BAGIAN BEDAH LAPORAN KASUS

FAKULTAS KEDOKTERAN JUNI 2020

UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA

TENSION PNEUMOTHORAX

Oleh:

Rumaisha Alkatiri

111 2018 2127

Pembimbing:

dr. Suciati Hambali, M.Kes, Sp.B

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

BAGIAN BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA

2020
 LEMBAR PENGESAHAN

Yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa:

Nama : Rumaisha Alkatiri

Stambuk : 111 2018 2127

Telah menyelesaikan Laporan yang berjudul “Tension Pneumothorax In A

Patient with COVID-19” pada Bagian Bedah Fakultas Kedokteran Universitas

Muslim Indonesia.

Makassar, Juni 2020

Mengetahui,

Pembimbing,

dr. Suciati Hambali, Sp.B

 BAB I

PENDAHULUAN

Di tengah-tengah dokter pandemi COVID-19 saat ini melihat perubahan

dramatis dalam cara bagaimana pelayanan medis darurat harus berfungsi. Dengan

infeksi coronavirus 2 (SARS-CoV2) sindrom pernafasan akut yang menempatkan

beban substansial pada layanan kesehatan di seluruh dunia dan bertanggung jawab

atas sebagian besar presentasi darurat, terpicu untuk menggunakan protokol

standar untuk secara efisien mengelola semakin banyak kasus / presentasi yang

serupa. .

Sementara pedoman dan prosedur operasi standar adalah alat klinis

penting, mereka tidak memberikan substitusi untuk pengambilan riwayat yang

baik dan pemeriksaan klinis. Dalam hal ini, kami menggambarkan seorang pasien

dengan dugaan COVID-19 yang mendasari timbul dengan pneumotoraks tension.

Sementara tekanan jalan napas positif kontinu (CPAP) akan diindikasikan

mengingat gambaran klinis dan gejala yang timbul pada pasien, menerapkan

pengobatan yang digerakkan oleh protokol tersebut pada pasien yang menderita

tension pneumotoraks kemungkinan akan mengakibatkan kerusakan lebih lanjut

dan bahkan henti jantung jantung iatrogenik.

Dengan demikian, terlepas dari prevalensi COVID-19 saat ini yang

berhubungan dengan gagal napas tipe 1, penting bagi kami untuk menjaga

pikiran terbuka dan mempertimbangkan serangkaian diagnosis banding ketika

mengalami infeksi COVID-19 yang terdekompensasi dengan cepat.

 BAB II

LAPORAN KASUS

2.1 Identitas Pasien

Nama : Tn. X

Umur : 36 tahun

Alamat : London, United Kingdom

Tanggal MRS : 17 Mei 2020

2.2 Anamnesis

Keluhan Utama : Sesak.

Anamnesis Terpimpin:

Seorang laki-laki berusia 36 tahun dibawa ke IGD, dengan dugaan infeksi

SARS-CoV2, dengan riwayat batuk kering, demam, dan sesak nafas 3 minggu.

Sesak nafas memburuk tiba-tiba dalam 4 jam sebelumnya dengan nyeri dada

pleuritik sisi kiri yang menjalar sampai ke punggung. Pasien mempunyai riwayat

asma pada masa kanak-kanak, dan riwayat merokok 10 tahun. Riwayat penyakit

paru pada keluarga yaitu ayah pasien. Pasien tidak memiliki riwayat trauma atau

riwayat keluhan yang sama sebelumnya. Pasien bekerja sebagai kurir dan

sebelumnya memegang peran dalam pembersihan rumah tangga.

2.3 Pemeriksaan Fisik

Status Present :

Kondisi Umum : Sakit berat

 Tekanan Darah : 110/65 mmHg

Nadi : 150 kali/menit

Respirasi : 50 kali/menit

Temperatur : 37,8 oC

SpO2 : 80 - 90% dengan NRM O2 15L/menit

Status General :

Mata : Anemis -/- , ikterus -/-

THT : Kesan tenang tidak ada kelainan

Leher : Simetris, tidak ada deviasi trakea, tekanan vena

jugularis 3 cmH2O

Abdomen : Peristaltik kesan normal, tidak ada tanda

kelainan

Ekstremitas : Hangat, lembab (-), odem (-),CRT <2 detik

Status Lokalis : Regio Thorax

 Inspeksi : Tampak asimetris, hemithoraks kiri tertinggal dan

tidak dapat mengembang dengan baik.

 Palpasi : Vokal fremitus menurun pada sisi kiri.

 Perkusi : Hipersonor pada paru kiri.

 Auskultasi : Bunyi nafas tidak terdengar di seluruh

hemithoraks kiri, Rh -/-,Wh -/-. Hemithoraks kanan terdengar ronkhi kasar.

