Referat

GAMBARAN RADIOLOGI PADA

SLIPPED UPPER FEMORAL EPIPHYSIS

Oleh :
Metha Arsilita Hulma
0910313245
Hadya Gorga
1010312020
Yenny Mayang Sari
1010313054

Pembimbing :
dr. H. Rozetti, Sp.Rad

BAGIAN RADIOLOGI DAN KEDOKTERAN NUKLIR

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS
RSUP DR.M. DJAMIL
PADANG
2015
KATA PENGANTAR

Segala puji dan syukur penulis ucapkan pada Allah SWT karena dengan
izin-Nya lah penulis dapat menyelesaikan referat yang berjudul Gambaran
Radiologi pada Slipped Upper Femoral Epiphysis sebagai salah satu syarat

1
untuk menyelesaikan kepaniteraan klinik senior di Bagian Radiologi Universitas
Andalas RSUP DR.M.Djamil Padang.
Penulis mengucapkan terimakasih kepada dr. Rozetti,Sp.Rad sebagai
preseptor serta semua pihak yang telah membantu dalam penyelesaian referat ini.
Penulis menyadari bahwa referat ini masih banyak kekurangan, oleh
karena itu penulis mengharapkan kritik dan saran dari semua pihak yang membaca
demi kesempurnaan makalah ini. Penulis juga berharap referat ini dapat
memberikan dan meningkatkan pengetahuan serta pemahaman tentang Gambaran
Radiologi pada Slipped Upper Femoral Epiphysis, terutama bagi penulis sendiri
dan bagi rekan-rekan sejawat lainnya.

Padang,
Agustus 2015

Penulis

DAFTAR ISI
Kata Pengantar............................................................................................................................ i
Daftar Isi...................................................................................................................................... ii
Daftar Gambar............................................................................................................................. iii

2
BAB 1 PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang...................................................................................................................... 1
1.2 Batasan masalah.................................................................................................................... 1
1.3 Tujuan Penulisan................................................................................................................... 1
1.4 Metode Penulisan.................................................................................................................. 2

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi SUFE....................................................................................................................... 3
2.2 Anatomi Panggul.................................................................................................................. 3
2.3 Epidemiologi..................................................................................................... 5
2.4 Etiologi................................................................................................................................. 6
2.5 Klasifikasi................................................................................................................. 7
2.6 Patogenesis........................................................................................................ 9
2.7 Manifestasi Klinis..................................................................... 10
2.8 Diagnosis SUFE.................................................................... 11
2.9 Gambaran Radiologis 14
2.9.1 Foto Rontgen 14
2.9.2 USG dan Angiografi 17
2.9.3 CT Scan 18
2.9.4 MRI.. 20
2.9.5 Kedokteran Nuklir 21
2.10 Diagnosis Banding.. 22
2.11 Penatalaksanaan SUFE 27
2.12 Komplikasi.. 29
2.13 Prognosis. 30

BAB III PENUTUP................................................................................................................... 31

DAFTAR PUSTAKA................................................................................................................ 32

3
 DAFTAR GAMBAR

Gambar 2.1. Gambaran cross sectional pada Sendi Panggul.................................................. 4

Gambar 2.2. Vaskularisasi Kaput Femur............................................................. 5
Gambar 2.3. Gambaran lateral suplai vaskular kaput femur normal serta kondisi akut dan
kronik awal......................................................................... 7
Gambar 2.4. Gambaran lateral suplai vaskular kaput femur kondisi kronik awal, acute on
chronic, dan kronik lanjut................................................................................. 8
Gambar 2.5. Tanda khas pada pemeriksaan fisik 12
Gambar 2.6. Algoritma Diagnosis SUFE................................................................................ 13
Gambar 2. 7 . Gambaran proyeksi AP pada SUFE sisi kiri 15
Gambar 2. 8 .Pergeseran Epifisis- Sinar X...................................................................................... 16
Gambar 2.9. Foto Radiografi pada posisi frog leg lateral...................................................... 17

4
Gambar 2.10. Garis Klein pada Pengukuran tulang panggul.................................................. 17
Gambar 2.11. USG SUFE....................................................................................................... 18
Gambar 2.12. SUFE kronik pada anak berusia 12 tahun pada potongan Axial CT Scan......... 19
Gambar 2.13. Gambaran CT Scan pada SUFE awal 20
Gambar 2.14 Gambaran MRI yang menunjukkan ketidakteraturan dari plat pertumbuhan 21
panggul kanan................................................................................................
Gambar 2.15.Area Hallo shape dengan peningkatan uptake pada kaput femur
kiri...................................................................................................................... 22
Gambar 2.16.Fase akut Legg-calve Perthes............................................................................. 23
Gambar 2.17.Fase kronik Legg-calve Perthes......................................................................... 23
Gambar 2.18. Gambaran rontgen Artritis Septik 24
Gambar 2.19. Gambaran fraktur intrakapsuler lateral 25
Gambar 2.20. Gambaran fraktur intrakapsuler frog-leg.. 25
Gambar 2.21. Klasifikasi garden..... 26
Gambar 2.22. Gambaran fraktur intertrokanter .. 26
Gambar 2.23. Gambaran fraktur subtrokanter ... 27
Gambar 2.24. Diagnosis banding SUFE. 27

BAB 1
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Sendi panggul merupakan salah satu sendi yang paling besar mengalami tekanan fisik
dibandingkan dengan sendi-sendi lain pada anggota gerak. Selama masa pertumbuhan remaja
terdapat kemungkinan adanya kelemahan dari lempeng epifisis dan terjadi stress bearing
sehingga dapat terjadi pelepasan kaput femur dari leher femur atau dikenal dengan istilah slipped
capital femoral epiphysis (pergeseran epifisis femur proksimal atau koksa vara adolesen).1,2,3
Pergeseran epifisis femur proksimal dikenal dengan epifisiolisis tergolong
jarang dan sebenarnya terbatas pada anak-anak yang sedang menginjak masa
pubertas, terutama pada mereka dengan kondisi obesitas. Walaupun kondisi ini
jarang terjadi (insidensi 10 per 100.000 jiwa), namun kelainan ini dapat
menyebabkan nyeri yang dapat bersifat akut dan gangguan pergerakan kaki,
dimana pada akhirnya dapat menyebabkan komplikasi berupa terjadinya
osteonekrosis (nekrosis avaskular epifisis kaput femur), kondrolisis, osteoartritis,
dan penurunan ROM (Range of Motions) jika tidak didiagnosis dan dikoreksi
sedini mungkin.2,3,4,5 Evaluasi dini diperlukan pada anak berusia 9-15 tahun

