REFERAT

PENINGKATAN TEKANAN INTRAKRANIAL

Pembimbing:
dr. Sahat Aritonang, Sp.S, M.Si.Med, FINS

Disusun Oleh:
Marvin Josevan (202106010122)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS KATOLIK ATMA JAYA
RUMAH SAKIT UMUM KABUPATEN TANGERANG
PERIODE 21 NOVEMBER – 24 DESEMBER 2022
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa atas berkat dan rahmat-Nya
yang memampukan penulis untuk menyelesaikan referat ini yang berjudul
“Peningkatan Tekanan Intrakranial”. Penyusunan referat ini dibuat sebagai
salah satu tugas yang diberikan di Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Saraf Fakultas
Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Unika Atma Jaya di Rumah Sakit Umum
Kabupaten Tangerang untuk periode 21 November – 24 Desember 2022. Ucapan
terima kasih yang sebesar-besarnya penulis berikan kepada dr. Sahat Aritonang,
Sp.S, M.Si.Med, FINS yang telah memberikan waktu dan tenaga dalam
membimbing penulis untuk penyusunan referat ini, juga untuk semua bimbingan
yang beliau berikan selama Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Saraf. Penulis juga
mengucapkan terima kasih banyak kepada teman-teman dokter muda Kepaniteraan
Klinik Ilmu Penyakit Saraf yang telah saling mendukung dalam belajar dan
menjalankan tugas yang diamanahkan di RSU Kabupaten Tangerang.

Penulis menyadari bahwa referat ini masih jauh dari sempurna sehingga
penulis meminta maaf apabila terdapat kesalahan dalam penyusunannya. Oleh
sebab itu, kritik dan saran yang membangun dari pembaca akan sangat dihargai
penulis. Penulis berharap referat ini bermanfaat dan dapat menambahkan wawasan
pembaca. Terima kasih banyak penulis ucapkan atas perhatian dan ketertarikan
pembaca untuk referat ini.

Jakarta, 12 Desember 2022

Penulis

1
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ................................................................................................................................... 1

DAFTAR ISI .................................................................................................................................................. 2
DAFTAR GAMBAR ..................................................................................................................................... 3
DAFTAR TABEL .......................................................................................................................................... 4
BAB I PENDAHULUAN .............................................................................................................................. 5
1.1 Latar Belakang ......................................................................................................................................... 5
1.2 Tujuan ...................................................................................................................................................... 6
1.2.1 Tujuan Umum ........................................................................................................................ 6
1.2.2 Tujuan Khusus........................................................................................................................ 6
1.3 Manfaat .................................................................................................................................................... 6
1.3.1 Bidang Akademik ................................................................................................................... 6
1.3.2 Masyarakat ............................................................................................................................. 6
1.3.3 Penulis .................................................................................................................................... 6
BAB II TINJAUAN PUSTAKA ................................................................................................................... 6
2.1 Tekanan Intrakranial .................................................................................................................................. 7
2.1.1. Definisi TIK ................................................................................................................................... 7
2.1.2. Fisiologi Regulasi TIK .................................................................................................................. 7
2.1.2.1. Ruang Intrakranial ...................................................................................................................... 7
2.1.2.2. Kompensasi Peningkatan TIK .................................................................................................... 8
2.1.3. Doktrin Monroe-Kellie .................................................................................................................. 11
2.2. Peningkatan TIK ....................................................................................................................................... 13
2.2.1. Definisi Peningkatan TIK .............................................................................................................. 13
2.2.2. Epidemiologi Peningkatan TIK ..................................................................................................... 13
2.2.3. Etipatofisiologi Peningkatan TIK .................................................................................................. 14
2.2.4. Tanda dan Manifestasi Klinis Peningkatan TIK ............................................................................ 26
2.2.5. Diagnosis Peningkatan TIK ........................................................................................................... 31
2.2.6. Diagnosis Banding Peningkatan TIK ............................................................................................ 41
2.2.7. Tatalaksana Peningkatan TIK ........................................................................................................ 41
2.2.8. Monitoring Peningkatan TIK ......................................................................................................... 53
2.2.9. Prognosis Peningkatan TIK ........................................................................................................... 58
2.3. Tambahan Revisi Hasil Bimbingan .......................................................................................................... 58
2.3.1. Hubungan Ensefalopati Metabolik Dengan Edema Serebral ........................................................ 58
2.3.2. Tatalaksana Ensefalopati Metabolik .............................................................................................. 62
2.3.3. Hubungan Antara Stroke Iskemik Dengan Edema Vasogenik ...................................................... 65
2.3.4. Administrasi Saline Hipertonis ...................................................................................................... 67
2.3.5. Perbedaan Edema Sitotoksik, Ionik, dan Vasogenik Pada CT Scan dan MRI .............................. 68
BAB III KESIMPULAN ............................................................................................................................... 72
DAFTAR PUSTAKA..................................................................................................................................... 73

2
 DAFTAR GAMBAR

Gambar 2.1. Komponen Intrakranial ..............................................................................................8

Gambar 2.2. Mekanisme Autoregulasi ...........................................................................................10
Gambar 2.3. Ilustrasi Doktrin Monro-Kellie ..................................................................................13
Gambar 2.4. Grafik Volume-Tekanan Pada Kompensasi Peningkatan TIK ..................................13
Gambar 2.5. Berbagai Jenis Perdarahan Intrakranial......................................................................16
Gambar 2.6. Herniasi Otak .............................................................................................................26
Gambar 2.7. Pola Pernapasan Pada Kompresi Batang Otak ...........................................................31
Gambar 2.8. CT Scan Kepala Non Kontras Pada Pasien Infark MCA ...........................................39
Gambar 2.9. CT Scan Kepala Non Kontras Pada Pasien Dengan Trombus ..................................39
Gambar 2.10. CT Scan Kepala Non Kontras Dengan Gambaran AVM ........................................40
Gambar 2.11. CT Scan dan MRI Kepala Pada Hidrosefalus Normotensi ......................................40
Gambar 2.12. CT Scan Kepala Non Kontras Pada Pasien Cedera Kepala .....................................40
Gambar 2.13. Tatalaksana Peningkatan TIK Menggunakan Sistem Tier .......................................52
Gambar 2.14. Manajemen Pada Cedera Kepala Berdasarkan Stadium ..........................................53

3
 DAFTAR TABEL

Tabel 2.1. Nilai Normal TIK Pada Berbagai Kelompok Usia ........................................................7
Tabel 2.2. Etiologi Penyebab Peningkatan TIK..............................................................................14
Tabel 2.3. Penilaian Kesadaran Secara Kualitatif ...........................................................................35
Tabel 2.4. Skor GCS .......................................................................................................................36
Tabel 2.5. Skor FOUR ....................................................................................................................37
Tabel 2.6. Profil Agen Sedativa dan Analgesik ..............................................................................43
Tabel 2.7. Farmakodinamik dan Farmakokinetik Agen Sedativa dan Analgesik...........................44
Tabel 2.8. Rumus Kebutuhan Cairan Menurut Holliday-Segar ......................................................46
Tabel 2.9. Indikasi dan Kontraindikasi Pemberian Mannitol .........................................................48
Tabel 2.10. Indikasi dan Kontraindikasi Pemberian Saline Hipertonis ..........................................49
Tabel 2.11. Dosis Pemberian Saline Hipertonis .............................................................................49
Tabel 2.12. Stadium Klinis Meningitis ...........................................................................................52
Tabel 2.13. Dosis Deksametason Berdasarkan Stadium Klinis Meningitis....................................52
Tabel 2.14. Indikasi Monitorik TIK ................................................................................................54
Tabel 2.15. Dosis Pemberian Saline Hipertonis .............................................................................68
Tabel 2.16. Perbedaan Edema Sitotoksik, Ionik, dan Vasogenik Pada CT Scan dan MRI ............71

4
 BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Peningkatan tekanan intracranial (TIK) didefinisikan sebagai tekanan
intracranial >20 mmHg. Kondisi ini dapat disebabkan oleh berbagai macam hal,
seperti perdarahan akibat cedera kepala, space occupying lesion/SOL (tumor,
abses, hematoma), hidrosefalus, ensefalopati, dan lain sebagainya, dan
merupakan keluaran terakhir dari berbagai gangguan neurologis pada otak.
Keadaan peningkatan TIK sering ditemukan pada praktik neurologis dan
merupakan kasus kegawatdaruratan, sehingga membutuhkan penanganan yang
cepat agar tidak semakin memburuk dan menyebabkan herniasi otak. Hal yang
paling ditakutkan adalah kematian akibat herniasi ke batang otak sebagai pusat
kesadaran, respirasi, dan kardiovaskular.1-3
Berdasarkan doktrin Monro-Kellie, ruang intracranial terdiri atas tiga
komponen yaitu jaringan otak, darah, dan likuor serebrospinalis dengan rasio
volume yang tetap. Apabila volume salah satu komponen meningkat, maka akan
diimbangi dengan penurunan komponen lainnya sebagai kompensasi. Apabila
kompensasi ini gagal karena peningkatan TIK persisten, maka akan terjadi
peningkatan TIK yang dapat terlihat dari gejala, tanda, dan manifestasi klinis
yang ada.3,4 Peningkatan TIK merupakan prediktor perburukan keluaran pada
berbagai kasus neurologi. Pada suatu studi yang mengkaji tentang cedera kepala
dan otak, pada TIK <20 mmHg, perburukan keluaran terjadi pada 18,4% kasus,
sedangkan pada TIK >40 mmHg, perburukan keluaran meningkat hingga tiga
kali lipatnya.5 Pada kondisi peningkatan TIK, tatalaksana difokuskan untuk
mencegah progresivitas menjadi cedera otak sekunder. Diagnosis yang cepat
dan tepat, serta pemantauan dan terapi yang dilakukan secara intensif
merupakan kunci keberhasilan manajemen pasien dengan peningkatan TIK.3
Maka dari itu, diperlukan pemahaman yang baik mengenai definisi,
etiopatofisiologi, manifestasi klinis, tatalaksana, serta pemantauan peningkatan
TIK dalam rangka menangani kasus-kasus neurologis untuk mencegah

5
 terjadinya kerusakan ireversibel pada pasien dengan peningkatan TIK. Referat
ini secara khusus akan membahas segala aspek mengenai peningkatan TIK.

