PANDUAN PRAKTIK KLINIS DAN

CLINICAL PATHWAY
ILMU PENYAKIT TELINGA HIDUNG DAN
TENGGOROKAN

RS DHARMA KERTI
TAHUN 2019
 SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RS DHARMA KERTI
TENTANG
PANDUAN PRAKTIK KLINIS DAN CLINICAL PATHWAY
ILMU PENYAKIT TELINGA HIDUNG DAN TENGGOROKAN
DI RS DHARMA KERTI

No:

DIREKTUR RS DHARMA KERTI,

Menimbang : a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan kesehatan di

RS Dharma Kerti diperlukan suatu proses pelayanan yang
profesional, cepat, dan tepat serta sesuai dengan ketentuan dan
standar yang berlaku ;
b. Bahwa untuk kepentingan tersebut di atas, perlu diterbitkan Surat
Keputusan Direktur tentang Panduan Praktik Klinis dan Clinical
Pathway Ilmu Penyakit Telinga Hidung dan Tenggorokan di RS
Dharma Kerti;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun 2004 tentang

Praktik Kedokteran ;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang
Kesehatan ;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang
Rumah Sakit ;
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2014 tentang
tenaga kesehatan ;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1438 tahun
2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran ;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 755 tahun
2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit ;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11 tahun
2017 tentang Keselamatan Pasien ;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 34 tahun
2017 tentang Akreditasi Rumah Sakit ;

MEMUTUSKAN :
Menetapkan :

Pertama : Memberlakukan Panduan Praktik Klinis dan Clinical Pathway Ilmu

Penyakit Telinga Hidung dan Tenggorokan di RS Dharma Kerti.
Kedua : Panduan Praktik Klinis dan Clinical Pathway Ilmu Penyakit Telinga
Hidung dan Tenggorokan di RS Dharma Kerti sebagaimana tercantum
Service from the Heart
 dalam Lampiran Keputusan ini.
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan dan direview paling lambat dalam
waktu tiga tahun.

Ditetapkan di Tabanan
Pada Tanggal 25 Juni 2019
DIREKTUR RS DHARMA KERTI,

dr. Dewa Putu Sukandi Jayaningrat,MM

Service from the Heart

 DAFTAR ISI

DAFTAR ISI ........................................................................................................ i

Tonsilitis Kronis/Tonsiloadenoid Kronis ............................................................. 1

Tonsilektomi/Tonsiloadenoidektomi ................................................................... 3

Otitis Media Supuratif Kronik ............................................................................. 5

Otitis Eksterna ...................................................................................................... 7

Benda Asing di Liang Telinga ............................................................................. 9

Rhinitis Alergi ...................................................................................................... 11

Epistaksis .............................................................................................................. 13

Benda Asing pada Jalan Nafas ............................................................................. 15

LAMPIRAN : Clinical Pathway

i
 PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK)
TATA LAKSANA KASUS
RUMAH SAKIT DHARMA KERTI

Tonsilitis Kronis/Tonsiloadenoid Kronis

1. Pengertian (Definisi) Peradangan kronis tonsila palatina setelah serangan akut yang
berulang-ulang atau infeksi subklinis.

2. Anamnesis 1. Rasa mengganjal di tenggorok.

2. Tidur ngorok
3. henti nafas periodic saat tidur (sleep apnea)
4. Gangguan makan
5. Kumat 4-5 kali dalam satu tahun terakhir
3. Pemeriksaan Fisik 1. Tampak tonsil membesar dengan permukaan yang tidak
rata
2. Kripte melebar terisi detritus
4. Pemeriksaan Penunjang ASTO (opsional)
5. Kriteria Diagnosis 1. Anamnesis
2. Pemeriksaan fisik
6. Diagnosis Kerja Tonsilitis Kronis/Tonsiloadenoid Kronis
7. Diagnosis Banding 1. Ca Tonsil
2. Limfoma Maligna
8. Terapi 1. Terapi lokal ditujukan pada higiene mulut dengan obat
kumur antiseptik atau obat isap antiseptik (lozenges)
2. Tonsilektomi/tonsiloadenoidektomi setelah 2 minggu
infeksi akut hilang
9. Edukasi  Jaga kebersihan mulut
(Hospital Health  Tonsillitis konis sebagai sumber infeksi
Promotion)  Efek jangka panjang dari sleep apnea
 Menjaga pola makan
10. Prognosis Ad vitam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam
Ad functionam : dubia ad bonam
11. Tingkat Evidens I
12. Tingkat Rekomendasi B
13. Penelaah Kritis KSM THT