5
dengan keluhan nyeri lutut dan panggung yang intensitasnya meningkat secara
perlahan untuk mengetahui adanya pergeseran kaput femur dari lempeng epifisis.2

1.2 Batasan Masalah

Makalah ini akan membahas tentang penyakit slipped upper femoral
epiphysis secara umum dan gambaran radiologis pada slipped upper femoral
epiphysis secara khusus.

1.3 Tujuan Penulisan

Makalah ini bertujuan untuk menambah pengetahuan dan pemahaman
mengenai penyakit slipped upper femoral epiphysis secara umum dan menambah
pemahaman tentang gambaran radiologis pada slipped upper femoral epiphysis
secara khusus.

1.4 Metode Penulisan

Metode yang dipakai dalam penulisan makalah ini berupa tinjauan
kepustakaan yang merujuk kepada berbagai literatur dan makalah ilmiah.

6
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Definisi Slipped upper femoral epiphysis (SUFE)

Slipped upper femoral epiphysis merupakan salah satu gangguan yang
terjadi pada tulang panggul anak-anak dan dewasa berupa instabilitas lempeng
pertumbuhan pada pertemuan antara caput femur dan leher femur sehingga terjadi
pergeseran ke depan atau ke belakang pada leher femur dengan caput femur yang
tetap berada pada asetabulum.1

2.2 Anatomi
Panggul merupakan ball-and-socket joint. Panggul memenuhi empat karakteristik dari
sinovial atau sendi diartrodial antara lain memiliki rongga sendi, permukaan sendi ditutupi
dengan artikular tulang rawan, memiliki membran sinovial memproduksi cairan sinovial, dan
dikelilingi oleh kapsul ligamen. Sendi pinggul merupakan sendi yang unik secara anatomis,
fisiologis, dan perkembangan. Oleh karena itu, diagnosis patologi lebih sulit daripada kebanyakan
sendi. Untuk memudahkan pendekatan secara anatomi maka sendi panggul dikelompokan atas 4
anatomi.4
a. Bone Anatomy
Acetabulum berbentuk cangkir dibentuk oleh innominate tulang dengan kontribusi dari
ilium (sekitar 40% dari acetabulum), ischium (40%), dan pubis (20%). Fusi ini mulai terjadi sekitar
usia 14 - 16 tahun dan selesai biasanya pada usia 23 tahun. Pada permukaan artikular muncul
gambaran yang berbentuk bulan sabit bila dilihat ke acetabulum. Tulang rawan artikular adalah
pusat daerah fossa acetabular.4
Kepala femoral ditutupi dengan sesuai artikular tulang rawan pada bagian luar yang
memenuhi acetabular sekitar 60 sampai 70% untuk mengakomodasi berbagai gerak. Ada daerah
terungkap di daerah pusat kepala femoral - fovea capitis - untuk penyisipan femoralis dari
ligamentum teres. Dibawah kaput fermoral terdapat leher femoral.4
b. Ligament dan kapsular
Ada dua ligamen lebih lanjut di sendi pinggul. Satu, ligamentum teres telah disebutkan di
atas memberikan sedikit kontribusi stabilitas pinggul dan dapat robek bila terjadi dislokasi
traumatis. Yang kedua adalah zona orbikularis atau ligamen sudut. Ini mengelilingi leher femoralis
seperti lubang tombol dan memainkan sedikit peran dalam stabilitas.4
c. Anatomi neurovaskuler
d. Anatomi muskular

7
 Gambar 2.1 gambaran cross sectional pada sendi panggul normal.4

Femur merupakan tulang terpanjang pada tubuh manusia. Hal ini menyebabkan
perkembangan yang sesuai pada bagian proksimal dan distal sehingga memungkinkan koordinasi
aktifitas muskuloskeletal pada panggul dan lutut. Perkembangan pada femur proksimal khususnya
pada epifisis dan diafisis adalah sangat kompleks di antara regio pertumbuhan skeletal
apendikular. Selama masa remaja mungkin terjadi kelemahan dari lempeng epifisis dan terjadi
stress bearing sehingga dapat terjadi pelepasan kaput femur dari leher femur.5
Lempeng epifisis adalah tulang rawan yang berbentuk diskus (piringan) yang terletak
antara epifisis dan metafisis. Lempeng epifisis merupakan bagian tulang yang bertanggung jawab
dalam perkembangan dan pertumbuhan memanjang pada tulang matur. Terdapat beberapa
tempat osifikasi dalam tubuh yaitu pusat osifikasi primer yang bertanggung jawab untuk

8
pertumbuhan tulang-tulang kecil seperti lunatum, navikulare, talus. Pada tulang dikenal adanya
osifikasi sekunder atau tekanan epifisis misalnya kaput femur dan sendi lutut.5
Vaskularisasi lempeng epifisis berasal dari arteri metafisis dan arteri epifisis. Epifisis dan
lempeng epifisis mempunyai vaskularisasi yang unik. Permukaan epifisis ditutupi tulang rawan
artikuler. Pembuluh darah epifisis juga bertanggung jawab terhadap vaskularisis sel-sel lempeng
epifisis sehingga bila terjadi iskemia pada epifisis maka akan terjadi kerusakan lempeng epifisis
yang menimbulkan gangguan memanjang tulang.4,5