1.2 Tujuan
1.2.1 Tujuan Umum
Tujuan umum dari penulisan referat ini adalah untuk memperoleh
pengetahuan dan pemahaman mengenai peningkatan TIK
1.2.2 Tujuan Khusus
• Mengetahui definisi dari TIK
• Mengetahui fisiologi dari regulasi TIK
• Mengetahui definisi dari peningkatan TIK
• Mengetahui epidemiologi dari peningkatan TIK
• Mengetahui etiopatofisiologi dari peningkatan TIK
• Mengetahui tanda dan manifestasi klinis dari peningkatan TIK
• Mengetahui diagnosis dari peningkatan TIK
• Mengetahui tatalaksana dari peningkatan TIK
• Mengeahui monitoring dari peningkatan TIK
• Mengetahui prognosis dari peningkatan TIK

1.3 Manfaat
1.3.1 Bidang Akademik
Memberikan gambaran dan pemahaman kepada sejawat dan praktisi
klinis mengenai peningkatan TIK

1.3.2 Masyarakat
Membantu masyarakat memahami gambaran umum mengenai
peningkatan TIK

1.3.3 Penulis
Menambah wawasan dan pengetahuan penulis mengenai peningkatan
TIK

6
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Tekanan Intrakranial

2.1.1 Definisi TIK
Tekanan Intrakranial (TIK) didefinisikan sebagai tekanan didalam ruang
intrakranial, suatu sistem tertutup, yang berisi parenkim otak, darah, dan likuor
serebrospinalis dengan rasio volume yang tetap. Pada suatu waktu tertentu, TIK
dapat didefinisikan sebagai hubungan antara peningkatan volume intrakranial
dengan kemampuan dari ruang intrakranial itu sendiri untuk mengompensasi
peningkatan yang terjadi.6 TIK yang normal pada orang dewasa adalah <10-15
mmHg, pada anak-anak adalah 3-7 mmHg, dan pada bayi adalah 1.5-6 mmHg.
TIK dikatakan meningkat jika > 20 mmHg.7

Tabel 2.1. Nilai Normal TIK Pada Berbagai Kelompok Usia7

2.1.2 Fisiologi Regulasi TIK

2.1.2.1. Ruang Intrakranial
Ruang intrakranial merupakan ruang yang dibatasi oleh kalvarium
tengkorak. Hal ini membuat ruang intracranial memiliki volume dan ukuran
yang tetap dan tidak dapat bertambah (non-compliant). Terdapat beberapa
struktur intrakranial yang dapat mencegah penumpukan likuor serebrospinalis
di dalam ruang intrakranial. Suatu struktur, yang disebut dengan foramen
Magnum, menghubungkan ruang intrakranial dengan ruang subarachnoid pada
medulla spinalis sehingga likuor serebrospinalis dapat berpindah dari kalvarium

7
 ke medulla spinalis. Selain itu, terdapat tentorium serebeli yang berfungsi
sebagai penghubung antara fossa cranii media dengan fossa cranii posterior,
yang juga memungkinkan perpindahan likuor serebrospinalis pada kedua fossa
tersebut dan mencegah peningatan tekanan di satu titik. 6
Ruang intracranial berisi tiga jenis komponen, yaitu parenkim otak, likuor
serebrospinalis, dan darah. Pada keadaan normal, ruang intrakranial berisi 1400
mL jaringan parenkim otak, 150 mL likuor serebrospinalis, dan 150 mL darah.8
Berdasarkan hipotesis Monroe-Kellie, jumlah atau rasio volume dari parenkim
otak, likuor serebrospinalis, dan darah intracranial adalah konstan. Peningkatan
volume dari salah satu komponen ini harus dikompensasi dengan penurunan
volume komponen lainnya. Kegagalan untuk mengompensasi akan
menyebabkan terjadinya peningkatan tekanan intracranial. Peningkatan tekanan
yang disebabkan oleh peningkatan volume didistribusi ke seluruh bagian ruang
intracranial.2,3,8

Gambar 2.1. Komponen Intrakranial8

2.1.2.2. Kompensasi Peningkatan TIK

Oksigenasi jaringan otak dipengaruhi oleh tiga faktor, yaitu cerebral blood
flow atau CBF (laju suplai darah arterial ke jaringan otak yang diukur dalam
mililiter darah per 100 gram jaringan otak), kandungan oksigen di dalam darah
arterial, serta laju metabolisme otak dalam penggunaan oksigen. Cerebral
perfusion pressure atau CPP merupakan ekuivalen pengukuran CBF yang telah
disebutkan sebelumnya. CPP didefinisikan sebagai tekanan yang
memungkinkan perfusi oksigen ke sel-sel parenkim otak dan merupakan

8
gradien atau selisih antara mean arterial pressure (MAP) dengan TIK. MAP
sendiri didefinisikan sebagai rata-rata tekanan darah pada pembuluh arteri
dalam satu siklus jantung (sistole dan diastole). MAP dapat dihitung dengan
menjumlahkan satu per tiga tekanan darah sistolik dengan dua per tiga tekanan
darah diastolic, dengan rentang nilai normalnya adalah 70-100 mmHg.9-11
Mengacu pada definisi CPP tersebut, maka dapat ditulis rumus sebagai berikut.

CPP = MAP - ICP

CPP pada keadaan normal adalah 60-80 mmHg. Mengacu pada rumus
tersebut, CPP dapat berkurang jika terjadi penurunan tekanan darah,
peningkatan TIK, atau keduanya. Walaupun demikian, pada keadaan yang tidak
melibatkan patologi intracranial, MAP memiliki efek yang lebih besar terhadap
CPP dibanding TIK. CPP yang menurun dapat menyebabkan penurunan CBF,
yang pada akhirnya dapat memicu iskemia dan menyebabkan infark jaringan
otak.9
Pada saat awal peningkatan TIK, terdapat beberapa mekanisme yang terjadi
untuk mencegah peningkatan TIK serta penurunan CBF dan CPP. Pertama-
tama, likuor serebrospinalis yang menumpuk pada ruang intracranial dapat
mengalir ke ruang subarachnoid pada medulla spinalis. Mekanisme ini
mencegah penumpukan likuor serebrospinalis pada ruang intracranial yang
dapat meningkatkan TIK.9,11
Mekanisme kedua adalah yang disebut sebagai ‘autoregulasi serebral’.
Autoregulasi serebral memungkinkan aliran darah yang adekuat ke jaringan
otak, terlepas dari perubahan dan gangguan fisiologis yang terjadi. Saat terjadi
penurunan tekanan darah (penurunan MAP), mekanisme autoregulasi memicu
vasodilatasi pembuluh serebral yang dapat meningkatkan CBF dan CPP. Pada
saat terjadi peningkatan tekanan darah (peningkatan MAP), mekanisme
autoregulasi akan memicu vasokonstriksi pembuluh darah serebral yang akan
menurunkan CBF dan CPP. Mekanisme ini memastikan CBF dan CPP tetap
konstan, stabil, dan tidak berubah akibat perubahan pada tekanan darah, baik

9
hipotensi maupun hipertensi. Walaupun demikian, mekanisme autoregulasi ini
hanya bekerja pada rentang MAP 50-150 mmHg. Apabila MAP berada di
bawah 50 mmHg, maka CBF dan CPP akan ikut menurun secara linear terhadap
penurunan MAP, begitu pula jika MAP berada di atas 150 mmHg. 12-14

Gambar 2.2. Mekanisme Autoregulasi15

Terdapat beberapa mekanisme yang diduga berperan dalam mekanisme

autoregulasi serebral:
1. Mekanisme Miogenik12
Tonus miogenik pada pembuluh darah arteri mengalami peningkatan
saat terjadi peningkatan tekanan intravascular, yang memicu
vasokonstriksi. Sebaliknya, terjadi penurunan tonus miogenik apabila
terjadi penurunan tekanan intravascular, yang memicu vasodilatasi.
Selain itu, terjadi pula aktivasi dari kanal ion dan protein yang ada pada
dinding arteri akibat rangsang mekanik, yang menginisasi jalur
persinyalan. Depolarisasi membrane sel otot polos pada arteri memicu
terbukanya voltage-gated calcium channels yang menyebabkan influx
ion kalsium ke dalam sel otot polos. Ion kalsium akan mengaktivasi
myosin light chain kinase (MLCK), yang kemudian akan mengaktivasi
myosin dengan fosforilasi. MLCK yang terfosforilasi akan
meningkatkan interaksi aktin-miosin, yang menyebabkan
vasokonstriksi.

10
 2. Mekanisme Neurogenik12
Mekanisme neurogenik pada autoregulasi serebral terutama berperan
pada arteri berdiameter kecil dan sedang. Neuron dan sel saraf lainnya
seperti astrosit dan mikroglia melepaskan neurotransmitter vasoaktif.
Neurotransmitter vasodilator diantaranya adalah asetilkolin dan nitrit
oksida dan neurotransmitter vasokonstriktor adalah serotonin dan
neuropeptide-Y.
3. Mekanisme Metabolik12
Mekanisme metabolik terutama berperan pada arteri berdiameter kecil.
Karbondioksida diketahui dapat memengaruhi respon vasomotor pada
arteri. Peningkatan PaCO2 sebanyak 1 mmHg dapat secara kasar
meningkatkan CBF sebanyak 4%. Pada saat terjadi hipotensi, maka akan
terjadi hipoperfusi sel-sel otak dan menyebabkan terjadinya respirasi
anaerobik seluler yang menghasilkan karbondioksida. Akumulasi
karbondioksida dapat memicu vasodilatasi dan meningkatkan CBF.
Apabila terjadi hipertensi, maka akan terjadi hiperperfusi sel-sel otak
sehingga PaCO2 akan turun yang menyebabkan terjadinya
vasokonstriksi arteri.
4. Mekanisme Endotelial12
Endotel yang ada pada dinding arteri dapat memengaruhi tonus
vaskular. Sel-sel endotel dapat melepaskan molekul vasoaktif yang
dapat memengaruhi respon vasomotor arteri. Endotel dapat melepaskan
vasodilator seperti nitrit oksida dan vasokonstriktor seperti thromboksan
A2 dan endothelin-1 secara parakrin.

