Diagnostik dan Penatalaksanaan Fraktur

Naso-Orbito-Ethmoid (NOE)

Diajukan Sebagai Salah Satu Tugas Dalam Menjalani

Program Pendidikan Dokter Spesialis (PPDS-1) Divisi Plastik-Rekonstruksi-1
Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Bedah Kepala dan Leher
Fakultas Kedokteran Universitas Syiah Kuala Banda Aceh

Oleh:
dr. Eva Miranda Fitri
NIM: 1907601070002

Pembimbing:

dr. T. Husni TR., M.Kes., Sp. THT-KL (K), FICS

BAGIAN/ SMF ILMU THT – KL

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SYIAH KUALA
RSUD Dr. ZAINOEL ABIDIN
BANDA ACEH
2020

1
 LEMBAR PENGESAHAN

Referat dr. Eva Miranda Fitri

dengan judul : Diagnostik dan Penatalaksanaan Fraktur Naso-
Orbito-Ethmoid Kompleks

Telah memenuhi persyaratan dan telah disetujui

Pada tanggal 19 Oktober 2020 untuk dipresentasikan pada
tanggal 22 Oktober 2020 oleh :

Pembimbing

dr. T. Husni TR., M.Kes., Sp. THT-KL (K), FICS

NIP : 19660606 199702 1 001

Mengetahui,
Koordinator Program Studi PPDS-1
Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Bedah Kepala Leher

dr. Benny Kurnia, Sp.T.H.T.K.L (K), FICS

NIP: 19632411 199601 1 001

i
 KATA PENGANTAR

Segala puji dan syukur kehadirat Allah SWT yang telah memberikan
rahmat dan karunia-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan referat ini.
Shalawat beserta salam kita haturkan kepada Nabi Muhammad SAW yang telah
membawa kita dari zaman kebodohan ke zaman yang penuh dengan ilmu
pengetahuan seperti saat ini.

Ucapan terima kasih yang tak terhingga penulis sampaikan kepada dr. T. Husni
TR., M.Kes., Sp. THT-KL (K), FICS yang telah bersedia meluangkan waktunya
untuk membimbing penulis dalam penyusunan referat ini yang berjudul
“Diagnostik dan penatalaksanaan Fraktur Naso-Orbito-Ethmoid”, serta guru-guru
kami yaitu seluruh dokter spesialis THT di bagian/KSM Ilmu Kesehatan THT-KL
yang telah memberikan arahan serta bimbingan hingga selesai

Penulis menyadari referat ini masih sangat jauh dari kata sempurna dan banyak
kekurangan serta keterbatasan. Oleh karena itu, penulis sangat mengharapkan
kritik dan saran yang bersifat membangun terhadap referat ini demi perbaikan di
masa yang akan datang.

ii
 DAFTAR ISI

LEMBAR PENGESAHAN......................................................................................i

KATA PENGANTAR.............................................................................................ii

DAFTAR ISI......................................................................................................... iii

DAFTAR TABEL..................................................................................................v

DAFTAR GAMBAR ............................................................................................vi

BAB I PENDAHULUAN ....................................................................................1

BAB II TINJAUAN PUSTAKA............................................................................3

2.1 Anatomi Komplek naso-orbito-ethmoid (NOE).............................3

2.2 Definisi Fraktur Komplek naso-orbito-ethmoid (NOE)..................8

2.3 Etiologi........................................................................................8

2.4 Klasifikasi....................................................................................9

2.5 Gambaran Klinis........................................................................10

2.6 Diagnosis..................................................................................11

2.6.1 Pemeriksaan Fisik........................................................11

2.6.2 Radiologi.....................................................................16

2.7 Penatalaksanaan ......................................................................17

2.7.1 Pendekatan (approach) pembedahan...........................19

2.7.2 Penanganan fraktur NOE tipe 1.....................................22

2.7.3 Penanganan fraktur NOE tipe 2.......................................23

2.7.4 Penanganan fraktur NOE tipe 3....................................27

2.8 Komplikasi.................................................................................31

BAB 3 RINGKASAN..........................................................................................32

DAFTAR PUSTAKA..........................................................................................33

iii
 DAFTAR TABEL

Tabel 1 Pemeriksaan menyeluruh dan sistematis pada kasus fraktur NOE....... 12

iv
 DAFTAR GAMBAR
Gambar 1 Anatomi tulang penyusun kompleks naso-orbito-ethmoid (NOE)........ 4

Gambar 2 Tulang penyusun kompleks naso-orbito-ethmoid (NOE)..................... 4

Gambar 3 Posisi tendon kantus medial................................................................ 5

Gambar 4 Tendon kantus medial......................................................................... 5

Gambar 5 Ilustrasi dari jarak normal intercanthal dan telecantus......................... 6

Gambar 6 Anatomi dari sistem lakrimalis............................................................. 6

Gambar 7 Buttresses horizontal dan vertical dari kerangka wajah....................... 7

Gambar 8 Persarafan di wajah............................................................................ 8

Gambar 9 Klasifikasi fraktur NOE yang dideskripsikan oleh Markowitz.............. 10

Gambar 10 Fraktur NOE dapat muncul dengan tanda dan gejala klinis,
tergantung pada tingkat keparahannya. Fraktur NOE dapat terjadi
unilateral atau bilateral....................................................................... 10

Gambar 11 Pasien dengan fraktur NOE dengan gambaran klinis ekimosis

periorbital dan edema........................................................................ 11

Gambar 12 Gambaran dari klinis “piggy nose” akibat pangkal hidung yang
terdorong masuk kedalam dan mendesak sinus ethmoid...................11

Gambar 13 Telecantus pada pasien yang mengalami fraktur NOE.......................13

Gambar 14 Ilustrasi karakteristik pemeriksaan fisik yang didapatkan pada sisi

kiri dari fraktur NOE............................................................................14

Gambar 15 Ilustrasi dari pemeriksaan “bowstring”................................................14

Gambar 16 Ilustrasi penilaian stabilitas hidung dan mid-fasial dengan

memberikan penekanan pada bagian dorsum hidung, rhinion dan
puncak (tip) hidung.............................................................................15

Gambar 17 Pemeriksaan bimanual dalam menilai integritas prosesus frontal

os maxilla............................................................................................16

v
Gambar 18 (A) Foto klinis pre-operatif tampak depan pasien dengan fraktur
NOE; (B) CT-scan 3D; (C) CT-scan potongan sagittal; (D) Ct-scan
potongan axial....................................................................................17

Gambar 19 Algoritma sederhana penatalaksanaan fraktur NOE...........................18

Gambar 20 Extended glabellar approach atau horizontal Y approach..................20

Gambar 21 Pendekatan (approach) pembedahan (B) inisisi sub-ciliary; (C)

subtarsal; (D) infra-orbital; (E) trans-konjungtiva.................................20

Gambar 22 Insisi sublabial....................................................................................21

Gambar 23 Pendekatan (Approach) koronal.........................................................21

Gambar 24 Pendekatan midfacial degloving (MFD)..............................................22

Gambar 25 Penempatan pelat fiksasi pada fraktur NOE tipe 1 yang mengalami
pergeseran.........................................................................................22

Gambar 26 Posisi pemasangan pelat fiksasi pada fraktur NOE tipe 2...................23