Gambar 2.2 Vaskularisasi kaput femur5

2.3. Epidemiologi
Insiden slipped upper femoral epiphysis (SUFE) bervariasi tergantung pada
jenis kelamin, usia, ras, dengan insiden secara keseluruhan sekitar 10/ 100.000
pada anak-anak. SUFE biasanya lebih sering terjadi pada anak laki-laki (75%
kasus) dengan puncak insiden pada usia 12-15 tahun, sedangkan pada anak
perempuan biasanya terjadi pada usia 10-13 tahun. Biasanya, penyakit SUFE
jarang dilaporkan terjadi setelah berusia 20 tahun.2
Jika ditinjau menurut ras, orang-orang dengan ras kulit hitam memiliki
faktor risiko yang tinggi dengan insidensi 6,68 dan 7,79 per 10.000 laki-laki dan
perempuan. Hal ini dihubungkan dengan berat tubuh dan kedalaman acetabulum
pada ras kulit hitam.3 Menurut Eveleth dan Tanner, klasifikasi ras yang digunakan
meliputi ras Kaukasoid, keturunan Afrika, Asiatik (Ameridian, Hispanik,

9
Indonesia-Melayu), Indomediterania (AfrikaUtara, India), dan Australia serta
Negara di Asia Pasifik.4 Dilaporkan bahwa sekitar lebih dari 50% penderita
dengan SUFE memiliki persentil BB terhadap usia diatas persentil 95. Dengan
meningkatnya berat badan, onset usia dilaporkan menurun. Pada kasus
keterlibatan bagian panggul unilateral, sekitar 60% kasus mengenai panggul kiri.
Jika melibatkan bilateral, biasanya terjadi dalam 18 bulan temuan klinis unilateral
ditemukan dan usia penderita lebih muda. Hal ini terjadi pada 50-60% kasus,
dengan prevalensi tertinggi pada ras kulit hitam.2
Terdapat variasi menurut musim angka kejadian SUFE di Amerika Utara.
Terdapat peningkatan angka kejadian saat musim panas dan musim gugur pada
penderita yang tinggal pada daerah 40 derajat lintang utara. Hal ini disebabkan
oleh peningkatan aktivitas fisik selama musim panas atau terjadinya gangguan
sintesis vitamin D.3
2.4. Etiologi
Penyebab pasti slipped upper femoral epiphysis (SUFE) tidak diketahui,
dapat disebabkan oleh beberapa faktor diantaranya:
1. Orientasi fiseal
Orientasi fiseal terutama disebabkan oleh perubahan vaskularisasi caput
femur yang semula berasal dari arteri epifisis dan arteri metafisis pada masa
remaja menjadi arteri femoralis yang merupakan cabang arteri iliaka komunis
pada saat dewasa.
2. Obesitas
Pada umumnya anak-anak yang menderita obese, sekitar lebih dari 50%
mengalami SUFE dengan indeks berat terhadap usia di atas persentil 95. Rata-rata
BMI penderita SUFE pada anak-anak sekitar 25-30 kg/m2 atau di atas persentil
85.
Kondisi obesitas akan meningkatkan tekanan pada plat fiseal, tekanan secara
vertikal, dan posterior (retroversi). Adanya tekanan yang dihubungkan dengan
kombinasi lemahnya fiseal akan memberikan manifestasi penyimpangan arsitektur
SUFE. BMI rata-rata pada anak yang menderita SUFE bilateral lebih tinggi
daripada SUFE unilateral (26.8 vs 31.1 kg/m2).4
3. Kelainan dalam arsitektur fiseal dan perubahan hormon selama masa
remaja yang mempengaruhi kekuatan fiseal.

10
 4. Cedera yang biasanya disebabkan aktivitas fisik atau olahraga yang tinggi
memainkan peranan penting, terutama 30% kasus pergeseran akut dan 70%
sisanya terjadi pada pergeseran progresif.

2.5. Klasifikasi
1. Berdasarkan onset waktu 6
a. Akut
Terjadi pada 10-50% kasus, terjadi secara tiba tiba dalam waktu kurang
dari 3 minggu.
b. Kronik
Terjadi pada 75-90% kasus. Adanya rasa sakit pada pangkal paha,
paha, dan panggul dengan onset lebih dari 3 minggu sampai tahunan.

Gambar 2.3 Gambaran lateral suplai vaskular kaput femur normal serta kondisi
akut dan kronik awal7

c. Acute on chronic
Pasien yang menderita gejala kronis dan saat bersamaan mengalami
gejala kambuhan akut.

11
 Gambar 2.4 Gambaran lateral suplai vaskular kaput femur kondisi kronik awal,
acute on chronic, dan kronik lanjut7

2. berdasarkan tingkat pergeseran caput femur dan stabilitas6

a. Pre-slipped: belum terjadi perpindahan yang sebenarnya dari epifisis.
b. Minimal slipped: terjadi pergeseran caput femur <1 cm.
c. Moderate slipped: terjadi migrasi dari caput femur >1 cm tapi <2/3 leher
femur.
d.Severe slipped: terjadi perpindahan >2/3 dari leher femur.

Gambar 2.3 Gambaran

tingkat pergeseran
epifisis6

3. berdasarkan
stabilitas6
a. Stabil
Pasien
mengalami penurunan rotasi panggul internal dan abduksi, serta terjadi
peningkatan fleksi panggul, otomatisasi rotasi eksternal dari tungkai
bawah dengan fleksi pinggul. Gaya berjalan gait lebih terlihat.
b. Tidak stabil
Pergerakan pasien terbatas, berjalan dengan bantuan kursi, adanya
abnormalitas gaya berjalan.

