Laporan Kasus

TB MILIER ON OAT KATEGORI II

FASE LANJUTAN

Diajukan Sebagai Salah Satu Tugas Dalam Menjalani Kepaniteraan Klinik Senior
Pada Bagian/SMF Pulmonologi Fakultas Kedokteran Unsyiah/
RSUD dr. Zainoel Abidin Banda Aceh

Disusun oleh:

KANNA INNE RAISA

1707101030042

Pembimbing:
dr. Novita Andayani, Sp.P (K)

BAGIAN/ SMF PULMONOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SYIAH KUALA
RSUD Dr. ZAINOEL ABIDIN
BANDA ACEH
2018
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa yang telah memberikan
rahmat dan karunia-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan laporan kasus
dengan judul “TB MILLIER”. Laporan Kasus ini merupakan salah satu tugas
dalam menjalankan Kepaniteraan Klinik Senior Bagian/SMF Ilmu Pulmonologi
RSUD dr. Zainoel Abidin Fakultas Kedokteran Unsyiah Banda Aceh.
Ucapan terima kasih penulis sampaikan kepada dr.Novita Andayani, Sp.P
(K) yang telah bersedia membimbing penulis sehingga dapat menyelesaikan
laporan ini. Penulis mengharapkan kritik dan juga saran yang membangun dari
semua pihak terhadap laporan kasus ini. Semoga laporan kasus ini
bermanfaat bagi penulis dan orang lain.
Banda Aceh, Juni 2018

Penulis

ii
 DAFTAR ISI

Halaman
HALAMAN JUDUL......................................................................................... i
KATA PENGANTAR........................................................................................ ii
DAFTAR ISI...................................................................................................... iii
BAB I PENDAHULUAN.................................................................................. 4
1.1 Latar Belakang ......................................................................................... 4
BAB II LAPORAN KASUS............................................................................. 5
2.1 Identitas Pasien........................................................................................ 5
2.2 Anemnesis............................................................................................... 5
Keluhan Utama........................................................................................ 5
Riwayat Penyakit Sekarang..................................................................... 5
Riwayat Penyakit Dahulu ...................................................................... 5
Riwayat Penyakit Keluarga..................................................................... 5
Riwayat Penggunaan Obat...................................................................... 5
Riwayat Kebiasaan Sosial ...................................................................... 5
2.3 Pemeriksaan Fisik................................................................................... 5
2.4 Pemeriksaan Penunjang........................................................................... 8
2.5 Diagnosis ................................................................................................ 12
2.6 Tatalaksana............................................................................................... 12
2.7 Prognosis.................................................................................................. 12
BAB III TINJUAN PUSTAKA........................................................................ 18
3.1 Definisi.................................................................................................... 18
3.2 Epidemiologi........................................................................................... 18
3.3 Etiologi................................................................................................... 20
3.4 Patofisiologi............................................................................................ 20
3.5 Faktor Risiko........................................................................................... 22
3.6 Diagnosis................................................................................................. 23
3.7 Tatalaksanaan ...................................................................................... 25
BAB IV ANALISA KASUS.............................................................................. 31
BAB V KESIMPULAN..................................................................................... 33
BAB V DAFTAR PUSTAKA............................................................................ 34

iii
 BAB I
PENDAHULUAN

Tuberkulosis (TB) adalah penyakit yang diakibatkan oleh infeksi bakteri

Mycobacterium Tuberculosis. Penularannya terjadi dari orang ke orang melalui
droplets dari orang yang sedang terinfeksi(1).
Pada tahun 2015 TB merupakan salah satu dari 10 penyebab kematian
utama di seluruh dunia. Sekitar 9,4 juta kasus baru dan 1,7 juta kematian ditemui
pertahun di seluruh dunia. Indonesia merupakan salah satu dari 6 negara
penyumbang 60% kasus baru TB selain India, Cina, Nigeria, Pakistan dan Afrika
Selatan(2). Berdasarkan profil kesehatan Indonesia tahun 2015, jumlah kasus TB
adalah 330.910 kasus. Jumlah ini meningkat jika dibandingkan dengan jumlah
kasus pada tahun 2014 yaitu sebanyak 324.539 kasus. Provinsi dengan jumlah
kasus TB terbanyak yaitu Sulawesi utara (238), Papua Barat (235) dan DKI
Jakarta (222), Aceh sendiri menempati urutan ke 17 untuk jumlah kasus TB
dengan jumlah 119 per 100.000 penduduk. Pada tahun 2016 ditemukan jumlah
kasus baru BTA positif (+) sebanyak 3.410 kasus. Hal ini menurun bila
dibandingkan kasus baru BTA positif (+) yang ditemukan tahun 2015 sebesar
4.023 kasus(3). Jumlah kasus tertinggi yang dilaporkan terdapat di Kabupaten Pidie
sebanyak 351 kasus, diikuti Aceh Besar sebanyak 302 kasus.(4)
Kuman tuberkulosis yang masuk melalui saluran napas akan bersarang di
jaringan paru, dimana ia akan membentuk suatu sarang pneumonik, yang disebut
sarang primer atau afek primer. Afek primer bersama-sama dengan limfangitis
regional dikenal sebagai kompleks primer. Beberapa bulan setelah terbentuknya
kompleks primer, basil tuberkulosis menyebar ke seluruh tubuh. Penyebaran ini
jarang menyebabkan sakit. Pada Tuberkulosis Millier sebagai perkembangan
penyakit, terjadi penyebaran hematogen ke seluruh tubuh. Penyebaran ini
menyebabkan orang menjadi sakit(1).

Tuberkulosis milier merupakan hasil dari penyebaran Mycobacterium

tuberculosis secara hematogen yang tersebar luas. TB milier yang tidak diobati
memiliki tingkat mortalitas hingga 100%, namun menurun 7,1-30% dengan
pengobatan(5).
 BAB II
LAPORAN KASUS
2.1 Identitas Pasien
Nama : Ny. KN
Jenis kelamin : Perempuan
Tanggallahir/Umur : 05 Mei 1997 / 21 tahun
Alamat : Bireuen
Agama : Islam
Pekerjaan : Mahasiswi
Suku : Aceh
TinggiBadan : 151 cm
BeratBadan : 33 Kg
CM : 1-16-52-27
Ruangan : Marwah (ISO 3)
TanggalMasuk : 16 Mei 2018
Tanggal Pemeriksaan : 16 Mei 2018

2.2 Anamnesis
Keluhan Utama : Sesak napas
Keluhan tambahan : Batuk berdahak yang sulit dikeluarkan, cepat lelah, nyeri
dada, demam, penurunan berat badan.
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien merupakan rujukan dari Rumah Sakit Bireuen Medical Center
(BMC) dengan Suspect MDR TB + Pneumonia + Sepsis. Pasien datang dengan
keluhan sesak napas, batuk dan cepat lelah. Keluhan sesak napas dirasakan pasien
sejak 1,5 bulan SMRS, sesak napas tidak dipengaruhi oleh cuaca dan debu tetapi
memberat dengan aktivitas ringan. Pasien juga mengeluhkan batuk berdahak
namun sulit dikeluarkan selama 1 tahun dan memberat dalam 1,5 bulan ini.
Keluhan batuk disertai nyeri dada. Pasien mengalami penurunan berat badan 12
kg dalam 1,5 bulan terakhir. Demam naik turun dirasakan sejak 1 bulan yang lalu.

Riwayat Penyakit Dahulu

TB paru pada tahun 2015. Riwayat Diabetes Millitus disangkal.
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarga dengan keluhan yang sama. Tidak ada keluarga yang
mengkonsumsi obat 6 bulan.

Riwayat Penggunaan Obat

Riwayat mengkonsumsi OAT selama 5 bulan pada tahun 2015, dan OAT
FDC 1x2 tablet pada tahun 2018 (saat ini selama 3 bulan).

Riwayat Kebiasaan Sosial

Pasien adalah seorang mahasiswi kesehatan.