14. Indikator Klinis (tidak ada tanda-tanda radang akut)

1
15. Kepustakaan 1. Rusmarjono dan Efiaty Arsyad Soepardi. Buku Ajar Ilmu
Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala & Leher.
Edisi VI. Balai Penerbit FKUI 2007; 221-224
2. Byron J. Bailey, et al. Head & Neck Surgery-
Otolaryngology. 3rd edition. Lippincott Williams &
Wilkins. 2001; 81:979-991

2
 PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK)
TATA LAKSANA KASUS
RUMAH SAKIT DHARMA KERTI

Tonsilektomi/Tonsiloadenoidektomi

1. Pengertian (Definisi) Tindakan operasi pengangkatan tonsil/tonsil dan adenoid,

paling sering dilakukan pada tonsillitis
kronis/tonsiloadenoiditis kronis

2. Anamnesis 1. Tonsillitis kronis/tonsiloadenoiditis kronis

3. Kontra Indikasi
4. Persiapan
5. Prosedur Tindakan
6. Pasca Prosedur Tindakan
7. Tingkat Evidens I
8. Tingkat Rekomendasi B
2. Carier streptokokus yang tidak berrespon dengan terapi
medikamentosa
3. Tonsillitis kronis dengan : peritonsilar abses, abses leher
dalam, penyakit jantung reumatik
4. Tonsilolitiasis
5. Rekurens/ otitis media kronik
6. Obstruksijalan nafas atau jalan makanan
7. Curiga neoplasma, baik jinak maupun ganas
Penyakit dengan gangguan perdarahan
Keadaan umum buruk
1. Pemeriksaan penunjang
2. Puasa 6 - 8 jam
3. Konsul anastesi
4. Inform concernt
a. Anastesi umum
b. Adenoid dikerok dengan adenotome
c. Tonsil diangkat dengan cara diseksi/sludder Ballenger
d. Perawatan perdarahan (verban tekan)
e. Ligasi atau kauter elektrik
 Awasi perdarahan dan tanda vital
 Minum dingin
 Antibiotika sirup/ puyer
 Analgetik sirup/ puyer. K/P suppositoria

9. Penelaah Kritis KSM THT

10. Indikator Prosedur 1. Tidak ada perdarahan aktif pasca operasi, klinis membaik
Tindakan setelah masa pemulihan.

3
 2. Tidak ada sisa tonsil
11. Kepustakaan Byron J. Bailey, et al. Head & Neck Surgery-Otolaryngology.
3rd edition. Lippincott Williams & Wilkins. 2001; 81:979-991

4
 PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK)
TATA LAKSANA KASUS
RUMAH SAKIT DHARMA KERTI

Otitis Media Supuratif Kronik

1. Pengertian (Definisi) Infeksi kronis di telinga tengah dengan perforasi membran

timpani dan sekret yang keluar dari telinga tengah lebih dari 2
bulan, terus menerus atau hilang timbul. Sekret mungkin encer
atau kental, bening atau berupa nanah. Terdapat 2 tipe OMSK,
yaitu :
1. OMSK Tipe Aman : Proses peradangan terbatas pada
mukosa saja dan biasanya tidak mengenai tulang. Perforasi
terletak di sentral, jarang menimbulkan komplikasi yang
berbahaya. Pada OMSK tipe ini tidak terdapat kolesteatoma.
Pada OMSK tipe aman terdiri atas fase tenang (kering) dan
fase aktif

2. OMSK Tipe Berbahaya : Tipe ini ditandai dengan

perforasi yang letaknya marginal atau di atik, dapat mengenai
tulang, disertai dengan kolesteatoma, sering menimbulkan
komplikasi berbahaya.