Gambar 27 Posisi pemasangan pelat fiksasi pada fraktur NOE tipe 2 disertai
dengan pemasangan bone-graft.........................................................24

Gambar 28 Pengeboran untuk membuat lubang di fragmen tulang yang

mengalami fraktur NOE sebagai jalan masuk wire-transnasal............25

Gambar 29 Wire-transnasal dimasukkan ke dalam jarum dan melintasi garis

tengah untuk kesisi kontralateral........................................................25

Gambar 30 Wire-transnasal difiksasi ke pelat yang ditempatkan di os.frontalis

........................................................................................................... 26

Gambar 31 Ilustrasi posisi wire-transnasal yang benar.........................................26

Gambar 32 Ilustrasi penggunaan forsep untuk mengamati pergerakan tendon

kantus medial.....................................................................................27

Gambar 33 Wire berukuran 28 melewati tendon kantus medial dari fraktur

NOE tipe 3..........................................................................................28

Gambar 34 (A) Canthal barb; (B) ilustrasi pemasangan canthal barb...................29

Gambar 35 Ilustrasi pengambilan graft dari os.parietal.........................................30

vi
Gambar 36 Pemasangan bone-graft dsertai dengan pemasangan pelat fiksasi
........................................................................................................... 30

vii
 BAB 1

PENDAHULUAN

Naso-orbito-ethmoid (NOE) komplek merupakan regio utama pada

pertemuan sepertiga atas dan sepertiga tengah tulang fasial dimana struktur ini
tersusun secara 3 dimensi. Kerusakan pada daerah ini dapat menyebabkan
disfungsi wajah yang parah dan malformasi. Hal ini disebabkan oleh fraktur naso-
orbito-ethmoidal (NOE) adalah fraktur rumit yang meliputi tulang hidung, lakrimal,
maksila, frontal, dan ethmoid. Ciri utama dari fraktur NOE adalah pergeseran tepi
orbital medial dengan ligamentum canthal medial terpasang. Jenis fraktur ini
memiliki kondisi unik yang memerlukan perhatian cermat untuk mengembalikan
tulang ke kondisi sebelum cedera. Salah satu tujuan penting dari perawatan
fraktur fasial adalah untuk merekonstruksi bentuk wajah pra-trauma. Tujuan
lainnya adalah mengembalikan fungsi normal struktur wajah. 1,2 .

Fraktur naso-orbito-ethmoid (NOE) didapatkan 9 sampai 10% dari fraktur

wajah. Prevalensi paling sering didapatkan pada pasien laki-laki dengan variasi
usia 20 sampai 30 tahun. Kasus ini jarang terjadi pada anak-anak.. 3 Dari studi
prospektif yang dilakukan oleh Septa et al dari tahun 2007 sampai 2009 di India
didapatkan sebanyak 200 kasus trauma mid-fasial dan fraktur NOE didapatkan
sebanyak 4% dari keseluruhan kasus trauma mid-fasial. Paling sering dialami
oleh pasien laki-laki yaitu sebanyak 76% dengan rentang usia 21-30 tahun.
Penyebab tersering pada kasus ini adalah kecelakaan lalu lintas (64%) diikuti
dengan kekerasan fisik (21%).4 Kasus fraktur NOE jarang didapatkan pada
populasi anak-anak, hal ini didukung karena keunikan anatomi dari wajah saat
usia anak yang sedang berkembang. Struktur wajah pada usia anak memiliki
kerangka yang lebih fleksibel dan lentur oleh karena gigi yang belum erupsi,
kurangnya pneumatisasi sinus dan persentase tulang rawan yang lebih besar
dibandingkan struktur tulang padat, sehingga seringkali pada anak-anak
cenderung mengalami cedera jaringan lunak dan gigi yang patah. Dari data yang
didapatkan oleh Le et al dari tahun 2001 sampai 2014 di New Jersey, kasus
fraktur NOE pada usia anak didapatkan sebanyak 15 kasus dengan usia rata-
rata 11 tahun. Pada studi retrospektif yang dilakukan oleh Kao et al di Amerika
Serikat juga didapatkan kasus fraktur NOE sebanyak 17 kasus dari 218 kasus
fraktur mid-fasial. Keduanya menyebutkan bahwa penyebab tersering adalah
kecelakaan sepeda motor.5,6

1
 Oleh karena rumitnya anatomi di regio naso-orbito-ethmoid dan fraktur
yang dialami regio ini biasanya kompleks, pasien yang mengalami fraktur NOE
memiliki gejala dan tanda yang bervariasi, sehingga seringkali terjadi kesalahan
diagnosa dan sulit ditangani. Meskipun kasus ini jarang terjadi terutama pada
pasien anak, namun kasus ini memiliki tingkat morbiditas yang tinggi. Diagnosis
dan pengobatan yang tidak tepat dan tertunda dapat menyebabkan cacat fisik
yang juga disertai dengan terganggunya fungsi dari bagian yang mengalami
fraktur dan akhirnya menyebabkan penurunan kualitas hidup. Sehingga pada
kasus fraktur NOE, manajemen yang tepat adalah mengembalikan pasien pada
kondisi seperti sebelum cedera.5,7

2
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi Komplek naso-orbito-ethmoid (NOE)

Komplek naso-orbito-ethmoid (NOE) merupakan regio utama pada

pertemuan sepertiga atas dan sepertiga tengah tulang fasial. Regio ini memiliki
anatomi yang multi-dimensional yaitu, berbagai macam tulang dan jaringan lunak
yang menyertainya.8

Kerangka wajah bagian atas, bagian tengah, kranium, hidung, dan tulang
orbital merupakan struktur yang menyusun komplek NOE. Garis fraktur NOE
memanjang melalui prosessus frontalis os maksila, dinding medial orbital, rima
orbital inferior, dan os nasal. Tendon kantus medial yang masuk ke rima medial
orbital menjadikannya sebagai “kunci penting” dari anatomi kompleks NOE ini.
Di samping kompleks NOE adalah bola mata dan rongga orbita dan yang terkait
jaringan lunak. Memahami anatomi kompleks ini adalah kunci suksesnya
diagnosis dan tatalaksana fraktur NOE. 7

Struktur yang menyusun komplek naso-orbito-ethmoid (NOE) adalah

sebagai berikut :

a. Struktur tulang
Kompleks NOE terdiri dari tulang hidung, prosesus frontalis os maksila,
prosesus nasalis os frontal, os lakrimal, lamina papyracea, tulang ethmoid,
tulang sphenoid dan septum hidung, yang itu pisahkan rongga hidung dan
orbital dari rongga tengkorak. dinding medial orbital terdiri dari tulang lakrimal
dan lamina papyracea dari ethmoid di mana fraktur mudah terjadi.1,9

3
 Gambar 1. Anatomi tulang penyusun kompleks naso-orbito-ethmoid (NOE) 10

Gambar 2. Tulang penyusun kompleks naso-orbito-ethmoid (NOE). (1)