2.3 Pemeriksaan Fisik

2.3.1 Vital Sign
Keadaan Umum : Tampak sesak napas sedang
Kesadaran : Compos mentis (E4M6V5)
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Nadi : 132 x/menit
Pernapasan : 32 x/menit,
SPO2 : 78%
Suhu : 36,5 0C
2.3.2 Status Generalis
1. Kulit
1) Warna : Sawo matang
2) Turgor : Cepat kembali
3) Sianosis : (-)
4) Ikterik : (-)
5) Edema : (-)
2. Kepala
1) Bentuk : normocephali
2) Rambut : Hitam, sukardicabut
3) Wajah : Simetris, edema (-), deformitas (-), pucat (-), eritema (-)
4) Mata : Pucat (-/-), ikterik (-/-), sekret (-/-), reflek cahaya (+/+)
 5) Telinga : Dalam batas normal, serumen (-/-)
6) Hidung : Sekret (-). Napas Cuping Hidung (-)
7) Mulut
7.1 Bibir : Bibir kering (-), mukosa kering (-), sianosis (-)
7.2 Lidah : Tremor (-), hiperemis (-)
7.3 Tonsil : Hiperemis (-/-), T1-T1
3. Leher
1) Inspeksi : Simetris, retraksi(-), jejas(-), tumor(-),deviasi trakea(-)
2) Palpasi : Pembesaran KGB(-), distensi vena jugularis(-)
4. Toraks (anterior-posterior) – Paru-paru
1) Inspeksi
Bentuk dan Gerak : (statis-dinamis) kesan simetris,
Tipe pernafasan : Thorako-abdominal
Retraksi : supraklavikular-interkostal (-)
2) Palpasi
Stem premitus Paru kanan Paru kiri
Lap. Paru atas Normal Normal
Lap. Paru tengah Normal Normal
Lap. Paru bawah Normal Normal
3) Perkusi
Paru kanan Paru kiri
Lap. Paru atas Sonor melemah Sonor melemah
Lap. Paru tengah Sonor melemah Sonor melemah
Lap.Paru bawah Sonor melemah Sonor melemah
4) Auskultasi :
Suara pokok Paru kanan Paru kiri
Lap. Paru atas Vesikuler Vesikuler
Lap.Paru tengah Vesikuler Vesikuler
Lap.Paru bawah Vesikuler Vesikuler

Suara tambahan Paru kanan Paru kiri

Lap. Paru atas Rh (+), Wh (-) Rh (+), Wh (-)
Lap. Paru tengah Rh (+), Wh (-) Rh (-), Wh (-)
Lap. Paru bawah Rh (+), Wh (-) Rh (-), Wh (-)

5. Jantung
 1) Inspeksi : Pulsasi iktus kordis tidak terlihat
2) Palpasi : Iktus kordis teraba di ICS V linea mid klavikula sinistra
3) Perkusi : Batas jantung kanan pada ICS IV linea parasternal
dekstra, batas jantung kiri pada ICS V linea mid klavikula
sinistra, batas atas jantung pada ICS III linea mid
klavikula sinistra.
4) Auskultasi : Bunyi jantung I > bunyi jantung II regular, tidak terdapat
murmur.
6. Abdomen
1. Inspeksi : simetris, tidak terdapat distensi, dinding perut tampak
normal (tidak ada sikatrik dan pelebaran vena), tidak
tampak pergerakan pada dinding perut.
2. Palpasi : Nyeri tekan (-), tegang, Hepar/Lien/Renal tidak teraba
3. Perkusi : Timpani seluruh lapangan abdomen, peranjakan batas
paru-hatirelatif-absolutse besar dua jari, undulasi (-),
shifting dullness (-).
4. Auskultasi : Peristaltik usus normal
7. Ekstremitas
Ekstremitas Superior Inferior
Kanan Kiri Kanan Kiri
Sianotik - - - -
Edema - - - -
Ikterik - - - -
Sensibilitas N N N N
Jari tabuh - - - -

2.4 Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaaan penunjang yang dilakukan pada kasus ini adalah pemeriksaan
laboratorium darah lengkap, pemeriksaan radiologi yaitu foto thoraks PA,
pemeriksaan gene expert, dan pemeriksaan sputum Mo Gram K/R.
Hasil Pemeriksaan Laboratorium Darah
PemeriksaanLaboratoriu
29/05/2018 Nilai Normal
m
Darah Rutin
Hb 11,4* 14,0-17,0 gr/dL
Ht 35* 45-55 %
Leukosit 10,1 4,5-10,5 (103)/mm3
Eritrosit 4,5 4,2-5,4 (106) jt/µL
Trombosit 529* 150-450 (103)/mm3
Diftell 5/1/0*/63/24/7 0-6/0-2/2-6/50-70/20-40/2-8 %
MCV 78* 80-100 fL
MCH 25* 27-31pg
MCHC 33 32-36 %
RDW 17,0* 11,5 - 14,5 %
MPV 9,9 7,2 - 11,1 fL
Kimia Klinik
Bilirubin Total 0,24* 0,3-1,2 mg/dl
Bilirubin direct 0,13 <0,52 mg/dl
Bilirubin indirect 0,11 <0,52 mg/dl
AST/SGOT 14 <31 U/L
ALT/SGPT 16 <34 U/L
Albumin 3,43* 3,5-5,2 g/dl

Foto Thoraks PA (16-05-2018)

 Foto Thorax

Tanggal 16/05/2018

Cor: : Besar dan bentuk normal

: Besar dan bentuk
normal

: Tampak reticulogranuler pattern pada

kedua lapangan paru
Sudut phrenicocostalis kanan dan kiri:
Tajam

• Bagian pneumotoraks  tampak lusen, rata dan paru yang kolaps akan
tampak garis yang merupakan tepi paru.
• Paru yang mengalami kolaps  tampak seperti massa radio opaque di
daerah hilus.
Jantung dan trakea mungkin terdorong ke sisi yang sehat, ICS melebar, diafragma
mendatar dan tertekan ke bawah.
2.5 Diagnosa Kerja:
 TB Milier On OAT Kategori II Fase Lanjutan

2.6 Penatalaksanaan:
2.6.1 Nonfarmakologis
1. Diet MB TKTP
2. O2 7liter/menit Sungkup Muka
2.6.2 Farmakologis
1. IVFD NaCl 0,9% 20 gtt/i
2. Inj. Levofloxacin 500 mg/24 jam
3. Inj. Metilprednisolon 62,5 mg/12 jam
4. Inj. Omeprazole 1 vial/24 jam
5. Pro TB 2 FDC 1x2 tablet
6. Sukralfat sirup 3x15 cc
 7. Vectrin tablet 3x1
8. Paracetamol 3x500mg
9. Curcuma 3x1 tablet

2.7 Prognosis
Quo Ad vitam : Bonam
Quo Ad functionam : Bonam
Quo Ad sanactionam : Malam

Follow Up
Tg 16-05-2018 (H1) 17-05-2018 (H2)
l
S Sesak napas, batuk Sesak napas
O Vital sign/ Vital sign/
Kes : compos mentis Kes : compos mentis
TD : 100/60 mmHg TD : 110/70 mmHg
N : 90 x/i N : 88 x/i
RR : 24 x/i RR : 20 x/i
SPO2 : SPO2 :
T : 36,8 OC T : 36,5 OC
PF/ PF/
 Thoraks :  Thoraks :
I : Simetris, statis, dinamis I : Simetris, statis, dinamis
P : SF kanan = SF kiri P : SF kanan = SF kiri
P : Sonor/Sonor P : Sonor/Sonor
A : Vesikuler (+/+), rh(+/+), wh (-/-) A : Vesikuler(+/+), rh(+/+), wh(-/-)
A  TB Milier on OAT Kategori II Fase  TB Milier on OAT Kategori II Fase
Lanjutan Lanjutan
P Th/ Th/
-Diet MB TKTP - Diet MB TKTP
-O2 7 L/i SM -O2 4-5 L/i NK

-IVFD NaCl 0,9% 20 gtt/i -IVFD NaCl 0,9% 20 gtt/i

-Inj. Levofloksasin 500 mg / 24 jam
-Inj. Metilprednisolon 62,5 mg/ 12 jam
-Inj. Omeprazole 1 vial / 24 jam
-Pro TB 2 FDC 1x2 tab
-Sucralfat syrup 3x15 ml
-Vectrin 3x1
-Paracetamol 3x500 mg
-Curcuma 3x1
-Inj. Levofloksasin 500 mg / 24 jam
-Inj. Metilprednisolon 62,5 mg/ 12 jam
-Inj. Omeprazole 1 vial / 24 jam
-Pro TB 2 FDC 1x2 tab (H1)
-Nebul NaCl 3% (induksi sputum)
-Sucralfat syrup 3x15 ml
-Vectrin 3x1
-Curcuma 3x1

