PT.

MEDIKALOKA GALAXY
RUMAH SAKIT HERMINA GALAXY
Jl. Gardenia Raya Blok BA I No. 11 Grand Galaxy City, Bekasi 17147
Telp. 021-8222525 Fax. 021-82414130/ 82414131
Website : www.herminahospitals.com

KEWENANGAN KLINIS DOKTER UMUM

Dokter yang mengajukan: Sintya Kusuma Wardani

…………………………………………………………………………………………………
Lulusan: Tahun:
UniversitasKristen Indonesia 2015

Petunjuk
Untuk Dokter:
1. Tuliskan angka pada kolom kewenangan 1. Lakukan telaah pada setiap kategori
yang diajukan, dengan ketentuan sebagai
berikut:
 Angka 1: diajukan karena kompetensi
penuh
 Angka 2: diajukan dengan supervisi
 Angka 3: tidak diajukan karena
kurang keahlian
 Angka 4: tidak diajukan karena
keterbatasan fasilitas
2. Tulis “x” untuk kewenangan klinis yang
tidak diajukan
3. Berkas ditandatangani
Untuk Tim Kredensial:
kewenangan klinis yang diajukan, dan
diberikan pada tanda “√” pada kolom
rekomendasi, dengan ketentuan sebagai
berikut:
 Angka 1: diajukan karena kompetensi
penuh
 Angka 2: diajukan dengan supervisi
 Angka 3: tidak diajukan karena kurang
keahlian
 Angka 4: tidak diajukan karena
keterbatasan fasilitas
2. Berkas ditandatangani oleh seluruh tim
kredensial

BAGIAN I: Kewenangan Klinis Khusus (Clinical Privilage)

Diajukan Rekomendasi
No Rincian Kewenangan Klinik Keterangan
1 2 3 4 1 2 3 4
Kategori I
1 Typhoid fever #

2 Gastritis 1

3 Essential hypertension 1

4 Secondary hypertension` 2

5 Pulmonary hypertension 2

6 Infeksi Saluran napas atas I

7 Gastro enteritis 1

8 Asma ringan A

9 Infeksi saluran kencing ringan 1

10 Pharingitis I

11 Rhinitis I

12 Tonsilitis I
 PT. MEDIKALOKA GALAXY
RUMAH SAKIT HERMINA GALAXY
Jl. Gardenia Raya Blok BA I No. 11 Grand Galaxy City, Bekasi 17147
Telp. 021-8222525 Fax. 021-82414130/ 82414131
Website : www.herminahospitals.com

13 Food Alergi I

14 Acut Bronchitis I

15 Malaria #

16 Dysentry bacilli 3
17 Cholera #
18 Pertussis 1
19 Influenza 1

20 Morbilli 1

21 Mumps I

Kategori II
22 Tindakan Resusitasi Jantung –Paru 2

23 Penanganan sesak nafas ringan

2
sampai berat (tanpa ventilator)
24 Penanganan awal kegawat daruratan 1
pada jantung
25 Penanganan Pasien dengan Syok 2

26 Menjahit luka ringan sampai sedang I

27 Pemasangan tampon hidung bagian 2
anterior
28 Partus normal dengan posisi kepala
2
sudah dipintu vagina
29 Penanganan awal luka bakar I
30 Penanganan kejang 1

31 Penanganan keracunan dan gigitan I

binatang
32 Penanganan awal trauma kepala I

33 Penanganan awal fraktur terbuka dan I

fraktur tertutup
34 Manajemen obat-obatan, cairan 2
intravena dan darah
35 Pengelolaan perdarahan akut 2

36 Interpretasi EKG 2

37 Insisi dan eksisi abses pada kulit 2

38 Kumbah lambung 2

39 Anestesi lokal I

40 Pengelolaan luka I

41 Pungsi vena 2

42 Urethral catheterization 1
 PT. MEDIKALOKA GALAXY
RUMAH SAKIT HERMINA GALAXY
Jl. Gardenia Raya Blok BA I No. 11 Grand Galaxy City, Bekasi 17147
Telp. 021-8222525 Fax. 021-82414130/ 82414131
Website : www.herminahospitals.com

43 Pasang NGT ↳
44 Decompression of tension 2
pneumothorax
45 Manajemen fraktur u

46 Endotrakeal intubasi 2

Lain-lain:

Tanggal Yang mengajukan: Tandatangan

10
Agustus 2003
................................ Sintya Kusuma Wardani
……………………………………………….. stre
……………………...
Tanggal Tim Kredensial Tandatangan
…………………... 1. …………………………………………… 1. …………………..
2. …………………………………………… 2. …………………..
3. …………………………………………… 3. …………………..
4. …………………………………………… 4. ………………......
5. …………………………………………… 5. …………………..

BAGIAN II. REKOMENDASI KOMITE MEDIK

Disetujui sebagaimana Disetujui dengan Tidak disetujui

permintaan modifikasi
Keterangan / catatan:

Tanggal: Ketua Subkomite Kredensial: Mengetahui,

Ketua Komite Medik:

…………………………….. ……………………………… ……………………………..