2. Anamnesis Telinga mengeluarkan cairan secara terus menerus maupun

hilang timbul sejak lebih dari atau sama dengan 2 bulan.
Cairan dapat encer atau kental, bening atau berupa nanah

3. Pemeriksaan Fisik 1. Tampak perforasi pada membran timpani baik sentral,

subtotal atau total pada lokasi atik, sentral maupun
marginal
2. Sekret mukoid atau mukopurulen yang berasal dari kavum
4. Pemeriksaan Penunjang timpani
Kultur dan tes resistensi, foto mastoid (posisi Schuller), CT
scan temporal (bila perlu/ dicurigai ada gejala komplikasi),
dan audiometri.

5. Kriteria Diagnosis Perforasi pada membran timpani dengan atau tanpa disertai
adanya sekret
6. Diagnosis Kerja Otitis Media Supuratif Kronik
7. Diagnosis Banding -
8. Terapi  Konservatif:

5
 Ear Toilet dapat dilakukan tiap pasien kontrol untuk
membersihkan sekret
Follow up diperlukan hingga 2-3 bulan setelah kedatangan
pertama untuk memastikan kesembuhan dan pertimbangan
operasi, disarankan pasien datang setiap 2-3 hari sekali
atau
1 minggu sekali
Bila sekret keluar terus menerus dapat diberi H2O2 3 %,
antibiotik, obat tetes telinga (dengan pertimbangan).
 Bila perforasi masih menetap setelah 3 bulan pengobatan
medikamentosa maka idealnya dapat dilakukan operasi,
yaitu timpanoplasti dengan atau tanpa mastoidektomi.
 Untuk OMSK tipe berbahaya penatalaksanaan adalah
9. Edukasi denganmasuknya
Mencegah tindakan operatif (timpanomastoidektomi)
air ke dalam telinga, menjaga kebersihan
(Hospital Health diri, pengobatan rutin dan teratur
Promotion)
10. Prognosis Ad vitam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam
Ad functionam : dubia ad bonam
11. Tingkat Evidens IV
12. Tingkat Rekomendasi A
13. Penelaah Kritis KSM THT
14. Indikator Menutupnya perforasi membran timpani dan tidak adanya
komplikasi
15. Kepustakaan Modul Telinga oleh Kolegium Ilmu Kesehatan THT-KL tahun
2008

6
 PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK)
TATA LAKSANA KASUS
RUMAH SAKIT DHARMA KERTI

Otitis Eksterna

1. Pengertian (Definisi) Radang merata kulit liang telinga yang disebabkan oleh kuman
maupun jamur (otomikosis) dengan tanda-tanda khas yaitu rasa
tidak enak di liang telinga, deskuama-masi, sekret di liang
telinga dan kecenderungan untuk kambuh.

2. Anamnesis 1. Rasa tidak enak di liang telinga

2. Rasa gatal terutama oleh infeksi jamur
3. Pemeriksaan Fisik a. Otalgia
b. Liang telinga menyempit
c. Cairan warna kekuningan
d. Pembesaran kelenjar limfe regional
4. Pemeriksaan Penunjang Biakan kuman dan jamur

