Deteksi dan Intervensi Dini

Pasien Kritis Covid 19

Ns. Yuni Shahroh, M.Kep.,Sp.Kep.MB

RSPI Prof.Dr. Sulianti Saroso
 Outline
• Gambaran Umum Penyakit
• Deteksi Dini
• Intervensi Dini Pasien Kritis
Peta Sebaran Covid 19
(Kondisi 2 Desember 2020)
Perkembangan Kasus
Perkembangan Kasus
Perkembangan Kasus
 COVID 19

Asuhan Keperawatan Pasien

COVID-19 dengan COMORBID
Ns. Anitha. M.Kep
RSPI Prof Dr.Sulianti Saroso
 Patofisiologi
TARGET CELL: TIPE II PNEUMOCYTE

Hemaglutinin- Sel host receptor: ACE

2
Esterase (HE) 2. Penetrasi
Single stranded
RNA (ssRNA)
positif 3. Biosintesis
Membran
(M)

Nucleocapsid 1. Binding
(N)
4. Maturasi
4. Release
Spike glikoprotein
(S) Small Envelope Protein
(Yuki, Fujiogi & Koutsogiannaki, 2020; Guo, et al., 2020)(E)
MANIFESTASI KLINIK
Manifestasi klinis pasien COVID-19 memiliki spektrum yang luas, mulai dari tanpa gejal
ringan, pneumonia, pneumonia berat, ARDS, sepsis, hingga syok sepsis

Asuhan Keperawatan Pasien

Perjalanan penyakit dimulai dengan masa inkubasi yang
lamanya sekitar 3-14 hari (median 5 hari)
Tanda/gejala paling umum yaitu