2.6. Patogenesis
Ada beberapa teori yang dipaparkan mengenai patogenesis SUFE yang
masih belum jelas. Analisis ultrastruktural memaparkan bahwa pergeseran fiseal
terjadi karena kelemahan sekunder yang menyokong jaringan fibrosa yang
disebabkan oleh gangguan kolagen. Adanya faktor mekanik, endokrin, gangguan
metabolik selama pubertas diduga sebagai penyebab adanya gangguan lempeng
pertumbuhan yang dapat membuat jatuh dan bergeser. Meskipun laporan
sebelumnya menyebutkan bahwa terdapat hubungan antara human leukocyte
antigen pada anak kembar yang menderita SUFE, namun penyebab genetiknya
masih belum ditetapkan.8

12
 Patogenesis SUFE biasanya multifaktorial. Bagaimanapun, faktor mekanik,
terutama obesitas dan morfologi abnormal pada proksimal femur dan asetabulum
memainkan peranan penting. Tingginya prevalensi obesitas pada penderita SUFE
telah lama diketahui. Obesitas dapat meningkatkan risiko terjadinya SUFE
sebagai hasil dari tingginya faktor mekanik pada lempeng epifisis femur dan
gangguan metabolik. Anak-anak obese memiliki anteversi femur yang menurun
dan lebih berorientasi vertikal pada epifisis proksimal femur. Adanya peningkatan
obesitas sebagai sebuah kondisi kronis berpotensi menimbulkan penyakit
metabolik.8

2.7. Manifestasi Klinis

Penderita SUFE biasanya mengeluhkan nyeri pada daerah panggul yang
terlibat, adanya perubahan pada pergerakan sendi panggul, dan abnormalitas
dalam berjalan. Secara tidak langsung pasien juga mengeluhkan nyeripada lutut
bagian medial. Adanya keluhan dan penemuan pemeriksaan klinis bisa berbeda-
beda tergantung pada apakah gejala yang ditemukan bersifat kronik, acute on
chronic, atau akut. Selain itu, apakah pergeseran bersifat stabil atau tidak stabil
yang akan menentukan derajat keparahan dan adanya komplikasi seperti
osteonekrosis dan kondrolisis.3
Pada penderita SUFE kronik yang stabil, pasien akan mengeluhkan nyeri
yang terus menerus pada daerah sendi femur, femur bagian medial, dan regio
suprapatella anterior pada lutut. Nyeri yang digambarkan bersifat tumpul dan
kambuh jika melakukan aktivitas fisik yang berat seperti berlari atau berolahraga.
Onset nyeri biasanya dalam beberapa minggu hingga beberapa bulan. Adapun
pemeriksaan fisik yang ditemukan pada panggul yang terkena meliputi
keterbatasan rotasi interna, abduksi, dan fleksi.3
Pasien dengan kondisi SUFE akut dan acute on chronic yang tidak stabil
memiliki karakteristik nyeri yang berat secara tiba-tiba, nyeri seperti tulang yang
patah pada regio yang terlibat. Pada kondisi akut, akan terjadi nyeri yang berat
secara tiba-tiba dan disfungsi panggul yang sebelumnya bersifat asimptomatik.3

2.8 Diagnosis
Diagnosis dini merupakan hal yang sangat penting sehingga terapi
pembedahan dapat dilakukan pada stadium awal dari pergeseran ini. Gejala inisial

13
yang paling sering timbul adalah rasa tidak nyaman yang muncul dari arah
panggul namun menjalar menuju ke arah lutut. Pada stadium ini lutut pasien dapat
dinilai secara klinis dan secara radiologis, yang meski dilakukan berulang akan
menunjukkan hasil negatif. Akan terjadi lanjutan pergeseran epifisis femur bagian
atas, yang sebelumnya tidak terdeteksi. Pada stadium awal biasanya akan tampak
gerakan kaki pasien yang pincang, yang terutama terlihat jelas ketika pasien
berada dalam kondisi kelelahan. Dan seiring dengan proses pergeseran yang
semakin lanjut terjadi, akan terjadi pembentukkan pola jalan (gait) tipe
Trendelenburg (badan pasien akan lebih menjorok ke arah atau sisi tempat
pergeseran epifisis femur terjadi, karena berat badan akan tertumpu pada sisi ini).
Ekstremitas bawah akan mengalami rotasi eksterna. Pemeriksaan lebih lanjut akan
menunjukkan adanya keterbatasan gerakan rotasi interna dan abduksi dari sendi
panggul. Karena panggul secara pasif mengalami fleksi, paha akan mengalami
rotasi eksternal.1

Gambar
2.5 Tanda
khas pada

14
pemeriksaan fisik. Pada saat pasien berada dalam posisi terlentang, ketika pada berada
dalam kondisi fleksi, maka paha akan berputar ke arah dalam (rotasi interna) dan akan
mengalami abduksi.1

Diagnosis dapat dibuat berdasarkan gejala dan tanda yang diperoleh pada
pasien, namun harus dikonfirmasi dengan pemeriksaan radiologis terhadap ujung
atas femur dari dua proyeksi foto. Pergeseran minimal biasanya lebih nampak
secara jelas pada foto proyeksi lateral dibandingkan dengan proyeksi foto
anteroposterior. Jika epifisi femoral mengalami pergeseran lebih lanjut, maka akan
terlihat secara jelas remodeling dari leher femur. Gambaran radiologis dari
pelepasan penuh epifisis sangat jelas. Biasanya terdapat bukti adanya pergeseran
yang mendahului. Pergeseran epifisis femur bagian atas dapat diklasifikasikan
menjadi akut, kronik, atau kondisi akut yang terjadi pada kondisi kronik.3

15
Gambar 2.6 algoritma diagnosis SUFE8

16
2.9. Gambaran Radiologis
2.9.1 Foto rontgen
Radiografi anteroposterior dan Lauenstein (katak) lateral pelvis (frog leg-
lateral) digunakan untuk penilaian SUFE. Kedua panggul harus diperiksa dan
dibandingkan. Pada posisi anteroposterior (AP), pasien diperiksa dengan posisi
supinasi dengan jari kaki internal rotasi, sedangkan pada foto frog leg lateral
pasien diperiksa dengn posisi supinasi dan eksternal rotasi dan panggul abduksi
serta lutut difleksikan.9
Pada SUFE yang tidak stabil, radiografi anteroposterior dan Lauenstein
(katak) lateral pelvis (frog leg-lateral) pada sisi yang terlibat harus dibandingkan
dengan sisi di sebelahnya karena terjadi penurunan range of motion pada panggul.
Penilaian radiografi juga digunakan untuk menilai tingkat keparahan pergeseran
pada SUFE. Metode Wilson digunakan untuk mengukur pergeseran relatif dari
epifisis terhadap metafisis pada radiografi proyeksi frog-leg lateral.3 Metode
Southwick digunakan untuk mengukur sudut shaft epifisis pada foto frog-leg
lateral. Sudut tersebut kemudian dikalkulasikan dengan mengurangi sudut shaft
epifisis pada sisi yang tidak terlibat dari bagian SUFE. Pergeseran ringan jika
kurang dari 30 derajat. Pergeseran sedang antara 30-50 derajat, serta pergeseran
yang berat yaitu lebih dari 50 derajat.3
Terdapat beberapa cara untuk mengukur pergeseran kaput femoralis:10
a. Angulation in degreess
a. Mild: <30
b. Moderate: 30 dan 50 atau 60
c. Severe: >50 atau >60
c. Displacement
Mengukur pergeseran epifisis
a. Mild: < 1/3 dari lebar metafisis
b. Moderate: 1/3-1/2
c. Severe: >