5. Kriteria Diagnosis 1. Anmanesis

2. Pemeriksaan Fisik
6. Diagnosis Kerja Otitis Eksterna
7. Diagnosis Banding
8. Terapi 1. Antibiotika : Ampisilin 4 kali 250 - 500 mg/hari
Amoksisilin 3 kali 250 - 500 mg/hari
Eritromisin 4 kali 250 - 500 mg/hari.
2. Analgetik : Parasetamol 3 kali 500 mg/hari.
Metampiron 3 kali 500 mg/hari.
Mefenamik 3 kali 500 mg/hari.
3. Tetes telinga yang mengandung neomisin, polimiksin B
dan kor-tikosteroid.
4. Anti jamur sistemik pada kasus-kasus membandel.
9. Edukasi Pengobatan amat sederhana tetapi membutuhkan kepatuhan
(Hospital Health penderita terutama dalam menjaga kebersihan liang telinga
Promotion)
10. Prognosis Ad vitam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam
Ad functionam : dubia ad bonam
11. Tingkat Evidens
12. Tingkat Rekomendasi

7
13. Penelaah Kritis KSM THT
14. Indikator -
15. Kepustakaan Pedoman Diagnosis dan Terapi Ilmu Penyakit THT RSUP
Sanglah, Denpasar

8
 PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK)
TATA LAKSANA KASUS
RUMAH SAKIT DHARMA KERTI

Benda Asing di Liang Telinga

1. Pengertian (Definisi) Benda asing yang masuk ke liang telinga yaitu :

1. Benda mati: kapas, biji-bijian, kertas, bulu ayam, dll.
2. Benda hidup : serangga

2. Anamnesis Rasa tersumbat atau mendadak terasa ada benda masuk ke

liang telinga. Pada serangga maka gerakan serangga akan
sangat menganggu

3. Pemeriksaan Fisik Pada otoskopi terlihat adanya benda asing tersebut.

4. Pemeriksaan Penunjang -

5. Kriteria Diagnosis 1. Anamnesis

2. Pemeriksaan Fisik
6. Diagnosis Kerja Benda Asing di Liang Telinga
7. Diagnosis Banding -
8. Terapi  Benda mati: benda diambil dengan kaitan pada benda yang
berbentuk bulat dan dengan pinset bayonet bila bentuk
benda gepeng.
 Benda hidup: serangga dibunuh dulu dengan cairan carbol
gliserin 10% dan dikeluarkan dengan pinset bayonet atau
kaitan.
9. Edukasi Melindungi telinga dari benda asing
(Hospital Health
Promotion)
10. Prognosis Ad vitam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam
Ad functionam : dubia ad bonam
11. Tingkat Evidens
12. Tingkat Rekomendasi
13. Penelaah Kritis KSM THT
14. Indikator -

9
15. Kepustakaan Pedoman Diagnosis dan Terapi Ilmu Penyakit THT
RSUP Sanglah, Denpasar

10
 PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK)
TATA LAKSANA KASUS
RUMAH SAKIT DHARMA KERTI

Rhinitis Alergi

1. Pengertian (Definisi) Suatu sindroma alergi hidung yang terdiri dari bersin-bersin,
hidung tersumbat dan rhinore yang bersifat seros. Sindroma ini
timbul akibat reaksi hipersensitifitas mukosa hidung akibat
suatu allergen. Sebagai alergen dapat berupa :
1. Inhalan : tepung sari bunga, debu, bubuk tertentu, bulu
binatang dll.
2. Ingestan : susu, udang, telur, buah, dan obat-obatan.
3. Bakteria.
2. Anamnesis 1. Rasa gatal pada hidung, mata dan palatum mole (kadang-
kadang)
2. Rhinore yang khas sangat encer (“watery nasal discharge”).
3. Hidung tersumbat
4. Bersin-bersin yang amat mengganggu dan paroxysmal
3. Pemeriksaan Fisik 1. Mukosa hidung udemateus, pucat atau sedikit kebiruan
2. Pemeriksaan cairan hidung banyak ditemukan eosinophil
3. Pemeriksaan rongent sinus biasanya ditemukan antrum
yang suram dan mukosa yang menebal serta tidak jarang
disertai polip
4. Pemeriksaan Penunjang 1. Pemeriksaan sekrit hidung terhadap sel-sel eosinophil
2. Skin test (Prick tes)
3. Foto rongent sinus maksila (posisi Water's)
5. Kriteria Diagnosis 1. Anamnesis
2. Pemeriksaan Fisik
6. Diagnosis Kerja Rhinitis Alergi
7. Diagnosis Banding  Rhinitis akut.
 Rhinitis medikamentosa.
 Rhinitis vasomotor.
8. Terapi 1. Menghindari kontak dengan alergen.
2. Obat - obat :
 Antihistamin (CTM, Cortikosteroid).
 Dekongestan (Tetes hidung).
3. Imunoterapi.
9. Edukasi Meningkatkan kondisi tubuh :