2.1.3 Doktrin Monroe-Kellie

Doktrin Monroe-Kellie pertama kali dikemukakan oleh dr. Alexander
Monroe secundus dan dr. George Kellie pada abad ke 17-18. Doktrin ini
membahas tentang hubungan antara isi dari cranium dengan tekanan
intracranial. Volume intrakranium konstan dan tidak dapat berubah, walaupun
terdapat penambahan isi dari cranium itu sendiri. Hal ini berbeda dengan

11
cranium pada bayi, dimana masih dapat ditemukan sutura dan fontanel yang
memungkinkan perubahan volume dan ukuran.16
Komponen yang berada di dalam intracranial meliputi jaringan parenkim
otak, darah (mayoritas berasal dari vena dan sinus venosus serebri), dan likuor
serebrospinalis. Dalam keadaan fisiologis, ketiga komponen tersebut berada
dalam keseimbangan, dan volume dan rasio yang tetap. Apabila terdapat
peningkatan volume pada satu komponen, maka akan terjadi gangguan
keseimbangan volume intracranial dan akan terjadi mekanisme kompensasi
dengan mengurangi volume komponen lainnya agar keseimbangan tetap
tercapai.2-4
Kompensasi ini dikenal dengan pressure buffering dan melibatkan likuor
serebrospinal dan darah. Pada saat tahap awal peningkatan tekanan intracranial,
mekanisme pressure buffering yang pertama terjadi adalah perpindahan likuor
serebrospinal dari ruang intracranial ke ruang subarachnoid yang ada pada
medulla spinalis. Selain itu, terjadi pula peningkatan drainase dari likuor
serebrospinalis di dalam sistem ventrikel ke villi arachnoid. Hasil akhir dari
mekanisme ini adalah penurunan volume likuor serebrospinalis agar TIK tetap
konstan.2-4,16
Mekanisme pressure buffering dengan perpindahan likuor serebrospinalis
dapat mengkompensasi peningkatan TIK yang terjadi untuk sementara. Apabila
TIK terus bertambah, maka mekanisme pressure buffering yang kedua adalah
penurunan volume darah yang ada di dalam otak dengan peningkatan drainase
darah vena melalui sinus venosus serebri. Mekanisme pressure buffering
dengan penurunan volume darah otak dapat mengkompensasi peningkatan TIK
untuk sementara. Namun apabila TIK terus bertambah, maka tidak dapat
terkompensasi dan disebut sebagai fase dekompensasi peningkatan TIK.
Apabila sudah masuk ke dalam fase dekompensasi, maka TIK akan terus
meningkat secara drastis dan akan mulai muncul gejala dan herniasi pada otak.2-
4

12
 Gambar 2.3. Ilustrasi Doktrin Monro-Kellie4

Gambar 2.4. Grafik Volume-Tekanan Pada Kompensasi Peningkatan TIK4

2.2 Peningkatan TIK

2.2.1 Definisi Peningkatan TIK
Peningkatan TIK merupakan suatu kondisi klinis yang diasosiasikan dengan
peningkatan tekanan di dalam cranium. TIK yang mencapai 20-30 mmHg disebut
sebagai peningkatan TIK ringan. TIK yang mencapai 20-25 mmHg memerlukan
tatalaksana pada mayoritas kasus, dan TIK yang mencapai > 40 mmHg
mengindikasikan peningkatan TIK yang berat dan mengancam nyawa.18

2.2.2 Epidemiologi Peningkatan TIK

Insidensi dari peningkatan TIK secara global tidak diketahui secara pasti.
Menurut Centers for Disease Control and Prevention (CDC) pada tahun 2010,

13
terdapat 2.5 juta orang yang mengalami cedera kepala secara global. Cedera kepala
diasosiasikan dengan peningkatan TIK, dan pemantauan TIK direkomendasikan
untuk seluruh pasien dengan cedera kepala berat. Selain itu, dikenal juga istilah
idiopathic intracranial hypertension (IIH). Berdasarkan studi di Amerika,
ditemukan insidensi dari IIH pada populasi umum adalah sebanyak 0.9-1.0 per
100.000 orang, dan insidensi ini meningkat pada wanita dengan obesitas, yakni
sebanyak 7.9-20 per 100.000 orang.1

2.2.3 Etiopatofisiologi Peningkatan TIK

Peningkatan TIK dapat disebabkan oleh peningkatan volume abnormal dari
tiga komponen intrakranial, yaitu jaringan parenkim otak, darah yang terutama
berada pada vena atau sinus venosus serebri, serta likuor serebrospinalis. Beberapa
etiologi peningkatan TIK yang berhubungan dengan tiga komponen tersebut,
beserta dengan contohnya disajikan pada tabel berikut.15

No. Etiologi Peningkatan TIK Contoh Kasus

1 Edema otak fokal (lesi otak • Hematoma traumatic
terlokalisasi) (epidural, subdural,
intraserebral, inraventricular,
subarachnoid)
• Neoplasma (glioma,
meningioma, metastasis)
• Stroke hemoragik dan stroke
non-hemoragik
• Abses

14
 2 Edema otak difus • Ensefalitis
• Meningitis
• Kejang
• Ensefalopati
• Intoksikasi air
• Sindrom Reye

3 Gangguan pada sirkulasi likuor • Hidrosefalus obstruktif

serebrospinalis • Hidrosefalus komunikans
4 Obstruksi pada sinus venosus • Trombosis sinus venosus
serebri serebri
5 Malformasi vaskular • Malformasi arteriovenosus
6 Penyebab Idiopatik • Benign intracranial
hypertension
Tabel 2.2. Etiologi Penyebab Peningkatan TIK15

2.2.3.1 Edema Otak Fokal (Lesi Otak Terlokalisasi)

Edema otak fokal, yang disebabkan oleh lesi otak terlokalisasi dapat
disebabkan oleh cedera otak traumatik yang menyebabkan perdarahan intracranial,
yang meliputi perdarahan epidural, subdural, subarachnoid, maupun intraserebral.
Pada perdarahan epidural traumatik, terjadi akumulasi darah secara ekstra-aksial
pada lapisan di antara tabula interna tengkorak dan dura mater akibat rupturnya
arteri meningea media. Akumulasi darah ini memberikan gambaran bikonveks yang
khas pada CT scan kepala. Perdarahan epidural traumatik sendiri dapat disebabkan
oleh kecelakaan lalu lintas, jatuh dan terbentur pada kepala, serta cedera kepala saat
berkelahi.19 Pada perdarahan subdural traumatik, terjadi akumulasi darah pada
ruang antara dura mater dan arachnoid mater akibat rupturnya bridging veins.
Akumulasi darah ini memberikan gambaran crescent-shaped yang khas pada CT
scan kepala. Penyebab tersering pada perdarahan subdural traumatic adalah cedera

15
kepala karena kecelakaan lalu lintas maupun berkelahi.20 Perdarahan subarachnoid
terjadi pada ruang antara arachnoid mater dan pia mater. Perdaharan subarachnoid
traumatic paling banyak disebabkan oleh kecelakaan yang menyebabkan cedera
kepala, dan banyak orang mendeskripsikannya sebagai ‘sakit kepala paling buruk
yang pernah dirasakan’.21

Gambar 2.5. Berbagai Jenis Perdarahan Intrakranial22

Akumulasi darah ini dapat menyebabkan mass effect dan menekan struktur
intrakranial dan dapat meningkatkan TIK. Selain itu, cedera otak traumatik juga
dapat menyebabkan edema serebral tipe sitotoksik dan vasogenik. Pada saat terjadi
cedera otak, maka akan terjadi upregulasi atau aktivasi dari kanal ion (AQP4, ASIC,
NHE, NBC, dll) pada membran sel-sel penyusun sistem saraf pusat (neuron,
astrosit, glia). Hal ini akan menyebabkan influx cairan berlebih ke dalam sel-sel
tersebut, yang menyebabkan volume overload dan kematian sel onkotik, dan
memicu edema sitotoksik. Edema sitotoksik yang terjadi dapat memicu edema
vasogenic. Apabila kematian sel onkotik ini terjadi pada sel-sel penyusun blood
brain barrier (BBB) seperti astrosit dan sel endotelial, maka akan terjadi kerusakan
integritas BBB. Selain itu, kaskade pada cedera otak sekunder yang terjadi setelah
cedera otak primer, akan menyebabkan disrupsi mekanikal, pelepasan sitokin pro-
inflamatori dan kemokin yang memicu inflamasi, serta pelepasan VEGF, MMP,
dan SP dapat semakin merusak integritas BBB sehingga cairan dapat berpindah dari
kapiler ke dalam interstitium otak, yang memicu edema vasogenic. Edema

16
vasogenic yang ada semakin memperparah edema sitotoksik yang ada sebelumnya.
Akibat terjadinya edema serebri (baik sitotoksik maupun vasogenic), maka akan
terjadi peningkatan TIK pada pasien dengan cedera otak.23,24
Edema otak fokal juga dapat disebabkan oleh neoplasma yang terjadi pada
otak, seperti pada glioma, meningioma, dan metastasis otak.15 Pengaruh adanya
tumor terhadap peningkatan TIK dipengaruhi oleh adanya mass-effect dan edema
otak yang menyertainya. Seiring pertumbuhan tumor pada otak, sel-sel tumor akan
mulai mendesak sel-sel sehat di sekitarnya, dan bersamaan dengan tumor-induced
vascular abnormalities, akan menyebabkan disrupsi pada BBB, yang menyebabkan
perpindahan cairan dari kapiler ke ruang interstitial di sekitar sel-sel tumor. Hal ini
akan memicu terjadinya edema otak vasogenik. Dengan terus bertumbuhnya ukuran
tumor yang menyebabkan peningkatan mass-effect dan edema otak, maka akan
terjadi peningkatan TIK.25,26
Edema otak fokal juga dapat disebabkan oleh stroke, baik hemoragik
maupun iskemik.15 Suatu studi menemukan bahwa terjadi peningkatan TIK 1-3 hari
pasca stroke iskemik luas yang mengenai satu hemisfer. Secara garis besar, terdapat
empat mekanisme utama yang mengakibatkan terjadinya peningkatan TIK pada
pasien stroke iskemik, yaitu: edema serebri sitotoksik, vasogenik, peningkatan
volume darah serebral akibat vasodilatasi pembuluh darah, obstruksi pada outflow
vena serebral, serta hidrosefalus.27 Pada stroke hemoragik, perdarahan yang terjadi
(baik intraserebral maupun subarachnoid) dapat meningkatkan TIK. Diestimasikan
bahwa lebih dari 50% pasien dengan stroke hemoragik akan mengalami
peningkatan TIK > 20 mmHg selama masa rawatnya di rumah sakit, bahkan
persentase ini dapat mencapai 60-70% pada pasien dengan klinis yang buruk.
Penyebab tersering peningkatan TIK pada pasien stroke hemoragik adalah
hidrosefalus, baik tipe obstruktif maupun komunikans. Pada tipe obstruktif, terjadi
obstruksi pada aliran likuor serebrospinalis akibat adanya perdarahan
intraventricular (ditemukan sebagai ‘hemmorhage extension’ pada 50% kasus
stroke hemoragik tipe SAH) yang menyebabkan alirannya terganggu. Pada tipe
komunikans, akumulasi darah di ruang subarachnoid pada SAH menyebabkan
terganggunya absorbsi likuor serebrospinalis pada villi arachnoid, sehingga