17
 A
Gambar
2.7

Gambaran proyeksi AP pada SUFE sisi kiri.3

Terdapat beberapa tanda radiologi:
(A) Steel sign: pada proyeksi AP, berupa densitas dobel yang ditemukan
pada metafisis (yang disebabkan oleh adanya superposisi posterior
epifisis pada metafisis).
(B) pelebaran lempeng pertumbuhan (fiseal) yang dibandingkan dengan sisi
yang tidak terkena.
(C) penurunan tinggi epifisis terhadap sisi yang tidak terkena
(D) kleins line: merupakan garis khayal yang berada di sepanjang sudut
anterior leher femur yang melewati epifisis. Pada SUFE, epifisis akan
berada di bawah garis ini.
(E) penonjolan trokanter minor yang tidak terlihat seperti biasanya, akibat
eksternal rotasi pada femur.

Pada keadaan normal, garis klein melewati sebagian dari caput femur,
sedangkan pasien dengan SUFE, garis mungkin berpotongan lebih kecil atau tidak
ada bagian caput femur.10
Pada fase awal pengeseran epifisis ini, biasanya gambaran foto x-ray akan
menunjukan gambaran yang normal. Perubahan yang muncul mungkin hanya
minimal. Pada foto AP, lempeng epifisis tampak terlalu lebar dan renggang. Garis
yang ditarik sepanjang permukaan superior collum dimana seharusnya garis
khayal ini melewati caput femur (Tanda Trethowan).9,10
Pada foto lateral, epifisis femur akan terangkat ke arah belakang, ini
merupakan penanda x-ray yang lebih dipercaya dan abnormalitas yang kecil dapat
dideteksi dengan mengukur sudut dasar epifisis terhadap collum femur, biasanya

18
sudut yang kurang dari 87% derajat dapat menandakan bahwa epifisis terangkat
ke arah posterior.10
Pada radiologi frog leg lateral juga didapatkan garis lurus melalui leher
kepala proksimal pada pusat epifisis. Adanya peningkatan densitas tulang dan
kolaps secara segmental pada caput femur merupakan penanda penting dari
nekrosis avaskular.

Gambar 2.8
Pergeseran
epifisis sinar-X
(a) foto
anteroposterior dan
(b) lateral10

Terdapat
adanya pergeseran
epifisis dini pada pinggul kanan. Diagram diatas memperlihatkan garis Trethowan
yang melintas tepat diatas caput pada sisi yang terkena, tetapi memotong melalui
caput pada sisi yang normal. Foto lateral secara diagnostik lebih baik, bahkan
tingkat pergeseran yang sedikit dapat diperlihatkan dengan menarik garis dari
dasar epifisis dan naik ke pertengahan leher femur. Jika sudut yang ditunjukkan
kurang dari 90, epifisis bergeser kearah posterior.10

Gambar 2.9 Foto

radiografi posisi
frog-leg lateral10

Foto diatas
menunjukkan
adanya pergeseran
dari epifisis secara
jelas. Posisi foto ini
diindikasikan ketika
pasien dicurigai
mengalami

19
pergeseran epifisis caput femur. Radiologi anteroposterior dengan garis klein
(kleins line) menggambarkan peningkatan aspek superior leher femur.10

Gambar 2.10
Garis klein
pada
pengukuran
tulang
panggul10

2.9.2 USG
dan

Angiografi10
Pemeriksaan angiografi dan ultrasonografi vaskular dapat dilakukan untuk
mengetahui apabila terdapat kelainan pada pembuluh darah yang memperdarahi
femur (terutama pada bagian caput) sehingga dapat menjadi predisposisi
terjadinya keadaan patologis. Ultrasonografi (USG) vaskular memungkinkan
untuk mengukur kaliber, sekaligus pulsasi, cabang-cabang dan pengisian arteri
sebagai pemeriksaan penunjang lanjutan dari arteriografi yang sudah dilakukan.
Angiografi berupa arteriografi femoral adalah pemeriksaan arteri untuk
ekstremitas bawah dengan menggunakan zat kontras. Ada 2 teknik dasar untuk
pemeriksaan arteriografi yaitu pungsi jarum perkutan (percutaneous needle
punctie) dan kateterisasi arteri perkutan (percutaneous arterialcatherization).
Pemeriksaan USG sangat senstif utuk mendiagnosa pergeseran pada panggul
yang minimal. Pada USG permukaan anterior dari bagian leher dan kaput
femoralis yang permukannya berhubungan dengan axis longitudinal dari leher
femoralis. Bagian epiphyeometaphyseal (sonographic slip) pada bagian lateral
leher femoralis Pada pemeriksaan USG terlihat adanya pemedekan antara bagian
anterior dari acetabulum dan proksimal femoralis metafisis. Kriteria diagnosis dari
USG sama dengan kriteia dagnostik radiorafi yaitu:10
Mild: pergeseran >7mm
Moderate : 7-11 mm
Severe : >11mm

20
 Gambar 2.11 Ultrasonografi SUFE10

2.9.3 CT Scan
Pemeriksaan CT Scan merupakan pemeriksaan yang sensitif dan akurat
dalam mengukur sudut dan derajat pergeseran atau kemiringan epifisis tulang
femur atas dan mendeteksi penyakit dalam stadium awal.11

