Referat

THORACIC TRAUMA

Oleh:

Tirsa W. I. Baguna 210141010024

Vikny W. K. Rondonuwu 210141010084

Muhammad Fauzan Bazmul 20014101049

Deborah F. Gunawan 20014101078

Periode Stase IRDB: 9 Mei 2022 – 13 Mei 2022

Supervisior Pembimbing:

dr. Sherly Tandililing, SpB(K)KL

BAGIAN ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS SAM RATULANGI

MANADO

2022
 LEMBAR PENGESAHAN

Referat dengan judul:

“Thoracic Trauma”

Oleh:

Tirsa W. I. Baguna 210141010024

Vikny W. K. Rondonuwu 210141010084

Muhammad Fauzan Bazmul 20014101049

Deborah F. Gunawan 20014101078

Periode Stase IRDB: 9 Mei 2022 – 13 Mei 2022

Telah dibacakan, dikoreksi dan disetujui pada Mei 2022, untuk memenuhi
syarat tugas Kepaniteraan Klinik Madya di Bagian Ilmu Bedah Fakultas
Kedokteran Sam Ratulangi Manado

Supervisior Pembimbing,

dr. Sherly Tandililing, SpB(K)KL

i
 DAFTAR ISI

LEMBAR PENGESAHAN .................................................................................. i

DAFTAR ISI ....................................................................................................... ii

DAFTAR TABEL .............................................................................................. iv

DAFTAR GAMBAR............................................................................................v

BAB I PENDAHULUAN ....................................................................................1

BAB II TINJAUAN PUSTAKA ..........................................................................2

A. Primary Survey..............................................................................................2

1. Masalah Airway ......................................................................................2

a. Obstruksi Airway .............................................................................2

b. Cedera Tracheobranchial Tree ......................................................3

2. Masalah Breathing .................................................................................4

a. Tension Pneumothorax ...................................................................5

b. Open Pneumothorax .......................................................................7

c. Massive Hemothorax ......................................................................9

3. Masalah Circulation .............................................................................10

a. Massive Hemothorax ....................................................................10

b. Tamponade Jantung......................................................................12

c. Traumatic Circulatory Arrest.......................................................15

B. Secondary Survey ........................................................................................17

1. Cedera Berpotensi Mengancam Nyawa ..............................................17

a. Simple Pneumothorax ..................................................................17

b. Hemothorax ..................................................................................18

c. Flail Chest dan Kontusio Paru .....................................................20

d. Blunt Cardiac Injury ....................................................................23

ii
 e. Traumatic Aortic Disruption ........................................................24

f. Cedera Traumatik Diafragma .......................................................27

g. Ruptur Tumpul Esofagus .............................................................29

2. Manifestasi Lain Cedera Toraks..........................................................29

a. Emfisema Subkutan......................................................................29

b. Cedera Remuk di Toraks ..............................................................30

c. Fraktur Costa, Sternum, dan Scapula ...........................................30

BAB III KESIMPULAN ....................................................................................33

DAFTAR PUSTAKA .........................................................................................34

iii
 DAFTAR TABEL

Tabel 2.1. Perbedaan Tension Pneumothorax dan Massive Hemothorax ................9

iv
 DAFTAR GAMBAR

Gambar 2.1. Tension Pneumothorax ........................................................................5

Gambar 2.2. Finger Decompression. .......................................................................7
Gambar 2.3. Open Pneumothorax............................................................................8
Gambar 2.4. Pembalut sebagai Penanganan dari Open Pneumothorax ...................9
Gambar 2.5. Massive Hemothorax. ........................................................................11
Gambar 2.6. Tamponade Jantung...........................................................................13
Gambar 2.7. Algoritma Manajemen Traumatic Circulatory Arrest. .....................16
Gambar 2.8. Simple Pneumothorax………….………………………...…………18
Gambar 2.9. Flail Chest...………….……….. …………………………………..20
Gambar 2.10. Ruptur Aorta…...…….……………………………………………24
Gambar 2.11. Ruptur Traumatis Diafragma………..………………...….……….27

v
 BAB I

PENDAHULUAN

Trauma toraks adalah penyebab kematian yang signifikan. Bahkan, banyak

pasien dengan trauma toraks meninggal setelah mencapai rumah sakit. Namun,
banyak dari kematian ini dapat dicegah dengan diagnosis dan pengobatan yang
cepat. Kurang dari 10% cedera tumpul toraks dan hanya 15 – 30% dari cedera
tembus toraks yang membutuhkan intervensi operasi. Sebagian besar pasien yang
mengalami trauma toraks dapat diobati dengan prosedur teknis dan kemampuan
dokter yang terlatih dalam Advanced Trauma Life Support (ATLS). Banyak
prinsip yang diuraikan di sini juga berlaku untuk cedera toraks iatrogenik, seperti
hemotoraks atau pneumotoraks dari penempatan garis tengah dan cedera esofagus
selama endoskopi.
Konsekuensi fisiologis dari trauma toraks adalah hipoksia, hiperkarbia,
dan asidosis. Memar, hematoma, dan kolaps alveolar, atau perubahan dalam
hubungan tekanan intratorakik berupa tension pneumothorax dan open
pneumothorax dapat menyebabkan hipoksia dan asidosis metabolik. Hiperkarbia
menyebabkan asidosis pernapasan, dimana paling sering mengikuti ventilasi yang
tidak memadai yang disebabkan oleh perubahan hubungan tekanan intratorakik
dan tingkat kesadaran yang menurun.
Penilaian awal dan pengobatan pasien dengan trauma toraks, terdiri dari
primary survey dengan resusitasi fungsi vital, secondary survey terperinci, dan
perawatan definitif. Hipoksia adalah konsekuensi paling serius dari cedera toraks.
Tujuan intervensi dini adalah untuk mencegah atau memperbaiki hipoksia.
Cedera yang merupakan ancaman langsung terhadap kehidupan ditangani
secepat dan sesederhana mungkin. Sebagian besar cedera toraks yang mengancam
jiwa dapat diobati dengan kontrol jalan napas atau dekompresi toraks dengan
jarum, jari, atau tabung. Secondary survey dipengaruhi oleh riwayat cedera dan
indeks kecurigaan yang tinggi untuk cedera tertentu.

1
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Primary Survey
Seperti pada semua pasien trauma, primary survey pasien dengan
cedera toraks dimulai dengan jalan napas, diikuti oleh pernapasan, dan
kemudian sirkulasi. Masalah utama harus diperbaiki saat diidentifikasi.
1. Masalah Airway
Sangat penting untuk mengenali dan mengatasi cedera besar yang
mempengaruhi jalan napas selama primary survey.
a. Obstruksi Airway
Obstruksi jalan napas terjadi akibat dari pembengkakan,
perdarahan, atau vomitus yang diaspirasi ke jalan napas sehingga
mengganggu pertukaran gas. Beberapa mekanisme cedera dapat
menghasilkan jenis masalah ini. Cedera laring dapat disertai trauma
mayor toraks, hasil dari pukulan langsung ke leher, atau
pengekangan bahu yang salah tempat di leher. Dislokasi posterior
kepala klavikula kadang-kadang menyebabkan obstruksi jalan
napas. Trauma penetrasi yang melibatkan leher atau toraks dapat
mengakibatkan cedera dan pendarahan yang menghasilkan
obstruksi. Meskipun presentasi klinis kadang-kadang halus,
obstruksi jalan napas akut dari trauma laring adalah cedera yang
mengancam jiwa.
Selama primary survey cari bukti air hunger, seperti
retraksi otot interkostal dan supraklavikula. Inspeksi orofaring
untuk melihat ada tidaknya obstruksi benda asing. Palpasi gerakan
udara di hidung, mulut, dan paru-paru pasien. Auskultasi bukti
obstruksi saluran napas bagian atas parsial (stridor) atau perubahan
kualitas suara yang diharapkan pada pasien yang mampu berbicara.
Selain itu, rasakan ada tidaknya krepitus di atas leher anterior.
Pasien dengan obstruksi jalan napas dapat diobati dengan
membersihkan darah atau muntah dari jalan napas dengan

2
 penyedotan. Manuver ini sering hanya sementara dan penempatan
jalan napas definitif diperlukan. Palpasi untuk cacat di regio sendi
sternoklavikular. Reduksi dislokasi posterior atau fraktur klavikula
dengan ekstensi bahu pasien atau menggenggam klavikula dengan
towel clamp yang dapat meringankan obstruksi. Reduksi biasanya
stabil ketika pasien tetap dalam posisi terlentang.
b. Cedera Tracheobranchial Tree
Cedera pada trakea atau bronkus utama adalah kondisi yang
tidak biasa tetapi berpotensi fatal. Sebagian besar cedera
tracheobronchial tree terjadi dalam jarak 1 inci (2,54 cm) dari
carina. Cedera ini bisa parah dan sebagian besar pasien meninggal
di tempat kejadian. Mereka yang mencapai rumah sakit hidup-
hidup memiliki tingkat kematian yang tinggi, jalan napas yang
tidak memadai, atau perkembangan tension pneumothorax atau
tension pneumopericardium.
Deselerasi cepat setelah trauma tumpul menghasilkan
cedera, dimana titik perlekatan memenuhi area mobilitas. Cedera
ledakan biasanya menghasilkan cedera parah di antara udara dan
cairan. Trauma penetrasi menghasilkan cedera melalui laserasi
langsung, robekan, atau transfer cedera kinetik dengan kavitasi.
Intubasi berpotensi menyebabkan atau memperburuk cedera pada
trakea atau bronkus proksimal.
Pasien biasanya datang dengan hemoptisis, emfisema
subkutan cervical, tension pneumothorax, dan/atau sianosis.
Perluasan paru-paru yang tidak lengkap dan kebocoran udara besar
yang berkelanjutan setelah penempatan chest tube menunjukkan
cedera trakeobronkial. Penempatan lebih dari satu chest tube
mungkin diperlukan untuk mengatasi kebocoran udara yang
signifikan. Bronkoskopi mengonfirmasi diagnosis. Jika cedera
trakeobronkial dicurigai, lakukan konsultasi bedah segera.
Perawatan segera mungkin memerlukan penempatan jalan
napas definitif. Intubasi pasien dengan cedera trakeobronkial