Tg 18-05-2018 (H3) 19-05-2018 (H4)

l
S Sesak napas Sesak napas, batuk kering
O Vital sign/ Vital sign/
Kes : compos mentis Kes : compos mentis
TD : 90/60 mmHg TD : 120/80 mmHg
N : 88 x/i N : 64 x/i
RR : 18 x/i RR : 22 x/i
SPO2 : 97% SPO2 : 97%
T : 36,5 OC T : 36,5 OC
PF/ PF/
 Thoraks :  Thoraks :
I : Simetris, statis, dinamis I : Simetris, statis, dinamis
P : SF kanan = SF kiri P : SF kanan = SF kiri
P : Sonor/Sonor P : Sonor/Sonor
A : Vesikuler (+/+), rh(+/+), wh (-/-) A : Vesikuler(+/+), rh(+/+), wh(-/-)
A  TB Milier on OAT Kategori II Fase  TB Milier on OAT Kategori II Fase
Lanjutan Lanjutan
P Th/ Th/
-Diet MB TKTP - Diet MB TKTP
-O2 2-3 L/i NK - O2 2-3 L/i NK

-IVFD NaCl 0,9% 20 gtt/i -IVFD NaCl 0,9% 20 gtt/i

-Inj. Levofloksasin 500 mg / 24 jam
-Inj. Metilprednisolon 62,5 mg/ 12 jam
-Inj. Omeprazole 1 vial / 24 jam
-Pro TB 2 FDC 1x2 tab (H2)
-Nebul NaCl 3% (induksi sputum)
-Sucralfat syrup 3x15 ml
-Vectrin 3x1
-Curcuma 3x1
-Inj. Levofloksasin 500 mg / 24 jam
-Inj. Metilprednisolon 62,5 mg/ 12 jam
-Inj. Omeprazole 1 vial / 24 jam
-Pro TB 2 FDC 1x2 tab (H3)
-Nebul NaCl 3% (induksi sputum)
-Sucralfat syrup 3x15 ml
-Ambroksol sirup 3xC1
-Vectrin 3x1
-Curcuma 3x1

Tg 20-05-2018 (H5) 21-05-2018 (H6)

l
S Sesak napas, batuk Sesak napas, batuk kering
O Vital sign/ Vital sign/
Kes : compos mentis Kes : compos mentis
TD : 110/80 mmHg TD : 120/80 mmHg
N : 70 x/i N : 64 x/i
RR : 22 x/i RR : 22 x/i
SPO2 : 97% SPO2 : 97%
T : 36,0 OC T : 36,5 OC
PF/ PF/
 Thoraks :  Thoraks :
I : Simetris, statis, dinamis I : Simetris, statis, dinamis
P : SF kanan = SF kiri P : SF kanan = SF kiri
P : Sonor/Sonor P : Sonor/Sonor
A : Vesikuler (+/+), rh(-/-), wh (-/-) A : Vesikuler(+/+), rh(-/-), wh(-/-)
A  TB Milier on OAT Kategori II Fase  TB Milier on OAT Kategori II Fase
Lanjutan Lanjutan
P Th/ Th/
-Diet MB TKTP - Diet MB TKTP
-O2 2-3 L/i NK - O2 2-3 L/i NK

-IVFD NaCl 0,9% 20 gtt/i -IVFD NaCl 0,9% 20 gtt/i

-Inj. Levofloksasin 500 mg / 24 jam
-Inj. Metilprednisolon 62,5 mg/ 12 jam
-Inj. Omeprazole 1 vial / 24 jam
-Pro TB 2 FDC 1x2 tab (H4)
-Nebul NaCl 3% (induksi sputum)
-Sucralfat syrup 3x15 ml
-Vectrin 3x1
-Curcuma 3x1
-Inj. Levofloksasin 500 mg / 24 jam
-Inj. Metilprednisolon 62,5 mg/ 12 jam
-Inj. Omeprazole 1 vial / 24 jam
-Pro TB 2 FDC 1x2 tab (H5)
-Nebul NaCl 3% (induksi sputum)
-Sucralfat syrup 3x15 ml
-Ambroksol sirup 3xC1
-Vectrin 3x1
-Curcuma 3x1

Tg 22-05-2018 (H7) 23-05-2018 (H8)

l
S Sesak napas berkurang, batuk Sesak napas berkurang, batuk
berkurang, demam (+) berkurang
O Vital sign/ Vital sign/
Kes : compos mentis Kes : compos mentis
TD : 100/80 mmHg TD : 90/60 mmHg
N : 112 x/i N : 124 x/i
RR : 28 x/i RR : 32 x/i
SPO2 : 98% SPO2 : 97%
T : 38,7 OC T : 37,2 OC
PF/ PF/
 Thoraks :  Thoraks :
I : Simetris, statis, dinamis I : Simetris, statis, dinamis
P : SF kanan = SF kiri P : SF kanan = SF kiri
P : Sonor/Sonor P : Sonor/Sonor
A : Vesikuler (+/+), rh(-/-), wh (-/-) A : Vesikuler(+/+), rh(-/-), wh(-/-)
A  TB Milier on OAT Kategori II Fase  TB Milier on OAT Kategori II Fase
Lanjutan Lanjutan
P Th/ Th/
-Diet MB TKTP - Diet MB TKTP
-O2 2-3 L/i NK - O2 2-3 L/i NK

-IVFD NaCl 0,9% 20 gtt/i -IVFD NaCl 0,9% 20 gtt/i

-Inj. Omeprazole 1 vial / 24 jam
-Levofloksasin tablet 1x500 mg
-Metilprednisolon 3x4 mg
-Pro TB 2 FDC 1x2 tab (H6)
-Nebul NaCl 3% (induksi sputum)
-Inj. Ceftirizine 1 gr/12 jam
-Inj. Omeprazole 1 vial / 24 jam
-Levofloksasin tablet 1x500 mg
-Metilprednisolon 3x4 mg
-Pro TB 2 FDC 1x2 tab (H7)
 -Sucralfat syrup 3x15 ml
-Vectrin tablet 3x1
-Curcuma tablet 3x1
-Paracetamol tablet 3x500 mg
-Nebul NaCl 3% (induksi sputum)
-Sucralfat syrup 3x15 ml
-Vectrin tablet 3x1
-Curcuma tablet 3x1
-Paracetamol tablet 3x500 mg

Tg 24-05-2018 (H9) 25-05-2018 (H10)

l
S Sesak napas, demam, batuk sesekali Sesak napas, demam naik turun, batuk
sesekali
O Vital sign/ Vital sign/
Kes : compos mentis Kes : compos mentis
TD : 90/70 mmHg TD : 100/60 mmHg
N : 108 x/i N : 92 x/i
RR : 24 x/i RR : 26 x/i
SPO2 : 92% SPO2 : 90%
T : 36,6 OC T : 36,6 OC
PF/ PF/
 Thoraks :  Thoraks :
I : Simetris, statis, dinamis I : Simetris, statis, dinamis
P : SF kanan = SF kiri P : SF kanan = SF kiri
P : Sonor/Sonor P : Sonor/Sonor
A : Vesikuler (+/+), rh(+/+), wh (-/-) A : Vesikuler(+/+), rh(+/+), wh(-/-)
A  TB Milier on OAT Kategori II Fase  TB Milier on OAT Kategori II Fase
Lanjutan Lanjutan
P Th/ Th/
-Diet MB TKTP - Diet MB TKTP
-O2 2-4 L/i NK - O2 2-4 L/i NK

-IVFD Asering 10 gtt/i -IVFD Asering 10 gtt/i

-Inj. Ceftirizine 1 gr/12 jam
-Inj. Omeprazole 1 vial / 24 jam
-Levofloksasin tablet 1x500 mg
-Metilprednisolon 3x4 mg
-Cefixime 2x100 mg
-Pro TB 2 FDC 1x2 tab (H8)
-Sucralfat syrup 3x15 ml
-Vectrin tablet 3x1
-Curcuma tablet 3x1
-Paracetamol tablet 3x500 mg
-Inj. Ceftirizine 1 gr/12 jam
-Inj.Omeprazole 1 vial / 24 jam
-Metilprednisolon 3x4 mg
-Pro TB 2 FDC 1x2 tab (H9)
-Sucralfat syrup 3x15 ml
-Vectrin tablet 3x1
-Curcuma tablet 3x1

Tg 26-05-2018 (H11) 27-05-2018 (H12)

l
S Sesak napas, demam naik turun, batuk Sesak napas berkurang, demam naik
sesekali turun, batuk sesekali
O Vital sign/ Vital sign/
Kes : compos mentis Kes : compos mentis
 TD : 100/60 mmHg TD : 100/60 mmHg
N : 94 x/i N : 86 x/i
RR : 24 x/i RR : 24 x/i
SPO2 : 90% SPO2 : 92%
T : 36,3 OC T : 36,8 OC
PF/ PF/
 Thoraks :  Thoraks :
I : Simetris, statis, dinamis I : Simetris, statis, dinamis
P : SF kanan = SF kiri P : SF kanan = SF kiri
P : Sonor/Sonor P : Sonor/Sonor
A : Vesikuler (+/+), rh(+/+), wh (-/-) A : Vesikuler(+/+), rh(+/+), wh(-/-)
A  TB Milier on OAT Kategori II Fase  TB Milier on OAT Kategori II Fase
Lanjutan Lanjutan
P Th/ Th/
-Diet MB TKTP - Diet MB TKTP
-O2 2-4 L/i NK - O2 2-4 L/i NK

