinis Staf Klinis berlaku untuk jangka

waktu 3 tahun sejak tanggal ditetapkannya dan tidak
akan melebihi masa berlaku STR ybs.

Kelima : Apabila di kemudian hari diketemukan kekeliruan dalam

Surat Keputusan ini, maka akan diadakan perbaikan dan
perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Depok
Tanggal : 25 November 2022
Alia Hospital Depok

dr. Dyan Andriaty, MARS, FISQUA

Direktur
Lampiran Surat Penunjukan Kewenangan Klinis
Nomor : 011/SK-DIR/AH-D/XI/2022
Tanggal : 25 November 2022

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rincian Kewenangan Klinis ini diberikan kepada :

Nama : dr Alvenia
Kualifikasi : Dokter Umum
Alumni Fakultas Kedokteran : Universitas Malikussaleh
Tahun Lulus : 2013

Kewenangan yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan konsultasi medis
pemeriksaan penunjang, diagnosis dan terapi dalam penanganan penyakit sesuai dengan
kompetensinya adapun rincian untuk prosedur/ tindakan medis adalah sebagai berikut :

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER

No Jenis Pelayanan Diminta Rekomendasi Ket

KOMPETENSI BERDASARKAN KELOMPOK PENYAKIT

Typhoid fever 1 1
1.
Morbili 1 1
2.
Hypertension 1 1
3.
Diabetes Mellitus 1 1
4.
Pulmonary Oedema 1 1
5.
Infeksi Saluran napas atas 1 1
6.
Birth Asphyxia Neonatus 1 1
7.
Asma Bronchial 1 1
8.
 Infeksi saluran kencing 1 1
9.
Tonsilo-Pharingitis 1 1
10.
Bronchopneumonia 1 1
11.
Kejang Demam 1 1
12.
Alergi Attack 1 1
13.
Acute Bronchitis 1 1
14.
Stroke 1 1
15.
GEA dgn dehidrasi 1 1
16.
DHF - DSS 1 1
17.
HAP - HPP 1 1
18.
PEB 1 1
19.
CHF 1 1
20.
Abdominal Pain 1 1
21.
ACS 1 1
22.
Covid-19 1 1
23.

KOMPETENSI BERDASARKAN TINDAKAN/ PEMERIKSAAN DAN INTERPRETASINYA

Tindakan Resusitasi Jantung – Paru

1 1
(dewasa, anak, neonatus)
24.
Penanganan sesak nafas ringan
1 1
sampai berat (tanpa ventilator)
25.
Penanganan awal kegawat
1 1
daruratan pada jantung
26.
Penanganan Pasien dengan Syok 1 1
27.
Menjahit luka ringan sampai sedang 1 1
28.
 Penanganan perdarahan aktif 1 1
29.
Partus normal dengan posisi kepala
1 1
sudah dipintu vagina
30.
Penanganan awal luka bakar 1 1
31.
Penanganan awal kejang 1 1
32.
Penanganan keracunan dan gigitan
1 1
binatang
33.
Penanganan awal trauma kepala 1 1
34.
Penanganan awal fraktur terbuka dan
1 1
fraktur tertutup
35.
Membaca EKG 1 1
36.
Penanganan awal stroke 1 1
37.
Pemasangan Vena umbilikalis pada
1 1
Neonatus
38.

Keterangan:

1. Kewenangan Penuh
2. Dibawah Supervisi
3. Tidak Ada Kompetensi

Demikianlah Rincian kewenangan klinis ini diberikan sebagai acuan dalam melaksanakan
prosedur/ tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan tindakan medis diluar Rincian
kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat lain yang memiliki
kewenangan tersebut.

Ditetapkan di : Depok
Tanggal : 25 November 2022
Alia Hospital Depok
dr. Dyan Andriaty, MARS, FISQUA
Direktur