3
 seringkali sulit karena distorsi anatomis dari hematoma paratrakeal,
cedera orofaringeal terkait, dan/atau cedera trakeobronkial itu
sendiri. Keterampilan jalan napas canggih mungkin diperlukan,
seperti penempatan tabung endotrakeal yang dibantu serat optik
melewati situs robekan atau intubasi selektif pada bronkus yang
tidak terpengaruh. Untuk pasien seperti itu, intervensi operasi
segera diindikasikan. Pada pasien yang lebih stabil, pengobatan
operasi cedera trakeobronkial dapat ditunda sampai peradangan
akut dan edema sembuh.
2. Masalah Breathing
Menampakkan secara jelas toraks dan leher pasien untuk
memungkinkan penilaian pembuluh darah leher dan pernapasan. Ini
mungkin memerlukan pelepasan sementara bagian depan cervical
collar dengan memegang kepala pasien saat cervical collar
dilonggarkan. Inspeksi dinding toraks untuk menilai gerakan dan
menentukan apakah pergerakannya sama. Nilai juga kecukupan
respirasi. Auskultasi toraks untuk mengevaluasi suara napas yang sama
dan mengidentifikasi suara tambahan yang mungkin menunjukkan
efusi atau memar. Palpasi untuk menentukan apakah ada area yang
lunak, krepitus, atau defek.
Tanda-tanda cedera toraks dan/atau hipoksia yang signifikan, tetapi
sering tidak kentara termasuk peningkatan laju pernapasan dan
perubahan pola pernapasan pasien yang sering dimanifestasikan oleh
respirasi yang semakin dangkal. Ingatlah bahwa sianosis adalah tanda
akhir hipoksia pada pasien trauma dan bisa sulit dikenali pada kulit
berpigmen gelap. Tidak adanya sianosis tidak selalu menunjukkan
oksigenasi jaringan yang memadai atau jalan napas yang memadai.
Tension pneumothorax, open pneumothorax (sucking chest
wound), dan massive hemothorax adalah cedera toraks mayor yang
memengaruhi pernapasan. Sangat penting bagi klinis untuk mengenali
dan mengelola cedera ini selama primary survey.

4
a. Tension Pneumothorax
Tension pneumothorax berkembang ketika kebocoran udara
"katup satu arah" terjadi dari paru-paru atau melalui dinding dada
(Gambar 2.1.). Udara dipaksa masuk ke ruang pleura tanpa sarana
untuk keluar, akhirnya membuat kolaps paru-paru yang terkena.
Mediastinum terdorong ke sisi yang berlawanan, mengurangi
pengembalian vena, dan menekan paru-paru yang berlawanan.
Syok (sering diklasifikasikan sebagai syok obstruktif) akibat dari
penurunan dalam venous return, sehingga menyebabkan penurunan
curah jantung.

Gambar 2.1. Tension Pneumothorax. Sebuah ―katup satu arah‖

membuat udara keluar dari paru-paru atau melalui dinding toraks dan
udara dipaksa masuk ke dalam kavitas toraks, sehingga paru-paru kolaps.

Penyebab paling umum dari tension pneumothorax adalah

ventilasi tekanan positif mekanis pada pasien dengan cedera pleura
visceral. Tension pneumothorax juga dapat mempersulit simple
pneumothorax setelah penetrasi atau trauma tumpul toraks, dimana
cedera parenkim paru-paru gagal untuk menutup atau setelah
mencoba penyisipan kateter pada subklavikula atau vena jugularis
internal. Kadang-kadang, defek traumatis di dinding toraks
menyebabkan tension pneumothorax ketika occlusive dressings
diamankan di empat sisi atau defek itu sendiri sebagai bagian
mekanisme katup flap. Tension pneumothorax jarang terjadi dari
displaced fraktur tulang belakang toraks. Tension pneumothorax
adalah diagnosis klinis yang mencerminkan udara di bawah

5
tekanan di ruang pleura yang terkena. Jangan menunda pengobatan
untuk mendapatkan konfirmasi radiologis.
Pasien yang bernapas secara spontan sering memiliki
manifestasi takipneu ekstrim dan air hunger, sedangkan pasien
yang berventilasi mekanis memiliki manifestasi kolaps
hemodinamik. Tension pneumothorax ditandai dengan beberapa
atau semua tanda dan gejala berikut:
1) Nyeri dada
2) Air hunger
3) Takipneu
4) Distres pernapasan
5) Takikardi
6) Hipotensi
7) Deviasi trakea kontralateral dari lokasi trauma
8) Hilangnya suara napas unilateral
9) Peningkatan hemitoraks tanpa pergerakan respirasi
10) Distensi vena di leher
11) Sianosis (manifestasi akhir)
Lakukan penilaian pernapasan, seperti yang dijelaskan di
atas. Tanda-tanda tension pneumothorax adalah hipersonor pada
perkusi, deviasi trakea, distensi vena leher, dan suara napas yang
tidak ada. Saturasi arteri harus dinilai menggunakan pulse oximeter
dan akan berkurang ketika pneumotoraks ketegangan hadir. Ketika
ultrasonografi (USG) tersedia, tension pneumothorax dapat
didiagnosis menggunakan pemeriksaan Focused Assessment with
Sonography for Trauma (FAST) yang diperpanjang.
Tension pneumothorax membutuhkan dekompresi segera
dan dapat ditangani awalnya dengan cepat memasukkan over-the-
needle catheter besar ke dalam ruang pleura. Oleh karena
ketebalan variabel dinding dada, kinking kateter, dan komplikasi
teknis atau anatomi lainnya, needle decompression mungkin tidak

6
 berhasil. Dalam hal ini, finger thoracostomy adalah pendekatan
alternatif lainnya (Gambar 2.2.)

Gambar 2.2. Finger Decompression. Tension Pneumothorax awalnya

dapat ditangani dengan teknik finger decompression.

Ketebalan dinding toraks memengaruhi kemungkinan

keberhasilan needle decompression. Bukti menunjukkan bahwa
over-the-needle catheter 5 cm akan mencapai ruang pleura
sebanyak >50%, sedangkan over-the-needle catheter 8 cm akan
mencapai ruang pleura sebanyak >90%. Penelitian juga
menunjukkan bahwa penempatan over-the-needle catheter di
daerah dinding toraks anterior oleh paramedis terlalu medial pada
44% pasien. Bukti terbaru mendukung penempatan over-the-needle
catheter di interkostal kelima, sedikit anterior ke garis mid aksila.
Namun, bahkan dengan over-the-needle catheter ukuran sesuai,
manuver tidak akan selalu berhasil.
Needle decompression yang berhasil mengubah tension
pneumothorax menjadi simple pneumothorax. Namun, ada
kemungkinan pneumotoraks berikutnya sebagai akibat dari
manuver, sehingga penilaian ulang pasien yang terus-menerus
diperlukan. Tube thoracostomy wajib dilakukan setelah needle
decompression atau finger decompression toraks.
b. Open Pneumothorax
Cedera besar pada dinding toraks yang tetap terbuka dapat
mengakibatkan open pneumothorax, juga dikenal sebagai sucking
chest wound (Gambar 2.3.). Keseimbangan antara tekanan

7
intratorakal dan tekanan atmosfer terjadi secara cepat. Oleh karena
udara cenderung mengikuti jalur resistensi paling sedikit, ketika
pembukaan di dinding dada sekitar dua pertiga diameter trakea atau
lebih besar, udara melewati istimewa melalui cacat dinding dada
dengan setiap inspirasi. Ventilasi yang efektif dengan demikian
terganggu, yang menyebabkan hipoksia dan hiperkarbia.

Gambar 2.3. Open Pneumothorax. Defek besar dari dinding toraks yang
tetap terbuka dapat menyebabkan open pneumothorax atau sucking chest
wound.

Open pneumothorax umumnya ditemukan dan dirawat di

tempat kejadian oleh personel prehospital. Tanda dan gejala klinis
adalah rasa sakit, kesulitan bernapas, takipneu, penurunan suara
napas di sisi yang terkena, dan gerakan udara yang bising melalui
cedera dinding toraks.
Untuk manajemen awal open pneumothorax, segera tutup
cacat dengan pembalut steril yang cukup besar untuk tumpang
tindih dengan tepi luka. Setiap pembalut oklusif (misalnya bungkus
plastik atau kain kasa petrolatum) dapat digunakan sebagai
tindakan sementara untuk memungkinkan penilaian cepat berlanjut.
Tempelkan dengan aman hanya pada tiga sisi untuk memberikan
efek flutter-valve (Gambar 2.4.). Saat pasien bernapas, pembalut
menghalangi luka dan mencegah udara masuk. Selama pernafasan,
ujung pembalut yang terbuka memungkinkan udara untuk keluar
dari ruang pleura. Menutup keempat tepi pembalut dapat
menyebabkan udara menumpuk di rongga toraks menghasilkan
tension pneumothorax, kecuali chest tube berada di tempatnya.