• PeriodeCOVID-19 dengan
onset gejala hingga terjadi COMORBID
kematian berkisar 6–
41 hari dengan median 14 hari. Periode ini sangat Tanda/gejala lainnya: produksi s
bergantung pada sistem imun pasien.Ns. Anitha. M.Kep hemoptisis, diare, dispnea, limfo
RSPI Prof Dr.Sulianti Saroso
Sebagian besar pasien yang terinfeksi SARS-COV 2 • orang dewasa yang lebih tua d
menunujukkan gejala pada sistem pernafasan seperti komorbiditas medis mungkin m
pernapasan yang tertunda
demam, batuk , bersin dan sesak nafas
 Deteksi Dini
• Deteksi dini terinfeksi Covid 19
• Deteksi dini kebutuhan tata laksana intensif
 Deteksi dini terinfeksi Covid 19
• Rapid test
• Real-time reverse-transcriptase polymerase chain reaction
(rRT-PCR)
• Computed Tomography (CT) scan thoraks
• Early warning score (EWS)
Early warning score COVID-19
(COVID-19 EWS)
Parameter Penilaian Nilai
Pneumonia pada CT Scan Ada 5
Riwayat kontak dengan Ada 5
pasien positif COVID-19
Demam Ada 3
Suhu maksimum ≥37.8oC sejak gejala 1
dimulai
Usia ≥44 tahun 1
Jenis Kelamin Laki-Laki 1
Gejala gangguan pernafasan ≥1 gejala 1
(Batuk, dahak, sesak, dll)
Rasio neutrofil-limfosit ≥5.8 1
Kecurigaan tinggi jika nilai >10
Deteksi dini kebutuhan
tata laksana intensif
Resiko tinggi pada :
–Usia tua (>65 tahun)
–Limfopenia atau trend penurunan
–Pasien yang memerlukan terapi oksigen
–Pasien dengan infiltrat paru yang luas memerlukan
pengawasan berkelanjutan
Deteksi dini kebutuhan
tata laksana intensif
Parameter perburukan :
•SpO2 <93% dengan udara bebas
•RR >30 kali/menit
•HR >120 kali/menit
•Tanda kegagalan organ
 Intervensi dini pasien kritis
3 langkah yang penting dalam pencegahan perburukan penyakit :
1.Gunakan high flow nasal canulla (HFNC) atau non-invasive mechanical
ventilation (NIV) pada pasien dengan ARDS atau efusi paru luas. HFNC lebih
disarankan dibandingkan NIV.
2.Pembatasan resusitasi cairan, terutama pada pasien dengan edema paru.
3.Posisikan pasien sadar dalam posisi tengkurap (awake prone position).
Alur penanganan dini pasien kritis
High Flow Nasal Canul
 High Flow Nasal Canulla (HFNC
a. HNFC memberikan oksigen dengan tekanan ekspirasi akhir positif yang telah
dilembapkan dan dihangatkan sebelum melalui nasofaring sehingga dapat
Asuhan Keperawatan Pasien
menurunkan kerja metabolisme
b. Bila HFNC tidak tersedia saat diindikasikan, maka pasien langsung diintubasi dan
COVID-19 dengan COMORBID
mendapatkan ventilasi mekanik invasKoreksi Bila terdapat ggn elektrolit
c. HFNC dapat menurunkan kebutuhan intubasi dan memperbaiki kondisi klinis pada
pasien gagal napas akut.
d. HNFC juga lebih mudah digunakan, dampakNs. Anitha. M.Kep lebih rendah dan
kecemasan
RSPIudara
menurunkan risiko transmisi melalui Prof Dr.Sulianti Saroso
karena pembentukan aerosol minimal.
 Manfaat HFNC
• FiO 2 yang lebih tinggi kepada pasien daripada yang mungkin dilakukan dengan terapi pengiriman oksigen
biasa tanpa menggunakan masker non-rebreather atau intubasi trakea . 
• Humidifikasi gas pernapasan yang dipanaskan memfasilitasi pembersihan sekresi dan mengurangi
perkembangan gejala respons hiper bronkial. 
• Beberapa pasien yang membutuhkan bantuan pernapasan untuk mendapatkan manfaat bronkospasme
menggunakan udara yang dikirim oleh HFT tanpa oksigen tambahan. 
• HFT berguna dalam pengobatan apnea tidur. 
• Selama penggunaan HFT, pasien dapat berbicara. 
• Karena ini adalah terapi non-invasif, ini menghindari risiko pneumonia terkait ventilator dalam situasi di
mana dapat menggantikan penggunaan ventilator.
• Penggunaan aliran tinggi hidung pada gagal napas hipoksemik akut tidak mempengaruhi kematian atau lama
tinggal di rumah sakit atau di unit perawatan intensif.
• Mengurangi kebutuhan untuk intubasi trakea (sebesar 15%) dan peningkatan oksigenasi dan bantuan
pernapasan. 
 Cara Pemberian High Flow Nasal Canulla (H
• Batasi flow agar tidak melebihi 30 liter/menit.
• Lakukan pemberian HFNC selama 1 jam, kemudian l
Asuhan
evaluasi.
Keperawatan Pasien
COVID-19 dengan
• Jika indeks ROX >4.88 COMORBID menandakan perbaika
aman pada jam ke-2, 6, dan 12 maka pasien tidak
membutuhkan ventilasi
Ns. Anitha. M.Kep invasif
RSPI Prof Dr.Sulianti Saroso
• Jika indeks ROX <3.85 menandakan risiko ting
kebutuhan intubasi.
Indeks ROX = (SpO2 / FiO2) / Frekuensi Napas
 ALUR PENENTUAN ALAT BANTU NAFAS MEKANIK

