FORMULIR PENGAJUAN

Rumkital dr. Ramelan

Profesi : Dokter Umum

Pengajuan :  Kredensial  Re-Kredensial

A. IDENTITAS PEMOHON
Nama dr. Afriyati
NRP / NIP 12016015
Tempat. Tgl Lahir Gresik, 05 April 1990
Alamat Jl. Sidosermo 4 gang 15 no.22 Surabaya
Nomor Telp/HP 082229453699
Email Afriyati.dr@gmail.com
Nomor KTP 3525174504900003
Nomor Ijazah 14.2.040.00479
Nomor STR
Masa berlaku : 03-02-2021 s/d 05-04-2026
Terhitung mulai bekerja November 2016

B. PENDIDIKAN TERAKHIR
Jenjang Institusi Tahun Lulus
2014
S1 Universitas Muhammadiyah Malang
Jurusan: Kedokteran
Pendidikan terakhir harus dilengkapi dengan fotokopi ijazah
C. PELATIHAN
No Nama Pelatihan Tahun Jumlah SKP
1 ACLS 2019
2 ATLS 2016
3 EKG 2017
4 HIPERKES 2016
5 CODEBLUE
6
7
8
9
10

D. RINCIAN KEWENANGAN KERJA KLINIS

Tulis rincian kewenangan kerja klinis yang dianggap cakap/mampu mengerjakan tugas
pekerjaan sesuai keahlian dan pelatihan.
Rincian Kewenangan Kerja Klinis Profesi: Unit Kerja :

Penilaian

NO PROSEDUR/TINDAKAN
Ketua
Pemohon KSM/ Mitra
Bestari
”kode
”kode nilai”
nilai”
KEWENANGAN KLINIK
1 Tindakan Resusitasi Jantung-Paru 1
2 Penanganan sesak nafas ringan sampai berat 1
3 Penanganan pasien dengan penurunan kesadaran 1
4 Penanganan pasien dengan syok 1
5 Penanganan awal kegawatdaruratan pada jantung 1
6 Menjahit luka ringan sampai sedang 1
7 Pemasangan tampon hidung bagian anterior 1
8 Partus normal dengan posisi kepala sudah di pintu vagina 1
9 Penanganan awal luka bakar 1
10 Penanganan kejang 1
11 Penanganan gigitan binatang 1
12 Penanganan awal trauma kepala 1
13 Penanganan awal fraktur terbuka dan fraktur tertutup 1
14 Penanganan pasien B20 1
15 Penanganan intoksikasi obat-obatan dan alkohol 1
16 Penanganan pasien tenggelam 1
17 Penanganan pasien Heat Stroke 1
18 Penanganan Penanganan Kegawatdaruratan Psikiatri 1
19 Penanganan awal perdarahan profuse 1
20 Penanganan pasien dengan tension pneumothorax 1
21 Pengambilan darah vena 1
22 Pengambilan darah arteri 1
23 Pemasangan Infus 1
24 ECG dan intepretasi hasil ECG 1
25 Intepretasi foto Rontgen 1
26 Intepretasi CT-Scan 1
27 Pleural Tap 1
28 Tapping ascites 1
29 Pemasangan NGT 1
30 Pemasangan Foley Catheter 1
31 Contraventil Needle (Needle Decompression) 1
32 Pemeriksaan Refleks (tendon refleks, Babinsky dll) 1
33 Intubation 1
34 Fluid Resuscitation 1
35 Ventilator transport 1
36 Heimlich Manouvre 1
37 Vena seksi 1
38 Fracture repositioning, stabilization 1
39 Circumcision 1
40 Needle Tracheostomy 1