8
 Tempatkan chest tube yang jauh dari luka sesegera mungkin.
Penutupan bedah definitif berikutnya dari luka sering diperlukan.

Gambar 2.4. Pembalut sebagai Penanganan dari Open

Pneumothorax. Tutupi defek dengan pembalut oklusif steril yang cukup
besar untuk menutupi pinggiran luka. Tempelkan dengan baik pada tiga
sisi untuk menghasilkan efek flutter-valve.

c. Massive Hemothorax
Akumulasi >1500 mL darah di satu sisi dada dengan
massive hemothorax dapat secara signifikan membahayakan upaya
pernapasan dengan mengompresi paru-paru, mencegah oksigenasi,
dan ventilasi yang memadai. Chest tube dimasukkan untuk
meningkatkan ventilasi dan oksigenasi, minta konsultasi bedah,
dan mulai resusitasi yang tepat. Akumulasi darah akut besar-
besaran menghasilkan hipotensi dan syok dan akan dibahas lebih
lanjut di bagian di bawah ini.
Tabel 2.1. menguraikan tentang perbedaan presentasi
tension pneumothorax dan massive hemothorax.
Tabel 2.1. Perbedaan Tension Pneumothorax dan Massive
Hemothorax

Kondisi Tanda-Tanda Fisik

Suara Perkusi Posisi Vena di Gerak
Napas Trakea Leher Toraks
Tension Menurun Hipersonor Deviasi Distensi Ekspansi
pneumo- atau kontra- immobile
thorax hilang lateral
Massive Menurun Tumpul Di garis Kolaps Mobile
hemo-thorax tengah

9
3. Masalah Circulation
Cedera toraks mayor yang memengaruhi sirkulasi yang harus
dikenali dan ditangani selama primary survey adalah massive
hemothorax, tamponade jantung, dan traumatic circulatory arrest.
Pulseless Electrical Activity (PEA) dimanifestasikan oleh
elektrokardiogram (EKG) yang menunjukkan ritme sementara pasien
tidak memiliki denyut nadi yang dapat diidentifikasi. Disritmia ini
dapat hadir dengan tamponade jantung, tension pneumothorax, atau
syok hipovolemia. Cedera tumpul yang parah dapat mengakibatkan
ruptur tumpul dari atrium atau ventrikel, satu-satunya manifestasi yang
mungkin ada adalah PEA. Penyebab lain dari PEA termasuk
hipovolemia, hipoksia, ion hidrogen (asidosis),
hipokalemia/hiperkalemia, hipoglikemia, hipotermia, toksin,
tamponade jantung, tension pneumothorax, dan trombosis (koroner
atau paru).
Inspeksi kulit untuk melihat mottling, sianosis, dan pucat. Vena di
leher harus dinilai ada tidaknya distensi. Meskipun, kemungkinan vena
tersebut dapat tidak mengalami distensi pada pasien dengan
hipovolemia di saat bersamaan. Auskultasi keteraturan dan kualitas
detak jantung. Nilai kualitas, kuantitas, dan keteraturan dari denyut
nadi sentral. Pada pasien dengan hipovolemia, pulsasi distal mungkin
tidak ada karena penipisan volume. Palpasi kulit untuk menilai suhu
dan menentukan apakah kering atau berkeringat.
Ukur tekanan darah, tekanan nadi, pantau pasien dengan EKG, dan
oksimetri. Pasien dengan cedera toraks tumpul berisiko mengalami
disfungsi miokard yang meningkat dengan adanya hipoksia dan
asidosis. Disritmia harus dikelola sesuai dengan protokol standar.
a. Massive Hemothorax
Massive Hemothorax terjadi sebagai hasil dari akumulasi
cepat lebih dari 1500 mL darah atau lebih dari sama dengan 1/3
volume darah pasien di rongga toraks (Gambar 2.5.). Hal ini paling

10
sering disebabkan oleh luka tembus yang mengganggu pembuluh
sistemik atau hilar. Walaupun demikian, massive hemothorax juga
dapat terjadi akibat dari trauma tumpul.

Gambar 2.5. Massive Hemothorax. Kondisi ini terjadi sebagai hasil dari
akumulasi cepat lebih dari 1500 mL darah atau lebih dari sama dengan
1/3 volume darah pasien di rongga toraks.

Pada pasien dengan massive hemothorax, vena leher

mungkin datar karena hipovolemia berat, atau mungkin mengalami
distensi jika ada tension pneumothorax yang terkait. Jarang efek
mekanis dari darah masif intratorakal menggeser mediastinum
yang cukup untuk menyebabkan vena leher distensi. Massive
hemothorax dicurigai terjadi ketika syok yang dikaitkan dengan
tidak adanya suara napas atau perkusi redup di satu sisi toraks.
Massive hemothorax pada awalnya dikelola secara
bersamaan dengan memulihkan volume darah dan mendekompresi
rongga toraks. Tetapkan jalur intravena dengan kaliber besar, infus
kristaloid, dan mulai transfusi darah yang belum dilakukan
crossmatch atau darah tipe-spesifik sesegera mungkin. Bila perlu,
darah dari chest tube dapat dikumpulkan dalam perangkat yang
cocok untuk autotransfusi. Sebuah single chest tube (28-32 French)
dimasukkan biasanya pada ruang interkostal kelima di garis mid
aksila bagian anterior. Pemulihan volume yang cepat berlanjut saat
dekompresi rongga toraks selesai. Kembalinya segera 1500 mL
atau lebih darah umumnya menunjukkan perlunya torakotomi
mendesak.

11
 Pasien yang awalnya memiliki kehilangan kurang dari 1500
mL cairan, tetapi terus berdarah mungkin juga memerlukan
torakotomi. Keputusan ini didasarkan pada tingkat kehilangan
darah yang berkelanjutan (200 mL/jam selama 2 hingga 4 jam),
serta status fisiologis pasien dan apakah toraks benar-benar
dievakuasi dari darah. Sekali lagi, kebutuhan terus-menerus untuk
transfusi darah merupakan indikasi untuk torakotomi. Selama
resusitasi pasien, volume darah yang awalnya dialirkan keluar
menggunakan chest tube dan tingkat kehilangan darah yang
berkelanjutan menjadi faktor yang harus dipertimbangkan untuk
resusitasi. Warna darah yang menunjukkan sumber darah dari arteri
atau vena adalah indikator yang buruk tentang perlunya
torakotomi.
Luka tembus toraks anterior medial ke garis puting dan luka
posterior medial ke skapula (mediastinal box) harus diwaspadai
oleh praktisi untuk kemungkinan kebutuhan torakotomi karena
potensi kerusakan pada pembuluh besar, struktur hilar, dan jantung,
serta potensi terkait untuk tamponade jantung. Jangan melakukan
torakotomi, kecuali seorang ahli bedah yang memenuhi syarat
dengan pelatihan dan pengalaman hadir.
b. Tamponade Jantung
Tamponade jantung adalah kompresi jantung dengan
akumulasi cairan dalam kantung perikardium. Hal ini
mengakibatkan penurunan curah jantung karena penurunan aliran
masuk ke jantung. Kantung perikardium manusia adalah struktur
berserat tetap. Jumlah darah yang relatif kecil dapat membatasi
aktivitas jantung dan mengganggu pengisian jantung. Tamponade
jantung paling sering terjadi sebagai hasil dari luka tembus,
meskipun cedera tumpul juga dapat menyebabkan perikardium
terisi dengan darah dari jantung, pembuluh besar, atau pembuluh
epikardial (Gambar 2.6.).

12
Gambar 2.6. Tamponade Jantung. A. Jantung normal. B. Tamponade
jantung dapat berasal dari luka tembus atau tumpul yang mengakibatkan
pericardium terisi dengan darah dari jantung, pembuluh darah besar, atau
pembuluh darah pericardial. C. Ultrasonografi menunjukkan gambaran
tamponade jantung.