11
 (Hospital Health  Olah raga.
Promotion)  Makanan bergizi.
 Cukup istirahat.
10. Prognosis Ad vitam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam
Ad functionam : dubia ad bonam
11. Tingkat Evidens
12. Tingkat Rekomendasi
13. Penelaah Kritis KSM THT
14. Indikator -
15. Kepustakaan Pedoman Diagnosis dan Terapi Ilmu Penyakit THT RSUP
Sanglah, Denpasar

12
 PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK)
TATA LAKSANA KASUS
RUMAH SAKIT DHARMA KERTI

Epistaksis

1. Pengertian (Definisi) Perdarahan yang berasal dari hidung. banyak ditemui dapat
ringan tetapi tidak jarang sangat banyak, yang tergantung dari
asal perdarahan.
Perdarahan sering berasal dari septum nasi bagian anterior
yaitu “Little's area” atau posterior dari beberapa cabang
pembuluh darah yang lebih besar, sehingga memberikan
perdarahan yang lebih hebat. Perdarahan yang lebih jarang
berasal dari dinding lateral rongga hidung dimana terdapat
sphenopalatine dan arteri ethmoidalis.

2. Anamnesis Perdarahan dari hidung

3. Pemeriksaan Fisik Perdarahan di cavum nasi

4. Pemeriksaan Penunjang -
5. Kriteria Diagnosis 1. Anamnesis
2. Pemeriksaan Fisik
6. Diagnosis Kerja Epistaksis
7. Diagnosis Banding -
8. Terapi A. Memijat hidung pada ala nasi selama 10 menit.
B. Tampon anterior.
Semprot mukosa hidung dengan larutan tetrakain adrenalin
0,1%. Dipasang tampon yang telah dibasahi dengan larutan
yang sama. Tampon dibiarkan selama 24 jam.Perlindungan
dengan antibiotika perlu mendapat pertimbangan.
C. Tampon posterior.
Setelah mukosa hidung disemprot dengan larutan tetrakain
adrena 0,1% dipasang tampon posterior dengan bantuan
kateter sampai menutup kedua khoane. Dipasang tampon
anterior yang cukup P3 sehingga perdarahan berhenti.
Tampon dibasahi dengan salep boor ditinggalkan selama 48
jam.

9. Edukasi -
(Hospital Health

13
 Promotion)
10. Prognosis Ad vitam : dubia
Ad sanationam : dubia
Ad functionam : dubia
11. Tingkat Evidens
12. Tingkat Rekomendasi
13. Penelaah Kritis KSM THT
14. Indikator -
15. Kepustakaan Pedoman Diagnosis dan Terapi Ilmu Penyakit THT RSUP
Sanglah, Denpasar

14
 PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK)
TATA LAKSANA KASUS
RUMAH SAKIT DHARMA KERTI

Benda Asing pada Jalan Nafas

1. Pengertian (Definisi) Terdapatnya benda asing seperti butir- butir makanan, biji
kacang, kulit melinjo, prosthesa gigi dll. pada laring, trakhea
atau bronkus. Adanya benda asing tersebut di dalam saluran
pernafasan berawal dari adanya benda tersebut di dalam mulut
penderita. Pada saat penderita menghirup udara pernafasan
bersamaan dengan tertawa atau menangis sehingga benda
tersebut terhirup masuk ke dalam laring, trakhea atau bronkus.