Prosessus nasal os Frontal; (2) os. Nasalis; (3) Prosessus frontalis
os.maksila; (4) Os. Lakrimal; (5) Lamina papyracea; (6) Os. Sphenoid 11

b. Tendon Kantus Medial

Tendon kantus medial merupakan komponen jaringan lunak yang sangat
penting di regio kompleks NOE. Struktur anatomi kompleks ini diuraikan
secara bervariasi dalam beberapa literatur, tetapi secara fungsional,
beberapa ahli berpendapat bahwa tendon kantus medial memiliki tiga tungkai
yaitu : anterior, superior dan posterior. Dimana diantara tungkai ini terdapat
sakus lakrimal di dalam fossa lakrimal. Beberapa lainnya berpendapat bahwa
tungkai superior tidak ada. Selain itu, beberapa laporan menunjukkan
ekstremitas posterior tidak dapat dideteksi secara histologis sebagai struktur
diskrit dalam spesimen otopsi, yang disebut bagian dari otot Horner.1,12

4
 Tendon kantus medial ini tidak hanya berperan dalam estetika wajah
yang mempertahankan bentuk dan posisi kantus medial tetapi juga berperan
sebagai pompa yang membantu lewatnya air mata melalui sistem
nasolakrimalis. Tendon ini juga merupakan bagian dari ligamentus
suspensorium bola mata atau ligamen Lockwood’s yang berfungsi menopang
bola mata.7,12

Gambar 3. Posisi tendon kantus medial.12

Gambar 4. Tendon kantus medial 10

Tendon kantus medial melekat pada tulang yang berfungsi untuk

mempertahankan jarak intercanthal dan merupakan titik fokus untuk

5
 tatalaksana dari fraktur NOE ini. Jarak normal intercanthal adalah 30-35 mm.
ini merupakan ekuivalen dari lebar alas alar dan setengah jarak antarpupil.8

Gambar 5. Ilustrasi dari jarak normal intercanthal dan telecantus 8

c. Duktus nasolakrimalis
Duktus nasolakrimalis terletak di tulang dinding hidung lateral dan meluas ke
rongga hidung melalui meatus inferior di bawah konka inferior.1

Gambar 6. Anatomi dari sistem lakrimalis (A) glandula lakrimal; (B) kanalikuli
superior dan inferior; (C) saccus lakrimal; (D) ductus lakrimal; (E) tendon
kantus medial anterior 11

6
d. Buttresses
Kerangka pada wajah memiliki serangkaian buttresses (penopang) wajah
untuk menjaga stabilitas kerangka wajah. Peopang ini sendiri terdiri dari area
tulang yang lebih tebal yang menopang tulang-tulang wajah sekitarnya yang
lebih tipis.13
Buttresses horizontal terdiri dari :
- Buttresses horizontal superior : lempeng orbital dari os.frontal dan lamina
cribriformis dari ethmoid
- Buttresses horizontal medial : os.temporal, arkus zygoma, basis
infraorbital, prosessus frontalis os maxilla dan os.nasalis. Melintasi
zygomaticotemporal, zygomaticomaxillary, dan sutura nasofrontal
- Buttresses horizontal inferior : palatum durum dan alveolus maksilaris
Buttresses vertical terdiri dari :
- Buttresses sentral nasoethmoidal : ethmoid dan tulang vomer
- Buttresses nasomaksilari : prosessus frontalis os maxilla, os nasalis,
dinding medial sinus maksilaris dan orbita
- Buttresses zygomaticomaxillary
- Buttresses pterygomaksillari : prosessus pterygoid dari os sphenoid dan
dinding sinus maksilaris posterolateral dan posteromedial
- Buttresses posterior mandibula

Gambar 7. Buttresses horizontal dan vertical dari kerangka wajah13

7
e. Vaskularisasi
Suplai darah untuk regio mid-fasial dan nasal berasal dari percabangan arteri
karotis eksterna dan interna. Arteri ethmoid anterior dan posterior berasal dari
arteri karotis interna. Arteri maksilaris berasal dari arteri karotis eksterna dan
cabang-cabangnya berperan dalam mensuplai darah ke bagian mid-fasial
f. Persarafan
Regio NOE kompleks dipersarafi oleh nervus maksilaris dan oftalmik yang
merupakan cabang dari nervus trigeminal

Gambar 8. Persarafan di wajah 14

2.2 Definisi fraktur naso-orbito-ethmoid (NOE)

Fraktur NOE, menurut definisi, adalah entitas yang berbeda dari fraktur
tulang hidung terisolasi. Namun, fraktur ini sering dikaitkan dengan fraktur nasal.
Hal ini berkaitan dengan adanya trauma langsung bergaya besar dari arah depan
yang dapat menyebabkan fraktur os nasal dan menggesernya ke posterior
sehingga ikut melibatkan seluruh struktur yang ada di 2/3 inferior dari tepi orbital
medial, dimana terdapat tendon kantus medial 10,15

2.3 Etiologi

Secara umum, fraktur NOE disebabkan oleh trauma tumpul dengan

energi yang tinggi yang mengenai bagian tengah wajah. Penyebab paling sering
seperti kecelakaan sepeda motor, jatuh, kekerasan ataupun kecelakaan saat

8
 10
olahraga. Oleh karena berkaitan dengan energi yang tinggi, fraktur NOE sering
berkaitan dengan fraktur daerah wajah lainnya, seperti fraktur blow-out dan
fraktur panfasial (20%). 2

2.4 Klasifikasi

Beberapa klasifikasi telah diperkenalkan untuk menilai tingkat keparahan

dari cedera dan rencana rekonstruksi. Klasifikasi yang pertama kali,
diperkenalkan oleh Gruss pada tahun 1985, dimana ia mengklasifikasi fraktur
NOE ke dalam 5 tipe dan disertai dengan manajemen tatalaksana untuk setiap
tipe fraktur. Klasifikasi lainnya pernah dideskripsikan oleh Sargent et al yang
membaginya menjadi 2 tipe berbeda yaitu : 2,7

1. Fraktur segmen tunggal

2. Fraktur kominutatif dari rim medial orbital
3. Fraktur kominutatif dari rim medial orbital yang meluas sampai ke tendon
kantus medial sehingga terjadi avulsi dari tendon tersebut.

Namun saat ini, secara umum banyak yang menggunakan klasifikasi yang
disusun oleh Markowitz dan Manson pada tahun 1991, fraktur NOE
diklasifikasikan berdasarkan posisi tendon kantus medial dan kondisi fragmen
tulang yang menjadi tempat perlekatan tendon kantus medial.