Tamponade jantung dapat berkembang perlahan, membuat

evaluasi yang kurang mendesak atau dengan cepat membutuhkan
diagnosis dan pengobatan yang cepat. Trias klinis klasik suara
jantung teredam, hipotensi, dan vena distensi tidak selalu hadir
dengan tamponade jantung. Nada jantung teredam sulit untuk
dinilai di ruang resusitasi yang bising dan vena leher yang distensi
mungkin tidak ada karena hipovolemia. Tanda Kussmaul, yaitu
peningkatan tekanan vena dengan inspirasi ketika bernapas secara
spontan. Tanda Kussmaul adalah kelainan tekanan vena paradoks
sejati yang dikaitkan dengan tamponade. Pulseless Electrical
Activity (PEA) adalah sugestif untuk tamponade jantung tetapi
dapat memiliki penyebab lain, seperti yang dijelaskan sebelumnya.
Tension pneumothorax terutama di sisi kiri dapat meniru
tamponade jantung. Oleh karena kesamaan dalam tanda-tanda
mereka, tension pneumothorax awalnya dapat sulit dibedakan
dengan tamponade jantung. Kehadiran perkusi hipersonor
menunjukkan tension pneumothorax, sedangkan adanya suara
napas bilateral menunjukkan tamponade jantung.
Focused Assessment with Sonography for Trauma (FAST)
adalah metode pencitraan jantung dan perikardium yang cepat dan
akurat yang dapat secara efektif mengidentifikasi tamponade
jantung. FAST memiliki keakuratan 90-95% dalam
mengidentifikasi keberadaan cairan perikardium untuk operator

13
berpengalaman. Hemothorax bersamaan dapat menjelaskan
pemeriksaan dengan hasil positif palsu dan negatif palsu. Perlu
diingat bahwa tamponade dapat berkembang kapan saja selama
fase resusitasi dan pengulangan pemeriksaan FAST mungkin
diperlukan. Penyedia yang berpengalaman dalam ultrasonografi
(USG) mungkin juga dapat menilai disfungsi miokard dan
pengisian ventrikel.
Metode tambahan untuk mendiagnosis tamponade jantung
termasuk ekokardiografi dan/atau jendela pericardium mungkin
sangat berguna ketika FAST tidak tersedia atau hasilnya samar-
samar.
Ketika cairan perikardium atau tamponade didiagnosis,
torakotomi darurat atau sternotomi harus dilakukan oleh ahli bedah
yang berkualifikasi sesegera mungkin. Pemberian cairan intravena
akan meningkatkan tekanan vena pasien dan meningkatkan curah
jantung sementara di saat persiapan dilakukan untuk operasi. Jika
intervensi bedah tidak memungkinkan, pericardiocentesis dapat
menjadi terapi, tetapi bukan sebagai pengobatan definitif untuk
tamponade jantung.
Ketika pericardiocentesis subxiphoid digunakan sebagai
manuver sementara, penggunaan over-the-needle catheter besar
atau teknik Seldinger untuk penyisipan kateter fleksibel sangat
ideal, tetapi prioritas mendesak adalah untuk aspirasi darah dari
kantung perikardium. Oleh karena komplikasi yang umum dengan
teknik blind insertion, pericardiocentesis harus menjadi pilihan
terakhir tindakan menyelamatkan nyawa dalam pengaturan dimana
tidak ada ahli bedah yang memenuhi syarat untuk melakukan
torakotomi atau sternotomi. Panduan menggunakan USG dapat
memfasilitasi penyisipan yang akurat dari over-the-needle catheter
besar ke dalam ruang perikardium.

14
c. Traumatic Circulatory Arrest
Pasien trauma yang tidak sadar dan tidak memiliki denyut
nadi, termasuk Pulseless Electrical Activity (PEA), seperti yang
diamati pada hipovolemia ekstrim, ventricular fibrillation, dan
asistol dianggap sebagai circulatory arrest. Penyebab traumatic
circulatory arrest termasuk hipoksia berat, tension pneumothorax,
syok hipovolemia, tamponade jantung, herniasi jantung, dan
kontusio miokard berat. Pertimbangan penting adalah bahwa
peristiwa jantung mungkin telah mendahului peristiwa traumatis.
Circulatory arrest didiagnosis sesuai dengan temuan klinis
pasien tidak sadar dan tidak ada denyut nadi, serta memerlukan
tindakan segera. Setiap detik dihitung dan seharusnya tidak ada
penundaan untuk pemantauan elektrokardiogram (EKG) atau
ekokardiografi. Bukti terbaru menunjukkan bahwa beberapa pasien
dalam traumatic circulatory arrest dapat bertahan hidup (1,9%),
jika Cardiopulmonary Resuscitation tertutup (CPR) dan resusitasi
yang tepat dilakukan. Di pusat-pusat yang mahir dengan
torakotomi resusitasi, kelangsungan hidup sebesar lebih dari sama
dengan 10% telah dilaporkan dengan traumatic circulatory arrest
setelah luka tembus dan trauma tumpul.
Mulai CPR tertutup secara bersamaan dengan manajemen
ABC (Airway, Breathing, Circulation). Amankan jalan napas
definitif dengan intubasi orotrakeal tanpa rangkaian induksi cepat.
Berikan ventilasi mekanis dengan 100% oksigen. Untuk
mengurangi potensi tension pneumothorax, lakukan finger
thoracostomy atau tube thoracostomy bilateral. Tidak ada anestesi
lokal yang diperlukan karena pasien tidak sadarkan diri. Terus
pantau EKG, saturasi oksigen, dan mulai resusitasi cairan cepat
melalui jalur intravena lubang besar atau jarum intraosseous.
Berikan epinefrin (1 mg), jika ventricular fibrillation muncul maka
diobati sesuai dengan protocol Advanced Cardiac Life Support
(ACLS).

15
 Menurut kebijakan lokal dan ketersediaan tim bedah yang
terampil dalam memperbaiki cedera tersebut, torakotomi resusitasi
mungkin diperlukan jika tidak ada Return of Spontaneous
Circulation (ROSC). Jika tidak ada ahli bedah yang tersedia untuk
melakukan torakotomi, lalu tamponade jantung telah didiagnosis
atau sangat dicurigai, maka dekompresi menggunakan needle
pericardiocentesis dapat dilakukan dan sebaiknya di bawah
bimbingan USG.
Gambar 2.7. menyajikan algoritma untuk manajemen
traumatic circulatory arrest.

Gambar 2.7. Algoritma Manajemen Traumatic Circulatory Arrest.

ECM = External Cardiac Message; OTI = Orothracheal Intubation; IVL
= Intravenous Line; IOL = Intraosseous Line.

16
B. Secondary Survey
Secondary survey pasien dengan trauma toraks melibatkan
pemeriksaan fisik yang lebih lanjut dan mendalam, pemantuan EKG dan
oksimetri denyut nadi, pengukuran Arterial Blood Gas (ABG), foto x-ray
thoraks AP tegak pada pasien tanpa dugaan ketidakstabilan tulang
belakang, dan Computed Tomography Scan (CT-Scan) thoraks pada pasien
dengan dugaan cedera aorta atau tulang belakang. Selain ekspansi paru-
paru dan adanya cairan, rontgen dada harus ditinjau untuk pelebaran
mediastinum, pergeseran garis tengah, dan hilangnya detail anatomi.
Beberapa patah tulang rusuk dan patah tulang rusuk pertama atau kedua (s)
menunjukkan bahwa kekuatan yang signifikan dikirim ke dada dan
jaringan yang mendasarinya. Extended FAST (eFAST) telah digunakan
untuk mendeteksi pneumototase dan hemothoraces. Namun, cedera lain
yang berpotensi mengancam jiwa tidak divisualisasikan dengan baik pada
USG, pembuatan radiografi dada menjadi bagian penting dari evaluasi
setelah cedera traumatis.
1. Cedera Berpotensi Mengancam Nyawa
Tidak seperti kondisi yang mengancam jiwa yang diakui selama
primary survey, cedera lain yang berpotensi kematian seringkali tidak
jelas pada pemeriksaan fisik awal. Diagnosis membutuhkan indeks
kecurigaan yang tinggi dan penggunaan studi tambahan yang tepat.
Jika diabaikan, cedera ini dapat menyebabkan peningkatan komplikasi
atau kematian.
Delapan cedera yang berpotensi kematian berikut harus
diidentifikasi dan dikelola selama secondary survey:
1) Simple pneumothorax
2) Hemothorax
3) Flail chest
4) Pulmonary contusion
5) Cedera tumpul jantung
6) Gangguan traumatis aorta
7) Cedera traumatik diafragma

17
 8) Ruptur tumpul esofagus
a. Simple Pneumothorax
Pneumotoraks merupakan hasil dari udara yang memasuki
ruang potensial antara pleura visceral dan parietal (Gambar 2.8).
Biasanya thoraks sepenuhnya diisi oleh paru-paru, yang dipegang
ke dinding dada oleh tegangan permukaan antara permukaan
pleura. Udara di ruang pleura mengganggu kekuatan kohesif antara
pleura visceral dan parietal, yang memungkinkan paru-paru runtuh.
Cacat ventilasi-perfusi terjadi karena darah yang perfusi di area
nonventilasi yang tidak ada oksigen.

Gambar 2.8. Simple Pneumothorax. Pneumotoraks yang terjadi akibat

dari udara yang memasuki rongga antara pleura visceral dan parietal.

Baik penetrasi dan trauma nonpenetrating dapat

menyebabkan cedera ini. Laserasi paru-paru dengan kebocoran
udara adalah penyebab paling umum pneumotoraks dari trauma
tumpul. Lakukan pemeriksaan fisik dada yang komprehensif,
termasuk pemeriksaan memar dan laserasi. Menilai gerakan
dinding dada dan membandingkan suara napas bilateral. Ketika
pneumotoraks ada, suara napas sering menurun di sisi yang
terkena. Perkusi dapat menunjukkan hiperresonansi, meskipun
temuan ini sangat sulit untuk didengar di teluk resusitasi yang
bising.

Sebuah dada ekspirasi tegak x-ray membantu dalam

diagnosis. Pasien dengan polytrauma tumpul bukan kandidat untuk

18
 evaluasi ini, meskipun pasien dengan trauma dada tembus
mungkin. Setiap pneumotoraks paling baik diobati dengan tabung
dada yang ditempatkan di ruang interkostal kelima, dari anterior ke
garis midaxillary. Pengamatan dan aspirasi pneumotoraks kecil
tanpa gejala mungkin tepat, tetapi dokter yang berkualifikasi harus
membuat keputusan pengobatan ini. Setelah memasukkan tabung
dada dan menghubungkannya ke alat segel bawah air dengan atau
tanpa hisap, pemeriksaan x-ray dada dilakukan untuk
mengkonfirmasi penempatan dan reekspor paru-paru yang tepat.
Idealnya, pasien dengan pneumotoraks diketahui tidak boleh
menjalani anestesi umum atau menerima ventilasi tekanan positif
tanpa memasukkan tabung dada. Dalam keadaan tertentu, seperti
ketika "pneumotoraks subklinis" (yaitu, okultisme) telah
didiagnosis, tim trauma dapat memutuskan untuk hati-hati dalam
mengamati pasien dengan tanda-tanda pneumotoraks berkembang.
Pendekatan yang paling aman adalah menempatkan tabung dada
sebelum pneumotoraks dapat berkembang.