2.4 Pemeriksaan Penunjang

Darah Lengkap :

WBC : 13.64 x 109/L

Hb : 14.6 g/dl

Limfosit : 3.81 x 109/L

Platelet : 1051 x 109/L

CRP : 28.7 mg/L

ALT : 107 IU/L

EKG :

Sinus Takikardi pada denyut 155 kali/menit

Foto Thoraks

Sebuah rontgen dada anteroposterior portabel dilakukan menunjukkan

pneumothorax sisi kiri besar dengan pergeseran mediastinum dan tanda-tanda dari

tension. Paru-paru kanan sementara yang terkompresi menunjukkan tanda-tanda

COVID-19 yang parah, yaitu perubahan konsolidasi “patchy” (inhomogen) yang

luas.
 Rontgen dada ulang juga dilakukan,

mengkonfirmasikan re-ekspansi paru dengan konsolidasi bilateral yang luas.

Ultrasonografi Paru

Ultrasonografi paru setelah pengobatan definitif menunjukkan temuan multiple B-

lines dengan penebalan pleural bilateral, sesuai dengan diagnosis COVID-19.

CT-Scan Thoraks

Pasien menjalani CT toraks pada hari

berikutnya yang menunjukkan area yang luas dari “patchy” konsolidasi, temuan

konsisten dengan infeksi COVID-19 yang parah, dengan bula terkait.

2.5 Diagnosis Banding

 Simple Pneumothorax

 Pulmonary Embolism

2.6 Diagnosis Kerja

Tension Pneumothorax

2.7 Penatalaksanaan

Terapi : Oksigenasi NRM

Needle thoracosintesis

Dilanjutkan pemasangan WSD

Monitoring Hasil dan Tindak Lanjut

Pengobatan menghasilkan perbaikan segera dalam fisiologi pernapasan

dan kardiovaskular dengan bukti klinis dan radiologis ekspansi paru-paru. Dalam

satu jam kebutuhan oksigen pasien berkurang dari 15 L / menit melalui masker

non-rebreathe, menjadi 4 L / menit melalui kanula hidung, dengan normalisasi

pernapasan dan denyut jantung. Pasien dirawat di bangsal COVID-19, dengan

ekspansi paru-paru penuh dan pengangkatan drainase dada yang berhasil

dilakukan 2 hari kemudian. Hasil swab COVID-19-nya kembali negatif, namun

setelah peninjauan sejarah dan pencitraan oleh tim penyakit menular, ia merasa

sangat mungkin memiliki COVID-19, dan keterlambatan dalam presentasinya

yang mengakibatkan dampak negatif. Dia rencana dipulangkan 2 hari setelah ini,

dan menunggu rawat jalan dengan tim dokter khusus respirasi.

 BAB III

PEMBAHASAN

3.1 DISKUSI

Kasus ini memperkenalkan pertimbangan tension pneumothorax

sebagai penyebab kerusakan akut pada pasien dengan infeksi SARS-CoV2 yang

mendasarinya. Pentingnya mendiagnosis patologi paru sekunder secara benar

sebagai konsekuensi dari COVID-19 terletak pada strategi pengobatan yang

diperlukan untuk keduanya. dengan potensi mengancam jiwa jika rute manajemen

yang salah dipilih. Manfaat teknik diagnostik bedside yang cepat, seperti

ultrasound di tempat perawatan, semakin diakui dalam manajemen COVID-19

dan mungkin akan mampu mendiagnosis pneumotoraks lebih dini jika digunakan

sebelumnya.

Penting untuk mengakui bahwa kita tidak dapat memastikan apakah

pneumotoraks ini adalah sekunder untuk COVID-19 atau koinfeksi adalah murni

kebetulan. Pasien ini tidak memiliki pencitraan paru sebelumnya yang berarti

kami tidak dapat menilai untuk penyakit paru yang sudah ada sebelumnya.

Sampai saat ini, tidak ada kasus lain dari tension pneumothorax dengan infeksi

COVID-19 yang terjadi bersamaan, dengan satu kasus pneumomediastinum

spontan dilaporkan oleh tim dokter China. Dari relevansi yang mungkin, banyak

kasus dalam literatur menggambarkan adanya pneumatokel pada pasien dengan

COVID-19, sebuah temuan patologis yang dapat berkontribusi pada kemungkinan

pengembangan pneumotoraks sekunder.

 Kasus ini lebih jauh menyoroti kesulitan yang dihadapi dokter di unit

departemen darurat di tengah pandemi saat ini. Dengan pasien yang mengalami

gagal pernapasan sering dianggap memiliki COVID-19 sampai terbukti

sebaliknya, pemeriksaan menyeluruh dan ketajaman klinis berisiko tergantikan

oleh strategi perawatan yang digerakkan oleh protokol.