17
menyebabkan penumpukan. Penyebab tersering kedua peningkatan TIK pada
pasien stroke hemoragik adalah perdarahan intraserebral, yang juga dapat
menyebabkan mass-effect pada struktur disekitarnya. Penyebab lain adalah edema
serebri global.28
Edema otak fokal juga dapat disebabkan oleh abses yang muncul pada otak.
Abses pada otak dapat disebabkan oleh direct local spread maupun generalized
septicemia and hematogenous spread. Pada direct local spread, terjadi trauma
tembus pada kepala yang secara langsung menyebabkan infeksi, atau penyebaran
infeksi dari regio kepala dan leher, seperti otitis media, mastoiditis, infeksi sinus
paranasal, dan infeksi odontogenik. Pada generalized septicemia and hematogenous
spread, terjadi penyebaran dari organ lain melalui aliran darah, seperti pada kasus
abses paru, empyema paru, bronkiektasis, fibrosis kistik, pneumonia, malformasi
arteriovenous pada paru, dan fistula bronkopleural. Organisme terbanyak yang
menyebabkan abses pada otak adalah Staphylococcus aureus dan Viridian
streptococci.29 Abses pada otak dapat menyebabkan peningkatan TIK. Abses
merupakan space occupying lesion (SOL) yang dapat mendesak struktur
intracranial lainnya, menyebabkan edema serebri fokal tipe vasogenik, dan dapat
menyebabkan hidrosefalus jika mengganggu aliran likuor serebrospinalis sehingga
dapat menyebabkan peningkatan TIK.30

2.2.3.2 Edema Otak Difus

Edema otak difus dapat disebabkan oleh ensefalitis. Ensefalitis sendiri dapat
disebabkan oleh berbagai macam etiologi, seperti virus, autoimunitas, maupun
bakteri dan parasit. Ensefalitis yang disebabkan oleh virus lebih sering ditemukan
dibandingkan dengan etiologi lainnya. Virus yang dapat menyebabkan ensefalitis,
diantaranya adalah virus herpes simpleks, enterovirus, varicella-zoster, virus
Epstein-barr, sitomegalovirus, measles, mumps, dan rubella.31 Peningkatan TIK
yang terjadi pada ensefalitis disebabkan oleh edema vasogenic pada fase lanjut dan
edema osmotik yang disebabkan oleh hidrasi intravena dan refeeding-associated.
Selain itu, peningkatan TIK pada ensefalitis virus juga diduga berhubungan dengan
inflamasi pada batang otak (rhombencephalitis).32

18
 Meningitis merupakan penyebab lain dari edema otak difus. Meningitis
dapat disebabkan oleh berbagai macam etiologi, seperti bakteri (S. pneumoniae,
Streptococcus grup B, N. meningitidis, H. influenzae, L. monocytogenes, M.
tuberculosis), virus (coxsackievirus grup B, echovirus, mumps, Parechovirus,
Herpesvirus), dan fungi (C. neoformans, C. immitis, Aspergillus, Candida).
Transmisi pathogen meningitis dapat melalui dua rute: hematogen dan inokulasi
langsung melalui struktur anatomis di dekatnya.33 Meningitis dapat meningkatkan
TIK melalui beberapa mekanisme. Pertama, pathogen yang ada pada meninges akan
memicu migrasi neutrophil dari aliran darah ke dalam likuor serebrospinalis melalui
BBB dan pelepasan mediator inflamasi (TNF-a, IL-1b, IL-6, dan IL-8). Mediator
inflamasi ini menyebabkan peningkatan reactive oxygen species, leukotriene, dan
prostaglandin. Hal ini akan merusak integritas BBB, sehingga memicu edema
vasogenic. Kedua, terjadi kerusakan mekanisme autoregulasi serebral pada
meningitis. Mediator inflamasi, reactive oxygen species, dan agen vasoaktif
(prostaglandin) memicu kerusakan mekanisme autoregulasi serebral, yang berujung
pada peningkatan TIK. Ketiga, meningitis mengakibatkan akumulasi eksudat secara
difus pada ruang subarachnoid, sehingga terjadi penyumbatan villi arachnoid. Hal
ini dapat menganggu absorbsi likuor serebrospinalis yang pada akhirnya
menyebabkan hidrosefalus komunikans dan dapat meningkatkan TIK. Walaupun
demikian, hidrosefalus komunikans secara umum hanya ditemukan pada meningitis
bacterial dan tuberkulosis, namun tidak pada meningitis viral.34
Kejang dapat menyebabkan edema otak difus, yang pada akhirnya dapat
meningkatkan TIK. Banyak studi yang sudah menunjukkan bahwa pada pasien
yang mengalami episode kejang, terdeteksi adanya peningkatan TIK selama
episode tersebut, terutama pada kejang generalized jenis tonik-klonik.35,36
Mekanisme yang mendasari terjadinya peningkatan TIK pada episode kejang masih
belum dipahami sepenuhnya, namun ada sebuah hipotesis yang diduga berperan.
Pada saat terjadi kejang, maka akan terjadi peningkatan metabolisme sel otak yang
dapat menyebabkan deplesi cadangan energi, sehingga sel otak akan beralih ke
metabolisme anaerobic dan menghasilkan banyak asam laktat. Hal ini dapat
menyebabkan peningkatan aliran darah regional pada otak dan disfungsi kanal ion

19
pada membrane sel otak yang memicu peningkatan permeabilitas. Akibat dari
disfungsi kanal ion, akan terjadi influx cairan ke dalam sel dan menyebabkan edema
otak tipe sitotoksik.35
Ensefalopati juga dapat menyebabkan edema otak difus, yang dapat
berujung dengan peningkatan TIK. Terdapat berbagai jenis ensefalopati yang dapat
menyebabkan edema otak, dua diantaranya adalah ensefalopati hipoksik-iskemik
dan ensefalopati hepatik. Pada ensefalopati hipoksik-iskemik, terjadi cedera otak
primer dan sekunder. Hal ini diawali dengan penurunan suplai oksigen ke jaringan
otak yang menyebabkan gangguan respirasi seluler sel otak, sehingga terjadi
penurunan ATP. Defisiensi ATP menyebabkan disfungsi selular dan menyebabkan
iskemi dan infark. Edema otak yang terjadi pada ensefalopati hipoksik-iskemik
adalah jenis vasogenik dan sitotoksik. Pada awalnya, terjadi peningkatan ekspresi
kanal akuaporin (AQP4) pada sel astrosit perivascular dan ependima yang
mengalami iskemi pada BBB. Akibatnya, terjadi perpindahan cairan intravascular
ke ruang interstitial otak melalui kanal tersebut, yang menyebabkan edema
vasogenik. Selain itu akibat kondisi hipoksik-iskemik, terjadi krisis metabolik
seluler dan deplesi energi intraseluler. Hal ini menyebabkan disfungsi kanal ion Na-
K ATPase yang menyebabkan perpindahan cairan ke dalam sel yang menyebabkan
edema sitotoksik.37 Pada ensefalopati hepatik, terjadi akumulasi neurotoksin
(terutama ammonia) pada otak akibat kerusakan hati. Amonia yang menembus BBB
dan sampai ke jaringan otak dapat menyebabkan edema otak dan peningkatan TIK
melalui beberapa mekanisme. Ammonia yang menembus BBB dapat masuk ke
dalam sel astrosit. Di dalam sel astrosit ini, ammonia dapat dikonversi menjadi
glutamin, dan glutamin memiliki efek secara langsung terhadap edema sitotoksik
dan edema vasogenik. Glutamin yang ada dapat menyebabkan astrocyte swelling
melalui upregulasi AQP4, influx cairan berlebih ke dalam sel astrosit, dan produksi
ROS dan ini menyebabkan edema sitotoksik. Selain itu, glutamin juga dapat
menyebabkan kerusakan integritas BBB, peningkatan cerebral blood flow (luxury
perfusion) dan disfungsi autoregulasi otak sehingga menyebabkan edema
vasogenik. Mekanisme yang terjadi meningkatkan TIK pada pasien dengan
ensefalopati hepatic.38

20
 Intoksikasi air juga merupakan salah satu etiologi penyebab edema otak
difus, yang dapat berujung dengan peningkatan TIK. Intoksikasi air disebabkan
oleh intake air yang berlebihan dan eksesif, yang sering ditemukan setelah aktivitas
berat, polidipsi psikogenik (rasa haus persisten yang bersifat psikogenik, dengan
keinginan untuk terus meminum air), kelebihan air pada kondisi dengan antidiuretic
hormone (ADH) yang tinggi, dll.39 Intoksikasi air dapat menyebabkan kondisi
hiponatremia dilusional yang memengaruhi gradien osmotik intraseluler dan
ekstraseluler. Kelebihan air pada kompartemen ekstraseluler menyebabkan cairan
ekstraseluler lebih hipoosmotik dibandingkan intraseluler, sehingga cairan akan
cenderung berpindah ke intraseluler dan terjadi edema. Apabila proses ini terjadi
pada sel-sel otak, seperti neuron dan sel glial, maka akan terjadi edema serebri yang
dapat meningkatkan TIK.39,40
Penyebab lain dari edema otak difus dan peningkatan TIK adalah Sindrom
Reye. Sindrom Reye adalah suatu penyakit pediatrik yang langka, namun bersifat
fatal, yang didefinisikan sebagai ensefalopati non-inflamatorik akut dengan fatty
liver failure. Sindrom Reye bermanifestasi pada populasi pediatrik dengan gejala
muntah, kebingungan, iritabel, perilaku agresif, disorientasi dan halusinasi, kejang,
serta penurunan kesadaran yang bersifat progresif menjadi koma, bahkan kematian.
Etiologi dari Sindrom Reye dihubungkan dengan infeksi virus seperti influenza A,
influenza B, dan varicella zoster, serta konsumsi aspirin.41 Pada Sindrom Reye,
terjadi disfungsi mitokondria akibat mitochondrial permeability transition (MPT).
MPT merupakan kondisi peningkatan permabilitas membrane mitokondria yang
dapat disebabkan oleh infeksi virus sebelumnya, penggunaan aspirin, maupun
paparan salisilat yang menyebabkan mitochondrial swelling dan disfungsi
mitokondria. Disfungsi mitokondria ini menyebabkan gangguan pada fosforilasi
oksidatif dan oksidasi beta asam lemak. Apabila disfungsi mitokondria ini terjadi
pada sel-sel hepatik, maka terjadi penurunan glukoneogenesis, peningkatan jumlah
asam lemak, serta peningkatan ammonia. Peningkatan ammonia dapat
menyebabkan hiperamonemia. Ammonia bersifat neurotoksik karena dapat
menembus BBB dan menyebabkan edema serebri melalui beberapa mekanisme.
Ammonia dapat masuk ke dalam sel astrosit dan diubah menjadi glutamin.