Tipe 1 : Didapatkan gambaran fraktur tunggal fragmen tulang yang menjadi

tempat perlekatan dari tendon kantus medial

Tipe 2 : Didapatkan gambaran multiple fragmen tulang, namun fraktur tidak

meluas ke area perlekatan tendon kantus medial

Tipe 3 : Didapatkan gambaran multiple fragmen dan pada tipe ini garis fraktur
meluas melalui tulang yang menjadi tempat perlekatan dari tendon kantus
medial. Pada tipe ini dapat disertai dengan avulsi tendon kantus medial.2,8

9
Gambar 9. Klasifikasi fraktur NOE yang dideskripsikan oleh Markowitz et al. (A)
tipe 1; (B) tipe 2; (C) tipe 3

2.5 Gambaran Klinis

Secara umum, gejala subjektif dan objektif dari fraktur naso-orbito-

ethmoid (NOE) dapat memberikan beberapa gejala, dimana gejala tersebut
dapat memberikan gambaran lokasi struktur yang mengalami trauma dan juga
tingkat keparahannya. Fraktur NOE biasanya terjadi setelah ada benturan
langsung ke wajah bagian tengah dan pangkal hidung sehingga bisa
menghasilkan gambaran klinis udem pada wajah, kebocoran CSF, telecantus,
ekimosis periorbital dan gangguan pada penglihatan, anosmia akibat kerusakan
dari lamina cribiformis dan hidung tersumbat akibat hematoma septum atau
deformitas septum dan dapat mendorong masuk bagian pangkal hidung
sehingga memberikan gambaran seperti “piggy nose”.12,29

Gambar 10. Fraktur NOE dapat muncul dengan tanda dan gejala klinis,
tergantung pada tingkat keparahannya. Fraktur NOE dapat terjadi unilateral atau
bilateral. 12

10
 Gambar 11. Pasien dengan fraktur NOE dengan gambaran klinis ekimosis
periorbital dan edema 16

Gambar 12. Gambaran dari klinis “piggy nose” akibat pangkal hidung yang
terdorong masuk kedalam dan mendesak sinus ethmoid. 12

2.6 Diagnosis

2.6.1 Pemeriksaan Fisik

Terdapat beberapa pemeriksaan fisik umum dan khusus yang dapat

dilakukan untuk membantu menegakkan diagnosis fraktur NOE. Pada kasus
trauma, penting dilakukan pemeriksaan inspeksi secara keseluruhan, namun
pada kasus fraktur NOE, palpasi merupakan pemeriksaan fisik yang efektif untuk
menilai lokasi fraktur.1,17 Namun, terkadang sering terjadi kesalahan diagnosis

11
dalam pemeriksaan kasus ini, sehingga perlu dilakukan pemeriksaan menyeluruh
dan sistematis.

Tabel 1. Pemeriksaan menyeluruh dan sistematis pada kasus fraktur NOE12

1. Primary survey : pemeriksaan airway-breathing-circulation systems (ABC’s)

dan penilaian mekanisme cedera
2. Penilaian kepala : cedera kepala berat, kebocoran CSF
3. Mata : ruptur bola mata, perdarahan, enophtalmus/proptosis
4. Cedera nasolakrimalis
5. Telecantus : Cedera pada tendon kantus medial
6. Epistaksis massif
7. Deformitas hidung : perubahan bentuk dari anatomis hidung

Cedera yang berat pada kasus ini dapat menimbulkan kebocoran dari
cairan serebrospinal, dan penanganannya harus lebih diutamakan dibandingkan
penanganan fraktur NOE itu sendiri. Pada pasien trauma kepala, jika ada cairan
apapun yang keluar dari hidung maka harus dicurigai adanya kebocoran dari
CSF. Pemeriksaan dasar yang dapat dilakukan diawal adalah ring-test atau halo-
test yaitu dengan cara meneteskan cairan tersebut di atas kertas saring dan
dilihat ada tidaknya “cincin” yang terbentuk dengan darah di sentralnya. 12

Dari pemeriksaan mata yang penting diperhatikan adalah visus, respon

pupil dan gerakan bola mata. Pada kasus yang berat, adanya cedera pada
dinding medial orbital dapat memberikan gambaran klinis proptosis, diplopia
sampai ruptur bola mata akibat terkena fragmen tulang disekitar bola mata. Pada
fraktur tulang orbital dasar, maka dapat ditemukan gejala enoftalmus dan
dystopia.12

Keluhan epifora juga sering dikaitkan dengan 50% dari kasus fraktur NOE
yang diduga disebabkan karena obstruksi ductus nasolacrimal ataupun cedera
langsung ke glandula lakrimal dan edema jaringan. Pemeriksaan yang dapat
dilakukan untuk menilai kerusakan organ ini adalah dengan anel test yang
dilakukan dengan menginjeksikan cairan fisiologis dengan jarum anel melalului
kanalis lakrimalis hingga ke dalam sakus lakrimal. Tes ini positif jika ada cairan
yang mengalir di tenggorok dan terasa asin. Selain itu juga dapat dilakukan
pemeriksaan Jones dye dengan meneteskan beberapa tetes cairan fluoresin di
fornik konjungtiva. Dalam keadaan normal, cairan ini bisa terdeteksi sampai ke

12
hidung menggunakan tissue dalam waktu 2-3 menit. Namun, pemeriksaan ini
tidak dapat dilakukan pada fase akut dari trauma. 12

Dari pemeriksaan fisik yang penting dilakukan untuk menegakkan diagnosis

fraktur NOE adalah sebagai berikut : 8

(A) Telecantus atau terjadinya pelebaran dari jarak intercantal yang lebih dari 30-
35 mm. Hal ini dapat terjadi akibat dari cedera pada tendon kantus medial
dapat menghasilkan gejala telecantus traumatic. Rata-rata jarak interpupillary
adalah 60-62 mm dan jarak intercanthal sekitar 30-31 mm. Diagnosis
telecanthus traumatis membutuhkan pengukuran dimana terdapat jarak yang
melebihi dari perbandingan antara interpupillary dengan jarak intercanthal
9 16
yang normalnya 2 :1 (> 35 mm). Cedera pada tendon kantus medial dapat
terjadi bilateral atau unilateral. Edema pada wajah pada fase akut dapat
menimbulkan kesalahan dalam penilaian intercanthal. 16

Gambar 13. Telecantus pada pasien yang mengalami fraktur NOE 16

(B) Sudut kantus medial menjadi tumpul dan diikuti dengan penyempitan dari
fisura palpebra
(C) Pelebaran dorsum nasal
(D) Deformitas hidung

13
 Gambar 14. Ilustrasi karakteristik pemeriksaan fisik yang didapatkan pada
sisi kiri dari fraktur NOE 8

Pemeriksaan “bowstring” dapat dilakukan untuk menilai integritas dari

tendon kantus medial, dimana pemeriksaan ini dilakukan dengan cara 1 jari
pemeriksa menahan dibagian medial cantus dan jari lainnya menarik kelopak
mata kearah lateral sambil dilakukan palpasi pada area tendon di kantus medial,
jika didapatkan adanya pergerakan dari tendon, maka hal tersebut dapat
dijadikan sebagai suatu tanda dari fraktur NOE.8

Gambar 15. Ilustrasi dari pemeriksaan “bowstring” 8

Derajat retrusi dari hidung atau bagian mid-fasial juga harus dinilai. Hal ini
dapat dilakukan dengan melakukan palpasi pada bagian dorsum hidung, rhinion
dan puncak (tip) hidung. 8

14
 Gambar 16. Ilustrasi penilaian stabilitas hidung dan mid-fasial dengan
memberikan penekanan pada bagian dorsum hidung, rhinion dan puncak (tip)
hidung. 8

Penilaian integritas dari prosesus frontal os maksila dapat dilakukan dengan

pemerikaan bimanual, dimana hal ini dilakukan dengan menempatkan klem Kelly
di dalam rongga hidung dengan ujungnya menghadap tepi medial orbital, tepat
dibawah tendon kantus medial dan menggunakan jari lainnya yang diposisikan di
luar hidung, di atas tepi tendon kantus medial. Klem Kelly tidak boleh diarahkan
medial dari septum hidung atau diletakkan melewati dinding tipis orbital medial di
posterior. Sebaliknya gerakannya adalah dengan mengangkat ujung klem secara
gentle ke arah jari yang ditempatkan diluar hidung. Jika terdapat gerakan dari
prosesus frontal os maxilla pada insersi tendon maka hal ini dapat dinilai terdapat
17
gangguan integritas dari prosesus frontal os maxilla.