Seorang pasien dengan pneumotoraks juga harus menjalani

dekompresi dada sebelum diangkut melalui ambulans karena
potensi risiko perluasan pneumotoraks di ketinggian, bahkan di
kabin bertekanan udara.

b. Hemothorax
Hemotoraks adalah jenis efusi pleura di mana darah (<1500
mL) menumpuk di rongga pleura. Penyebab utama hemotoraks
adalah laserasi paru, pembuluh darah besar, pembuluh darah
interkostal, atau arteri mamaria interna akibat trauma tembus atau
tumpul.
Fraktur tulang belakang toraks juga dapat dikaitkan dengan
hemotoraks. Perdarahan biasanya sembuh sendiri dan tidak
memerlukan intervensi operatif.
Buka area dada dan serviks, dan amati pergerakan dinding
dada. Cari adanya luka tembus dinding dada, termasuk toraks

19
 posterior. Kaji dan bandingkan suara nafas pada kedua hemitoraks.
Biasanya, perkusi redup terdengar di sisi yang terkena. Lakukan
rontgen dada dengan pasien dalam posisi terlentang. Sejumlah kecil
darah akan diidentifikasi sebagai opasitas homogen di sisi yang
terkena.
Hemotoraks akut yang cukup besar untuk terlihat pada
rontgen dada dapat diobati dengan selang dada Prancis 28-32.
Selang dada mengevakuasi darah, mengurangi risiko hemotoraks
yang menggumpal, dan memungkinkan pemantauan kehilangan
darah secara terus-menerus. Evakuasi darah dan cairan juga
memungkinkan dokter untuk menilai pasien secara lebih lengkap
dengan kemungkinan cedera diafragma.
Meskipun banyak faktor terlibat dalam keputusan untuk
mengoperasi pasien dengan hemotoraks, status fisiologis pasien
dan volume drainase darah dari selang dada merupakan
pertimbangan penting. Lebih dari 1500 mL darah yang diperoleh
segera melalui selang dada menunjukkan hemotoraks masif yang
mungkin memerlukan intervensi operatif. Juga, jika drainase lebih
dari 200 mL/jam terjadi selama 2 sampai 4 jam, atau jika transfusi
darah diperlukan, tim trauma harus mempertimbangkan eksplorasi
operatif. Keputusan akhir untuk intervensi operatif didasarkan pada
status hemodinamik pasien.
c. Flail Chest dan Kontusio Paru
Flail chest terjadi ketika segmen dinding dada tidak
memiliki kontinuitas tulang dengan sisa sangkar toraks. Kondisi ini
biasanya terjadi akibat trauma yang berhubungan dengan fraktur
tulang rusuk multipel (yaitu, dua atau lebih tulang rusuk yang
berdekatan patah di dua tempat atau lebih), meskipun dapat juga
terjadi bila ada pemisahan kostokondral dari tulang rusuk tunggal
dari toraks. (Gambar 2.9).

20
 Gambar 2.9. Flail Chest. Adanya segmen flail chest mengakibatkan
terganggunya pergerakan dinding toraks yang normal. A. Flail chest dari
beberapa patah tulang rusuk. B. Flail chest dari pemisahan
costochondral. C. Foto rontgen polos menunjukkan trauma toraks yang
berhubungan dengan fraktur costa multipel. Segmen dinding toraks tidak
memiliki kontinuitas tulang dengan sisa sangkar toraks.

Memar paru adalah memar di paru-paru yang disebabkan

oleh trauma toraks. Darah dan cairan lain menumpuk di jaringan
paru-paru, mengganggu ventilasi dan berpotensi menyebabkan
hipoksia. Memar paru dapat terjadi tanpa patah tulang rusuk atau
flail chest, terutama pada pasien muda tanpa tulang rusuk yang
sepenuhnya mengeras. Anak-anak memiliki dinding dada yang
jauh lebih sesuai daripada orang dewasa dan mungkin menderita
memar dan cedera dada internal lainnya tanpa patah tulang rusuk di
atasnya.
Pada orang dewasa, kontusio pulmonal paling sering
dijumpai bersamaan dengan patah tulang rusuk, dan merupakan
cedera dada yang paling umum berpotensi kematian. Kegagalan
pernapasan yang diakibatkannya bisa tidak kelihatan, berkembang
dari waktu ke waktu daripada terjadi secara instan. Cadangan
ventilasi yang terbatas dapat mempengaruhi pasien dewasa yang
lebih tua untuk gagal napas dini.
Segmen flail mungkin tidak terlihat dengan pemeriksaan
fisik, terutama segera setelah cedera. Penurunan upaya pernapasan,

21
dikombinasikan dengan memar dan atelektasis, dapat membatasi
pergerakan dinding dada. Otot dinding dada yang tebal juga dapat
membatasi visualisasi gerakan dada yang abnormal. Jika cedera
menyebabkan kontusio paru yang mendasari yang signifikan,
hipoksia serius dapat terjadi. Gerakan dinding dada yang terbatas
berhubungan dengan nyeri dan kontusio paru yang mendasari dapat
menyebabkan gagal napas.
Observasi gerakan pernapasan yang abnormal dan palpasi
krepitasi dari tulang rusuk atau patah tulang rawan dapat membantu
diagnosis. Rontgen dada mungkin menyarankan beberapa patah
tulang rusuk tetapi mungkin tidak menunjukkan pemisahan
costochondral.
Perawatan awal flail chest dan kontusio paru meliputi
pemberian oksigen yang dilembabkan, ventilasi yang memadai, dan
resusitasi cairan yang hati-hati. Dengan tidak adanya hipotensi
sistemik, pemberian larutan kristaloid intravena harus dikontrol
dengan hati-hati untuk mencegah kelebihan volume, yang
selanjutnya dapat membahayakan pasien.
status pernapasan.
Pasien dengan hipoksia yang signifikan (a.i, PaO2 < 60 mmHg [8.6
kPa] atau SaO2 < 90%) pada udara ruangan mungkin memerlukan
intubasi dan ventilasi dalam satu jam pertama setelah cedera.
Kondisi medis terkait, seperti penyakit paru obstruktif kronik dan
gagal ginjal, meningkatkan kemungkinan memerlukan intubasi dini
dan ventilasi mekanis.
Perawatan definitif flail chest dan kontusio paru melibatkan
dan memastikan oksigenasi yang memadai, pemberian cairan yang
benar, dan memberikan analgesia untuk meningkatkan ventilasi.
Rencana manajemen definitif dapat berubah dari waktu dan respon
pasien, menjamin pemantauan yang cermat dan evaluasi ulang
pasien.

22
 Analgesia dapat dicapai dengan narkotik intravena atau
pemberian anestesi lokal, yang menghindari potensi depresi
pernafasan yang umum dengan narkotik sistemik. Pilihan untuk
pemberian anestesi lokal termasuk blok saraf interkostal intermiten
dan anestesi intrapleural, ekstrapleural, atau epidural transkutan.
Bila digunakan dengan benar, agen anestesi lokal dapat
memberikan analgesia yang sangat baik dan mencegah kebutuhan
untuk intubasi. Namun, pencegahan hipoksia sangat penting bagi
pasien trauma, dan periode intubasi dan ventilasi yang singkat
mungkin diperlukan sampai dokter mendiagnosis seluruh pola
cedera. Penilaian yang cermat terhadap pernapasan pasien
kecepatan, saturasi oksigen arteri, dan kerja pernapasan akan
menunjukkan waktu yang tepat untuk intubasi dan ventilasi, jika
diperlukan.
d. Blunt Cardiac Injury
Tinjauan literatur terbaru menunjukkan 50% cedera jantung
tumpul (BCI) terkait dengan kecelakaan kendaraan bermotor
(MVC), diikuti oleh pejalan kaki yang ditabrak kendaraan,
kecelakaan sepeda motor, dan kemudian jatuh dari ketinggian lebih
dari 20 kaki (6 meter). Cedera jantung tumpul dapat
mengakibatkan memar otot miokard, ruptur ruang jantung, diseksi
dan/atau trombosis arteri koroner, dan gangguan katup. Ruptur
jantung biasanya muncul dengan tamponade jantung dan harus
dikenali selama primary survey. Namun, terkadang tanda dan
gejala tamponade lambat berkembang dengan ruptur atrium.
Penggunaan awal FAST dapat memudahkan diagnosis.
Anggota tim trauma harus mempertimbangkan pentingnya
BCI karena trauma. Pasien dengan cedera miokard tumpul dapat
melaporkan ketidaknyamanan dada, tetapi gejala ini sering
dikaitkan dengan memar dinding dada atau patah tulang dada dan /
atau tulang rusuk. Diagnosis sebenarnya dari cedera tumpul
miokard dapat ditegakkan hanya dengan inspeksi langsung dari