21
Glutamin dapat menyebabkan astrocyte swelling melalui upregulasi AQP4, difusi
cairan berlebih ke dalam sel astrosit, dan produksi ROS yang dapat memicu edema
sitotoksik. Selain itu, glutamin juga dapat menyebabkan kerusakan integritas BBB,
peningkatan cerebral blood flow (luxury perfusion), dan kegagalan autoregulasi
pada otak sehingga menyebabkan edema vasogenik. Edema serebri yang terjadi
pada Sindroma Reye ini, dapat meningkatkan TIK.38,42

2.2.3.3 Gangguan Pada Sirkulasi Likuor Serebrospinalis

Gangguan pada sirkulasi likuor serebrospinalis dapat menyebabkan
hidrosefalus, baik tipe obstruktif maupun tipe komunikans. Hidrosefalus, secara
definisi, adalah penumpukan likuor serebrospinalis pada sistem ventrikel otak
melebihi jumlah yang seharusnya. Pada tipe obstruktif, terjadi gangguan aliran
likuor serebrospinalis akibat penyumbatan pada sistem ventrikel. Tempat yang
sering terjadi penyumbatan, diantaranya adalah foramina Monro, akuaduktus
Sylviius, ventrikel keempat, dan foramen Magnum. Hidrosefalus obstruktif dapat
disebabkan oleh tumor (ependymoma, subependymal giant cell astrocytoma,
choroid plexus papilomma, craniopharyngoma, dll), serta edema serebri sekunder
akibat stroke, cedera kepala, perdarahan (epidural, subdural, dan subarachnoid),
ensefalitis, meningitis, dll yang dapat mendesak ruang ventrikel otak secara
langsung. Pada tipe komunikans, terjadi gangguan absorpsi dari likuor
serebrospinalis pada area sisterna basalis dan villi arachnoid yang ada pada ruang
subarachnoid. Hidrosefalus komunikans dapat disebabkan oleh perdarahan
subarachnoid, meningitis, dan cedera kepala yang dapat mengganggu absorpsi dari
likuor serebrospinalis.43,44 Selain itu, suatu penelitian menemukan sel ependymal
memiliki fungsi krusial untuk menjaga dinamika aliran likuor serebrospinalis yang
optimal. Aliran likuor serebrospinalis yang optimal dan adekuat dicapai dengan
bantuan dari gerakan sinkronis silia sel ependimal yang melapisi dinding ventikel.
Aliran yang optimal dan adekuat ini diperlukan untuk menjaga patensi dari
akuaduktus Sylviius dan kompartmen likuor serebrospinalis lainnya. Selain
berfungsi untuk memastikan aliran likuor serebrospinalis optimal dan adekuat, silia
pada sel ependymal juga berfungsi sebagai kemoreseptor untuk meregulasi

22
produksi likuor serebrospinalis oleh pleksus koroideus.44 Apabila terjadi akumulasi
likuor serebrospinalis akibat hidrosefalus, sesuai dengan doktrin Monroe-Kellie,
akan terjadi mekanisme kompensasi. Pada fase awal, kompensasi dicapai dengan
meningkatkan absorpsi likuor serebrospinalis pada villi arachnoid, meningkatkan
pemindahan likuor serebrospinalis ke ruang subarachnoid, meningkatkan absorpsi
transventrikular, serta menurunkan volume darah otak dengan peningkatan drainase
darah vena melalui sinus venosus serebri. Apabila terjadi akumulasi likuor
serebrospinalis yang semakin banyak, maka akan terjadi dekompensasi dan
peningkatan TIK mulai terjadi. Sama seperti dengan etiologi lainnya, likuor
serebrospinalis yang menumpuk dapat mengkompresi struktur anatomis di
sekitarnya, yang dapat menimbulkan berbagai gejala neurologis.43,44

2.2.3.4 Obstruksi Pada Sinus Venosus Serebri

Sinus venosus serebri atau sinus dura merupakan sekumpulan sinus yang
berfungsi sebagai tempat drainase darah intracranial untuk ditranspor kembali ke
jantung. Sinus venosus serebri terdiri atas sinus sagitalis superior, sagitalis inferior,
rectus, transvers, sigmoid, kavernosus, dan petrosus superior. Obstruksi pada sinus
venosus serebri dapat menghambat drainase darah intracranial, sehingga dapat
menyebabkan peningkatan TIK. Trombosis sinus venosus sendiri dapat disebabkan
oleh penyebab primer dan sekunder. Pada tipe primer, terjadi primary
hypercoagulable state. Pada tipe sekunder, terjadi secondary hypercoagulable state
(drug-induced dan pregnancy-induced), post-operasi, dan post-trauma.45,46 Kedua
tipe thrombosis sinus venosus tersebut memiliki hasil akhir yang sama, yakni terjadi
obstruksi pada sinus venosus dan stasis vena, sehingga terjadi ganguan pada
drainase darah otak yang menyebabkan terjadinya edema serebral ekstensif dan
peningkatan TIK. Terdapat dua mekanisme patofisiologi yang dapat menjelaskan
hubungan antara thrombosis sinus venosus dengan peningkatan TIK. Pertama,
thrombosis sinus venosus menyebabkan peningkatan tekanan pada vena dan
kapiler, yang menyebabkan penurunan cerebral perfusion pressure. Hal ini akan
menyebabkan cedera iskemik pada jaringan otak, dan dapat menyebabkan
kerusakan kanal ion Na-K ATPase yang dapat menyebabkan edema sitotoksik dan

23
pada tahap lanjut dapat terjadi disrupsi pada BBB yang dapat menyebabkan edema
vasogenik. Edema otak yang terjadi dapat memicu peningkatan TIK. Kedua,
thrombosis sinus venosus serebri dapat menyebabkan obstruksi pada sinus itu
sendiri. Hal ini dapat menyebabkan disfungsi absorpsi likuor serebrospinalis, yang
menyebabkan peningkatan TIK.45,46

2.2.3.5 Malformasi Vaskular

Malformasi vaskular, yaitu malformasi arteriovenosus (AVM) juga dapat
menyebabkan peningkatan TIK. AVM adalah suatu lesi kongenital pembuluh
darah, dimana terjadi fistula antara arteri dan vena dan tidak ada kapiler yang
menjadi penghubung antar keduanya. Pada AVM terdapat tiga komponen utama,
yaitu feeding arteries, nidus, dan draining veins. Feeding arteries pada AVM
memiliki bentuk yang lebih berdilatasi, berliku-liku, dan berelongasi dibandingkan
arteri pada umumnya. Nidus adalah sekumpulan arteriole dan venule primitif yang
tidak normal, yang menghubungkan feeding arteries dengan draining vein.
Draining vein memiliki bentuk yang lebih berdilatasi dan terkadang aneurismal
dibandingkan vena pada umumnya. Dapat terjadi aliran darah balik dari vena ke
arteri pada lesi AVM.47 AVM pada otak diketahui dapat menjadi semakin besar
seiring berjalannya waktu dikarenakan terdapat peningkatan ukuran dari feeding
arteries dan draining veins, rekrutmen dari feeding arteries lainnya, serta
pertumbuhan dari nidus. AVM sendiri dapat mengalami ruptur. Apabila terjadi
ruptur, maka akan terjadi perdarahan dan dapat menyebabkan gejala klinis seperti
kejang dan defisit neurologis. Pada pasien dengan unruptured AVM, umumnya
asimptomatik dan apabila simptomatik, gejala seperti kejang dan sakit kepala
adalah yang paling umum ditemukan.48 Hubungan antara AVM dengan peningkatan
TIK dapat dijelaskan dengan suatu mekanisme patofisiologis. Keberadaan AVM
menyebabkan aliran darah dalam jumlah besar, rapid, dan masif dari feeding
arteries ke draining veins, sehingga terjadi overload pada draining venous outflow.
Akibatnya, akan terjadi peningkatan tekanan venous outflow dan volume darah
serebral yang menyebabkan peningkatan TIK. Selain itu, dikatakan pula

24
peningkatan tekanan venous outflow dapat menyebabkan obstruksi parsial pada
sinus venosus, yang juga dapat menyebabkan peningkatan TIK.49

2.2.3.6 Penyebab Idiopatik

Benign intracranial hypertension (BIH) merupakan salah satu penyebab
peningkatan TIK yang bersifat idiopatik. Pada BIH, ditemukan ciri-ciri sebagai
berikut: peningkatan TIK tanpa disertai bukti adanya kelainan patologis pada otak
seperti lesi massa ataupun dilatasi ventrikel, komposisi likuor serebrospinalis yang
normal, umumnya ditemukan pemeriksaan neurologis yang normal (namun dapat
pula terjadi papilledema dan parese nervus abdusen), dan tidak ada penurunan
kesadaran. Beberapa gejala dari BIH, diantaranya adalah sakit kepala, mual-
muntah, dan gangguan pengelihatan.50

2.2.3.7 Herniasi Otak Sebagai Dampak Peningkatan TIK

Peningkatan TIK yang terjadi terus-menerus, akibat kegagalan mekanisme
kompensasi pressure buffering melalui pemindahan likuor serebrospinalis dan
pengurangan volume darah serebral dapat mendorong sebagian parenkim otak ke
daerah yang lemah yang tidak dibatasi oleh duramater, seperti bagian falx dan
tentorium. Fenomena ini dikenal sebagai herniasi otak. Pada akhirnya, dorongan
parenkim tersebut akan masuk ke satu-satunya daerah kosong di intrakranial, yaitu
foramen magnum. Akibatnya, dapat terjadi kompresi pada batang otak yang
memiliki fungsi vital. Hal ini dapat memengaruhi kesadaran, fungsi pernapasan,
dan fungsi kardiovaskular.2
Terdapat empat jenis herniasi otak yang dibagi berdasarkan lokasi
anatomisnya, yaitu herniasi cingulata, herniasi sentral, herniasi tentorial (atau
herniasi unkal), dan herniasi tonsillar. Pada herniasi cingulata, terjadi penambahan
massa atau mass-effect di daerah supratentorial. Mass-effect ini akan mendorong
girus cinguli yang terletak di dekat falx serebri sehingga bergeser ke hemisfer
kontralateral. Pada herniasi sentral, terjadi penambahan massa atau mass-effect
intracranial yang jauh dari daerah tentorium, seperti pada lobus frontal, parietal,
atau oksipital. Sebagai contoh, apabila terdapat mass-effect akibat perdarahan

25
subdural pada lobus parietal hemisfer bilateral akan mendorong diensefalon dan
midbrain ke inferior melalui insisura tentorium. Pada herniasi tentorial atau herniasi
unkal, terjadi penambahan massa atau mass-effect intracranial di daerah lobus
temporal. Penambahan massa tersebut akan menekan massa otak di daerah
inferomedial (unkus) sehingga terdorong ke bawah melalui celah antara tentorium
dengan batang otak. Gejala khas herniasi unkal adalah penurunan kesadaran yang
semakin memberat, dilatasi pupil ipsilateral, dan hemiplegia kontralateral. Herniasi
unkal sering ditemukan pada perdarahan epidural area lobus temporalis. Pada
herniasi tonsillar, terjadi penambahan massa atau mass-effect pada daerah fossa
posterior atau infratentorial. Massa atau mass-effect dapat menekan serebelum yang
selanjutnya menekan batang otak, sehingga keluar melalui foramen magnum.
Berikut adalah ilustrasi dari setiap jenis herniasi otak.2