-IVFD Asering 10 gtt/i -IVFD Asering 10 gtt/i

- Inj. Ceftazidim 1 gr/12 jam
-Inj. Omeprazole 1 vial / 24 jam
-Metilprednisolon 3x4 mg
-Pro TB 2 FDC 1x2 tab (H10)
-Sucralfat syrup 3x15 ml
-Vectrin tablet 3x1
-Curcuma tablet 3x1
-Inj. Ceftazidim 1 gr/12 jam
-Omeprazole 1 vial / 24 jam
-Metilprednisolon 3x4 mg
-Pro TB 2 FDC 1x2 tab (H11)
-Vectrin tablet 3x1
-Curcuma tablet 3x1

Tg 28-05-2018 (H13) 29-05-2018 (H14)

l
S Demam naik turun, batuk sesekali Demam naik turun, batuk sesekali
O Vital sign/ Vital sign/
Kes : compos mentis Kes : compos mentis
TD : 100/70 mmHg TD : 110/80 mmHg
N : 84 x/i N : 96 x/i
RR : 20 x/i RR : 32 x/i
SPO2 : 92% SPO2 : 94%
T : 36,8 OC T : 36,7 OC
PF/ PF/
 Thoraks :  Thoraks :
I : Simetris, statis, dinamis I : Simetris, statis, dinamis
P : SF kanan = SF kiri P : SF kanan = SF kiri
P : Sonor/Sonor P : Sonor/Sonor
A : Vesikuler (+/+), rh(-/-), wh (-/-) A : Vesikuler(+/+), rh(-/-), wh(-/-)
A  TB Milier on OAT Kategori II Fase  TB Milier on OAT Kategori II Fase
Lanjutan Lanjutan
P Th/ Th/
-Diet MB TKTP - Diet MB TKTP
-O2 2-4 L/i NK - O2 2-4 L/i NK
 -IVFD Asering 10 gtt/i
- Inj. Ceftazidim 1 gr/12 jam
-Inj. Omeprazole 1 vial / 24 jam
-Metilprednisolon 3x4 mg
-Pro TB 2 FDC 1x2 tab (H12)
-Vectrin tablet 3x1
-IVFD Asering 10 gtt/i
-Inj. Ceftazidim 1 gr/12 jam
-Drip Ceftriaxone 3 gram, 200cc
Dextrose 50% habis dalam 1 jam
-Omeprazole 1 vial / 24 jam
-Metilprednisolon 3x4 mg
-Pro TB 2 FDC 1x2 tab (H13)
-Vectrin tablet 3x1

Tg 30-05-2018 (H15) 31-05-2018 (H16)

l
S Demam turun, batuk sesekali Demam turun, batuk sesekali
O Vital sign/ Vital sign/
Kes : compos mentis Kes : compos mentis
TD : 110/80 mmHg TD : 100/70 mmHg
N : 88 x/i N : 82 x/i
RR : 30 x/i RR : 22 x/i
SPO2 : 98% SPO2 : 98%
T : 36,5 OC T : 36,3 OC
PF/ PF/
 Thoraks :  Thoraks :
I : Simetris, statis, dinamis I : Simetris, statis, dinamis
P : SF kanan = SF kiri P : SF kanan = SF kiri
P : Sonor/Sonor P : Sonor/Sonor
A : Vesikuler (+/+), rh(-/-), wh (-/-) A : Vesikuler(+/+), rh(-/-), wh(-/-)
A  TB Milier on OAT Kategori II Fase  TB Milier on OAT Kategori II Fase
Lanjutan Lanjutan
P Th/ Th/
-Diet MB TKTP - Diet MB TKTP
-O2 2-4 L/i NK - O2 2-4 L/i NK

-IVFD Asering 10 gtt/i -IVFD Asering 10 gtt/i

-Inj. Omeprazole 1 vial / 24 jam
-Drip Ceftriaxone 3 gram, 200cc
Dextrose 50% habis dalam 1 jam
-Metilprednisolon 3x4 mg
-Pro TB 2 FDC 1x2 tab (H14)
-Vectrin tablet 3x1
-Inj. Omeprazole 1 vial / 24 jam
-Drip Ceftriaxone 3 gram, 200cc
Dextrose 50% habis dalam 1 jam
-Metilprednisolon 3x4 mg
-Pro TB 2 FDC 1x2 tab (H15)
-Vectrin tablet 3x1

Tg 01-05-2018 (H17) 02-05-2018 (H18)

l
S Sesak napas Sesak napas
O Vital sign/ Vital sign/
Kes : compos mentis Kes : compos mentis
TD : 110/70 mmHg TD : 110/70 mmHg
N : 90 x/i N : 80 x/i
 RR : 20 x/i RR : 24 x/i
SPO2 : 96% SPO2 : 98%
T : 36,8 OC T : 36,5 OC
PF/ PF/
 Thoraks :  Thoraks :
I : Simetris, statis, dinamis I : Simetris, statis, dinamis
P : SF kanan = SF kiri P : SF kanan = SF kiri
P : Sonor/Sonor P : Sonor/Sonor
A : Vesikuler (+/+), rh(-/+), wh (-/-) A : Vesikuler(+/+), rh(-/-), wh(-/-)
A  TB Milier on OAT Kategori II Fase  TB Milier on OAT Kategori II Fase
Lanjutan Lanjutan
P Th/ Th/
-Diet MB TKTP - Diet MB TKTP
-O2 2-4 L/i NK - O2 2-4 L/i NK

-IVFD Asering 10 gtt/i -IVFD Asering 10 gtt/i

-Inj. Omeprazole 1 vial / 24 jam -Inj. Omeprazole 1 vial / 24 jam
-Metilprednisolon 3x4 mg -Metilprednisolon 3x4 mg
-Pro TB 2 FDC 1x2 tab (H16) -Pro TB 2 FDC 1x2 tab (H17)
-Vectrin tablet 3x1

Tg 03-05-2018 (H19) 04-05-2018 (H20)

l
S Sesak napas berkurang, batuk sesekali Sesak napas berkurang, batuk sesekali
O Vital sign/ Vital sign/
Kes : compos mentis Kes : compos mentis
TD : 110/70 mmHg TD : 110/70 mmHg
N : 80 x/i N : 80 x/i
RR : 28 x/i RR : 23 x/i
SPO2 : 93% SPO2 : 97%
T : 36,5 OC T : 37 OC
PF/ PF/
 Thoraks :  Thoraks :
I : Simetris, statis, dinamis I : Simetris, statis, dinamis
P : SF kanan = SF kiri P : SF kanan = SF kiri
P : Sonor/Sonor P : Sonor/Sonor
A : Vesikuler (+/+), rh(-/+), wh (-/-) A : Vesikuler(+/+), rh(-/-), wh(-/-)
A  TB Milier on OAT Kategori II Fase  TB Milier on OAT Kategori II Fase
Lanjutan Lanjutan
P Th/ Th/
-Diet MB TKTP - Diet MB TKTP
-O2 2-4 L/i NK - O2 2-4 L/i NK

-IVFD Asering 10 gtt/i -IVFD Asering 10 gtt/i

-Inj. Omeprazole 1 vial / 24 jam -Inj. Omeprazole 1 vial / 24 jam
-Metilprednisolon 3x4 mg -Metilprednisolon 3x4 mg
-Pro TB 2 FDC 1x2 tab (H18) -Pro TB 2 FDC 1x2 tab (H19)
 -Nebul Palmicort 1 rsp/12 jam
-Nebul Ventolin 1 rsp/6 jam

Tg 05-05-2018 (H21) 06-05-2018 (H22)

l
S Sesak napas berkurang
O Vital sign/ Vital sign/
Kes : compos mentis Kes : compos mentis
TD : 110/60 mmHg TD : mmHg
N : 82 x/i N : x/i
RR : 20 x/i RR : x/i
SPO2 : 96% SPO2 : %
T : 36,7 OC T : OC
PF/ PF/
 Thoraks :  Thoraks :
I : Simetris, statis, dinamis I : Simetris, statis, dinamis
P : SF kanan = SF kiri P : SF kanan = SF kiri
P : Sonor/Sonor P : Sonor/Sonor
A : Vesikuler (+/+), rh(-/-), wh (-/-) A : Vesikuler(+/+), rh(-/-), wh(-/-)
A  TB Milier on OAT Kategori II Fase  TB Milier on OAT Kategori II Fase
Lanjutan Lanjutan
P Th/ Th/
- Diet MB TKTP
- O2 2-4 L/i NK