23
 miokardium yang cedera. Gejala sisa yang signifikan secara klinis
adalah hipotensi, disritmia, dan/atau kelainan gerakan dinding pada
ekokardiografi dua dimensi. Perubahan elektrokardiografi
bervariasi dan bahkan dapat menunjukkan infark miokard yang
nyata. Beberapa kontraksi ventrikel prematur, takikardia sinus yang
tidak dapat dijelaskan, fibrilasi atrium, blok cabang berkas
(biasanya kanan), dan perubahan segmen ST adalah temuan EKG
yang paling umum. Peningkatan tekanan vena sentral tanpa
penyebab yang jelas dapat mengindikasikan disfungsi ventrikel
kanan sekunder akibat memar. Klinisi juga harus ingat bahwa
peristiwa traumatis mungkin dipicu oleh episode iskemik miokard.
Kehadiran troponin jantung dapat menjadi diagnostik infark
miokard. Namun, penggunaannya dalam mendiagnosis cedera
jantung tumpul tidak meyakinkan dan tidak memberikan informasi
tambahan selain yang tersedia dari EKG. Pasien dengan cedera
tumpul pada jantung didiagnosis dengan kelainan konduksi (EKG
abnormal) berisiko mengalami disritmia mendadak dan harus
dipantau selama 24 jam pertama. Setelah interval ini, risiko
disritmia tampaknya menurun secara substansial. Pasien tanpa
kelainan EKG tidak memerlukan pemantauan lebih lanjut.
e. Traumatic Aortic Disruption
Ruptur aorta traumatis adalah penyebab umum kematian
mendadak setelah tabrakan kendaraan atau jatuh dari ketinggian.
Orang yang selamat dari cedera ini sering sembuh jika ruptur aorta
segera diidentifikasi dan diobati dengan cepat. Pasien-pasien
dengan kemungkinan terbaik untuk bertahan hidup cenderung
memiliki laserasi yang tidak lengkap di dekat ligamentum
arteriosum aorta. Kontinuitas dipertahankan oleh lapisan adventisia
yang utuh atau mengandung hematoma mediastinum, mencegah
eksanguinasi dan kematian segera. (Gambar 2.10).

24
 Gambar 2.10 Ruptur Aorta. Ruptur aorta traumatis adalah
penyebab umum kematian mendadak setelah tabrakan kendaraan atau
jatuh dari ketinggian. Pertahankan indeks kecurigaan yang tinggi yang
dipicu oleh riwayat gaya deselerasi dan temuan karakteristik pada film
rontgen dada.

Darah dapat keluar ke mediastinum, tetapi satu karakteristik

yang dimiliki oleh semua orang yang selamat adalah bahwa mereka
memiliki hematoma yang terkandung. Hipotensi persisten atau
berulang biasanya disebabkan oleh tempat perdarahan terpisah
yang tidak teridentifikasi. Meskipun ruptur bebas dari aorta yang
ditranseksi ke dada kiri memang terjadi dan dapat menyebabkan
hipotensi, biasanya berakibat fatal kecuali jika tim trauma dapat
memperbaikinya dalam beberapa menit.
Tanda dan gejala spesifik dari gangguan aorta traumatis
sering tidak ada. Pertahankan indeks kecurigaan yang tinggi yang
dipicu oleh riwayat gaya deselerasi dan temuan karakteristiknya
pada rontgen dada, dan evaluasi pasien lebih lanjut. Tanda-tanda
radiografi lain dari cedera aorta tumpul meliputi:
1) Mediastinum melebar
2) Obliterasi kenop aorta
3) Deviasi trakea ke kanan
4) Depresi bronkus utama kiri
5) Elevasi bronkus utama kanan
6) Obliterasi ruang antara arteri pulmonalis dan aorta
(pengaburan endela aortopulmonal)
7) Deviasi esofagus (tabung nasogastrik) ke kanan

25
 8) Garis paratrakeal melebar
9) Antarmuka paraspinal yang melebar
10) Adanya tutup pleura atau apikal
11) Hemotoraks kiri
12) Fraktur iga atau skapula pertama atau kedua
Temuan positif palsu dan negatif palsu dapat terjadi dengan
setiap tanda x-ray, dan jarang (1%-13%), tidak ada kelainan
rontgen dada mediastinum atau awal hadir pada pasien dengan
cedera pembuluh darah besar. Bahkan sedikit kecurigaan cedera
aorta memerlukan evaluasi pasien di fasilitas yang mampu
memperbaiki cedera.
Computed tomography (CT) dada dengan kontras heliks
telah terbukti menjadi metode skrining yang akurat untuk pasien
dengan dugaan cedera tumpul aorta. CT scan harus dilakukan
secara bebas, karena temuan pada rontgen dada, terutama
pandangan terlentang, tidak dapat diandalkan. Jika hasilnya samar-
samar, aortografi harus dilakukan. Secara umum, pasien yang
secara hemodinamik abnormal tidak boleh ditempatkan di CT
scanner. Sensitivitas dan spesifisitas CT dengan kontras heliks
telah terbukti mendekati 100%, tetapi hasil ini bergantung pada
teknologi. Jika tes ini negatif untuk hematoma mediastinum dan
ruptur aorta, tidak ada pencitraan diagnostik lebih lanjut dari aorta
yang mungkin diperlukan, meskipun konsultan bedah akan
menentukan perlunya pencitraan lebih lanjut. transesofageal
ekokardiografi (TEE) tampaknya menjadi alat diagnostik yang
berguna dan kurang invasif. Ahli bedah trauma yang merawat
pasien berada dalam posisi terbaik untuk menentukan jika ada tes
diagnostik lain yang diperlukan.
Denyut jantung dan kontrol tekanan darah dapat
mengurangi kemungkinan pecah. Nyeri pertama-tama harus
dikontrol dengan analgesik. Jika tidak ada kontraindikasi, kontrol
denyut jantung dengan beta blocker short-acting ke denyut jantung

26
 tujuan kurang dari 80 denyut per menit (BPM) dan kontrol tekanan
darah dengan tujuan tekanan arteri rata-rata 60 sampai 70 mm Hg
dianjurkan. Bila blokade beta dengan esmolol tidak cukup atau
dikontraindikasikan, penghambat saluran kalsium (nicardipine)
dapat digunakan; jika gagal, nitrogliserin atau nitroprusside dapat
ditambahkan dengan hati-hati. Hipotensi merupakan kontraindikasi
yang jelas untuk obat-obatan ini.
Seorang ahli bedah yang memenuhi syarat harus merawat
pasien dengan cedera aorta traumatis tumpul dan membantu dalam
diagnosis. Perbaikan terbuka melibatkan reseksi dan perbaikan
segmen yang robek atau, jarang perbaikan utama. Perbaikan
endovaskular adalah pilihan paling umum untuk mengelola cedera
aorta dan memiliki hasil jangka pendek yang sangat baik. Tutup
tindak lanjut pasca pulang diperlukan untuk mengidentifikasi
komplikasi jangka panjang.
Fasilitas dengan sumber daya rendah tidak boleh menunda
transfer dengan melakukan evaluasi ekstensif dari mediastinum
yang luas, karena ruptur bebas hematoma yang terkandung dan
kematian yang cepat akibat eksanguinasi dapat terjadi. Semua
pasien dengan mekanisme cedera dan temuan rontgen dada
sederhana yang menunjukkan gangguan aorta harus dipindahkan ke
fasilitas yang mampu melakukan diagnosis dan pengobatan
definitif yang cepat untuk cedera yang berpotensi mematikan ini.
f. Cedera Traumatik Diafragma
Ruptur traumatis diafragma lebih sering didiagnosis di sisi
kiri, mungkin karena hati menghilangkan defek atau
melindunginya di sisi kanan, sedangkan munculnya usus, lambung,
dan/atau selang nasogastrik (NG) yang tergeser lebih mudah
dideteksi di dada kiri. Trauma tumpul menghasilkan robekan radial
besar yang menyebabkan herniasi. (Gambar 4.11), sedangkan
trauma tembus menghasilkan perforasi kecil yang dapat tetap
asimtomatik selama bertahun-tahun.

27
 Gambar 2.11 Ruptur Traumatis Diafragma. A. Trauma tumpul
menghasilkan robekan radial besar yang menyebabkan herniasi,
sedangkan trauma tembus menghasilkan perforasi kecil yang
membutuhkan waktu untuk berkembang menjadi hernia diafragma. B.
Tampilan radiografi.

Pada awalnya cedera diafragma sering terlewatkan ketika

rontgen dada disalahartikan ketika menunjukkan peningkatan
diafragma, dilatasi lambung akut, hemopneumotoraks loculated,
atau hematoma subpulmonic. Penampakan diafragma kanan yang
terangkat pada rontgen dada mungkin merupakan satu-satunya
temuan cedera pada sisi kanan. Jika dicurigai adanya laserasi pada
diafragma kiri, selang lambung dapat dimasukkan; jika tabung
lambung muncul di rongga dada pada rontgen dada, kebutuhan
akan kontras khusus dihilangkan. Kadang-kadang, kondisi ini tidak
teridentifikasi pada foto x-ray awal atau CT scan berikutnya, dalam
hal ini studi kontras gastrointestinal bagian atas harus dilakukan.
Munculnya cairan peritoneal lavage pada drainase chest tube juga
menegaskan diagnosis pada pasien yang telah menjalani diagnostik
peritoneal lavage.
Operasi untuk cedera perut lainnya sering menunjukkan
robekan diafragma. Perawatannya adalah dengan perbaikan
langsung. Kehati-hatian harus dilakukan saat memasang selang
dada pada pasien dengan dugaan cedera diafragma, karena selang
secara tidak sengaja dapat melukai isi perut yang telah berpindah
ke rongga dada.