Gambar 2.6. Herniasi Otak2

2.2.4. Tanda dan Manifestasi Klinis Peningkatan TIK

Tanda dan manifestasi klinis spesifik yang ditimbulkan dari peningkatan
TIK sebenarnya bergantung dari etiologi penyebabnya. Pada kasus massa
intrakranial, umumnya proses patologis dan gejala yang dialami pasien bersifat
gradual dan pada awalnya tidak ditemukan adanya gejala sampai terjadi
peningkatan TIK, dengan gejala yang paling umum ditemukan adalah sakit kepala.
Pada kasus seperti perdarahan intraserebral masif pada stroke hemoragik, dapat
terjadi gejala yang berat dan berlangsung cepat, seperti penurunan kesadaran secara
tiba-tiba.2

26
 Tanda dan manifestasi klinis yang umum ditemukan pada peningkatan TIK,
diantaranya adalah sakit kepala, mual-muntah, perubahan status mental dan
penurunan kesadaran (dapat sampai stupor bahkan koma), gangguan penglihatan,
diplopia, papilledema, dilatasi pupil persisten, serta ditemukanya Trias Cushing
(hipertensi, bradikardia, dan respirasi ireguler). Secara umum, manifestasi klinis
dari peningkatan TIK bersifat non-spesifik dan berat gejala tidak berkolerasi dengan
derajat keparahan penyakit.15,51

Sakit kepala
Sakit kepala merupakan gejala yang paling umum ditemukan pada peningkatan
TIK, dimana predominansi morbiditas ditemukan pada 90% pasien. Sakit kepala
dapat disebabkan oleh peregangan struktur peka nyeri atau nosiseptif di meninges,
serta traksi atau distorsi arteri dan vena pada duramater. Fenotip sakit kepala yang
terjadi pada peningkatan TIK pada awalnya dikatakan bersifat non-spesifik dan
diperberat terutama saat bangun tidur di pagi hari. Selain itu, sakit kepala yang
dideskripsikan seperti berdenyut dan sakit yang hebat, dan diperberat dengan
manuver valsava (mengejan), batuk, dan bersin. Sekarang, sakit kepala tipe
migraine (akut maupun kronik), serta sakit kepala tipe tegang merupakan fenotip
yang paling banyak ditemukan pada peningkatan TIK. Sakit kepala juga merupakan
salah satu penyebab penurunan kualitas hidup pada pasien dengan peningkatan
TIK, yang bahkan dapat menyebabkan depresi. Timing dari sakit kepala umumnya
episodik pada onset baru, dan kronis pada penyakit yang sudah terjadi lama.2,15,51,52

Mual dan Muntah

Gejala mual dan muntah juga dapat ditemukan pada pasien dengan peningkatan
TIK. Muntah biasanya didahului oleh sakit kepala akibat perangsangan pusat
muntah di area postrema (di area sekitar ventrikel keempat, dorsal dari medulla
oblongata). Muntah yang terjadi biasanya bersifat proyektil. Gejala mual pada
pasien dengan peningkatan TIK dikatakan disebabkan oleh penekanan pada nervus
vestibulokoklearis yang dapat merangsang chemoreceptor trigger zone, yang dapat
muncul bersamaan dengan gejala seperti tinnitus, sakit kepala, dan pusing berputar.

27
Walaupun demikian, kebanyakan pasien mengalami muntah proyektil tanpa
didahului oleh rasa mual.2,53

Perubahan Status Mental dan Penurunan Kesadaran

Pasien dengan peningkatan TIK dapat mengalami penurunan kesadaran berupa
letargi bahkan sampai stupor dan koma. Derajat penurunan kesadaran memiliki
korelasi dengan derajat dari midline shift pada otak. Peningkatan TIK dapat
mengkompresi dan menekan struktur sekitar seperti batang otak, yang dapat secara
langsung mendisrupsi reticular activating system (RAS) dan memengaruhi
kesadaran seseorang. Selain itu, peningkatan TIK dapat menurunkan CPP, sehingga
menyebabkan iskemi otak sekunder. Iskemi otak sekunder dapat mendisrupsi RAS
dan menyebabkan penurunan kesadaran. Perubahan status mental juga ditemukan
pada pasien dengan peningkatan TIK, dengan tanda berupa deteriorasi intelektual
dan apatis. Perubahan status mental lebih sering ditemukan khususnya pada pasien
geriatri.54

Papilledema dan Gangguan Pengelihatan

Pasien dengan peningkatan TIK, dapat mengalami papilledema yang menyebabkan
kerusakan pada nervus optikus. Papilledema merupakan edema pada diskus optik
yang terjadi sekunder akibat peningkatan TIK. Walaupun demikian, tidak semua
pasien dengan peningkatan TIK mengalami papilledema. Dikatakan bahwa
sepertiga pasien dengan peningkatan TIK tidak mengalami papilledema.
Papilledema seringkali muncul secara bilateral dan simetris, namun dapat pula
unilateral dan asimetris. Terdapat dua mekanisme yang diduga menyebabkan
papilledema. Pertama, peningkatan TIK dapat menyebabkan kompresi pada bagian
subarachnoid dari vena retina sentral yang diselubungi oleh nervus optikus.
Kompresi yang terjadi dapat menyebabkan obstruksi pada vena tersebut sehingga
terjadi edema pada area diskus optic. Kedua, peningkatan TIK dapat ditransmisikan
secara langsung ke nervus optikus. Hal ini akan menyebabkan gangguan pada
transport aksonal di dalam sel neuron penyusun nervus optikus. Gangguan pada
transport aksonal menyebabkan stasis dari cairan intraaksonal, dan terjadilah edema

28
intraaksonal dan kebocoran komponen seluler ke ruang ekstraseluler dari diskus
optikus yang menyebabkan edema. Proses ini semakin diperparah dengan
penurunan perfusi ke sel neuron di nervus optikus yang menyebabkan iskemia.
Beberapa manifestasi gangguan pengelihatan yang dapat terjadi, diantaranya adalah
pandangan buram pada kedua mata yang bersifat transien (terutama saat perubahan
posisi dari berbaring/duduk ke berdiri), penurunan lapang pandang, munculnya
blind spots, gangguan pada persepsi warna, diplopia/pandangan ganda (namun
diplopia lebih dihubungkan dengan parese pada nervus abdusen), serta penurunan
visus pada kasus yang berat.54-56

Diplopia dan Dilatasi Pupil Persisten

Pasien dengan peningkatan TIK dapat mengalami gejala diplopia. Nervus abdusen
merupakan nervus yang paling sering mengalami parese pada diplopia. Nukleus
dari nervus abdusen terletak di pons, kemudian serabutnya memasuki ruang
subarachnoid dan melewati sinus kavernosus, fissura orbitalis superior, dan
mempersarafi muskulus rectus lateralis. Perjalanan nervus abdusen yang panjang
ini menyebabkan struktur tersebut sensitif dan rentan terhadap dampak negatif dari
peningkatan TIK. Selain itu, dapat terjadi regangan dan kompresi dari nervus
abdusen dengan permukaan tulang yang tajam di ruang subarachnoid. Hal ini dapat
menyebabkan parese nervus abdusen, yang bermanifestasi sebagai binocular
horizontal diplopia yang diperberat apabila melirik kearah otot yang paralisis
(dalam hal ini, ke arah luar). Selain itu, bola mata yang terkena tidak dapat
melakukan gerakan abduksi, sehingga terjadi esotropia ipsilateral.2,57.58 Pada pasien
dengan peningkatan TIK, dapat pula terjadi dilatasi persisten dari pupil ipsilateral
maupun refleks cahaya yang negatif. Hal ini terjadi akibat kompresi pada serabut
saraf parasimpatis dan nucleus Edinger-Westphal pada mesensefalon, sehingga
menyebabkan pupil yang anisokor. Parese nervus oculomotor secara komplit dapat
pula terjadi pada peningkatan TIK.2

Trias Cushing

29
Peningkatan TIK dapat menyebabkan perubahan tanda-tanda vital. Pada fase awal,
peningkatan TIK akan menyebabkan aktivasi sistem simpatis sebagai usaha tubuh
untuk meningkatkan suplai darah ke otak, sehingga terjadi peningkatan tekanan
darah dan takikardi. Aktivasi sistem simpatis ini pada awalnya dapat menjaga suplai
darah ke otak agar tetap adekuat. Namun jika peningkatan TIK ini terus berlanjut
hingga menyebabkan penekanan batang otak, maka akan terjadi Trias Cushing.
Trias Cushing adalah sekumpulan gejala yang terjadi akibat peningkatan TIK, yang
mencakup bradikardia, pola pernapasan yang ireguler, dan widened pulse pressure
(peningkatan sistol, penurunan diastole). Bradikardia diduga terjadi karena
peningkatan tekanan darah dapat mengaktifkan baroreseptor yang terletak pada
arkus aorta, sehingga mengaktifkan sistem saraf parasimpatis. Selain itu, kompresi
dari nervus vagus pada kondisi peningkatan TIK juga dikatakan berperan dalam
patogenesis bradikardia. Pola pernapasan yang ireguler dapat disebabkan oleh
kompresi pada batang otak seiring bertambahnya TIK. Pola napas akan berbeda
sesuai dengan level batang otak yang mengalami kerusakan. Lesi di daerah
mesensefalon dapat menyebabkan pola pernapasan Cheyne-Stokes. Kerusakan di
midbrain dan pons bagian atas dapat menyebabkan pola pernapasan hiperventilasi.
Lesi di pons bagian tengah dapat menyebabkan pola pernapasan apneustic. Lesi di
bagian bawah pons dapat menyebabkan pola napas tipe cluster. Sedangkan pola
napas ataksik ditemukan pada kerusakan medulla oblongata.2 Trias Cushing
umumnya ditemukan pada pasien dengan peningkatan TIK fase lanjut dan
menandakan bahwa sudah terjadi herniasi yang menekan batang otak. Pasien yang
sudah memiliki Trias Cushing memiliki mortalitas yang lebih tinggi dua kali lipat
dibandingkan dengan pasien yang memiliki tanda vital stabil. Maka dari itu, penting
untuk melakukan deteksi dini tanda peningkatan TIK (sakit kepala, mual, muntah,
penurunan kesadaran) sebelum Trias Cushing bermanifestasi.59,60

30
 Gambar 2.7. Pola Pernapasan Pada Kompresi Batang Otak2

2.2.5. Diagnosis Peningkatan TIK

Diagnosis peningkatan TIK dapat ditegakkan dengan anamnesis,
pemeriksaan fisik, serta pemeriksaan penunjang yang baik dan benar, sehingga
dapat dideteksi dan dilakukan tatalaksana yang adekuat untuk mencegah
progresivitasnya.