-IVFD Asering 10 gtt/i

-Inj. Omeprazole 1 vial / 24 jam
-Metilprednisolon 3x4 mg
-Pro TB 2 FDC 1x2 tab (H21)
-Nebul Palmicort 1 rsp/12 jam
-Nebul Ventolin 1 rsp/6 jam
 BAB III
TINJAUAN PUSTAKA

3.1 Definisi
Tuberkulosis (TB) adalah penyakit menular langsung yang disebabkan oleh
kuman TB yaitu Mycobacterium tuberkulosis (MTB) yang ditemukan oleh
ilmuwan Jerman bernama Robert Koch pada tahun 1882(6).
Tuberkulosis milier merupakan kelainan patologis berupa granuloma
berukuran 1-2 mm, yang disebabkan penyebaran MTB secara hematogen dan
limfogen di organ paru atau ekstra paru. Tuberkulosis milier menurut WHO
diklasifikasikan ke dalam TB paru karena didapatkan lesi di paru(7).
3.2 Epidemiologi
Tuberkulosis diperkirakan masih menyerang 9,6 juta orang dan
menyebabkan 1,2 juta kematian pada tahun 2014. India, Indonesia dan China
merupakan negara dengan penderita TB terbanyak yaitu berturut-turut 23%, 10%
dan 10% dari seluruh penderita di dunia(3).
Profil Kesehatan Indonesia menyebutkan pada tahun 2015 ditemukan
sebanyak 330.910 kasus tuberkulosis, meningkat bila dibandingkan semua kasus
tuberkulosis yang ditemukan pada tahun 2014 yang sebesar 324.539 kasus.
Jumlah kasus tertinggi terdapat di Provinsi dengan jumlah penduduk yang esar
yaitu Jawa Barat, Jawa Timur dan Jawa Tengah. Kasus tuberkulosis di tiga
provinsi tersebut sebesar 38% dari jumlah seluruh kasus baru di Indonesia(3).

3.3 Etiologi
Tuberkulosis (TB) adalah penyakit yang diakibatkan oleh infeksi bakteri
Mycobacterium Tuberculosis. Penularannya terjadi dari orang ke orang melalui
droplets dari orang yang sedang terinfeksi. Genus Mycobacterium merupakan
kelompok bakteri gram positif, berbentuk batang, berukuran dengan panjang 1-10
mikron dan lebar 0,2-0,6 mikron. Bakteri ini bersifat tahan asam disebut juga
dengan basil tahan asam (BTA). M.TB merupakan bakteri yang cepat mati bila
terpapar dengan sinar matahari langsung, tetapi dapat bertahan hidup beberapa
jam ditempat yang gelap dan lembab. Di dalam jaringan tubuh kuman ini dapat
dorman (bertahan secara inaktif) selama beberapa tahun(1).
Mycobakterium tuberkulosis lebih menyenangi jaringan yang tinggi
kandungan oksigennya seperti pada bagian apikal paru-paru. Hal inilah yang
menjadikan area apikal paru sebagai tempat predileksi penyakit TB. Mikobakteri
dapat hidup pada makrofag normal yang tidak teraktivasi akibat dinding sel
kuman yang kaya akan lipid yang juga berfungsi melindungi mikobakteri dari
proses fagolisosom.

3.4 Patogenesis
Penularan tuberkulosis paru terjadi melalui inhalasi droplet dari individu TB
aktif. Mulanya bakteri yang terhirup akan masuk melalui saluran napas, kemudian
sebagian akan terbuang oleh silla dari epitel saluran napas namun sebagian lagi
akan masuk ke alveolus(1).
M. tuberculosis yang masuk ke alveolus langsung difagosit oleh makrofag.
Setelah terjadi fagositosis dan terbentuk fagosom, dinding bakteri akan
menghasilkan LAM (glikolipid lipoarabinomannan) yang menghambat ion Ca2+
intrasel, sehingga akan menghambat fungsi dari fagosom dan bakteri dapat
bertahan dalam fagosom tersebut. Bakteri yang dapat menghentikan maturasi dari
fagosom akan memulai replikasi sehingga makrofag menjadi ruptur(1).
Jumlah bakteri yang terlalu banyak akan menyebabkan fungsi fagositosis
makrofag menurun, sehingga bakteri dapat bereplikasi dan menyebabkan infeksi
lokal. Pada saat sistem pertahanan tubuh mulai bekerja, akan terjadi pembentukan
fokus parenkim terkalsifikasi yang disebut lesi Ghon. Kalsifikasi ini akan
menyebabkan limfangitis lokal dan juga diikuti limfadenitis regional. Gabungan
dari limfangitis dan limfadenitis regional akan membentuk kompleks primer(8).
Selama masa inkubasi, sebelum terbentuknya imunitas seluler, dapat terjadi
penyebaran limfogen dan hematogen. Pada penyebaran limfogen, kuman
menyebar ke kelenjar limfe regional membentuk kompleks primer. Sedangkan
pada penyebaran hematogen, MTb masuk ke dalam sirkulasi darah dan menyebar
ke seluruh tubuh. Bentuk penyebaran Mtb secara hematogen antara lain:

a. Penyebaran hematogenik tersamar (Occult hematogenic spread)

Melalui cara ini, Mtb menyebar secara sporadic dan sedikit demi sedikit
sehingga tidak menimbulkan gejala klinik. Mtb kemudian akan mencapai berbagai
organ di seluruh tubuh. Organ yang biasanya dituju adalah organ yang memiliki
vaskularisasi baik, misalnya otak, tulang, ginjal, dan paru sendiri, terutama apeks
paru atau lobus atas paru. Pada berbagai lokasi tersebut, Mtb bereplikasi dan
membentuk koloni bakteri sebelum terbentuk imunitas seluler yang akan
membatasi pertumbuhannya.
Di dalam koloni yang sempat terbentuk dan kemudian dibatasi
pertumbuhannya oleh imunitas seluler, Mtb tetap hidup dalam bentuk dormant.
Fokus ini umumnya tidak langsung berlanjut menjadi penyakit, tetapi berpotensi
untuk menjadi fokus reaktivasi. Fokus potensial di apeks paru disebut sebagai
fokus SIMON, bertahun-tahun kemudian, bila daya tahan tubuh pejamu menurun,
fokus TB ini dapat mengalami reaktivasi dan menjadi penyakit TB di organ
terkait, misalnya Tb tulang, meningitis, dll.
b. Penyebaran hematogenik generalisata akut (Acute generalized hematogenic
spread)
Pada bentuk ini, sejumlah besar Mtb masuk dan beredar dalam darah
menuju ke seluruh tubuh. Hal ini dapat menyebabkan timbulnya manifestasi klinis
penyakit TB secara akut yang disebut TB diseminata. TB diseminata ini timbul
dalam waktu 2-6 bulan setelah terjadi infeksi. Timbulnya penyakit tergantung
pada jumah dan virulensi Mtb yang beredar serta frekuensi berulangnya
penyebaran. TB diseminata terjadi karena tidak adekuatnya sistem imun pejamu
dalam mengatasi infeksi TB, misalnya pada balita(8).
Tuberkulosis milier merupakan hasil dari Acute generalized hematogenic
spread dengan jumlah kuman yang besar. Semua tuberkel yang dihasilkan melalui
cara ini akan mempunyai ukuran yang lebih kurang sama. Istilah milier berasal
dari gambaran lesi diseminata yang menyerupai butir padi-padian (millet seed).
Secara patologi anatomi, lesi ini berupa nodul kuning berukuran 1-3nm yang
secara histologi merupakan granuloma.

c. Penyebaran hematogen berulang (Protracted hematogenic spread)

Terjadi bila suatu radang perkejuan di dinding vascular pecah dan
menyebar ke seluruh tubuh. Tiap fokus tuberculosis dapat membesar dan
menembus pembuluh darah sehingga terjadi penyebaran hematogen yang
dapat terjadi sewktu-waktu dan berulang. Gejala-gejala yang timbul demam
tinggi yang berlangsung lama,berat badan turun dengan cepat, hepar dan
limpa membesar, kelenjar getah bening superficialis membesar dan kadang-
kadang mengganggu aliran limfe. Dapat juga terjadi pembengkakan sendi
yang menghilang sendiri tanpa pengobatan. Gejala ini disebabkan karena
bahan-bahan toksik basil tuberculosis yang beredar dalam aliran darah.
Prognosis biasanya buruk terutama bila tidak segera diobati (8).
3.5 Klasifikasi(9)
3.5.1 Berdasarkan lokasi anatomi dari penyakit
a. Tuberkulosis paru
Tuberkulosis paru adalah TB yang berolakasi pada parenkim (jaringan)
paru. TB milier dianggap sebagai TB paru karena terdapat lesi pada jaringan paru.
b. Tuberkulosis ekstra paru
Tuberkulosis ekstra paru adalah TB yang terjadi pada organ selain paru,
misalnya: pleura, kelenjar limfe, abdomen, saluran kencing, kulit, sendi, selaput
otak dan tulang. Bila proses TB terdapat di beberapa organ, penyebutan
disesuaikan dengan organ yang terkena proses TB terberat.