21
Gambar 2.12 SUFE kronik anak berusia 12 tahun pada potongan axial CT
Scan pra bedah yang menunjukkan komponen posterior pergeseran epifisis6

22
 Gambar 2.13 Gambaran CT Scan pada SUFE awal7

2.9.4 MRI
Dalam literatur, MRI konvensional telah digunakan untuk mendeteksi dini
epifisiolisis yang disebut teknik pemetaan T2 dan metode yang dikembangkan
untuk menganalisis tulang rawan. Temuan pencitraan awal, jelas hanya pada MRI
adalah pelebaran fokus fisis, dengan atau tanpa sinovitis, tapi tanpa selip kepala
femoral (pre-slip). Hasil MRI memiliki sensitivitas tinggi untuk diagnosis pra-
slip. MRI dilakukan untuk menunjukkan kemungkinan kelainan pertumbuhan
lempeng di pinggul kontralateral, pada pasien yang belum dioperasi. Meskipun
pemeriksaan ini tidak tersedia di banyak pusat kesehatan dan memiliki biaya
tinggi, akan tetapi MRI menjadi metode awal dan sensitif untuk mendeteksi pre-
slip tahap epifisis femoralis proksimal.12

Gambar 2. 14 fig.1 (coronal T1W) menunjukkan pelebaran dan ketidakteraturan

dari pelat pertumbuhan di pinggul kanan. fig.2 (coronal Sospol) menunjukkan
edema halus sumsum berdekatan dan efusi sendi moderat. fig.3 (sagital DESS)
dan fig.4 (aksial PD Fat Sat) juga menunjukkan temuan yang sama. Perpindahan
medial halus dari epifisis femoralis kanan juga mencatat pada gambar koronal13
Secara garis besar terdapat 4 gambaran yang ditemui pada pasien dengan
SUFE yaitu12
a. terdapat morfologi yang abnormal antara pertautan daerah kaput dan
leher femur
b. T2 S1 yang meningkat sebagai indikasi adanya stress dan edema pada
bagian physis
c. Terdapatnya sinovitis
d. efusi pada daerah sendi

2.9.5 Kedokteran Nuklir

23
 Pemeriksaan bone scan dengan Technetium 99M menunjukkan adanya
peningkatan uptake SUFE pada panggul yang terlibat dan komplikasi kondrolisis,
dan terjadi penurunan uptake pada osteonekrosis. Dalam beberapa penelitian
penilaian SUFE dengan menggunakan bone scintigraphy, terdapat 3 gambaran
bentuk abnormal pada bone scintigraphy yang sering ditemukan.14
a. Terdapat peningkatan uptake pada bagian fisis dan proksimal metafisis
dari bagian tulang yang bergeser. Bentuk ini merupakan gambaran yang
paling sering dijumpai. Peningkatan uptake ini merefleksikan peningkatan
aktivitas metabolik pada proses reparasi pada bagian lempengan fraktur
epifisis.
b. Gambaran kedua adalah adanya penurunan uptake pada bagian kaput
femur. Hal ini disebabkan oleh gangguan vaskular.
c. Terakhir yaitu setelah internal fiksasi terdapat gambaran perubahan
fisiologis yang berkaitan dengan fusi lempeng epifisis, radio uptake pada
fisis dan proksismal metafisis.

Gambar 2.15 Area hallo shaped dengan peningkatan uptake pada kaput femur
kiri12

2.10. Diagnosis Banding

2.10.1 Legg-Calve-Perthes
Penyakit osteokondrosis yang mengenai sendi panggul dan dapat sembuh
sendiri. Penyakit ini terjadi akibat adanya gangguan vaskularisasi kaput femur
dimana pusat kalsifikasi mengalami nekrosis dan absorbsi dan diganti dengan
tulang yang mati. Pada foto rontgen akan terlihat gambaran15,16

24
a. akut:
pelebaran ruang sendi karena efusi atau hipertropik pada sinovium
crescent sign: adanya gambaran seperti bulan sabit. Terlihat
radiolusen pada subkndral dengan fraktur yang melalui tulang
yang sudah nekrosis pada proyeksi (frog-leg).

Gambar 2.16 Fase akut Legg-calve perthes15

b. Kronik:
adanya fragmen atau kolapsnya bagian epifisis femoralis
dengan sklerotik yang meningkat dan lusen
Coxa plana : kaput femoralis mendatar
Coxa magna : kaput femoalis melebar
Leher femoralis memendek

25
 Gambar 2.17 fase kronik Legg-Calve-Perthes15
2.10.2 Artritis Septik
Artritis septik adalah suatu penyakit radang sendi yang disebabkan oleh bakteri atau
jamur. Infeksi dapat menyebabkan kerusakan sendi cepat dan berat. Berikut gambaran
yang dapat ditemukan: 15,16,17
a. akut
Pembengkakan jaringan lunak
Efusi pada sendi, dapat dilihat dengan adanya distensi dari kapsular atau
pergeseran dari struktur artikular.
Pelebaran celah sendi menunjukkan adaanya efusi pada sendi.
Osteoporosis di periartikular.
b. kronik
Erosi tulang
Destruksi pada tulang subkondral (permukaan tulang menjadi irreguler)
Penyempitan celah sendi: disebabkan karena destruksi kartilago artikular
Reaksi periosteal, mengindikasikan adanya hubungan dengan
osteomielitis

26
 subluksasi dan luksasi
Ankylosis

Gambar 2.18 Gambaran rontgen septic artritis15

2.10.3. Hip fraktur

Adalah fraktur yang mengenai bagian proksimal dari panggul. Fraktur
dibagi menjadi dua yaitu intrakapsular dan extrakapsular, intrakapsular.16
a. Intrakapsular (lateral)

Gambar
2.19
gambaran
fraktur

interkapsular (lat) .Terlihat adanya gambaran hilangnya integitas tulang

kortikal dan adanya overlap dari tulang trabekula pada leher femoralis16

b. Intrakapsular (AP)