KEWENANGAN KLINIK/DIAGNOSTIK DAN

PENATALKSANAAN AWAL
1 Dengue Haemorrhagic Fever 1
2 Thypoid fever 1
3 Gastritis 1
4 Essential Hypertension 1
5 Secondary Hypertension 1
6 Pulmonary Hypertension 1
7 Infeksi Saluran Nafas Atas 1
8 Pharyngitis 1
9 Rhinitis 1
10 Tonsilitis 1
11 Food Allergy 1
12 Acute Bronchitis 1
13 Malaria 1
14 Gastroenteritis 1
15 Infeksi Saluran Kemih 1
16 Dysentri Bacilli 1
17 Cholera 1
18 Pertusis 1
19 Morbili 1
20 Mumps 1
21 Tetanus 1
22 Asthma Bronchiale 1
23 PPOM eksaserbasi acute 1
24 Pneumonia 1
25 Aspirasi pneumonia 1
26 Bronchitis 1
27 Avian Influenza 1
28 SARS/ COVID 1
29 KP / Tuberculosis 1
30 Efusi Pleura 1
31 Pneumothorax 1
32 Hematothorax 1
33 Hematemesis melena 1
34 Ketoasidosis diabetikum 1
35 Chronic Kidney Disease 1
36 Acute Renal Failure 1
37 DM hipoglikemia 1
38 DM Hiperglikemia 1
39 DM Gangren 1
40 Koma metabolik 1
41 Angina Pectoris 1
42 Infark Myocard Acute 1
43 Heart Failure ( Decomp cordis) 1
44 Atrial Fibrilasi 1
45 Atrial Flutter 1
46 Supraventrikular Takikardi 1
47 Bradikardi 1
48 Ventrikel Takikardi 1
49 Ventrikel Fibrilasi 1
50 Cardiorespiratory Arrest 1
51 Syok cardiogenik 1
52 Deep Vein Thrombosis 1
53 Hernia 1
54 Peritonitis 1
55 Ileus Obstruktif 1
56 Ileus Paralitik 1
57 Appendicitis 1
58 Keganasan 1
59 Torsio Testis 1
60 Epididimitis 1
61 Ruptur uretra 1
62 Hepatitis 1
63 Cirrhosis Hepatis 1
64 Cholelithiasis 1
65 Cholesistitis 1
66 Pancreatitis 1
67 Omphalocele 1
68 Irritable Bowel Syndrome 1
69 Haemorrhoids 1
70 Perianal Abscess 1
71 Fistula Ani 1
72 Gastroesofageal reflux 1
73 Acute Abdomen 1
74 Nefrotik Syndrome 1
75 Renal colic 1
76 Varicocele 1
77 Phimosis 1
78 Ruptur ginjal 1
79 Cyst of Bartholin 1
80 Condyloma accuminata 1
81 Tubo-ovarian Abscess 1
82 Anemia 1
83 DIC 1
84 Steven Jhonsen Syndrome 1
85 HIV 1
86 Syok Anafilaktik 1
87 Syok Hipovolemik 1
88 Syok Sepsis 1
89 Sepsis 1
90 Respiratory Distress Syndrome 1
91 Jaundice of Newborn 1
92 Convulsion 1
93 Thyroid Crisis 1
94 TIA (Transient Ischemic Attack) 1
95 Headache 1
96 CVA Bleeding 1
97 CVA Infark 1
98 Benign Paroxismal Positional Vertigo 1
99 Bels’ Palsy 1
100 Meningitis 1
101 Encephalitis 1
102 Cerebral Palsy 1
103 Trauma CNS (EDH, SDH, SAH) 1
104 Glaukoma 1
105 Trauma Oculi 1
106 Psikosis Akut 1
107 Schizophrenia 1
108 Fraktur dan Dislokasi 1
109 Head Injury 1
110 Tenggelam (Drowning) 1
 111 Burning 1
112 Poisoning 1
113 Heat Stroke 1
114 Hiperemesis Gravidarum 1
115 Eklampsia 1
116 Abortion 1
117 HPP 1
118 Intoksikasi obat-obatan dan alkohol 1
119 Corpus Alienum 1
120 Febril Convulsi 1

Mitra Bestari memberikan penilaian dari kewenangan kerja klinis yang diajukan oleh pemohon
Keterangan Kode Nilai : “1” = Kompeten sepenuhnya
“2” = Memerlukan supervisi
“3” = Tidak dimintakan kewenangannya karena di luar kompetensinya
“4” = Tidak dimintakan kewenangannya karena fasilitas tidak tersedia