2. Anamnesis Batuk-batuk yang mendadak dan hebat setelah terhirup

benda asing ke jalan nafas.
Dapat disertai dengan sesak sampai sianosis.
3. Pemeriksaan Fisik  Sesak nafas disertai dengan tarikan otot-otot pernafasan
didaerah supraklavikula interkostal dan epigastrum.
 Bila benda asing pada satu sisi paru, tampak gerak nafas
berkurang, suara nafas berkurang, pada sisi homolateral.
Wheezing Unilateral.
4. Pemeriksaan Penunjang 1. Rontgen foto thorax: pada benda asing yang tidak Radio
Opaque dan baru maka foto paru tidak ada kelainan.
2. Diagnosa pasti: Bronkoskopi.
5. Kriteria Diagnosis 1. Anamnesis
2. Pemeriksaa fisik
3. Pemeriksaan penunjnag
6. Diagnosis Kerja Benda Asing pada Jalan Nafas
7. Diagnosis Banding 1. Laringitis Akut
2. Trakheitis
3. Bronkhitis
4. Pneumoni
5. Asma Bronkhiale
8. Terapi  Bronkhoskopi dikerjakan segera (cito).
 Bila tidak mungkin untuk melakukan bronkhoskopi segera
maka dipertimbangkan untuk melakukan trakheostomi
segera, untuk membebaskan jalan nafas.
9. Edukasi -

15
 (Hospital Health
Promotion)
10. Prognosis Ad vitam : dubia
Ad sanationam : dubia
Ad functionam : dubia
11. Tingkat Evidens
12. Tingkat Rekomendasi
13. Penelaah Kritis KSM THT
14. Indikator -
15. Kepustakaan 1. Giardano. A ed al : Current Management of esophageal
forein bodies* Arch of otolar. 107, 249-251. 1981
2. Jackson C, Jackson CL: Foreign Bodies in the Air and
Food passage5' Diseases of the Nose, Throat and Ear 2nd
ed. W.B. Saunders Company. Philadelphia and London
1959.842-
856.

16
CLINICAL PATHWAY FORM
Tonsilektomi/Tonsiloadenoidektomi

Nama Pasien :
No. RM :
Jenis kelamin : BB : Kg
Tanggal Lahir : TB : Cm
Diagnosa Masuk RS
* Penyakit utama : Kode ICD :
* Penyakit penyerta : Kode ICD :
* Komplikasi : Kode ICD :
Tindakan : Kode ICD :
Kode ICD :