Pedoman rumah sakit lokal merekomendasikan bahwa semua pasien

yang diduga COVID-19, dan seorang dengan SpO2 <94% pada oksigen aliran

tinggi (yaitu, 60% FiO2), harus dimulai segera pada CPAP dalam 10 menit

presentasi. Jika kita secara buta, mengikuti pedoman lokal dan memprakarsai

CPAP, kemungkinan akan mengakibatkan deteriorasi keadaan klinis yang

signifikan dan kemungkinan pasien henti jantung.

Menghindari mengadopsi pendekatan yang murni algoritmik untuk

pasien yang tidak sehat sangat penting. Banyak klinisi yang tidak lagi melakukan

auskultasi secara teratur pada dada pasien karena kekuatiran mengenai paparan

SARS-CoV2, atau dalam beberapa kasus karena kurangnya stetoskop sekali

pakai. Hal ini menempatkan pasien pada risiko tidak mampu memulai pengobatan

pada jalur pengobatan yang salah. Pasien COVID-19 yang dirawat dengan bentuk

ventilasi non-invasif dan invasif memerlukan pemantauan ketat karena mereka

mungkin berisiko lebih tinggi terkena pneumotoraks terkait ventilator.

 Singkatnya, sementara protokol tetap menjadi kunci dalam manajemen

pasien yang tidak sehat, mereka tidak dapat menggantikan anamnesis dan

pemeriksaan klinis yang menyeluruh.

 DAFTAR PUSTAKA

1. Huang Y, Wang S, Liu Y, et al. A preliminary study on the ultrasonic

manifestations of Peripulmonary lesions of Non-Critical novel

coronavirus pneumonia (COVID-19). SSRN Electronic Journal 2020.

2. Peng Q-Y, Wang X-T, Zhang L-N, et al. Findings of lung

ultrasonography of novel corona virus pneumonia during the 2019-2020

epidemic. Intensive Care Med 2020:1–2.

3. Riedel M. Acute pulmonary embolism 1: pathophysiology, clinical

presentation, and diagnosis. Heart 2001;85:229–40.

4. Danzi GB, Loffi M, Galeazzi G, et al. Acute pulmonary embolism and

COVID-19 pneumonia: a random association? Eur Heart J

2020:ehaa254.

5. Zhou C, Gao C, Xie Y, et al. COVID-19 with spontaneous

pneumomediastinum. Lancet Infect Dis 2020;20:510.

6. Shi H, Han X, Jiang N, et al. Radiological findings from 81 patients with

COVID-19 pneumonia in Wuhan, China: a descriptive study. Lancet

Infect Dis 2020;20:425–34

13
3.1. DIAGNOSIS

Diagnosis kasus ini dikonfirmasi setelah melihat foto toraks di

bangsal,karena sudah dilakukan foto ketika dikirim dari IGD. Diagnosis tension

pneumothorax seharusnya tegak dan ditangani di IGD ketika pasien datang. Hal

ini tidak sesuai dengan teori dimana diagnosis tension pneumothorax ditegakkan

secara klinis, tanpa melakukan pemeriksaan radiologi sehingga akan menunda

penanganan. Bila ada ultrasonografi, dapat didiagnosis dengan pemeriksaan FAST

yang diperluas (extended FAST/eFAST).

Datangnya pasien dalam keadaan tension pneumothorax yang merupakan

komplikasi pneumotoraks spontan sekunder akibat TB merupakan keterlambatan.

beberapa pasien membutuhkan waktu beberapa hari sebelum mencari pertolongan

medis. Telah diamati bahwa pneumotoraks spontan primer jarang menyebabkan

tension pneumothorax.

3.2. PENANGANAN

Pasien dilakukan penanganan needle thoracocentesis sebagai upaya

drainase dan dilanjutkan dengan mini-WSD sebagai upaya re-ekspansi paru. Ini

sesuai dengan Nason et al.(8) yang menyatakan bahwa manajemen pneumotoraks

spontan sekunder serupa dengan pneumotoraks spontan primer yaitu

membutuhkan drainase dan re-ekspansi paru.

Faktor yang mempengaruhi keberhasilan pemasangan needle yaitu lokasi

penempatan, ketebalan dinding dada, panjang needle, karakteristik pasien, body

mass index (BMI), umur, jenis kelamin, dan posisi lengan pasien.(9–13)

Penempatan needle di ICS V linea mid aksila pada kasus ini juga sesuai dengan

14
American College of Surgeons(5) yang menyatakan bahwa ada bukti terbaru yang

mendukung penempatan kateter needle ukuran besar di interkostal kelima (ICS

V).

Chang et al.(11) menjelaskan bahwa ketebalan dinding dada ICS keempat

di linea aksila anterior lebih tipis dibandingkan ICS kedua linea midklavikula.