Sumber: Burhan et al (2020). Protokol Tatalaksana Covid-19. Jakarta: PDPI, PERKI, PAPDI, PERDATIN, IDAI
Resusitasi
Cairan?
 Indikator
 Tekanan darah sistolik <100 mmHg
 Nadi >90x/menit
 CRT >2 detik
 Perifer teraba dingin
 RR >20x/menit
 NEWS2 >= 5
 Passive leg raising responsiveness
(NICE 2017 dalam Gues, 2020 )
 Tanda dan Gejala Dehidrasi,
Kelebihan Cairan, dan Syok
Dehidrasi Kelebihan cairan Syok (cepat)
- Kehilangan cairan - BB naik - Wajah memerah
- Haus - Keseimbangan cairan positif - Sakit kepala dan pusing
- Iritable, gelisah, kebingungan - Nadi meningkat - Kongesti dada akibat
- Turgor kulit berkurang - CVP meningkat akumulasi
- Mulut kering - Edema perifer cairan
- Keseimbangan cairan negatif - Suara serak - Takikardi
- Dispnea, sianosis, dan batuk - TD menurun
(karena edema paru) - Sinkop
- Syok
- Kardiovaskular kolaps

(Gues, 2020)
 Pengkajian Status Cairan
Mencatat TTV dan • Pasien dngan hipovolemia ditandai dengan takikardi, hipotensi,
NEWS2 SaO2 rendah, dan oliguria

Monitor intake dan • Monitor dilakukan selama 24 jam. Semua sumber intake dan
output cairan output
cairan pasien perlu dicatat.
• Pada orang dewasa, nilai minimum volume urin adalah
Kaji dan observasi haluaran
0.5mL/kg/jam.
urin • Pengkajian urin: volume, bau, dan warna
Mempertimbangkan • Rata-rata volume cairan yang hilang adalah 650mL/hari.
kehilangan cairan yang • RR meningkat mempengaruhi peningkatan kehilangan
insesible cairan
Mengukur • CRT > 2 detik mengindikasikan
CRT hipovolemia

Pemeriksaan lebih • Biochemical marker (urea, kreatinin, laktat, Ht,

lanjut Hb)
(Gues, 2020)
• Echocardiografy
 Kebutuhan Cairan
Kebutuhan cairan dewasa per 24 jam
30cc/KgBB

Setiap suhu tubuh meningkat 1 C dari keadaan suhu normal (37,5) ditambahkan
kebutuhan cairan 12-15% dari kebutuhan cairan normal dalam 24jam

Rumus jika terjadi kenaikan suhu, menjadi:

Keb. Carian per 24 jam + [Kenaikan suhu(12-15% x Keb. Cairan per 24 jam)]

Contoh: Suhu tubuh Px. A 39 C, dengan berat badan 50 Kg.

Keb. Cairan normal = 30 x 50 = 1500 mL Keb. Cairan total = 1500 + [1,5

(12% x 1500)]
= 1500 + 270
= 1770 mL/24 jam
T
e
r

p
i

C
a
i

r

Surviving Sepsis Campaign
- Mengukur parameter dinamik untuk
menilai fluid responsiveness
(rekomendasi lemah, low quality of
evidence (QE))
- Menggunakan strategi pemberian
cairan konservatif rekomendasi lemah,
very low quality of evidence (QE))
- Menggunakan kritaloid lebih disukai
daripada koloid (rekomendasi kuat,
moderate quality of evidence (QE))
- Keseimbangan kristaloid lebih disukai
daripada kristaloid tidak seimbang
(rekomendasi lemah, moderate quality
of evidence (QE))
GUIDELINES TERAPI CAIRAN PADA PASIEN COVID-19
World Health Organiation (WHO)
- Gunakan strategi manajemen cairan konservatif untuk pasien ARDS tanpa
hipoperfusi jaringan
- Dalam resusitasi untuk syok septik (dewasa) →berikan 250-500 mL cairan kristaloid
(bolus cepat dalam 15-30 menit pertama), kaji ulang tanda kelebihan cairan setelah
setiap bolus
- Jika ada tanda-tanda kelebihan cairan, kurangi atau hentikan pemberian cairan
- Pertimbangkan indikasi dinamik volume responsiveness untuk memandu pemberian
volume diluar dari resusitasi awal berdasarkan sumber daya dan pengalaman.
Indikasinya meliputi: passive leg raises, fluid challenges with serial stroke volume
measurements, or variations in systolic pressure, pulse pressure, inferior vena cava size, or
stroke volume in response to changes in intrathoracic pressure during mechanical
ventilation.
- Koloid dikaitkan dengan peningkatan risiko kematian dan acute kidney injury (AKI)
dibandingkan dengan kristaloid. Efek dari gelatin(koloid) kurang jelas, tetapi lebih mahal
dibanding kristaloid. Cairan hipotonik kurang efektif dalam meningkatkan volume
intravaskular. Survaving Sepsis juga menyarankan penggunaan albumin untuk resusitasi
pasien membutuhkan sejumlah besar kristaloid (QE rendah)
(Malbrain, Ho & Wong,
2020)
 GUIDELINES TERAPI CAIRAN PADA PASIEN COVID-19
International Fluid Academy (IFA)