3.5.2 Berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya:

a. Pasien baru TB
Pasien TB paru adalah pasien yang belum pernah mendapatkan
pengobatan TB sebelumnya atau sudah pernah menelan OAT namun kurang dari
1 bulan (< dari 28 dosis).
b. Pasien yang pernah diobati TB
Pasien yang pernah diobati TB adalah pasien yang sebelumnya pernah
menelan OAT selama 1 bulan atau lebih (> dari 28 dosis). Pasien ini kemudian
diklasifikasikan berdasarkan hasil pengobatan TB terakhir, yaitu:
1. Pasien kambuh, adalah pasien TB yang pernah dinyatakan sembuh
atau pengobatan lengkap dan saat ini didiagnosis TB berdasarkan
hasil pemeriksaan bakteriologis atau klinis (baik karena benar-
benar kambuh atau karena reinfeksi)
2. Pasien yang diobati kembali setelah gagal, adalah pasien TB yang
pernah diobati dan dinyatakan gagal pada pengobatan terakhir.
3. Pasien yang diobati kembali setelah putus berobat (lost to follow
up), adalah pasien yang pernah diobati dan dinyatakan loss to
follow up (klasifikasi ini sebelumnya dikenal sebagai pengobatan
pasien setelah putus berobat/default)
4. Lain-lain: adalah pasien TB yang pernah diobati namun hasil akhir
pengobatan sebelumnya tidak diketahui.
c. Pasien yang riwayat pengobatannya tidak diketahui
Pasien yang riwayat pengobatannya tidak diketahui adalah pasien TB yang
tidak masuk dalam kelompok 1 atau 2.
3.5.3 Berdasarkan hasil pemeriksaan uji kepekaan obat:
a. Mono resisten (TB MR)
Mycobacterium tuberculosis resisten terhadap salah satu jenis OAT lini
pertama saja.
b. Poli resisten (TB PR)
Mycobacterium tuberculosis resisten terhadap lebih dari satu jenis OAT
lini pertama selain isoniazid (H) dan rifampisin (R) secara bersamaan.
c. Multidrug resisten (TB MDR)
Mycobacterium tuberculosis resisten terhadap Isoniazid (H) dan
Rifampisin (R) secara bersamaan, dengan atau tanpa diikuti resisten OAT lini
pertama lainnya.
d. Extensive drug resisten (TB XDR)
Extensive drug resisten (TB XDR) adalah TB MDR yang sekaligus juga
resisten OAT lini kedua jenis suntikan (Kanamisin, Kapreomisin, dan Amikasim)
secara bersamaan. Apabila hanya resisten terhadap OAT golongan flurokuinolon
atau OAT lini kedua jenis suntikan secara tidak bersamaan dikenal sebagai kasus
TB pre-XDR.
e. Resisten Rifampisin (TB RR)
Mycobacterium tuberculosis resisten terhadap Rifampisin (R) dengan atau
tanpa diikuti resisten terhadap OAT lain yang terdeteksi menggunakan metode
genotip (Tes Cepat Molekuler) atau metode fenotip (konvensional).

3.5.3 Berdasarkan status HIV:

a). Pasien TB dengan HIV positif (pasien ko-infeksi TB/HIV)
Pasien TB dengan HIV positif (pasien ko-infeksi TB/HIV) adalah pasien TB
dengan:
1. Hasil tes HIV positif sebelumnya atau sedang mendapatkan ART, atau
2. Hasil tes HIV positif pada saat diagnosis TB.
b). Pasien TB dengan HIV negatif
 Pasien TB dengan HIV negatif adalah pasien TB dengan:
1. Hasil tes HIV negatif sebelumnya, atau
2. Hasil tes HIV negatif pada saat diagnosis TB.
c). Pasien TB dengan status HIV tidak diketahui
Pasien TB dengan status HIV tidak diketahui adalah pasien TB tanpa ada
bukti pendukung hasil tes HIV saat diagnosis TB ditetapkan.

3.6 Penegakkan Diagnosis

Diagnosis TB ditetapkan berdasarkan keluhan, hasil anamnesis, pemeriksaan
klinis, pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan penunjang lainnya.
3.6.1 Anamnesis(6,8)
a. Gejala utama
 Batuk berdahak selama 2 minggu atau lebih.
b. Gejala tambahan
 Dahak bercampur darah
 Batuk darah
 Sesak napas
 Nyeri dada
 Badan lemah
 Nafsu makan menurun
 Penurunan berat badan
 Malaise
 Berkeringat pada malam hari walaupun tanpa kegiatan
 Demam meriang yang berulang lebih dari sebulan.
c. Faktor Risiko
 Kontak erat dengan penderita TB
 Tinggal di daerah padat penduduk
 Wilayah kumuh
 Daerah pengungsian

3.6.2 Pemeriksaan Fisik

 Kelainan pada TB paru tergantung luas kelainan struktur paru. Pada awal
permulaan perkembangan penyakit umumnya sulit sekali menemukan kelainan.
Pada auskultasi terdengar suara napas bronkhial/amforik/ronkhi basah/suara napas
melemah di apex paru, tanda tanda penarikan paru, diafragma dan mediastinum(7).

3.6.3 Pemeriksaan Penunjang

a. Pemeriksaan bakteriologis
1) Pemeriksaan mikroskopis langsung dahak(9)
Pemeriksaan dahak berfungsi untuk menegakkan diagnosis, juga dapat
menentukan potensi penularan dan menilai keberhasilan pengobatan.
Pemeriksaan dahak untuk penegakkan dagnosis dilakukan dengan
mengumpulkan 2 contoh uji dahak, berupa dahak Swaktu-Pagi (SP):
- S (Sewaktu): dahak di tampung di fasyankes
- P (Pagi): dahak ditampung pada pagi hari segera setelah bangun tidur.
Dapat dilakukan di rumah pasien atau di bangsal rawat inap jika pasien
menjalani rawat inap.
2) Pemeriksaan Tes Cepat Molekuler (TCM) TB(9)
Pemeriksaan Tes Cepat Molekuler dengan metode Xpert MTB/RIF. TCM
merupakan sarana untuk penegakkan diagnosis, namun tidak dapat
dimanfaatkan untuk evaluasi hasil pengobatan. Xpert MTB/RIF dapat
mengidentifikasi Mycobacterium Tuberculosis dan resistensi terhadap
rifampisin. Xpert MTB/RIF berbasis Cepheid GenXpert Platform, cukup
sensitif, mudah digunakan dengan metode nucleic acid amplification test
(NAAT). Metode ini mempurifikasi, membuat konsentrat dan amplifikasi
(dengan real time PCR) dan mengidentifikasi sekuens asam nukleat pada
genom TB. Lama pengelolaan uji sampai selesai memakan waktu 1-2 jam.
Metode ini akan bermanfaat untuk menyaring kasus suspek TB MDR
secara cepat dengan bahan pemeriksaan dahak. Pemeriksaan ini memiliki
sensitivitas dan spesifitas sekitar 99%.
3) Pemeriksaan Biakan(9)
 Pemeriksaan biakan dapat dilakukan dengan media padat (Lowenstein-
Jensen) dan media cair (Mycobacteria Growth Indicator Tube) untuk
identifikasi Mycobacterium tuberculosis.
b. Pemeriksaan Radiologis (foto toraks)(7)
Foto toraks (PA-lateral/Top Lordotik) pada penderita TB, umumnya di apeks
paru terdapat gambaran bercak-bercak awan dengan batas tidak jelas atau bila
berbatas jelas membentuk tuberkuloma. Gambaran lain yang dapat menyertai
yaitu, kavitas (bayangan berupa cincin berdinding tipis), pleuritis (penebalan
pleura), efusi pleura ( sudut kostofrenikus tumpul).(PPK)
Secara keseluruhan, sekitar 80% penderita TB milier memperlihatkan
gambaran foto thorak milier, yaitu berupa nodul-nodul kecil dan halus dengan
diameter < 2mm yang tersebar merata di kedua lapangan paru. Namun
demikian, karena nodul-nodul yang terjadi terlalu kecil untuk dilihat, kadang-
kadang kesan foto torak seperti normal(10).
c. Pemeriksaan Laboratorium Darah
Pada lab darah dapat ditemukan jumlah leukosit yang sedikit meningkat
dengan pergeseran ke kiri pada hitung jenis disertai peningkatan laju endap
darah (LED) dan hemoglobin di bawah nilai normal(7).
d. Test Tuberkulin(10)
Tes tuberkulin dilakukan dengan metode Mantoux dengan menyuntikkan 0,1
cc tuberkulin protein purified derivate (PPD) yang mengandung 5 TU secara
intradermal pada permukaan volar atau dorsal lengan dan hasil tes dibaca 48-
72 jam kemudian dengan mengukur diameter indurasi kemerahan dalam
milimeter. Tes tuberkulin dikatakan positif bila:
1) Diameter indurasi >10mm
2) Diameter indurasi 5mm pada:
- Penderita dengan seporatif HIV atau risiko tinggi terinfeksi HIV
- Terdapat riwayat kontak dengan penderita TB aktif
- Bekas penderita TB