15
 Gambar 17. Pemeriksaan bimanual dalam menilai integritas prosesus frontal
os maxilla 17

2.6.2 Pemeriksaan radiologis

Pemeriksaan foto polos wajah dinilai tidak terlalu berperan dalam

menegakkan fraktur NOE. Pemeriksaan fisik yang lengkap justru dinilai lebih
berperan dalam diagnostic dibandingkan pemeriksaan foto polos. Namun, jika
dirasa perlu dan tidak terdapat CT-scan, maka dapat dilakukan pemeriksaan foto
polos Caldwell untuk menilai komplek NOE. 11

Pemeriksaan CT-scan wajah dan orbita dengan potongan axial dan coronal
direkomendasikan untuk menilai fraktur NOE. Pada CT-scan 2D potongan axial
dapat memberikan informasi dasar mengenai tingkat keparahan dari fraktur NOE,
terutama dalam menilai prosessus frontal os maksila sebagai tempat perlekatan
dari tendon kantus medial. Beberapa literatur juga menyebutkan potongan axial
dari CT-scan dapat membantu menilai dinding medial orbital dan saluran
lakrimalis. CT-scan potongan koronal juga dapat memberikan gambaran dari
fraktur pada mid-fasial dan fossa anterior kranial. Potongan ini juga dapat menilai
fraktur Blow-out dari tulang dasar orbital yang menyatu dengan dinding medial
orbita dan gambaran dari tepi orbital, dinding medial orbital dan lamina
cribriformis. Pada pemeriksaan CT-scan ini penting untuk menilai kesimetrisan
dari wajah. CT-scan 2D potongan sagittal dan pemeriksan Ct-scan 3D juga bisa
dilakukan untuk menunjang pemeriksaan CT-scan 2D dalam hal mengevaluasi
fraktur NOE dan merencanakan rekonstruksi. 1,7,15,18

16
 Gambar 18. (A) Foto klinis pre-operatif tampak depan pasien dengan fraktur
NOE; (B) CT-scan 3D; (C) CT-scan potongan sagittal; (D) Ct-scan potongan
axial3

2.7 Penatalaksanaan

Pada fase akut, penatalaksanaan awal fraktur NOE sama seperti

penanganan umum trauma lainnya, yaitu kontrol jalan nafas dan mengatasi
perdarahan. Meskipun tindakan reduksi dapat membantu mengontrol perdarahan
yang terjadi, namun tindakan definitif pada kasus fraktur NOE tidak dapat
langsung dilakukan sebelum dipastikan tipe dan derajat keparahan fraktur
melalui pemeriksaan CT-scan. Luka yang terbuka dapat dibersihkan secara hati-
hati. Luka terbuka ini mungkin dapat digunakan untuk mengakses fraktur
sehingga dapat ditutup sementara dan diberikan antibiotik. 12

Sebagian besar kasus fraktur NOE, terutama pada tipe 3, tidak perlu
segera dilakukan pembedahan, tetapi dapat menunggu hingga 48 jam hingga
bisa didapatkan pemeriksaan dan diputuskan pendekatan pembedahan yang

17
 11
tepat. Namun tindakan pembedahan segera (<48 jam) yang dilakukan
terhadap pasien fraktur NOE juga memiliki hasil yang bagus dalam hal
penyembuhan luka, hal ini pernah dilaporkan oleh Al Hafiz et al (2020) yang
melaporkan seorang pasien yang mengalami fraktur NOE dan dilakukan tindakan
pembedahan rekonstruksi segera setelah pasien tiba di RS dan dinilai adanya
hasil penyembuhan yang lebih baik dibandingkan jika tindakan ditunda lebih lama
lagi. Dijelaskan juga bahwa tujuan dari menunda tindakan rekonstruksi adalah
untuk menghindari kesulitan dalam mengidentifikasi struktur di wajah seperti
tendon kantus medial, jaringan saraf, system lakrimal dan juga jika tindakan
19
dilakukan saat wajah masih udem dapat, garis insisi wajah menjadi tidak jelas.
Walaupun demikian, belum ada konsensus absolute dari literatur yang
menjelaskan berapa lama pasien dapat ditundak untuk dilakukan pembedahan,
hanya saja dari beberapa peneliti menjelaskan untuk tidak menunda lebih dari 2
minggu. 16

Varun et al (2018) merancang algoritma sederhana dalam penanganan

fraktur NOE yang diadaptasi berdasarkan tipe fraktur NOE kompleks yang telah
dirumuskan oleh Markowitz et al. 20

Gambar 19. Algoritma sederhana penatalaksanaan fraktur NOE 20

18
 Tindakan pembedahan fraktur NOE sendiri diindikasikan jika terdapat
telecantus, penyempitan fisura palpebra, obstruksi hidung, terbatasnya gerakan
bola mata/dystopia, obstruksi ductus nasolakrimalis, deformitas nasal, obstruksi
drainase sinus frontal dan terdapat defek luka di sisi hidung.12,21

Terdapat 8 langkah yang dapat dilakukan dalam penanganan fraktur NOE

menurut Ellis (1993), yaitu : 22

1. Menentukan pendekatan (approach) pembedahan

2. Mengidentifikasi tendon kantus medial dan fragmen tulang tempat
melekatnya tendon
3. Reduksi dan rekonstruksi dari rima orbital medial
4. Rekonstruksi dari dinding medial orbital
5. Canthophexy transnasal
6. Reduksi fraktur nasal
7. Augmentasi dan rekonstruksi dorsum nasal
8. Re-adaptasi jaringan lunak

2.7.1 Pendekatan (approach) pembedahan

Penatalaksanaan fraktur NOE sangat rumit dan kompleks sehingga

penting untuk memilih pendekatan pembedahan yang tepat untuk mendapatkan
lapang pandang pembedahan (ekspos) yang luas namun minimal komplikasi.
Terdapat beberapa pendekatan yang dapat dipilih untuk penanganan fraktur
NOE seperti perluasan dari luka yang sudah terbentuk atau dilakukan lokal insisi.
1

Beberapa ahli bedah lebih menyukai insisi pada glabella (extended

glabellar approach / horizontal Y approach) untuk mendapatkan akses ke tendon
kantus medial, sakul lakrimalis dan dinding medial orbital, namun insisi ini dapat
menimbulkan skar. Beberapa pendekatan biasanya dapat menimbulkan skar d
bagian wajah sehingga beberapa ahli lebih sering memilih pendekatan dengan
insisi coronal karena dapat memberikan ekspos yang lebih memadai dan tidak
menyebabkan skar diwajah, namun pendekatan ini masih sulit menjangkau jika
fraktur yang terjadi meluas ke bagian 1/3 bawah wajah, sehingga terkadang perlu
dilakukan insisi tambahan lainnya seperti insisi infraorbital, sublabial, subciliary,
transconjungtiva. Insisi transkonjungtiva baik dilakukan untuk ekspos ke dasar
orbital, tepi dan dinding medial orbital, namun insisi ini tidak dapat mengakses ke