HARI KE
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7
Dokter UGD
1. PEMERIKSAAN KLINIS
Dokter Spesialis THT
Darah Lengkap
Faal Hemostasis
2. LABORATORIUM Gula Darah Sewaktu Usia > 40 th
Fungsi Ginjal (Ureum, Creatinin) Bila ada kecurigaan
Fungsi Hati (LFT) Bila ada kecurigaan
3. RADIOLOGI/IMAGING Thoraks foto Usia > 40 th
ELEKTROMDIK EKG Usia > 40 Th
Dokter Anestesi
4. KONSULTASI SpPD Usia > 40 Th
SpA Bila ada kecurigaan
Pemeriksaan DPJP Visite
5. ASESMEN KLINIS Pemeriksaan Dokter SpAN
Pemeriksaan Dokter Ruangan Atas indikasi
 1. Penjelasan Diagnosis
2. Rencana Terapi
3. Rencana Tindakan
Tujuan
6. EDUKASI Risiko
Komplikasi
Prognosa
4. Edukasi Gizi
5. Edukasi Farmasi
* Persetujuan umum RJ/RI Tanda tangan keluarga
* Informed consent Tanda tangan pasien, dokter
* Assesment medis awal
* Assesment keperawatan
* Assesment nyeri
* Assesment risiko jatuh
* Administrasi Keuangan
8. PROSEDUR ADMINISTRASI
* Penjadwalan Tindakan
9. TERAPI/MEDIKAMENTOSA
injeksi Haemostatic agent Bila diperlukan
Kortikosteroid Bila diperlukan
Obat Anestesi Profofol
Lidokain 2%
Isofluran/Sevofluran
O2:N2O
Atracurium/Rocuronium
SA dan Prostigmin
Cairan Infus RL/ D5 % Tergantung umur pasien
Obat Oral Amoxicillin
Eritromisin Bila alergi Penisilin
Kortikosteroid + Antihistamin Bila diperlukan
Parasetamol
Ibuprofen Bila alergi parasetamol
Ketoprofen supp Bila nyeri berat
10. DIET/NUTRISI Puasa Pra operatif
Bubur saring
Minum dingin 6 jam pertama pasca operatif
11. TINDAKAN Tonsilektomi
Tonsiloadenoidektomi
12. MONITORING
1.Perawat Monitoring tanda vital
Monitoring perdarahan
Monitoring Nyeri
Monitoring kebutuhan pasien
2.Dokter Ruangan Monitoring tanda vital
Monitoring perdarahan
3.Dokter DPJP Monitoring tanda vital
Monitoring nyeri
Monitoring perdarahan
Monitoring luka operasi
13. MOBILISASI 1. Tirah Baring Tergantung keadaan umum pasien
2. Duduk di Tempat tidur
3. Aktivitas harian mandiri
14. OUTCOME
Keluhan : Asupan makan dan minum
Perdarahan pasca operasi
Pemeriksaan Klinis Luka operasi
Lama rawat 2 hari
15. RENCANA PULANG/ Penjelasan mengenai perkembangan
EDUKASI penyakit berkaitan terapi dan tindakan
yang sudah dilakukan oleh DPJP
Penjelasan mengenai diet yang
diberikan sesuai dengan keadaan umum
pasien (lembar diet )
Surat pengantar kontrol
Resume keperawatan
Resume medis
Denpasar, - -
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan :
( )
Pelaksana Verifikasi :
(_ ) Beri tanda ( √ : Bila sudah dilakukan
Unit Penjaminan Mutu
VARIANS
Perawat Penanggung Jawab Pasien : komplikasi: ……………………………………………………..………….
diagnosa penyerta : ……………….………………………
tindakan lain (sebutkan) : ………………………………………
konsultasi : ……………………………………………………...…………
( alasan : ……………………………………………………..……………….
) Ka Tim
Keterangan
: Yang harus dilakukan
: Bisa ada atau tidak
CLINICAL PATHWAY FORM
Tympanoplasty /
Tympanoplasty + Mastoidektomy
Nama Pasien :
No. RM :
Jenis kelamin : BB : Kg
Tanggal Lahir : TB : Cm
Diagnosa Masuk RS Tgl. Masuk RS : Jam : :
* Penyakit utama : Kode ICD : Tgl. Keluar RS : Jam : :
* Penyakit penyerta : Kode ICD : Lama Hari Rawa : Hari
* Komplikasi : Kode ICD : RENCANA RAW : 4 hari
Tindakan : Kode ICD : R.Rawat/Kelas : /
Kode ICD : Rujukan : Ya / Tidak