Rentang ketebalan dinding dada di ICS kedua linea midklavikula adalah antara

4,33 – 4,67 cm, sedangkan di ICS keempat linea aksila anterior antara 3,76 – 3,99

cm. Sejalan dengan itu, Akoglu et al.(12) juga menjelaskan bahwa rata-rata

ketebalan dinding dada ICS kedua linea midklavikula pada laki-laki 3,8 cm,

sedangkan pada perempuan 5,2 cm. Sedangkan rata-rata ketebalan dinding dada

ICS kelima linea mid aksila pada laki-laki 3,3 cm, sedangkan pada perempuan 3,8

cm.

Sehingga juga dibutuhkan panjang needle setidaknya 5 cm di linea mid

aksila ICS ke-4 atau ke-5 agar kemungkinan besar bisa menembus hingga kavum

pleura. Hal ini didukung pernyataan Ball et al.(14) bahwa penggunaan kateter

dengan panjang minimal 4,5 cm dengan lokasi di daerah aksila meningkatkan

angka keberhasilan pada pasien obesitas.

3.3. MONITORING DAN FOLLOW UP

Follow-up kasus ini kurang lengkap karena hanya melihat undulasi dan

bubble di hari pertama walaupun foto toraks dilakukan berulang. Ini karena

terbatasnya jumlah sumber daya dan catatan medis tidak lengkap. Hal ini tidak

sesuai dengan Hisyam & Budiono(15) yang menjelaskan bahwa follow-up yang

15
lengkap meliputi penilaian undulasi, bubble, warna dan jumlah cairan dalam 24

jam, serta foto rontgen dada ulang.

Foto toraks kedua menunjukkan hasil tension pneumothorax yang relatif

sama dengan foto pertama. Seharusnya needle yang disambungkan Mini-WSD

tidak langsung dilepas walaupun bubble dan undulasi menghilang, sampai

terpasang chest tube-WSD definitif. Ini tidak sesuai dengan Hisyam &

Budiono(15) dan Zarogoulidis et al.(2) yang menyatakan bahwa jarum atau kanul

tetap dibiarkan di tempat sampai chest tube bisa dimasukkan. Kateter yang

tercabut, kusut, tersumbat, atau bila akumulasi udara masuk berlebihan melebihi

kemampuan evakuasi kateter bisa menyebabkan terjadinya tension pneumothorax

lagi.(6)

Permasalahannya adalah untuk memfiksasi needle dengan plester saja

tidak kuat (mudah lepas sehingga tidak masuk cavum pleura) sehingga seharusnya

dipegang terus hingga terpasang chest tube-WSD yang baru bisa dipasang

beberapa jam kemudian. Bertambahnya komplikasi pneumotoraks seperti

emfisema subkutis dan gambaran radiologis pneumotoraks yang relatif sama

beberapa jam setelah Mini-WSD dicabut, yang seharusnya ada perbaikan

gambaran radiologis, bisa dikarenakan kembali meningkatnya tension

pneumothorax walaupun sudah dilakukan dekompresi. Hal ini sesuai dengan

Gordon et al.(16) yang menyatakan bahwa pneumotoraks iatrogenik sering

menjadi komplikasi dari torakosintesis dan sering membutuhkan pemasangan

chest tube.

16
 Pemeriksaan ulang terus menerus dibutuhkan setelah tindakan dekompresi.

(5) Walaupun sudah dirawat bersama beberapa dokter, lamanya perawatan pasien

mencapai 3 minggu yang menunjukkan penanganan pneumotoraks kadang tidak

mudah dilakukan. Ini sesuai dengan Zarogoulidis et al.(2) yang menyatakan

bahwa penanganan pneumotoraks tergantung beberapa faktor dan dapat

bervariasi, termasuk faktor dokter yang menangani pasien.

3.4. KESIMPULAN

Pada penanganan tension pneumothorax, needle thoracocentesis di sela iga kelima

linea mid-aksila dan pemasangan mini-WSD lebih mudah dilakukan dan bisa

dilakukan di rumah sakit dengan fasilitas kurang dan sumber daya terbatas,

bahkan di bawah standar. Needle thoracocentesis di sela iga kelima lebih mudah

dilakukan dikarenakan dinding dada yang lebih tipis daripada di sela iga kedua

linea mid klavikula. Mini-WSD juga bisa dilakukan, terutama bila tidak ada chest

tube, WSD definitif, ahli paru maupun ahli bedah. Needle thoracocentesis dan

mini-WSD dapat memperbaiki keadaan pasien tension pneumothorax. Penanganan

open

thoracostomy dianggap lebih baik dan direkomendasikan bila penolong memiliki

keahlian tersebut.

17
18