19
prosessus frontalis os maksila. Insisi dari subciliary dapat dilakukan untuk
mengakses ke bagian tersebut. Sedangkan insisi sublabial memungkinkan untuk
mengakses ke apertura piriformis dan juga prosessus frontalis os maksila. 1,8

Gambar 20. Extended glabellar approach atau horizontal Y approach 8

Gambar 21. Pendekatan (approach) pembedahan (B) inisisi sub-ciliary;

23
(C) subtarsal; (D) infra-orbital; (E) trans-konjungtiva

20
 Gambar 22. Insisi sublabial 8

Gambar 23. Pendekatan (Approach) koronal8

Untuk menghindari kerugian itu, maka saat ini beberapa ahli mencoba
melakukan pendekatan midfacial degloving (MFD) yang dapat memberikan
eksposur seluruh regio mid-fasial melalui sayatan sublabial maksila dan dapat
diperluas ke arah superior dan lateral sesuai perkiraan fraktur. Namun,
pendekatan ini juga terdapat komplikasi seperti obstruksi nasal dan deformitas. 1

21
 Gambar 24. Pendekatan midfacial degloving (MFD)8

2.7.2 Penanganan fraktur NOE tipe 1

Pada fraktur NOE tipe 1 yang tidak mengalami pergeseran (non-

dispaced) umumnya tidak memerlukan tindakan pembedahan, sedangkan pada
fraktur yang mengalami pergeseran membutuhkan tindakan reduksi dengan 1,2
atau 3 titik fiksasi tergantung dari kondisi fraktur. Pelat fiksasi pertama umumnya
dipasang di bagian inferior, dari fragmen yang mengalami fraktur sampai ke
bagian os maksila yang solid dari apertura piriformis. Pendekatan yang dilakukan
dengan insisi vestibular. Dalam beberapa kasus, fragmen tulang mungkin
bergerak ke superior sehingga cukup dilakukakan fiksasi inferior saja. Pelat
fiksasi kedua dapat ditempatkan di sutura frontonasal. Pelat fiksasi ketiga
dibutuhkan sebagai tambahan fiksasi dari fraktur terkait. 8

Gambar 25. Penempatan pelat fiksasi pada fraktur NOE tipe 1 yang mengalami
pergeseran 8

22
2.7.3 Penanganan fraktur NOE tipe 2

Pada fraktur NOE tipe 2 sering dipresentasikan sebagai fraktur kominutif

sehingga membutuh 2 atau 3 titik fiksasi. Fragmen tulang yang menjadi tempat
perlekatan dari tendon kantus medial membutuhkan reposisi yang tepat untuk
mengembalikan jarak intercanthal. Pada fraktur NOE tipe 2 bilateral juga dapat
terjadi pergeseran, sehingga untuk mengembalikan proyeksi hidung harus
ditangani juga fraktur dari os nasalis dengan menambahkan bone-graft. 8 18

Pelat fiksasi pertama dipasang pada fraktur antara NOE komplek dan os.
Frontalis melalui pendekatan koronal atau glabellar yang diperluas. Pelat fiksasi
kedua ditempatkan disepanjang tepi orbital melalui pendekatan infraorbital. Pelat
fiksasi ketiga ditempatkan sepanjang apertura piriformis sampai ke os maksila
dengan pendekatan sublabial. Jika ditemukan adanya tulang hidung yang
mengalami fraktur, maka dapat dilakukan pemasangan pelat fiksasi. Namun, jika
sulit dilakukan pemasangan pelat fiksasi, maka dapat dilakukan pemasangan
bone-graft pada dorsum hidung.18

Gambar 26. Posisi pemasangan pelat fiksasi pada fraktur NOE tipe 28

23
 Gambar 27. Posisi pemasangan pelat fiksasi pada fraktur NOE tipe 2 disertai
dengan pemasangan bone-graft 8

Pada fraktur NOE tipe 2, terkadang diperlukan pemasangan wire-

transnasal yang berfungsi untuk menstabilkan fragmen tulang yang melekat
dengan tendon kantus medial. wire-transnasal perlu ditempatkan sebelum pelat
fiksasi dipasang.1,18

Pada pemasangan wire-transnasal sebelumnya dibuat 2 lubang di bagian

fragmen tulang dengan cara di bor. Setelah terbentuk 2 lubang tersebut, wire-
transnasal dimasukkan ke kedua lubang tersebut. Tergantung pada stabilitas
tulang di regio NOE, ahli bedah mungkin perlu melakukan pengeboran lubang
dari sisi kontralateral, atau menggunakan jarum spinal membuat jalan masuk.
Banyak teknik berbeda telah digunakan untuk mencapai hal ini. Ini termasuk
penggunaan bor atau jarum spinal. Penggunaannya harus sangat hati-hati,
jangan sampai mencederai bola mata. 8,24

24
 Gambar 28. Pengeboran untuk membuat lubang di fragmen tulang yang
mengalami fraktur NOE sebagai jalan masuk wire-transnasal8

Gambar 29. Wire-transnasal dimasukkan ke dalam jarum dan melintasi garis

tengah untuk kesisi kontralateral.8

Saat jarum spinal masih di tempatnya, kedua ujung kawat ditempatkan

melalui lumen jarum, dan kedua jarum spinal dan kawat ditarik keluar dari sisi
kontralateral NOE dan kemudian kedua kawat diposisikan sehingga posisi kantus
medial berada diposisi yang benar. Setelah fragmen tulang berada diposisi yang
pas, maka dapat dilanjutkan dengan pemasangan plat fiksasi seperti yang telah
dijelaskan sebelumnya. Wire-transnasal juga dikaitkan dengan pelat fiksasi yang
di tempatkan di tulang frontal dan dapat dikencangkan jika memang diperlukan.18

25
 Gambar 30. Wire-transnasal difiksasi ke pelat yang ditempatkan di os.frontalis 8

Penempatan wire-transnasal juga harus diperhatikan posisinya. Jika

pemasangan kabel terlalu ke anterior, dapat mengakibatkan kantus medial
melebar ke samping sehingga bisa menyebabkan telecantus. Posisi kabel yang
benar adalah dibagian posterior. 8

Gambar 31. Ilustrasi posisi wire-transnasal yang benar8

Pada penanganan fraktur NOE tipe 2, banyak ahli yang menganjurkan

penempatan bidai eksternal diakhir prosedur. Namun tindakan ini harus sangat
hati-hati dilakukan, mengingat biasanya pasien mengalami edema diarea operasi
pasca dilakukan tindakan. Jika pemasangan terlalu ketat, dikahwatirkan dapat
terjadi nekrosis kulit di area kantus medial. Beberapa ahli juga ada yang
menggunakan penyokong perkutan untuk melekatkan kulit ke tulang.8,18

26
2.7.4 Penanganan fraktur NOE tipe 3

Fraktur tipe III adalah akibat dari trauma yang lebih parah, yaitu dengan
fraktur kominutif frontal rahang atas dan dorsum hidung. Area pembedahan yang
luas diperoleh melalui sayatan koronal, transkonjungtiva, dan sublabial. Prosesus
frontal os maksila umumnya disambung dengan fiksasi tiga titik seperti yang
dijelaskan sebelumnya. Sangat penting bagi ahli bedah untuk terus memeriksa
ulang setiap titik reduksi saat pelat dipasang secara berurutan. Sisa tendon
canthal medial kemudian diidentifikasi melalui sayatan koronal atau sayatan
glabellar yang terbatas. Forsep digunakan untuk menarik permukaan dalam dari
tendon sambil mengamati pergerakan kulit yang sesuai secara eksternal di
medial canthus. 3,8