27
 Gambar 2.20 Gambaran fraktur intracapsular (frog-leg). Garis shenton
terganggu, peningkatan densitas leher femoralis, bagian bawah trokanter
lebih menonjol.17

c. Klasifikasi Garden

Gambar
2.21.
klasifikasi
garden,
ket
:I.Incompl
ete ;III
complete-
partially
displace;
II.complete;IV.complete-totally displace Extracapsular17

d. Intertrochanter fracture

Gambar
2.22

Gambaran fraktur intertrokanter, Garis fraktur diantara tulang trokanter,

fraktur tidak melewati leher femoralis17

28
 e. Subtrokanter

Gambar 2.23
Gambaran
fraktur
subtrokanter,
Fraktur pada
distal
trokanter,
leher
femoralis
tetap utuh17

Gambar 2.24 Diagnosis Banding SUFE5

2.11 Penatalaksanaan17
Tujuan terapi adalah (1) memelihara persediaan darah epifisis, (2)
menstabilkan fisis, (3)mengoreksi setiap deformitas yang tersisa. Karena aliran
darah pada pergeseran epifisis dapat terancam mengalami kerusakan jika adanya
pergeseran lanjutan lempeng epifisis (fisis). Manipulasi yang kuat terhadap

29
pergeseran epifisis ini harus dihindari karena membawa resiko tinggi berupa
nekrosis avaskuler. Pemilihan terapi tergantung pada tingkat pergeseran.18

a. Pergeseran Ringan
Pergeseran ringan apabila kurang dari 1/3 lebar epifisis pada sinar X
anteriorposterior(AP) dan kurang dari 20 derajat kemiringan dalam foto lateral.
Deformitas akan minimal dan tidak perlu tindakan koreksi. Posisi ini diterima dan
fisis distabilkan dengan memasang dua atau tiga pen berulir atau suatu pen
berkait, sepanjang collum femur dan ke dalam epifisis. Pilihan lain menempatkan
cangkokan tulang pada fisis, melalui suatu jendela pada leher femur anterior.18

b. Pergeseran Sedang
Pergeseran sedang apabila antara 1/3 2/3 lebar epifisis pada sinar X
anteriorposterior (AP) dan 20-40 derajat kemiringan pada foto lateral. Deformitas
akibat tingkat pergeseran ini meskipun sering dikaburkan oleh pembentukan
model tulang secara berangsur-angsur dan akhirnya mungkin menyebabkan
sedikit ketidakmampuan. Oleh karena itu, kita dapat menerima posisi mengikat
epifisis insitu dan dibiarkan. Seandainya setelah 1-2 tahun terdapat deformitas
yang nyata, dapat dilakukan osteotomi korektif di bawah collum femur17.
Akibat terjadinya caput yang miring ke belakang, pen yang dimasukkan ke
atas ke collum femur juga memasuki segmen paling anterior epifisis (dan sangat
tidak aman) atau akan menembus korteks posterior collum femur dan merusak
pembuluh retinakular, karena itu pen berulir yang pendek dimasukkan pada
collum femur anterior dan diarahkan posterior medial ke dalam pusat epifisis.18

c. Pergeseran Berat
Pergeseran berat apabila lebih dari 2/3 lebar epifisis pada sinar X
anteriorposterior(AP) dan 40 derajat kemiringan foto lateral. Pergeseran yang
berat menyebabkan deformitas nyata yang bila tidak diterapi akan memudahkan
terjadinya osteoartritis sekunder.18
Reduksi tertutup dengan manipulasi adalah berbahaya. Reduksi terbuka
dengan metode Dunn memberikan hasil yang baik dengan cara trokanter mayor
dielevasi dan leher femur dibuka. Dengan diseksi perlahan-lahan subperiosteum,
pembuluh retinakular posterior dipertahankan sambil menggerakkan epifisis (yang
biasanya tergencet oleh kalus muda). Suatu segmen kecil leher femur kemudian
dibuang, sehingga epifisis dapat direposisi tanpa terjadinya ketegangan pada

30
struktur posterior, sekali direduksi diperkuat dengan dua atau tiga pen. Pada
sebagian besar kasus, prosedur ini membawa 5-10% resiko nekrosis avaskuler
atau kondrolisis.18

2.12. Komplikasi
Beberapa komplikasi yang mungkin timbul akibat pergeseran epifisis femur.
1. Pergeseran pada panggul yang lain
Pada sekurang-kurangnya 20% kasus terjadi pergeseran pada panggul lain, terkadang ketika
pasien berada di tempat tidur. Adanya gejala asimptomatik pada panggul harus dicek dengan
sinar X dan bila ada tanda abnormalitas epifisis yang terkecil pun harus diwaspadai.6
2. Nekrosis avaskuler
Kematian epifisis dulu sering terjadi. Saat ini komplikasi ini hampir tidak
pernah terjadi bahkan pada kondisi tidak dilakukan terapi. Komplikasi iatrogenik
ini diperkecil kemungkinan terjadinya dengan menghindari manipulasi kuat dan
operasi yang mungkin merusak pembuluh retinakuler posterior.6
3. Kondrolisis artikuler
Nekrosis kartilago kemungkinan terjadi akibat kerusakan pembuluh darah (biasanya
iatrogenik), tetapi dalam kondisi ini perubahan tulang yang terjadi adalah minimal. Terjadi
penyempitan rongga sendi yang progresif dan panggul akan menjadi kaku.6
4. Koksa Vara
Pergeseran epifisis yang berlangsung tanpa diketahui atau tanpa terapi yang
adekuat dapat mengakibatkan koksa vara. Kecuali pada kasus yang paling parah
koksa vara lebih bersifat semu. Caput femur bergeser ke belakang dan tidak ke
bawah dan deformitas pada dasarnya adalah retroversi leher femur. Efek sekunder
adalah deformitas rotasi ekternal pada panggul, kemungkinan dapat terjadi
pemendekan femur dan osteoartritis sekunder.
2.13 Prognosis
Prognosis SUFE tergantung dari seberapa cepat deteksi dini dan tatalaksana
yang diberikan. Semakin cepat dideteksi maka hasil penyembuhan jangka panjang
semakin baik.19

