RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)

DOKTER UMUM
RSUD dr. mangun bawono

Nama Dokter : DOKTER UMUM Tanda Tangan :

dr. aini

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang saya minta.
Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang tercantum di bawah
ini sebagai kewenangan klinis (clinical privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan
dan / atau pelatihan yang telah saya jalani, serta pengalaman yang saya miliki.

Surat Tanda Regis2014trasi Konsil Kedokteran Indonesia

Petunjuk
Untuk dokter : Untuk Mitra Berstari :
Tuliskan kode untuk dokter menurut Mohon melakukan telaah pada setiap kategori dan
permintaan sejawat sesuai daftar “kode untuk Kewenangan Klinis yang diminta oleh setiap
dokter” yang tersedia. Setiap kategori yang ada dokter sesuai dengan kode yang tersedia.
dan / atau Kewenangan Klinis yang diminta Cantumkan persetujuan yang tersedia. Persetujuan
harus tercantum kodenya. Pengisian harus Mitra Bestari kepada Komite Medik untuk
lengkap untuk seluruh Kewenangan Klinis yang pemberian Penugasan Klinis (clinical
tercantum. Tanda tangan dicantumkan pada appointment) dari Direktur RSUD dr. Soediran
akhir bagian I (Kewenangan Klinis). Jika Mangun Sumarso Wonogiri. Bubuhkan tanda
terdapat revisi atau perbaikan, setelah daftar tangan Mitra Bestari pada akhir bagian II
Kewenangan Klinis ini disetujui, maka harus (rekomendasi Mitra Bestari).
mengisi kembali formulir yang baru.

Kode untuk dokter : Kode untuk Mitra Bestari :

1. Kompetensi sepenuhnya. 1. Disetujui berwenang penuh.
2. Memerlukan supervisi. 2. Disetujui di bawah supervisi.
3. Tidak dimintakan kewenangannya, 3. Tidak disetujui, karena bukan
karena di luar kompetensinya. kompetensinya.

Tanggal : Mengetahui Tanda Tangan

Ketua Komite Medik

dr. Endri ,Sp.PD

BAGIAN I : KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)

1
 Kategori Kewenangan
Kewenangan Klinis diberikan bagi dokter umum dalam pengelolaan pasien di RSUD dr. Soediran
Mangun Sumarso Wonogiri berdasarkan pelayanan yang dibutuhkan pasien.

KEWENANGAN KLINIS Diminta : Rekomendasi :

KEMAMPUAN KLINIS
1. Thypoid Fever 1 / 2 /3

2. Gatritis 1 / 2 /3

3. Essential hipertension 1 / 2 /3

4. Secondary Hypertension 1 / 2 /3

5. Pulmonary Hypertension 1 / 2 /3

6. Infeksi saluran nafas atas 1 / 2 /3

7. Gastro enteritis 1 / 2 /3

8. Asma Ringan 1 / 2 /3

9. Infeksi saluran kencing ringan 1 / 2 /3

10. Pharingitis 1 / 2 /3

11. Rhinitis 1 / 2 /3

12. Tonsilitis 1 / 2 /3

13. Food Alergi 1 / 2 /3

14. Acut Bronchitis 1 / 2 /3

15. Malaria 1 / 2 /3

16. Dysentri Baccili 1 / 2 /3

17. Cholera 1 / 2 /3

18. Pertussis 1 / 2 /3

19. Influenza 1 / 2 /3

20. Morbili 1 / 2 /3

21. Mumps 1 / 2 /3

KETRAMPILAN KLINIS DOKTER UMUM

1. Tindakan resusitasi jantung paru 1 / 2 /3

2. Penanganan sesak nafas ringan sampai berat tanpa 1 / 2 /3

ventilator
3. Penanganan awal kegawat daruratan jantung 1 / 2 /3

4. Penanganan pasien dengan syok 1 / 2 /3

5. Menjahit luka ringan sampai sedang 1 / 2 /3

6. Pemasangan tampin hidung anterior 1 / 2 /3

2
 7. Partus normal dengan posisi kepala sudah di pintu 1 / 2 /3
vagina
8. Penanganan awal luka bakar 1 / 2 /3

9. Penanganan kejang 1 / 2 /3

10. Penanganan keracunan & gigitan binatang 1 / 2 /3

11. Penanganan awal trauma kepala 1 / 2 /3

12. Penanganan awal fraktur terbuka & fraktur 1 / 2 /3

tertutup.

CATATAN :
a. Mengkonsultasikan semua keluhan pasien rawat inap kepada DPJP.
b. Apabila Dokter DPJP tidak bisa dihubungi Dokter jaga boleh memberikan terapi sesuai dengan
keluhannya.
c. Dokter jaga IGD dan Dokter jaga rawat inap merujuk pasien ke RS lain dengan fasilitas yang lebih
lengkap setelah dikonsulkan ke Dokter Spesialis yang berkaitan.
d. Diluar kewenangan klinis diatas dokter umum wajib mengkonsultasikan ke dokter spesialis sesuai
dengan kewenangan klinis dokter spesialis tersebut.
e. Sudah Mengikuti pelatihan ATLS / ACLS / PPGD.

BAGIAN II : KELOMPOK MITRA BESTARI/SUB KOMITE KREDENSIAL/KOMITE

MEDIK

Rekomendasi DISETUJUI DISETUJUI DENGAN TIDAK DISETUJUI

CATATAN
Tanggal :

Catatan :

3
4