28
 g. Ruptur Tumpul Esofagus
Trauma esofagus paling sering terjadi akibat cedera tembus.
Meskipun jarang, trauma tumpul esofagus, yang disebabkan oleh
pengeluaran paksa isi lambung ke kerongkongan dari pukulan
keras ke perut bagian atas, bisa mematikan jika tidak dikenali.
Pengeluaran kuat ini menghasilkan robekan linier di kerongkongan
bagian bawah, memungkinkan kebocoran ke dalam mediastinum.
Mediastinitis yang dihasilkan dan ruptur segera atau tertunda ke
dalam rongga pleura menyebabkan empiema.
Gambaran klinis pasien dengan ruptur tumpul esofagus
identik dengan ruptur esofagus pasca-emetik. Pengaturan klinis
cedera esofagus biasanya pada pasien dengan pneumotoraks kiri
atau hemotoraks tanpa patah tulang rusuk yang telah menerima
pukulan hebat pada tulang dada bagian bawah atau epigastrium dan
mengalami nyeri atau syok yang tidak sebanding dengan cedera
yang tampak. Materi partikulat dapat mengalir dari selang dada
setelah darah mulai jernih. Adanya udara mediastinum juga
menunjukkan diagnosis, yang seringkali dapat dikonfirmasi dengan
studi kontras dan/atau esofagoskopi.
Pengobatan ruptur esofagus terdiri dari drainase luas rongga
pleura dan mediastinum dengan perbaikan langsung pada cedera.
Perbaikan yang dilakukan dalam beberapa jam setelah cedera
meningkatkan prognosis pasien.
2. Manifestasi Lain Cedera Toraks
Selama survei sekunder, tim trauma harus mencari cedera dada
signifikan lainnya termasuk emfisema subkutan; cedera remuk
(asfiksia traumatis); dan patah tulang rusuk, tulang dada, dan tulang
belikat. Meskipun cedera ini mungkin tidak segera mengancam jiwa,
mereka berpotensi menyebabkan morbiditas yang signifikan.
a. Emfisema Subkutan
Emfisema subkutan dapat terjadi akibat cedera saluran
napas, cedera paru-paru, atau jarang cedera ledakan. Meskipun

29
 kondisi ini tidak memerlukan perawatan, dokter harus mengenali
cedera yang mendasarinya dan mengobatinya. Jika ventilasi
tekanan positif diperlukan, pertimbangkan untuk melakukan
torakostomi tabung di sisi emfisema subkutan jika terjadi tension
pneumotoraks berkembang.
b. Cedera Remuk di Toraks
Temuan yang terkait dengan cedera remuk pada dada, atau
asfiksia traumatis, termasuk torso atas, wajah, dan lengan dengan
peteki sekunder akibat kompresi akut sementara vena cava
superior. Pembengkakan besar dan bahkan edema serebral
mungkin ada. Cedera terkait harus dirawat.
c. Fraktur Costa, Sternum, dan Scapula
Tulang rusuk adalah komponen yang paling sering terluka
dari sangkar toraks, dan cedera pada tulang rusuk seringkali
signifikan. Nyeri saat bergerak biasanya menyebabkan belat
thoraks yang mengganggu ventilasi, oksigenasi, dan batuk efektif.
Insiden atelektasis dan pneumonia meningkat secara signifikan
dengan penyakit paru yang sudah ada sebelumnya.
Skapula, humerus, dan klavikula, bersama dengan
perlekatan ototnya, memberikan penghalang terhadap cedera pada
tulang rusuk bagian atas (1 hingga 3). Fraktur skapula, pertama
atau tulang rusuk kedua, atau tulang dada menunjukkan besarnya
cedera yang menempatkan kepala, leher, sumsum tulang belakang,
paru-paru, dan pembuluh darah besar pada risiko cedera yang
serius. Karena tingkat keparahan cedera yang terkait, kematian
dapat mencapai 35%.
Fraktur sternum dan skapula biasanya terjadi akibat
pukulan langsung. Memar paru dapat menyertai fraktur sternum,
dan cedera jantung tumpul harus dipertimbangkan dengan semua
fraktur tersebut. Perbaikan operatif fraktur sternal dan skapula
kadang-kadang diindikasikan. Jarang, dislokasi sternoklavikula
posterior menyebabkan perpindahan mediastinum kepala klavikula

30
dengan obstruksi vena kava superior yang menyertainya.
Pengurangan segera diperlukan.
Tulang rusuk tengah (4 sampai 9) menopang sebagian besar
efek trauma tumpul. Kompresi anteroposterior dari sangkar toraks
akan membengkokkan tulang rusuk ke luar dan menyebabkan
fraktur midshaft. Kekuatan langsung yang diberikan pada tulang
rusuk cenderung mematahkan dan mendorong ujung tulang ke
dalam toraks, meningkatkan potensi cedera intratoraks, seperti
pneumotoraks atau hemotoraks.
Secara umum, pasien muda dengan dinding dada yang lebih
fleksibel cenderung tidak mengalami patah tulang rusuk. Oleh
karena itu, adanya fraktur tulang rusuk multipel pada pasien muda
menyiratkan transfer kekuatan yang lebih besar daripada pasien
yang lebih tua.
Osteopenia umum terjadi pada orang dewasa yang lebih
tua; oleh karena itu, cedera tulang multipel, termasuk patah tulang
rusuk, dapat terjadi dengan laporan hanya trauma ringan. Populasi
ini mungkin mengalami perkembangan hemothorax klinis yang
tertunda dan mungkin memerlukan tindak lanjut yang ketat.
Adanya patah tulang rusuk pada orang tua harus meningkatkan
perhatian yang signifikan, karena kejadian pneumonia dan
kematian dua kali lipat pada pasien yang lebih muda.
Fraktur tulang rusuk bawah (10 sampai 12) harus
meningkatkan kecurigaan cedera hepatosplenic. Nyeri lokal, nyeri
tekan pada palpasi, dan krepitasi muncul pada pasien dengan
cedera tulang rusuk. Sebuah deformitas teraba atau terlihat
menunjukkan patah tulang rusuk. Pada pasien ini, lakukan rontgen
dada terutama untuk menyingkirkan cedera intratoraks lainnya dan
bukan hanya untuk mengidentifikasi patah tulang rusuk. Fraktur
kartilago anterior atau pemisahan costochondral junction memiliki
arti yang sama dengan fraktur kosta, tetapi tidak terlihat pada
pemeriksaan x-ray.

31
 Teknik khusus untuk rontgen tulang rusuk tidak dianggap
berguna, karena teknik tersebut mungkin tidak mendeteksi semua
cedera tulang rusuk dan tidak membantu keputusan pengobatan;
lebih lanjut, mahal dan posisi pasien yang menyakitkan. Taping,
ikat pinggang, dan splint eksternal dikontraindikasikan.
Menghilangkan rasa sakit penting untuk memungkinkan ventilasi
yang memadai. Blok interkostal, anestesi epidural, dan analgesik
sistemik efektif mungkin diperlukan. Kontrol nyeri dini dan
agresif, termasuk penggunaan narkotika sistemik dan anestesi
topikal, lokal atau regional, meningkatkan hasil pada pasien
dengan patah tulang rusuk, tulang dada, atau skapula.
Peningkatan penggunaan CT telah menghasilkan
identifikasi cedera yang sebelumnya tidak diketahui atau
didiagnosis, seperti cedera aorta minimal dan pneumotoraks dan
hemothoraks yang tersembunyi atau subklinis. Klinisi harus
mendiskusikan pengobatan yang tepat untuk cedera okultisme ini
dengan konsultan khusus yang tepat.

32
 BAB III

KESIMPULAN

A. Cedera toraks sering terjadi pada pasien politrauma dan dapat

menimbulkan masalah yang mengancam jiwa jika tidak segera
diidentifikasi dan diobati selama primary survey. Pasien-pasien ini
biasanya dapat diobati atau kondisi mereka untuk sementara dikurangi
dengan tindakan yang relatif sederhana, seperti intubasi, ventilasi,
torakostomi tabung, dan resusitasi cairan. Penting untuk dokter untuk
punya kemampuan mengenali cedera dan keterampilan untuk melakukan
prosedur yang diperlukan agar dapat menyelamatkan nyawa. Primary
survey meliputi manajemen obstruksi jalan napas, cedera laring, cedera
dada bagian atas, cedera pohon trakeobronkial, tension pneumotoraks,
pneumotoraks terbuka, hemotoraks masif, tamponade jantung, dan henti
sirkulasi traumatis.
B. Secondary survey meliputi identifikasi, menggunakan studi tambahan
seperti rontgen, tes laboratorium, dan EKG, dan pengobatan awal dari
cedera yang berpotensi mengancam jiwa seperti berikut: pneumotoraks
sederhana, hemotoraks, kontusio paru, flail chest, cedera tumpul jantung,
trauma gangguan aorta, cedera traumatis diafragma, dan ruptur tumpul
esofagus.
C. Beberapa manifestasi trauma toraks dapat menunjukkan risiko terkait
cedera yang lebih besar, termasuk emfisema subkutan, cedera dada, dan
cedera pada tulang rusuk, skapula, dan tulang dada.