HARI KE
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
1 2 3 4
Dokter UGD
1. PEMERIKSAAN KLINIS
Dokter Spesialis THT
Darah Lengkap
Faal Hemostasis
2. LABORATORIUM Gula Darah Sewaktu Usia > 40 th
Fungsi Ginjal (Ureum, Creatinin) Bila ada kecurigaan
Fungsi Hati (LFT) Bila ada kecurigaan
Thoraks foto Usia > 40 th
3. RADIOLOGI/IMAGING Audiometri
ELEKTROMDIK Foto Schuller/CT Scan
EKG Usia > 40 Th
Dokter Anestesi
4. KONSULTASI SpPD Usia > 40 Th
 Pemeriksaan DPJP Visite
5. ASESMEN KLINIS Pemeriksaan Dokter SpAN
Pemeriksaan Dokter Ruangan Atas indikasi
1. Penjelasan Diagnosis
2. Rencana Terapi
3. Rencana Tindakan
Tujuan
6. EDUKASI Risiko
Komplikasi
Prognosa
4. Edukasi Gizi
5. Edukasi Farmasi
* Persetujuan umum RJ/RI Tanda tangan keluarga
* Informed consent Tanda tangan pasien, dokter
* Assesment medis awal
* Assesment keperawatan
* Assesment nyeri
* Assesment risiko jatuh
* Administrasi Keuangan
8. PROSEDUR ADMINISTRASI
* Penjadwalan Tindakan
9. TERAPI/MEDIKAMENTOSA Cefotaxim 1gr @ 8 Jam * * Untuk tipe aman
Injeksi Ceftriaxon 1 gr @ 12 jam* * Untuk tipe berbahaya
Gentamicyn inj. 80 mg @ 12 jam Bila alergi golongan Penicillin
Ketorolac inj
Dexamethason 1 amp @ 8 jam
Paracetamol drip 1000 mg @ 6-8 jam Bila alergi NSAID
Obat Anestesi Profofol
Lidokain 2%
Isofluran/Sevofluran
O2:N2O
Atracurium/Rocuronium
SA dan Prostigmin
Cairan Infus NaCl 0.9%
 Obat Oral Levofloxacin 500 mg @ 24 jam ( 5 hari)
Clindamicyn 300 mg @ 8 jam (5 hari) Bila alergi
Co Amoxiclav 500 @ 8 jam (5 hari) Bila pasien dibawah 20 tahun
Methyl Prednisolon 4 mg @ 8 jam (5 hari)
Pseudoefedrin/Tripolidin tab @ 8 jam (8 har
Ambroxol 30 mg @ 8 jam (8 hari)
Ketoprofen supp bila nyeri berat
10. DIET/NUTRISI Puasa pra operatif
Makanan lembek
11. TINDAKAN Timpanoplasti +/- Mastoidektomi
Aff elastomol
Aff drain
Aff infus
12. MONITORING
1.Perawat Monitoring tanda vital
Monitoring perdarahan
Monitoring Nyeri
Monitoring kebutuhan pasien
2.Dokter Ruangan Monitoring tanda vital
Monitoring perdarahan
3.Dokter DPJP Monitoring tanda vital
Monitoring nyeri
Monitoring perdarahan
Monitoring luka operasi
13. MOBILISASI 1. Tirah Baring tergantung keadaan umum pasien
2. Duduk di Tempat tidur
3. Aktivitas harian mandiri
14. OUTCOME
Keluhan : Asupan makan dan minum
Perdarahan pasca operasi
Pemeriksaan Klinis Luka operasi
Fungsi nervus facialis
Lama rawat 4 hari
15. RENCANA PULANG/ Penjelasan mengenai perkembangan
EDUKASI penyakit berkaitan terapi dan tindakan yang
sudah dilakukan oleh DPJP
Penjelasan mengenai diet yang diberikan
sesuai dengan keadaan umum pasien
(lembar diet )
Surat pengantar kontrol
Resume keperawatan
Resume medis
Denpasar, - -
VARIANS
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan : Perawat Penanggung Jawab Pasien : komplikasi: ……………………………………………………..……
diagnosa penyerta : ……………….…………………
tindakan lain (sebutkan) : …………………………………
konsultasi : ……………………………………………………...……
( ) ( alasan : ……………………………………………………..…………
) Ka Tim
Pelaksana Verifikasi :
Keterangan
: Yang harus dilakukan
: Bisa ada atau tidak
(_ ) Beri tanda ( √ ) : Bila sudah dilakukan
Unit Penjaminan Mutu