2.2.5.1. Anamnesis
Pada anamnesis, perlu digali tanda dan manifestasi klinis yang mengarah ke
peningkatan TIK pada pasien. Selain itu, perlu ditelusuri pula etiologi penyebab
peningkatan TIK yang mungkin mendasari keluhan pasien. Anamnesis dimulai
dengan menanyakan keluhan utama dan keluhan tambahan yang membawa pasien
untuk datang ke dokter atau fasilitas kesehatan. Selama proses anamnesis, dokter
dapat mengobservasi raut dan sikap pasien secara langsung, apakah pasien
kesakitan, kesadarannya menurun, tidak nyaman, dll. Beberapa keluhan yang perlu
digali pada pasien apabila mencurigai peningkatan TIK adalah:
• Sakit Kepala15,51,61
o Site

31
 § Di area mana sakit kepala dirasakan?
§ Apakah bisa ditunjuk, area dimana sakit kepala dirasakan?
o Onset
§ Sejak kapan sakit kepala dirasakan?
§ Sudah berapa lama mengalami sakit kepala?
§ Apakah sakit kepala muncul tiba-tiba atau perlahan?
o Character
§ Apakah bisa dideskripsikan, sakit kepalanya seperti apa?
§ Apakah sakit kepalanya terjadi terus menerus atau hilang
timbul?
o Radiation
§ Apakah sakit kepalanya dirasakan di area lain/menjalar?
o Associated Symptoms
§ Apakah terdapat gejala yang menyertai sakit kepala, seperti
mual-muntah, gangguan pengelihatan, gangguan tidur, atau
defisit neurologis?
o Time Course
§ Apakah sakit kepala yang dirasakan berubah seiring
berjalannya waktu?
§ Apakah sakit kepalanya lebih berat pada waktu tertentu,
misalnya saat bangun di pagi hari?
o Exacerbating or Relieving Factors
§ Apakah ada faktor yang menyebabkan sakit kepala
bertambah parah, misalnya saat batuk, berbaring, atau
berdiri?
§ Apakah ada faktor yang menyebabkan sakit kepala
bertambah ringan, seperti saat berdiri atau berbaring?
o Severity
§ Pada skala 0-10, seberapa berat sakit kepala yang dirasakan?
(0 tidak sakit sama sekali, 10 sangat sakit)
• Mual dan Muntah15,51,62

32
 o Sejak kapan mual dan muntah dirasakan?
o Apakah terdapat riwayat mual muntah sebelumnya di masa lampau?
o Kapan mual dan muntah dirasakan? Apakah pada waktu tertentu,
misalnya saat bangun tidur atau setelah makan?
o Apakah terdapat gejala yang menyertai mual-muntah, seperti nyeri
perut, demam, diare, penurunan berat badan, kembung, atau sakit
kepala?
o Bagaimana warna dan isi dari muntah? Apakah berisi makanan utuh,
makanan yang sudah dicerna, darah, atau hanya cairan saja?
o Apakah muntahnya menyembur (projectile)?
• Diplopia (Pengelihatan Ganda)15,51,63,64
o Sejak kapan pengelihatan ganda muncul? Apakah onsetnya baru-
baru ini atau sudah terjadi sejak lama?
o Apakah terdapat riwayat trauma kepala, stroke, atau operasi sinus?
o Apakah pengelihatan ganda menghilang saat menutup salah satu
mata (diplopia binokular), atau tetap (diplopia monookular)?
o Apakah benda yang terlihat pada pengelihatan ganda terpisah secara
vertikal (suspek parese nervus oculomotor dan troklear, blow out
fracture, penyakit mata tiroid) atau horizontal (suspek strabismus
dekompensasi, parese nervus abdusen, optalmoplegia internuklir
sekunder terhadap multiple sklerosis)
o Apakah pengelihatan ganda dicetuskan atau diperparah apabila
melirik ke arah tertentu (apabila ya, maka kemungkinan terdapat
paralisis pada otot yang berfungsi untuk melirik ke arah tersebut,
yang dapat menjadi petunjuk mengenai parese pada nervus tertentu)
o Apakah terdapat gejala lain yang menyertai, seperti kelopak mata
sulit dibuka, pandangan kabur, sakit kepala, mual muntah, dll?
o Apakah terdapat kebiasaan menggerakan kepala (head tilting) ke
arah tertentu untuk menghindari pengelihatan ganda?
o Apakah ada riwayat penyakit/kelainan mata sebelumnya? Apakah
menggunakan kacamata atau contact lens?

33
 • Gangguan Pengelihatan15,51,65
o Apakah terdapat perubahan pada pengelihatan yang dirasakan?
o Apakah terjadi pada salah satu mata, atau keduanya?
o Sejak kapan gangguan pengelihatan muncul?
o Apakah gangguan pengelihatan muncul tiba-tiba atau perlahan
(gradual)?
o Apakah gangguan pengelihatan terjadi terus menerus atau hilang
timbul?
o Seberapa parah gangguan pengelihatan yang muncul, apakah hanya
buram, atau sampai hanya bisa melihat lambaian tangan dan cahaya?
o Apakah ada faktor yang memperberat gangguan pengelihatan yang
dirasakan, seperti misalnya perubahan posisi dari berbaring/duduk
ke berdiri?
o Apakah gangguan pengelihatan lebih sulit melihat jarak dekat, jarak
jauh, atau keduanya?
o Apakah gangguan pengelihatan memengaruhi lapang pandang
tertentu, misal hanya di pinggir-pinggir atau di tengah?
• Perlu ditanyakan pula riwayat penyakit serta tanda dan gejala dari etiologi
penyebab peningkatan TIK, seperti yang tercantum pada Tabel 2.1.
• Perlu ditanyakan mengenai riwayat penyakit keluarga pada pasien.
• Perlu ditanyakan riwayat penggunaan obat-obatan tertentu di masa lampau

2.2.5.2. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik perlu dilakukan untuk mengkonfirmasi bahwa pasien
memang mengalami peningkatan TIK. Pemeriksaan fisik yang dapat dilakukan
mencakup pemeriksaan fisik umum dan pemeriksaan neurologis.

Pemeriksaan Fisik Umum

Pemeriksaan fisik umum diawali dengan menilai kesadaran pasien, baik
secara kualitatif maupun kuantitatif. Penilaian kesadaran pasien secara kualitatif,
dapat dilihat secara langsung saat anamnesis maupun pemeriksaan fisik pasien, dan

34
dikelompokan menjadi beberapa kategori, yaitu kompos mentis, kesadaran
berkabut, delirium, letargi, obtundasi, stupor, dan koma. Pasien dengan peningkatan
TIK dapat mengalami penurunan kesadaran sampai tahap letargi, bahkan sampai
stupor dan koma.54 Berikut adalah tabel mengenai penilaian kesadaran secara
kualitatif2

Kesadaran (Kualitatif) Deskripsi

Kompos Mentis Sadar penuh terhadap isi pikir atau persepsi dari diri
sendiri dan lingkungan yang dibuktikan dengan
respons berupa sikap dan kemampuan berbahasa
yang sesuai dan sama dengan pemeriksa
Kesadaran Berkabut Penurunan kesadaran dalam bentuk
hipereksitabilitas dan iritabilitas yang berselang-
seling dengan kondisi mengantuk. Disoritentasi
ringan terhadap waktu dan tempat. Sulit memusatkan
perhatian. Cenderung mengantuk di siang hari dan
agitasi di malam hari.
Delirium Gangguan kesadaran yang ditandai dengan:
1. Kesulitan memusatkan perhatian
2. Perubahan kognitif (defisit memori,
disorientasi, gangguan bahasa)
3. Gangguan kesadaran bersifat fluktuatif
dalam satu hari
4. Disorientasi waktu, tempat, dan orang
5. Sensitif terhadap hal yang ‘sepele’
6. Seringkali ditemukan delusi dan halusinasi
Letargi Pasien mengantuk dan tertidur, namun masih dapat
dibangunkan dengan stimulus sedang. Saat stimulus
hilang, pasien kembali tertidur
Obtundasi Mirip seperti letargi, namun respon terhadap
stimulus lebih lambat, lebih banyak tertidur, serta
cenderung mengantuk saat dibangunkan
Stupor Kondisi tidur dalam (deep sleep), dibutuhkan
stimulus yang kuat dan diberikan secara berulang
untuk membangunkan pasien
Koma Pasien tidak dapat dibangunkan dan tidak ada
respons terhadap stimulus kuat yang diberikan
berulang-ulang.
Tabel 2.3. Penilaian Kesadaran Secara Kualitatif2

35
Selain penilaian kesadaran secara kualitatif, dilakukan juga penilaian kesadaran
secara kuantitatif menggunakan Glasgow Coma Scale (GCS). Penilaian dengan
GCS mencakup tiga komponen utama, yaitu Eye, Verbal, dan Motoric. Skor
maksimal untuk GCS adalah 15, dan skor terkecil adalah 3. Selain GCS, dikenal
pula penilaian dengan skor FOUR (full outline of unresponsiveness). Skor FOUR
digunakan khususnya untuk pasien dengan penurunan kesadaran dengan bantuan
ventilator di ruang rawat intensif. Skor FOUR lebih sensitif dalam menunjukkan
perubahan kesadaran pasien dan lebih menggambarkan tahapan herniasi otak saat
perburukan derajat kesadaran pasien.2 Berikut adalah elaborasi dari penilaian
kesadaran secara kuantitatif menggunakan skor GCS dan FOUR.2

Tabel 2.4. Skor GCS2

36
 Tabel 2.5. Skor FOUR2

Setelah dilakukan penilaian kesadaran, maka pemeriksaan fisik dapat dilanjutkan

dengan pemeriksaan tanda-tanda vital yang mencakup laju jantung, laju respirasi,
suhu, tekanan darah, dan saturasi oksigen. Pada pasien peningkatan TIK tahap
lanjut, dapat ditemukan manifestasi klinis dari Trias Cushing yang mencakup
bradikardia, pola respirasi ireguler, dan widened pulse pressure yang dapat dinilai
dengan pemeriksaan tanda-tanda vital.15,51

Pemeriksaan selanjutnya adalah pemeriksaan fisik umum per regio, yang mencakup
kepala, wajah, mata, hidung, mulut, telinga, leher, paru-paru, jantung, abdomen,
dan ekstremitas. Pada pemeriksaan umum ini dapat ditemukan tanda-tanda trauma
yang kemungkinan dapat menyebabkan peningkatan TIK, seperti trauma kepala.
Selain itu, dapat ditemukan pula komorbiditas pada sistem lain selain sistem saraf
melalui pemeriksaan umum.