33
 DAFTAR PUSTAKA

1. Ball CG, Williams BH, Wyrzykowski AD, et al. A caveat to the

performance of pericardial ultrasound in patients with penetrating cardiac
wounds. J Trauma 2009;67(5):1123–1124.
2. Brasel KJ, Stafford RE, Weigelt JA, et al. Treatment of occult
pneumothoraces from blunt trauma. J Trauma 1999;46(6):987–990;
discussion 990–991.
3. Bulger EM, Edwards T, Klotz P, et al. Epidural analgesia improves
outcome after multiple rib fractures. Surgery 2004;136(2):426–430.
4. Callaham M. Pericardiocentesis in traumatic and nontraumatic cardiac
tamponade. Ann Emerg Med 1984;13(10):924–945.
5. Clancy K, Velopulos C,, Bilaniuk JW, et al. Screening for blunt cardiac
injury: an Eastern Association for the Surgery of Trauma practice
management guideline. J Trauma 2012;73(5 Suppl 4):S301–S306.
6. Cook J, Salerno C, Krishnadasan B, et al. The effect of changing
presentation and management on the outcome of blunt rupture of the
thoracic aorta. J Thorac Cardiovasc Surg 2006;131(3):594–600.
7. Demetriades D, Velmahos GC, Scalea TM, et al. Diagnosis and treatment
of blunt aortic injuries: changing perspectives. J Trauma 2008;64:1415–
1419.
8. Demetriades D, Velmahos GC, Scalea TM, et al. Operative repair or
endovascular stent graft in blunt traumatic thoracic aortic injuries: results
of an American Association for the Surgery of Trauma multicenter study. J
Trauma 2008;64:561–571.
9. Dulchavsky SA, Schwarz KL, Kirkpatrick AW, et al. Prospective
evaluation of thoracic ultrasound in the detection of pneumothorax. J
Trauma 2001; (50):201–205.
10. Dunham CM, Barraco RD, Clark DE, et al. Guidelines for emergency
tracheal intubation immediately following traumatic injury: an EAST
Practice Management Guidelines Workgroup. J Trauma 2003;55:162–179.
11. Dyer DS, Moore EE, Ilke DN, et al. Thoracic aortic injury: how predictive
is mechanism and is chest computed tomography a reliable screening tool?

34
 A prospective study of 1,561 patients. J Trauma 2000;48(4):673–82;
discussion 682–683.
12. Ekeh AP, Peterson W, Woods RJ, et al. Is chest x-ray an adequate
screening tool for the diagnosis of blunt thoracic aortic injury? J Trauma
2008;65:1088–1092.
13. Flagel B, Luchette FA, Reed RL, et al. Half a dozen ribs: the breakpoint
for mortality. Surgery 2005;138:717–725.
14. Harcke HT, Pearse LA, Levy AD, et al. Chest wall thickness in military
personnel: implications for needle thoracentesis in tension pneumothorax.
Mil Med 2007;172(120):1260–1263.
15. Heniford BT, Carrillo EG, Spain DA, et al. The role of thoracoscopy in the
management of retained thoracic collections after trauma. Ann Thorac
Surg 1997;63(4):940–943.
16. Hershberger RC, Bernadette A, Murphy M, et al. Endovascular grafts for
treatment of traumatic injury to the aortic arch and great vessels. J Trauma
2009;67(3):660–671.
17. Hopson LR, Hirsh E, Delgado J, et al. Guidelines for withholding or
termination of resuscitation in prehospital traumatic cardiopulmonary
arrest: a joint position paper from the National Association of EMS
Physicians Standards and Clinical Practice Committee and the American
College of Surgeons Committee on Trauma. Prehosp Emerg Care
2003;7(1):141–146.
18. Hopson LR, Hirsh E, Delgado J, et al. Guidelines for withholding or
termination of resuscitation in prehospital traumatic cardiopulmonary
arrest. J Am Coll Surg 2003;196(3),475–481.
19. Hunt PA, Greaves I, Owens WA. Emergency thoracotomy in thoracic
trauma—a review. Injury 2006;37(1):1–19.
20. Inaba K, Branco BC, Eckstein M, et al. Optimal positioning for emergent
needle thoracostomy: a cadaver-based study. J Trauma 2011;71:1099–
1103.

35
21. Inaba K, Lustenberger T, Recinos G, et al. Does size matter? A
prospective analysis of 28-32 versus 36-40 French chest tube size in
trauma. J Trauma 2012;72(2):422–427.
22. Karalis DG, Victor MF, Davis GA, et al. The role of echocardiography in
blunt chest trauma: a transthoracic and transesophageal echocardiography
study. J Trauma 1994;36(1):53–58.
23. Karmy-Jones R, Jurkovich GJ, Nathens AB, et al. Timing of urgent
thoracotomy for hemorrhage after trauma: a multicenter study. Archives of
Surgery 2001;136(5):513–518.
24. Lang-Lazdunski L, Mourox J, Pons F, et al. Role of videothoracoscopy in
chest trauma. Ann Thorac Surg 1997;63(2):327–333.
25. Lee TH1, Ouellet JF, Cook M, et al. Pericardiocentesis in trauma: a
systematic review. J Trauma 2013;75(4):543–549.
26. Lockey D, Crewdson K, Davies G. Traumatic cardiac arrest: who are the
survivors? Ann Emerg Med 2006;48(3):240–244.
27. Marnocha KE, Maglinte DDT, Woods J, et al. Blunt chest trauma and
suspected aortic rupture: reliability of chest radiograph findings. Ann
Emerg Med 1985;14(7):644–649.
28. Meyer DM, Jessen ME, Wait MA. Early evacuation of traumatic retained
hemothoraces using thoracoscopy: a prospective randomized trial. Ann
Thorac Surg 1997;64(5):1396–1400.
29. Mirvis SE, Shanmugantham K, Buell J, et al. Use of spiral computed
tomography for the assessment of blunt trauma patients with potential
aortic injury. J Trauma 1999;45:922–930.
30. Moon MR, Luchette FA, Gibson SW, et al. Prospective, randomized
comparison of epidural versus parenteral opioid analgesia in thoracic
trauma. Ann Surg 1999;229:684–692.
31. Powell DW, Moore EE, Cothren CC, et al. Is emergency department
resuscitative thoracotomy futile care for the critically injured patient
requiring prehospital cardiopulmonary resuscitation? J Am Coll Surg
2004;199(2):211–215.

36
32. Ramzy AI, Rodriguez A, Turney SZ. Management of major
tracheobronchial ruptures in patients with multiple system trauma. J
Trauma 1988;28:914–920.
33. Reed AB, Thompson JK, Crafton CJ, et al. Timing of endovascular repair
of blunt traumatic thoracic aortic transections. J Vasc Surg
2006;43(4):684–688.
34. Rhee PM, Acosta J, Bridgeman A, et al. Survival after emergency
department thoracotomy: review of published data from the past 25 years.
J Am Coll Surg 2000;190(3):288–298.
35. Richardson JD, Adams L, Flint LM. Selective management of flail chest
and pulmonary contusion. Ann Surg 1982;196(4):481–487.
36. Roberts D, Leigh-Smith S, Faris P, et al. Clinical presentation of patients
with tension pneumothorax: a systematic review. Ann Surg
2015;261(6):1068–1078.
37. Rosato RM, Shapiro MJ, Keegan MJ, et al. Cardiac injury complicating
traumatic asphyxia. J Trauma 1991;31(10):1387–1389.
38. Rozycki GS, Feliciano DV, Oschner MG, et al. The role of ultrasound in
patients with possible penetrating cardiac wounds: a prospective
multicenter study. J Trauma 1999;46(4):542–551.
39. Simon B, Cushman J, Barraco R, et al. Pain management in blunt thoracic
trauma: an EAST Practice Management Guidelines Workgroup. J Trauma
2005;59:1256–1267.
40. Sisley AC, Rozyycki GS, Ballard RB, et al. Rapid detection of traumatic
effusion using surgeon-performed ultrasonography. J Trauma
1998;44:291–297.
41. Smith MD, Cassidy JM, Souther S, et al. Transesophageal
echocardiography in the diagnosis of traumatic rupture of the aorta. N
Engl J Med 1995;332:356–362.
42. Søreide K, Søiland H, Lossius HM, et al. Resuscitative emergency
thoracotomy in a Scandinavian trauma hospital—is it justified? Injury
2007;38(1):34–42.

37
43. Stafford RE, Linn J, Washington L. Incidence and management of occult
hemothoraces. Am J Surg 2006;192(6):722–726.
44. Swaaenburg JC, Klaase JM, DeJongste MJ, et al. Troponin I, troponin T,
CKMB-activity and CKMG mass as markers for the detection of
myocardial contusion in patients who experienced blunt trauma. Clin
Chim Acta 1998;272(2):171–181.
45. Tehrani HY, Peterson BG, Katariya K, et al. Endovascular repair of
thoracic aortic tears. Ann Thorac Surg 2006;82(3):873–877.
46. Weiss RL, Brier JA, O’Connor W, et al. The usefulness of transesophageal
echocardiography in diagnosing cardiac contusions. Chest1996;109(1):73–
77. BACK TO TABLE OF CONTENTS
47. Wilkerson RG, Stone MB. Sensitivity of bedside ultrasound and supine
anteroposterior chest radiographs for the identification of pneumothorax
after blunt trauma. [Review] [24 refs] Acad Emerg Med 2010;17(1):11–
17.
48. Woodring JH. A normal mediastinum in blunt trauma rupture of the
thoracic aorta and brachiocephalic arteries. J Emerg Med 1990;8:467–476.

38