3.7 Diagnosa Banding

Diagnosa banding Tuberkulosis milier (TB Paru)(7)(6)
Tuberkulosis Pneumonia Abses paru
 Sesak nafas Ada Ada Ada
Batuk Ada,berdahak,hemoptoe Ada, berdahak Ada
Nyeri dada Ada Ada Ada
Demam Jarang Ada Ada
Keringat Ada Tidak ada Ada
malam
Malaise Ada Jarang Jarang
Anoreksia Ada Jarang Jarang
Rhonki Kadang ada Basah Kadang ada
Gambaran Primer:Konsoildasi Perselubungan Kavitas bentuk
berukuran kecil, lobaris homogen, batas irreguler dengan air
radiologi
dan luas. Postprimer: tegas, air fluid level.
Kavitas, nodul – nodul brochogram,
diskret,fibrosis,kalsifikasi shiloutte sign, tidak
ada deviasi
Leukositosi Tidak ada Ada Ada
s/
leukopenia
Peningkatan Ada Ada Ada
LED

3.8 Penatalaksanaan
Obat Anti Tuberkulosis (OAT) adalah komponen terpenting dalam
pengobatan TB. Pengobatan TB merupakan salah satu upaya paling efisien untuk
mencegah penyebaran lebih lanjut bakteri TB. Obat Anti Tuberkulosis yang
digunakan program pengendalian TB saat ini adalah OAT lini pertama dan OAT
lini kedua disediakan di fasyankes yang telah ditunjuk guna memberikan
pelayanan pengobatan bagi pasien TB resisten obat(11).
Tabel 2. OAT Lini Pertama(11)
Jenis Sifat Efek Samping
Isoniazid Bakterisidal Neuropati perifer (gangguan saraf tepi),
(H) psikosis toksik, gangguan fungsi hati,
kejang.
Rifampisin Bakterisidal Flu syndrome ( gejala influenza berat),
(R) gangguan gastrointestinal, urin berwarna
 merah, gangguan fungsi hati,
trombositopenia, demam, skin rash, sesak
napas, anemia hemolitik.
Pirazinamid Bakterisidal Gangguan gastrointestinal, gangguan
(Z) fungsi hati, gout arthritis
Streptomisin Bakterisidal Nyeri di tempat suntikan, gangguan
(S) keseimbangan dan pendengaran, renjatan
anafilaktik, anemia, agranulositosis,
trombositopenia
Etambutol Bakteriostatik Gangguan penglihatan, buta warna,
(E) neuritis perifer (gangguan saraf tepi)

Tabel 3. OAT Lini Kedua(11)

Grup Golongan Jenis Obat
A Florokuinolon - Levofloksasin (Lfx)
- Moksifloksasin (Mfx)
- Gatifloksasin (Gfx)*
B OAT suntik lini kedua - Kanamisin (Km)
- Amikasin (Am)*
- Kapreomisin (Cm)
- Streptomisin (S)**
C OAT oral lini kedua - Etionamid (Eto) / Protionamid (Pto)*
- Sikloserin (Cs) / Terizidon (Trd)*
- Clofazimin (Cfz)
- Linezolid (Lzd)
D D1 OAT lini pertama:
- Pirazinamid (Z)
- Etambutol (E)
- Isoniazid (H) dosis tinggi
D2 OAT baru:
- Bedaquiline (Bdq)
- Delamanid (Dlm)*
- Pretonamid (PA-824)*
D3 OAT tambahan:
- Asam paraaminosalisilat (PAS)
 - Imipenem (Mpm)*
- Amoksisilin clavulanat (Amx-Clv)
- Thioasetazon (T)*
Keterangan:
*Tidak disediakan oleh program
**Tidak termasuk obat suntik lini kedua tetapi dapat diberikan pada kondisi
tertentu dan tidak disediakan oleh program

1) OAT Lini Pertama(11)

a. Kategori 1
Panduan OAT kategori 1 yang digunakan di Indonesia adalah
2(HRZE)/4(HR)3 atau 2(HRZE)/4(HR)
Panduan OAT ini diberikan untuk pasien baru:
 Pasien TB paru terkonfirmasi bakteriologis
 Pasien TB paru terkonfirmasi klinis
 Pasien TB ekstra paru
Tabel 4. Dosis Panduan OAT KDT Kategori 1(11)
Berat Badan Tahap awal tiap hari selama Tahap Lanjutan 3 kali
56 hari seminggu selama 16 hari
RHZE (150/75/400/275) RH (150/150)
30-37 kg 2 tablet 4KDT 2 tablet 2KDT
38-54 kg 3 tablet 4KDT 3 tablet 2KDT
55-70 kg 4 tablet 4KDT 4 tablet 2KDT
>70 kg 5 tablet 4KDT 5 tablet 2KDT

b. Kategori 2(11)
Panduan OAT kategori 2 yang digunakan di Indonesia adalah
2(HRZE)S/(HRZE)/5(HR)3E3 atau 2(HRZE)S/(HRZE)/5(HR)E
Panduan OAT ini diberikan untuk pasien dengan riwayat pengobatan TB
sebelumnya (pasien pengobatan ulang) yaitu:
 Pasien kambuh
 Pasien gagal pada pengobatan kategori 1 sebelumnya
 Pasien dengan pengobatan setelah putus berobat (loss to follow up)
Tabel 5. Dosis Panduan OAT KDT Kategori 2(11)
 Berat Badan Tahap Awal tiap hari Tahap Lanjutan 3 kali
RHZE (150/75/400/275) + S Seminggu
RH (150/150) + E
(400)
Selama 56 hari Selama 28 hari Selama 20 minggu
30-37 kg 2 tab 4KDT + 2 tab 4 KDT 2 tab 2KDT + 2 tab
500 mg Etambutol
Streptomisin inj.
38-54 kg 3 Tab 4 KDT + 3 tab 4KDT 3 tab 2 KDT + 3 tab
750 mg Etambutol
Streptomisin inj.
55-70 kg 4 Tab 4 KDT + 4 tab 4KDT 4 tab 2 KDT + 4 tab
1000 mg Etambutol
Streptomisin inj.
>70 kg 5 Tab 4 KDT + 5 tab 4KDT 5 tab 2 KDT + 5 tab
1000 mg Etambutol
Streptomisin inj.

2) OAT Lini Kedua(11)

Pada dasarnya pengobatan pasien TB RO mengacu kepada strategi DOTS,
terutama pada komponen penggunaan OAT yang berkualitas, pengawasan
pengobatan secara langsung dan pencatatan dan pelaporan yang baku. Dasar-
dasar pengobatan TB RO di Indonesia:
1. Semua pasien yang sudah terbukti sebagai TB RO, yaitu pasien TB
RR,TB MDR, TB pre XDR maupun TB XDR berdasarkan
pemeriksaan uji kepekaan M.Tb baik dengan TCM TB maupun
metode biakan konvensional dapat mengakses pengobatan TB RO
yang baku dan bermutu.