Tabel 2.1 Persentase prognosis kesembuhan pasien sesuai waktu awal

pengobatan19
Sangat baik Cukup baik buruk
baik
Treatment dini 72 14 4 10
Terlambat < 3 bulan 67 20 7 6
Terlambat 3-6 bulan 64 12 12 12

31
Terlambat 6-9 bulan 36 9 45 9
Terlambat > 9 bulan 28 18 18 36

BAB III
PENUTUP
3.1 Kesimpulan
Slipped upper femoral epiphysis merupakan salah satu gangguan yang
terjadi pada tulang panggul anak-anak dan dewasa berupa instabilitas lempeng
pertumbuhan pada pertemuan antara caput femur dan leher femur sehingga terjadi
pergeseran ke depan atau ke belakang pada leher femur dengan caput femur yang
tetap berada pada asetabulum.
Gejala inisial yang paling sering timbul adalah rasa tidak nyaman yang
muncul dari arah panggul namun menjalar menuju ke arah lutut. Selain itu juga
terdapat gangguan ROM. Diagnosis dapat dibuat berdasarkan gejala dan tanda
yang diperoleh pada pasien, namun harus dikonfirmasi dengan pemeriksaan
radiologis terhadap ujung atas femur dari dua proyeksi foto.
Pemeriksaan rontgen dengan proyeksi PA dan frog lateral view merupakan
salah satu pemeriksaan radiologi utama sebagai modalitas untuk mendiagnosis
SUFE. Gambaran pergeseran epipifis dapat dilihat secara jelas melalui foto
rontgen. Pemerikasaan MRI efektif sebagai deteksi dini SUFE karena dapat
menilai mulai dari fase pre-slip. Selain itu dapat juga diketahui adanya sinovitis
dan efusi sendi. Pemeriksaan angiografi dapat dilakukan untuk melihat adanya
gangguan vaskuler.

32
 Pemeriksaan lainnya adalah dengan bone scintigraphy. Hasil yang dapat
ditemukan adalah adanya peningkatan uptake pada bagian kaput dan leher femur.
Pemeriksaan CT Scan merupakan pemeriksaan yang sensitif dan akurat dalam
mengukur derajat pergeseran atau kemiringan epifisis tulang femur atas.
Prinsip penatalaksanaan SUFE adalah memelihara persediaan darah epifisis,
menstabilkan fisis, dan mengoreksi setiap deformitas yang tersisa. Hal ini dapat
mencegah terjadinya komplikasi seperti avaskular nekrosis dan kondrolisis.
Pemilihan terapi sesuai dengan besarnya pergeseran yang terjadi. Semakin cepat
penatalaksanaan pasien dengan SUFE maka semakin baik pula prognosis dan
hasil jangka panjang pasca terapi.

DAFTAR PUSTAKA
1. Thompson (2001), Netter's Concise Atlas of Orthopaedic Anatomy, 1st ed,
Elvesier inc, Philadelphia
2. Alshrya S, Al-Shryda TK, Blekinshopp J, Adedapo A, Montgomery R, Mason
J. Interventions for Treating Slipped Upper Femoral Epiphysis (SUFE)
Protocol. John Wiley & Sons Ltd: The Cochrane Collaboration. 2013.
3. Peck D. Slipped Capital Femoral Epiphysis: Diagnosis and Management.
American Academy of Family Physicians Journal. 2010. 82(3): 258-262.
4. The Open Sports Medicine Journal, 2010, 4, 51-57 51 1874-3870/10 2010
Bentham Open Anatomy & Biomechanics of the HipDamien P. Byrne*, Kevin
J. Mulhall and Joseph F. Baker
5. Rezaee A, Gaillard F. http://radiopaedia.org/articles/slipped-upper-femoral-
epiphysis. Diakses pada tanggal 13 Agustus 2015 pukul 14.50 wib.
6. Interventions for treating slipped upper femoral epiphysis(SUFE)
(Protocol)Alshryda SJM, Tsang K, Al-Shryda J, Blenkinsopp J, Adedapo A,
Montgomery R, Mason J
7. Slipped Capital Femoral Epiphysis (S.C.F.E.) Epiphysiolysis by Prof. Hussein
abdel Fattah.
8. Australian College for Emergency Medicine, Guideline on Diagnostic
Imaging, Australia : 2012
9. Jaret D, Imaging SCFE ; Diagnosis, treatment and Complication, Boston
Childern Hospital, Boston: 2012

33
10. Kallio PE, Lequesne GW, Paterson D. Ultrasonography in slipped capital
femoral epiphysis, Australia: Adelaide Children Hospital. 1991. Vol 73 usg
11. Kliegman RM, Stanton BF, III JWSG, Schor NF, RE B. Nelson textbook of
pediatric. 18 ed. Philadelphia: Elsevier Sauders. 2011.pg 2808.
12. Montenegro NB, Junior VF, Grinfeld R, Rodrigues RB. Magnetic Resonace
Imaging for diagnosis the Pre Slipped O The Contralateral Proximal Femoral
Epiphysys; Rev Bar Ortop, 2011;46(4):494-43
13. Slipped Capital Femoral Epiphysis (SCFE): Early MRI Findings
14. Lehman TG, Slipped Capital Femoral Epiphysis.German: Universitas of
Bergen.2013 dd 13
15. Med-ed-virgian.edu, Legg- Calve-Perthes Disease.diakses pada tanggal 14
agustuss 2015 dd 14
16. Radiologymasterclass.co.uk, Trauma X-ray-Lower Limb.diakses pada tanggal
14 agustus 2015.
17. Sylvia S, Shingcu L, Liao, S Lyu S , Slipped Capital Femoral Epiphysis In
Bone Scan, 1998. National Yangmin University; Taipei
18. Murray, J , Holmes EJ, Misra RR. A-Z of Muskuloskeletal and trauma. New
York USA: Cambridge University Press;2008.p.687-90
19. Dyer GSM, Lieberman G, Slipped Capital Femoral Epiphysis, Harvard
university: 2014

34