Pengkajian dan
Resusitasi Pemeliharaan (Maintenance) cairan Fluid Creep
Pemantauan

- Kaji keseimbangan - Gunakan kristaloid - Jangan berikan cairan tambahan pada - Semua sumber pemberian cairan
cairan pasien saat - Jangan gunakan larutan koloid atau gelatin pasien yang makan dan minumnya harus diperinci: kristaloid,
masukn RS dan setiap - Jangan menggunakan albumin pada tahap wal cukup koloid, produk darah, nutrisi
hari - Untuk pasien yang membutuhkan resusitasi: enteral dan parenteral, medikasi
- Pengkajian kebutuhan o Identifikasi penyebab kekurangan cairan - Gunakan cairan seimbang (Mis. IV, dan asupan oral (air, teh, sup,
cairan dan elektrolit, o Kaji adanya syok atau hipoperfusi glukosa 5%) dll)
menggunakan o Kaji fluid responsiveness
kombinasi clinical - Berikan bolus kristaloid seimbang 4mL/KgBB selama 10-15 - Pada pasien yang membutuhkan - Dokumentasikan setiap elektrolit
judgement, TTV, dan menit cairan IV rutin saja, pemberian: pekat yang ditambahkan ke
catatan atau medrek). - Kaji fluid responsiveness sebelum dan setelah pemberian o 25-30 mL/Kg/hari → air cairan ataupun diberikan secara
cairan denggan hemodinamik fungsional (mis. Pulse o sekitar 1 mmol / kg / hari → terpisah
- Pantau hasil lab urea pressure variation) potasium (K +)
dan elektrolik - Pantau MAP dan curah jantung o sekitar 1-1,5 mmol / kg / - Fluid creep didefinisikan sebagai
(setidaknya per 24 jam o Inisiasi dini vasopressor: noradrenaline dosis hari → natrium (Na +) jumlah volume elektrolit, volume
saat diberikan rendah 0,05 mcg/Kg/menit o sekitar 1 mmol / kg / hari → kecil untuk menjaga jalur vena
resusitasi cairan) o Pertimbanggkan penambahan klorida (Cl-) tetap terbuka (salin atau glukosa
vasopresin/agripresin saat dosis noradrenaline o sekitar 50-100 g / hari (1- 5%) dan volume total yang
- Kaji respon cairan melebihi 0,5 mcg/Kg/menit 1,5 g / kg / hari) → glukosa digunakan cairan yang digubakan
dengan cara cek curah - Kaji adanya cairan berlebih (mis. Naik 10% dari BB) hingga membatasi ketosis sebagai untuk medikasi.
jantung (mis, USG dan o Mulai de-resusitasi jika memungkinkan kelaparan
bioimpedance) o Ganti serum albumin menjadi sekitar 30g/L
dengan albumin 20% - Jumlah asupan cairan melalui sumber
o Gunakan terapi kombinasi diuretik: loop + lainnya harus dikurangi dari intake
sprinolactone + acetaolamide (saat BE>5) + cairan dari penyerapan dan nutrisi
indapamide (kasus hipernatremia) yaitu 1 cc/kg/jam. (Malbrain, Ho & Wong, 2020
o Pertimbangan ultrafiltration

)
TERIMA KASIH