2. Paduan OAT untuk pasien TB RO terdiri dari paduan OAT standar

dan paduan OAT individual. Kedua paduan tersebut merupakan
kombinasi dari OAT lini kedua dan lini pertama.
3. Sesuai rekomendasi WHO 2016, prinsip paduan pengobatan RO harus
terdiri dari kombinasi sekurangnya 5 (lima) jenis OAT pada tahap
awal, yaitu:
 a. 4 (empat) OAT inti yaitu OAT lini kedua yang terbukti masih
efektif atau belum pernah digunakan, yaitu:
 salah satu OAT dari grup A (golongan flurokuinolon)

 salah satu OAT dari grup B ( golongan OAT suntik lini kedua)

 2 OAT dari grup C (golongan OAT oral lini kedua)

b. 1 (satu) OAT lini pertama yaitu Pirazinamid (grup D1), masuk
sebagai bagian dari 5 obat yang harus diberikan tetapi tidak
dihitung sebagai obat inti.

c. Tidak dihitung sebagai bagian dari 5 (lima) OAT TB RO yang

dipersyaratkan di atas adalah OAT dari grup D1 yang bisa
ditambahkan untuk memperkuat efikasi paduan. Pasien TB RR dan
TB MDR akan mendapatkan Isoniazid dosis tinggi dan atau
Etambutol.
d. OAT dari grup D2 dan D3 digunakan untuk paduan OAT
individual sebagai pengganti OAT inti dari grup A,B,C agar syarat
4 (empat) OAT inti dapat dipenuhi.
4. Paduan OAT standar diperuntukkan bagi pasien TB RR dan TB MDR di
Fasyankes Rujukan TB RO dan Fasyankes TB RO. Berdasarkan durasi
pengobatan, Paduan OAT standar dibedakan menjadi:
a. Paduan OAT standar konvensional (20-26 bulan)
b. Paduan OAT standar jangka pendek (9-11 bulan)
5. Paduan OAT individual diperuntukkan bagi pasien TB pre XDR dan TB
XDR. Paduan individual merupakan kombinasi OAT lini pertama,lini
kedua dan OAT jenis baru. Tatalaksana TB RO memakai paduan
individual dilaksanakan di Fasyankes Rujukan TB RO. Durasi pengobatan
menggunakan OAT individual untuk pasien TB pre-XDR dan TB XDR
minimal 24 bulan.
6. Paduan OAT standar dapat disesuaikan bila terjadi perubahan hasil uji
kepekaan M.Tb menjadi paduan individual yang ditetapkan oleh dokter
terlatih di Fasyankes Rujukan TB RO.
 7. Paduan individual juga diberikan untuk pasien yang memerlukan OAT
jenis baru karena efek samping berat terhadap OAT lini kedua golongan
fluorokuinolon (grup A) atau OAT suntik lini kedua (grup B) sehingga
dikhawatirkan mengurangi efikasi paduan OAT yang diberikan.
3) Pemberian Kortikosteroid pada Pasien TB Paru
Obat yang sering digunakan adalah prednison dengan dosis 2 mg/kg/hari,
sampai 4 mg/kg/hari pada kasus sakit berat, dengan dosis maksimal 60
mg/hari selama 4 minggu. Tappering off dilakukan secara bertahap setelah 2
minggu pemberian kecuali pada TB meningitis, pemberian selama 4 minggu
sebelum tappering off.
Kortikosteroid diberikan pada kondisi:
a. TB meningitis
b. Sumbatan jalan napas akibat TB kelenjar (endobronkhial TB)
c. Perikarditis TB
d. TB Milier dengan gangguan napas yang berat
e. Efusi pleura TB
f. TB abdomen dengan asites

3.10 Prognosis
Pada umumnya prognosis baik apabila pasien melakukan terapi sesuai
dengan ketentuan pengobatan. Untuk TB dengan komorbid, prognosis menjadi
kurang baik(7).
 BAB IV
ANALISA KASUS

Pasien perempuan usia 21 tahun datang dengan keluhan sesak napas, batuk
dan cepat lelah sejak 1,5 bulan yang lalu. Pasien sering sesak napas dan lelah
dengan aktivitas ringan seperti ke kamar mandi dan berpakaian. Pasien
mengeluhkan batuk-batuk selama 1 tahun dan memberat dalam 1,5 bulan ini.
Pasien mengalami penurunan berat badan 12 kg dalam 1,5 bulan terakhir.
Keluhan nyeri dada dirasakan 1 minggu SMRS, saat ini tidak dirasakan lagi.
Demam naik turun dirasakan sejak 1 bulan yang lalu. Pasien pernah didiagnosis
menderita TB paru pada tahun 2015. Pasien dengan riwayat mengkonsumsi OAT
selama 5 bulan hingga awal tahun 2016, dan OAT FDC 1x2 tablet pada tahun
2018 (saat ini sudah berlangsung 3 bulan).
Gejala klinis TB dapat dibagi menjadi 2 golongan, yaitu gejala lokal dan
gejala sistemik. Gejala respiratorik berupa batuk 2 minggu atau lebih, batuk darah,
sesak napas, dan nyeri dada. Sedangkan gejala sistemik akan timbul demam dan
gejala sistemik lain berupa malaise, keringat malam, anoreksia serta berat badan
menurun(7).
Sesak napas merupakan gejala yang sering dikeluhkan pasien terutama pada
saat melakukan aktivitas. Seringkali pasien sudah mengalami adaptasi dengan
sesak napas yang bersifat progresif lambat sehingga sesak ini tidak dikeluhkan.
Untuk menilai kuantitas sesak napas terhadap kualitas hidup digunakan ukuran
sesak napas sesuai skala sesak menurut British Medical Research Council (MRC).
Tabel 6. Skala Sesak British Medical Research Council (MRC)

Pemeriksaan mikroskopik dilakukan terhadap sputum atau sekret tubuh,

jaringan yang terinfeksi yang di dapat secara langsung atau melalui induksi.
Pemeriksaan dahak berfungsi untuk menegakkan diagnosis, juga dapat
menentukan potensi penularan dan menilai keberhasilan pengobatan. Pemeriksaan
dahak untuk penegakkan dagnosis dilakukan dengan mengumpulkan 2 contoh uji
dahak, berupa dahak Sewaktu-Pagi (SP)(9). Pada pasien ini tidak dapat dilakukan
pemeriksaan mikroskopik berupa pemeriksaan dahal dikarena dahak pasien sulit
dikeluarkan meskipun sudah diinduksia dengan Nebul NaCl 3%.
Hasil pemeriksaan foto toraks pada pasien ini yaitu tampak reticulogranuler
pattern pada kedua lapangan paru. Hal ini sesuai dengan teori yang menyatakan
bahwa penderita TB milier memperlihatkan gambaran foto thorak milier, yaitu
berupa nodul-nodul kecil dan halus dengan diameter < 2mm yang tersebar merata
di kedua lapangan paru(10).
 BAB V
KESIMPULAN

Tuberkulosis (TB) merupakan masalah kesehatan global yang diakibatkan

oleh infeksi bakteri Mycobacterium Tuberculosis. Penularannya terjadi dari orang
ke orang melalui droplets dari orang yang sedang terinfeksi. TB Milier merupakan
hasil dari penyebaran Mycobacterium tuberculosis secara hematogen yang
tersebar luas. Pengobatan yang tepat dan kepatuhan minum obat sangat penting
bagi keberhasilan pengobatan TB dan mencegah angka mortalitas.
 DAFTAR PUSTAKA

1. Amanda G. Peran Aerosol M . tuberculosis pada Penyebaran Infeksi

Tuberkulosis. 2018;45(1):62–5.
2. Pusat Data dan Informasi Kementerian RI. INFODATIN: Kementerian
Kesehatan Republik Indonesia. 2014.
3. Kementerian Kesehatan RI. Profil Kesehatan Indonesia 2015. 2016. 403 p.
4. Dinas Kesehatan Provinsi Aceh. Profil kesehatan Aceh Tahun 2016. 2017;
5. Underwood J, Cresswell F, Salam AP, Keeley AJ, Cleland C, John L, et al.
Complications of miliary tuberculosis : low mortality and predictive
biomarkers from a UK cohort. BMC Infect Dis. 2017;1–7.
6. Joseph L. HARRISON’S PULMONARY and CRITICAL CARE
MEDICINE. United States: The McGraw-Hill Companies; 2010.
7. Ikatan Dokter Indonesia. Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan Primer. Jakarta: Ikatan Dokter Indonesia; 2014. 9-18
p.
8. W.Sudoyo A, Setiyohadi B, Alwi I, K MS SS. Buku Ajar Ilmu Penyakit
Dalam. Jakarta: Interna Publishing; 2009. 2232-2233 p.
9. Kementrian Kesehatan RI DIkjen Pencegahan dan Pengendalian Penyakit.
Peneman Pasien Tuberkulosis. Jakarta; 2017. 0-50 p.
10. Syamsuri W, Arsyad Z. Tuberkulosis milier. 2014;22(2).
11. Kementrian Kesehatan RI DIkjen Pencegahan dan Pengendalian Penyakit.
 Pengobatan Pasien Tuberkulosis. Jakarta; 2017. 1-163 p.
x