Gambar 31. Ilustrasi penggunaan forsep untuk mengamati pergerakan

tendon kantus medial 8

Jika tendon kantus medial dapat diraih secara akurat, ahli bedah akan
mengetahui adamya koneksi antara jaringan di dalam dan gerakan kulit luar.
Wire ukuran 28 kemudian dilewatkan melalui tendon dua kali. Sementara wire
transnasal kemudian dapat dilakukan seperti yang dijelaskan pada fraktur tipe II,
gangguan tulang pada dinding medial orbital seringkali menghalangi penempatan
yang akurat dari wire ini, oleh karena itu, teknik cantilever dapat dipilih sebagai
gantinya.8

27
 Gambar 33. Wire berukuran 28 melewati tendon kantus medial dari
fraktur NOE tipe 3 8

Teknik cantilever melibatkan adaptasi pelat mini untuk melintasi aspek

inferior tulang frontal dan ke medial, orbit anterior sedemikian rupa sehingga
lubang terdalam sesuai dengan lokasi di mana wire transnasal akan dilewati
(misalnya, posterosuperior ke fossa lakrimal). Sebelum pelat dipasang, jahitan
wire yang dipasang ke tendon kantus medial yang mengalami avulsi dilewatkan
melalui lubang terdalam dari pelat. Wire tersebut dilewatkan secara transnasal,
menggunakan jarum spinal, ke orbit kontralateral. Gangguan pada orbit medial
seringkali tidak membutuhkan pengeboran. Retraktor khusus yang sesuai harus
digunakan untuk melindungi bola mata saat memasukkan jarum spinal melintasi
dasar tengkorak. Sekrup kemudian ditempatkan ke tulang frontal untuk
menyelaraskan lubang distal pelat mini dalam posisi yang benar untuk
rekonstruksi tendon kantus medial. Selanjutnya tarikan diberikan pada wire,
sementara tekanan eksternal diterapkan untuk membantu medialisasi kantus
yang cedera. Lokasi akhir dari perbaikan canthal dikonfirmasi dan wire-
transnasal diikat ke sekrup yang ditempatkan pada tulang frontal. Teknik
alternatif untuk perbaikan tendon kantal medial adalah penggunaan canthal barb.
Canthal barb dilewatkan melalui sayatan kecil pada kulit dan melalui ligamentum
canthal medial, menahan ujung canthal barb di dalam ligament. Wire kemudian
dilewatkan secara transnasal seperti yang dijelaskan di atas dan dikaitkan pada
tulang frontal kontralateral. Sebagai alternatif, canthal barb dapat ditempatkan
melalui pelat mini dan dikaitkan di sisi ipsilateral. Hal ini untuk menghindari

28
penempatan wire transnasal, namun menggeser wire melalui pelat menjadi lebih
sulit karena sudut penempatan yang tajam. 8 18

A B

Gambar 34. (A) Canthal barb; (B) ilustrasi pemasangan canthal barb 8

Jika diperlukan, dapat dilakukan bone graft dorsum hidung, hal ini
dilakukan sebagai langkah terakhir dalam rekonstruksi. Bone graft pada tabula
luar calvarial umumnya diambil dari area paling datar dari tulang parietal.
Panjangnya setidaknya harus 6-7 cm. Bur harus digunakan untuk menipiskan
dan membentuk Graft untuk merekonstruksi sudut nasofrontal normal (105-120
derajat) dan memperpanjang sejauh yang diperlukan untuk memberikan
dukungan kontur hidung dan ujung yang normal. Pendekatan rinoplasti terbuka
dapat sangat membantu untuk penyisipan dan penempatan graft. Sebuah
lekukan kecil harus dibor ke dalam glabella untuk menempatkan bagian superior
dari graft. Sebuah pelat mini atau dua sekrup ditempatkan untuk menunjang graft
di tulang frontal. Bagian inferior graft harus disisipkan di bawah kartilago bagian
lateral bawah. 3,24

29
 Gambar 35. Ilustrasi pengambilan graft dari os.parietal8

Gambar 36. Pemasangan bone-graft dsertai dengan pemasangan pelat fiksasi 8

Penyokong eksternal diperlukan untuk setiap prosedur yang melibatkan

diseksi yang signifikan pada fragmen pusat (umumnya cedera tipe II dan III). Ini
akan membantu mencegah pembentukan hematoma dan mengembalikan kontur
hidung menjadi normal. Bebat hidung dilapisi dengan beberapa lapis kain kasa,
diaplikasikan pada dinding samping hidung lateral. Kateter spinal ukuran 14 (atau
angiokateter dengan selubung luar dilepas) dilewatkan secara transkutan
melintasi dasar hidung setinggi kantus medial, serta pada aspek inferior tulang
hidung (Gbr. 63.79). Satu kabel 26-gauge dilewatkan melalui setiap jarum dan
penyokong. Kabelnya dipelintir bersama-sama di setiap sisi untuk memberikan

30
tekanan ringan dan mengurangi edema jaringan lunak. Pasca operasi, jaringan di
bawahnya harus diamati dengan cermat untuk menghindari nekrosis jaringan.
Penyokong dapat dilepas dalam 7 sampai 10 hari. 8

Gangguan kompleks ethmoid yang halus dan kominusi tulang hidung

dapat membuat perbaikan fraktur nasoorbitoethmoid menjadi sangat sulit.
Cedera ini sering kali menguji kemampuan ahli bedah yang paling
berpengalaman sekalipun. Untuk mendapatkan hasil bedah estetika, ahli bedah
harus mengidentifikasi dengan cermat dan secara tepat mengurangi / memfiksasi
fragmen sentral. Perhatian khusus juga harus difokuskan pada jaringan lunak di
atasnya untuk menghindari hematoma, rasa takut yang berlebihan, dan
telecanthus.8

2.8 Komplikasi

Diagnosis yang cepat dan penanganan yang tepat merupakan suatu hal
yang sangat penting pada kasus ini untuk menghindari komplikasi. Penanganan
yang inadekuat dan cedera organ sekitarnya dapat meghasilkan deformitas
secara estetika dan gangguan fungsi yang berat. Seperti edema pada wajah di
fase akut dapat menimbulkan ketidaksimetrisan wajah, pergesaran tulang dan
enophtalmus. Pembentukan skar pada proses penyembuhan luka paska
pembedahan juga dapat mempengaruhi hasil akhir pembedahan dimana jaringan
lunak melekat pada posisi yang baru dan tidak normal.7

Komplikasi dari fraktur NOE termasuk perpindahan lateral dari dinding

medial orbital yang mengakibatkan hipertelorisme, deformitas hidung, kontraktur
jaringan lunak, enoftalmus, dystopia, obtruksi ductus nasolakrimalis dan
malposisi kelopak mata seperti ektropion. Komplikasi yang paling sering terjadi
7,
pada kasus ini adalah persisten telekantus dan obstruksi ductus nasolakrimalis.
25