E. RIWAYAT KESEHATAN
Riwayat kesehatan ini diisi oleh pemohon mengenai informasi kesehatannya selama 1 tahun terakhir.
Berikanlah keterangan kesehatan ini dengan benar.
1 Apakah anda pernah menjelaskan tes kesehatan ? Jika YA
tuliskan kapan
TIDAK
2 Apakah anda pernah menderita penyakit ? Jika YA
tuliskan penyakitnya
TIDAK
3 Apakah saat ini anda sedang dalam pengobatan/minum obat ? Jika YA
jelaskan apa
TIDAK
4 Apakah anda mempunyai alergi atau semacamnya ? Jika YA
jelaskan apa
YA: Debu
5 Apakah anda seorang perokok ? Jika YA
jelaskan sejak kapan
TIDAK
6 Apakah anda peminum minuman alkohol ? Jika YA
jelaskan apa & kapan
TIDAK
7 Apakah anda pernah operasi ? Jika YA
jelaskan apa & kapan
TIDAK
8 Apakah anda pernah mengalami kecelakaan kerja ? Jika YA
jelaskan apa & kapan
TIDAK
F. RIWAYAT PEKERJAAN
Riwayat pekerjaan diisi berdasarkan pengalaman pemohon sebelum bekerja di Rumkital dr. Ramelan
1 Nama Institusi RSI Jemursari Surabaya
Periode 2016-2018
Jabatan Dokter IGD
Pendapatan Kisaran 4jt-4.5jt
Alasan Berhenti Permintaan suami, karena anak masih kecil tidak bisa kerja di 2
RS

2 Nama Institusi Graha Amerta Dr.Soetomo Suarabaya

Periode 2016-2017
Jabatan Dokter KMD
Pendapatan Kisaran Rp. 2jt-3.5jt
Alasan Berhenti Karena sudah diterima di RSAL

G. DATA REFERENSI
Data referensi diisi oleh pemohon, dapat berperan sebagai mitra bestari atau seseorang yang memiliki jabatan sebagai
atasan langsung, supervisor atau seprofesi didekat keseharian pemohon bekerja namun memiliki keahlian/keterampilan
yang lebih tinggi dari pemohon.
Referensi #1
Nama
Profesi Unit Kerja :
No. Telepon HP : email :
Internal :
Referensi #2
Nama
Profesi Unit Kerja :
No. Telepon HP : email :
Internal :

H. PENGESAHAN
Dengan ini saya menyatakan bahwa informasi di atas dan lampiran yang saya berikan
adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Dan saya mengerti dan berkomitmen
untuk memenuhi kewajiban sebagai DOKTER UMUM

Dengan ini saya sadar dan tanpa paksaan mengisi formulir pengajuan kredensial /
re-kredensial seperti yang tertera.
Tanda tangan : Tanggal : Nama :
₰ 02-06-2021 dr. Afriyati

Mengetahui
Referensi #1 Referensi #2

I. VERIFIKASI
Bagian ini diisi oleh Komite / Institusi
Formulir diterima pada tanggal :
Checklist berkas yang menyertai formulir :
  Daftar riwayat hidup  FC ijazah legalisir
 FC STR, SIK/SIP  FC sertifikat pelatihan/seminar
 Tambahan berkas re-Kredensial  rekap penilaian kinerja
 rekap catatan harian / logbook

Status berkas :
 Lengkap
 Tidak Lengkap
Bila status berkas tidak lengkap, kekurangan berkas :

Nama penerima / verifikator Tanda tangan

RUMKITAL Dr. RAMELAN
KOMITE MEDIK

DAFTAR PERSYARATAN FILE MEDIK

Nama : dr. Afriyati..........................................................................................................

Pangkat : PHL...................................................................................................................
NRP / NIP : 12016015..........................................................................................................
Jabatan : Dokter IGD........................................................................................................
Subdep/ Dep. : IGD...................................................................................................................
No. HP / e-mail : 082229453699/afriyati.dr@gmail.com.............................................................

Masa
No Persyaratan Ada Tidak
Berlaku
1 SP Penempatan
2 Surat Permohonan
3 Ijazah Dokter / Spesialis
4 Sertifikat Kompetensi
5 STR
6 SIP
7 Surat Penugasan Klinis/Clinical Appoinment
8 Rekomendasi Kewenangan Klinis/Clinical Privilege (RKK)
9 Sertifikat ACLS
10 Sertifikat ATLS
11 Sertifikat BLS
12 Sertifikat seminar
13 Evaluasi Kinerja Tahunan (OPPE/EPPB)
14 Penilaian Kinerja Dokter