Nama Koas / STB :

Tanggal :

STATUS PASIEN RAWAT INAP

Nama : Usia /Tgl lahir :

Jenis Kelamin : Alamat :

TGL MRS :

I. SUBJEKTIF

ANAMNESIS

Keluhan Utama :

Anamnesis Terpimpin :

Anamnesis Review of System :

Riwayat :
II. OBJEKTIF

STATUS PRESENT

Sakit ringan / sedang / berat

Gizi kurang / cukup / baik BB : ……….kg TB : ………cm

Komposmentis / apatis/ delirium/somnolen/sopor/ koma

GCS : E : ………. M : ……….. V : ……...

TANDA VITAL

Tekanan Darah : ……………… mmHg

Nadi : ……………... kali / menit

Pernapasan : …………...… kali / menit Tipe : …………………

Suhu : ……………… 0C

Kepala : Ekspresi : ……… Deformitas : …..……..

Simetris muka : ………. Rambut : ………....

Mata : Normal / Eksopthalmus / Enopthalmus

Gerakan : ………

Kelopak mata : ………

Konjungtiva : Anemis + / -

Sklera : Ikterus + /-

Kornea : ………

Pupil : ………

Telinga : Tophi + / -

Nyeri tekan di proc. Mastoideus + / -

Pendengaran : ……………...
Hidung : Perdarahan + / - Sekret + / - pernafasan cuping hidung +/-

Mulut

Bibir :…………… Lidah :……………………….

Gigi Geligi :…………… Tonsil :………………………

Gusi :…………… Faring :………………………

Leher :

Kelenjar getah bening : …………………….

Kelenjar Thyroid : …………………….

JVP : …………………….

Kaku kuduk : …………………….

Tumor : …………………….

Thoraks

 Inspeksi : Bentuk : ……………………..

Gerak nafas : ……………………..
Thrill : ……………………..
Spider nevi : ……………………..
payudara : ……………………..
Sela iga : ……………………..
Jejas / Luka : ……………………..
Lain-lain : ……………………..
 Palpasi : Gerakan nafas : …………………..

Fremitus raba : …………………..

Nyeri tekan : …………………..

Thrill jantung : …………………..

 Perkusi :
Batas paru – hepar : ……….………….

Batas paru – lambung : ……………..……

Posisi Jantung : …………………..

 Auskultasi :
Bunyi pernapasan : …………………..

Bunyi nafas tambahan : …………………..

Bunyi Jantung I/II : …………………..

Bunyi tambahan : …………………..

Abdomen:
 Inspeksi :

 Palpasi : Hati : …………………..

Limpa : …………………..
Ginjal : …………………..
Lain-lain : ………………….
 Perkusi : …………………..
 Auskultasi : ………………..…

Punggung :

 Palpasi : ………………….
 Nyeri ketok : ………………….
 Auskultasi : ………………….
 Gerakan : ………………….
 Lain-lain : ………………….

Alat Kelamin : ……………………….

Anus dan Rectum : ……………………….

Ekstremitas : ……………………….
III. PEMERIKSAAN PENUNJANG :

IV. ASSESMENT

IV. PLANNING

Diagnostik :

Terapi :
V. FOLLOW UP PASIEN

Tanggal SOA PLANNING