Epifora sekunder akibat obtruksi ductus nasolakrimalis sering terjadi

paska tindakan reduksi fraktur NOE. Namun, banyak pasien yang akan sembuh
dengan sendirinya dalam 6 bulan pertama. Jika obstruksi dukstus nasolakrimalis
terjadi persisten maka dapat dipertimbangkan untuk dilakukan tindakan
daktriosistorinostomi eksterna dengan pemberian mitomisin-C.7,25

31
 BAB 3
RINGKASAN
Naso-orbito-ethmoid (NOE) komplek merupakan regio utama pada
pertemuan sepertiga atas dan sepertiga tengah tulang fasial dimana struktur ini
tersusun secara 3 dimensi. Tendon kantus medial yang masuk ke rima medial
orbital menjadikannya sebagai “kunci penting” dari anatomi kompleks NOE ini.
Di samping kompleks NOE adalah bola mata dan rongga orbita dan yang terkait
jaringan lunak. Memahami anatomi kompleks ini adalah kunci suksesnya
diagnosis dan tatalaksana fraktur NOE.

Diagnosis dan pengobatan yang tidak tepat dan tertunda dapat

menyebabkan cacat fisik yang juga disertai dengan terganggunya fungsi dari
bagian yang mengalami fraktur dan akhirnya menyebabkan penurunan kualitas
hidup. Sehingga pada kasus fraktur NOE, manajemen yang tepat adalah
mengembalikan pasien pada kondisi seperti sebelum cedera

32
 DAFTAR PUSTAKA

1. Wei JJ, Tang ZL, Liu L, Liao XJ, Yu YB, Jing W. The management of
naso-orbital-ethmoid (NOE) fractures. Chinese J Traumatol - English Ed.
2015;18(5):296-301. doi:10.1016/j.cjtee.2015.07.006

2. Ha YI, Park ES, Kim YB. Approach for naso-orbito-ethmoidal fracture.

2019;20(4):219-222.

3. Rocha JLS, Cavalieri-Pereira L, Brancher GQB, Altafin L, Cerezetti L,

Mirandola C. Treatment of Naso-Orbito-Etmoidal Type III Fracture in
Adolescents - Case Report. Int J Odontostomatol. 2020;14(2):167-171.
doi:10.4067/s0718-381x2020000200167

4. Septa D, Newaskar VP, Agrawal D, Tibra S. Etiology, Incidence and

Patterns of Mid-Face Fractures and Associated Ocular Injuries. J
Maxillofac Oral Surg. 2014;13(2):115-119. doi:10.1007/s12663-012-0452-9

5. Le TMT, Berlin RS, Oleck NC, et al. Patterns of nasoorbitalethmoid

fractures in the pediatric population. Am Surg. 2019;85(7):730-732.
doi:10.1177/000313481908500732

6. Kao R, Campiti VJ, Rabbani CC, Ting JY, Sim MW, Shipchandler TZ.
Pediatric Midface Fractures: Outcomes and Complications of 218 Patients.
Laryngoscope Investig Otolaryngol. 2019;4(6):597-601.
doi:10.1002/lio2.315

7. Baril SE, Yoon MK. Naso-orbito-ethmoid (NOE) Fractures : A Review. Int

Ophthalmol Clin. 2013;53(4):149-155.

8. Strong B. Frontal sinus and Naso-Orbito-Ethmoid Fractures. In: ID P, ed.

Facial Plastic and Reconstructive Surgery. 4th ed. Thieme; 2016:802-825.

9. Rosenberger E, Kriet JD, Humphrey C. Management of nasoethmoid

fractures. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2013;21(4):410-416.
doi:10.1097/MOO.0b013e3283631936

10. Lelli GJ, Liotta D, Kacker A. Naso-Orbital-Ethmoid Fractures. In: In:

33
 Schmidt-Erfurth U., Kohnen T. (Eds) Encyclopedia of Ophthalmology.
Springer; 2018. https://doi.org/10.1007/978-3-540-69000-9_217

11. Sniezek JC, Colonel, Thomas RW, Major General M. Resident Manual of
Trauma to the Face, Head, and Neck First Edition. 1st ed. American
Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery; 2012.
https://www.entnet.org/sites/default/files/Trauma-Chapter-4.pdf

12. Perry M, Holmes S. Nasoethmoid (Naso-Orbital-Ethmoid): NOE Fractures.

In: Atlas of Operative Maxillofacial Trauma Surgery. ; 2014:485-528.
doi:10.1007/978-1-4471-2855-7_11

13. Palmieri CF, Meram AT. Panfacial and Naso‐Orbito‐Ethmoid (NOE)

Fractures. In: Haggerty CJ, Laughlin RM, eds. Atlas of Operative Oral and
Maxillofacial Surgery. 1st ed. John Wiley & Sons, Inc; 2015:185-194.

14. Netter F. Atlas of Human Anatomy. 6th ed. Elsevier Ltd; 2014.

15. Dhingra PDS. Trauma to The Face. In: Diseases of Ear, Nose and Throat
& Head and Neck Surgery. 6th ed. E; 2014:181-186.

16. Papadopoulos H, Salib NK. Management of Naso-Orbital-Ethmoidal

Fractures. Oral Maxillofac Surg Clin North Am. 2009;21(2):221-225.
doi:10.1016/j.coms.2008.12.008

17. Paskert JP, Manson PN. The Bimanual Examination for Assessing
Instability in Naso-Orbitoethmoidal Injuries. Plast Reconstr Surg.
1987;83:165-167.

18. Shibuya TY, Chen VY, Oh YS. Naso-orbito-ethmoid fracture management.

Oper Tech Otolaryngol - Head Neck Surg. 2008;19(2):140-144.
doi:10.1016/j.otot.2008.07.001

19. Hafiz A, Irfandy D, Murizky B. Effectiveness of immediate primary

correction and medial canthopexy in bilateral naso-orbito-ethmoid fracture.
2020;50(1):93-99.

20. Varun Menon P. et al. Simplified Treatment Algorithm for NOE Fracture.
Oral Heal Dent. Published online 2017:217-220.

21. Louis M, Agrawal N, Kaufman M, Truong TA. Facial Trauma: Midface

Fractures I. Semin Plast Surg. 2017;31(2):85. doi:10.1055/S-0037-

34
 1601372

22. Ellis E. Sequencing treatment for naso-orbito-ethmoid fractures. J Oral

Maxillofac Surg. 1993;51(5):543-558. doi:10.1016/S0278-2391(10)80512-9

23. Griffin MJ, Sims JR, Spaulding SL, Baik FM, Elahi E, Urken ML.
Management of orbital complications in palatomaxillary reconstruction: A
review of preemptive and corrective measures. Head Neck.
2020;42(3):556-568. doi:10.1002/hed.26015

24. Frodel JL. Nasoethmoid Fracture. In: Bailey BJ, Calhoun KH, eds. Bailey
Atlas of Head and Neck Surgery. 2nd ed. Lippincott william & wilkins;
2001.

25. Arianti A, Irawati Y. Management of old naso-orbital fractures with ocular

involvement and associated complications caused by facial trauma. Med J
Indones. 2018;27(1):54-61. doi:10.13181/mji.v27i1.1959

35