Pemeriksaan Fisik Neurologis

Hasil dari pemeriksaan neurologis bergantung dari etiologi penyebab peningkatan
TIK, sebagaimana dicantumkan pada Tabel 2.1. Pemeriksaan neurologis lengkap
dapat dilakukan, yang mencakup: tanda rangsang meningeal, tanda peningkatan
TIK, pemeriksaan nervus kranial lengkap, pemeriksaan kekuatan motoric,

37
pemeriksaan refleks fisiologis dan patologis, pemeriksaan koordinasi dan fungsi
serebelar, sensibilitas, sistem otonom, serta fungsi luhur dan tanda-tanda regresi.
Pada pasien dengan peningkatan TIK secara umum, dapat ditemukan adanya parese
pada nervus abdusen, troklear, maupun oculomotor, yang bermanifestasi sebagai
diplopia (terutama saat berusaha melirik ke arah kerja otot yang mengalami
paresis), strabismus, gangguan penglihatan, dan dilatasi pupil persisten pada
pemeriksaan gerak bola mata.15,51 Selain itu, dapat ditemukan pula gambaran
papilledema saat dilakukan funduskopi pada pasien. Papilledema dapat menjadi
petunjuk adanya peningkatan TIK, karena likuor serebrospinalis di rongga
subarachnoid berhubungan langsung dengan cairan di sekitar nervus optikus,
sehingga tekananannya akan ditransimiskan.15,51 Temuan lain pada pemeriksaan
neurologis, dapat berbeda-beda tergantung dari etiologi penyebab peningkatan TIK
pada setiap pasien.

2.2.5.3. Pemeriksaan Penunjang

Pada pasien dengan kecurigaan peningkatan TIK dan cedera otak perlu
dilakukan pemeriksaan CT Scan dan MRI kepala untuk melihat edema otak yang
terjadi, serta etiologi penyebabnya. Pada CT Scan kepala dengan pasien yang
mengalami edema serebri, dapat terlihat area hipodens dengan hilangnya
diferensiasi antara substansia nigra dan substansia alba. Selain itu, dapat pula
terlihat obliterasi dari sisterna dan sulkus serebral. CT Scan juga dapat
memperlihatkan etiologi penyebab peningkatan TIK pada beberapa kasus. Apabila
ditemukan adanya effacement dari girus serebral, sulkus serebral yang menyempit,
atau kompresi pada ventrikel, maka ini mengarah kepada edema serebral yang
menyebabkan peningkatan TIK. CT Scan kepala yang diambil secara serial dapat
membantu untuk monitoring progresivitas dan perbaikan dari edema yang terjadi.
Penggunaan CT Scan dan MRI kepala dapat memperlihatkan etiologi penyebab
peningkatan TIK seperti tumor, abses, hematoma, dll.1
Pada prosedur pungsi lumbar, tekanan pembukaan dapat diukur. Pada
prosedur ini, dimasukan jarum kedalam ruang subarachnoid setinggi L3-L4 atau
L4-L5 dan disambungkan ke manometer untuk mengukur tekanan pembukaan

38
sebelum dilakukan drainase. Tekanan pembukaan >20 mmHg mengindikasikan
adanya peningkatan TIK. Pemindaian dengan CT Scan perlu dilakukan sebelum
prosedur pungsi lumbar. Hal ini dikarenakan pungsi lumbar dapat menyebabkan
penurunan TIK secara cepat dan mendadak, sehingga dapat menyebabkan
peningkatan gradien tekanan dan menyebabkan herniasi otak.1 Berikut adalah
beberapa contoh gambaran CT Scan kepala dan MRI pada pasien dengan
peningkatan TIK.

Gambar 2.8. CT Scan Kepala Non Kontras pada Pasien Dengan Infark MCA
Subakut yang Disertai Edema Sitotoksik (panah)66

Gambar 2.9. CT Scan Kepala Non Kontras Dengan Gambaran Trombus

Hiperdens Pada Sinus Sigmoideus dan Transversus Kiri (panah), Disertai Edema
Vasogenik (bintang)66

39
 Gambar 2.10. CT Scan Kepala Non Kontras Dengan Gambaran AVM (panah)
Disertai Dengan Edema Vasogenik (bintang)66

Gambar 2.11. CT Scan Kepala Non Kontras (kiri) dan MRI Kepala (kanan)
Dengan Gambaran Hidrosefalus Normotensi66

Gambar 2.12. CT Scan Kepala Non Kontras Pada Pasien Cedera Kepala Dengan
Perdarahan dan Kontusio Pada Lobus Fronalis Inferior dan Lobus Temporalis
Anterior Sinistra66

40
2.2.6. Diagnosis Banding
Beberapa diagnosis banding yang perlu dipikirkan pada pasien dengan
tanda dan gejala peningkatan TIK, diantaranya adalah15:
• Trauma kepala dengan hematoma intracranial (epidural, subdural,
intraserebral, intraventricular, subarachnoid)
• Neoplasma (glioma, meningioma, metastasis otak)
• Cerebrovascular Accident (Stroke hemoragik maupun stroke iskemik)
• Abses intracranial
• Ensefalitis (terutama viral)
• Meningitis (terutama bacterial dan tuberculosis)
• Ensefalopati (hipoksik-iskemik, hepatikum, uremikum)
• Intoksikasi air
• Sindroma Reye
• Hidrosefalus (obstruktif maupun komunikans)
• Trombosis sinus venosus serebri
• Malformasi arteriovenosus
• Benign Intracranial Hypertension

2.2.7. Tatalaksana Peningkatan TIK

Tatalaksana dari peningkatan TIK memiliki tiga tujuan utama, yaitu18:
1. Mempertahankan TIK di bawah 20-25 mmHg
2. Mempertahankan CPP di atas 60 mmHg dengan memastikan agar
MAP tetap adekuat
3. Menghindari faktor yang menyebabkan dan menimbulkan peningkatan
TIK

Perawatan umum dapat dilakukan untuk meminimalisir peningkatan TIK.

Tujuan dari perawatan umum, diantaranya adalah menghindari hipoksia (PaO2 >60
mmHg), mengoptimalkan oksigenasi (SpO2 >94% atau PaO2 >80 mmHg), dan

41
menghindari hipotensi (tekanan darah systole >90 mmHg).67 Pencegahan dan
tatalaksana terhadap faktor yang dapat menyebabkan peningkatan TIK merupakan
baku emas pada neurocritical care. Beberapa faktor yang dapat menyebabkan
peningkatan TIK, diantaranya adalah obstruksi pada venous return, masalah pada
respirasi, demam, tekanan darah, hyponatremia, anemia, dan kejang.18

Obstruksi pada venous return

Untuk meminimalisir resistensi pada venous outflow dan meningkatkan aliran
likuor serebrospinalis dari kompartmen intrakranial ke spinal, elevasi kepala dan
mempertahankan kepala pada posisi tersebut merupakan standard pada pelayanan
neurocritical care. Beberapa studi menunjukan bahwa elevasi kepala dengan sudut
30 derajat dapat menurunkan TIK, namun tidak memengaruhi oksigenasi jaringan
otak. Elevasi kepala dengan sudut 30 derajat dinilai bermanfaat dan aman bagi
mayoritas pasien. Pemasangan trakeostomi maupun ETT yang terlalu ketat, serta
cervical collar perlu dilonggarkan untuk menghindari kompresi vena jugularis
interna. Selain itu, peningkatan tekanan intraabdominal juga dapat meningkatkan
TIK karena turut menyebabkan obstruksi venous outflow. Pada kasus demikian,
tindakan laparotomi dekompresi dikatakan dapat segera menurunkan TIK.15,18,67

Masalah Pada Respirasi

Disfungsi pada respirasi umum ditemukan pada pasien dengan peningkatan TIK,
terutama apabila etiologinya adalah trauma kepala. Kondisi hipoksia dan
hiperkapnia dapat meningkatkan TIK secara dramatis, sehingga hipoventilasi perlu
dihindari dan mempertahankan kondisi normokapnia. Manajemen terkait disfungsi
respirasi penting untuk menurunkan TIK. Ventilasi yang adekuat dilakukan untuk
mempertahankan PaCO2 dalam batas normal dan menurunkan TIK. Walaupun
demikian, ventilasi mekanik dapat memiliki efek samping terhadap TIK. PEEP
(positive end expiratory pressure), yang digunakan untuk meningkatkan oksigenasi,
pada beberapa kasus dapat meningkatkan TIK dengan menghambat venous return
dan meningkatkan cerebral venous pressure. 15,18,67

42
Sedativa dan Analgesik
Agitasi dan rasa nyeri dapat meningkatkan tekanan darah dan TIK, sehingga pasien
perlu diberikan sedativa dan analgesik yang adekuat. Selain itu, pemberian sedativa
dan analgesik dilakukan untuk mencegah batuk dan memfasilitasi ventilasi
mekanikal dan suctioning. Secara umum, hal yang perlu dipertimbangkan dalam
pemberian sedativa dan analgesik adalah efeknya terhadap tekanan darah. Agen
yang diberikan harus memiliki efek minimal terhadap tekanan darah, karena
mayoritas agen dapat menyebabkan penurunan tekanan darah. Kondisi hipovolemia
perlu ditatalaksana terlebih dahulu sebelum pemberian sedativa karena dapat
menyebabkan hipotensi. Beberapa pilihan sedativa dan analgesik yang dapat
diberikan adalah propofol, midazolam, etomidate, ketamine, barbiturate,
dexmedetomidine, morfin, fentanyl, alfentanil, sufentanil dan remifentanil.15,18,67
Tidak ada bukti yang menunjukkan bahwa agen tertentu lebih superior
dibandingkan agen lainnya untuk menurunkan TIK. Penjelasan mengenai agen-
agen tersebut dapat dilihat pada tabel berikut.

Tabel 2.6. Profil Agen Sedativa dan Analgesik68

43
 Tabel 2.7. Farmakodinamik dan Farmakokinetik Agen Sedativa dan Analgesik68

Kontrol Demam
Demam dapat meningkatkan laju metabolik sebanyak 10-13% per derajat Celcius,
dan dapat menyebabkan vasodilatasi. Vasodilatasi dari pembuluh darah otak yang
diinduksi oleh demam dapat meningkatkan CBF dan TIK. Apabila terdapat demam,
maka perlu dikontrol menggunakan antipiretik dan kompres dingin. Selain itu
apabila peningkatan TIK terjadi akibat etiologi infeksi, maka perlu diberikan
antibiotik untuk mengeliminasi pathogen yang ada. 15,18,67

Tekanan Darah
Perlu dilakukan pemantauan tekanan darah agar stabil dan tidak menjadi hipotensi
maupun hipertensi. Direkomendasikan untuk mempertahankan tekanan darah
sistolik >100 mmHg pada pasien berusia 50-69 tahun, dan >110 mmHg pada pasien

44
berusia 15-49 tahun dan >70 tahun. Hipotensi dapat menyebabkan penurunan
perfusi serebral pada pasien dengan disfungsi autoregulasi akibat peningkatan TIK,
dan dapat menyebabkan iskemia. Hipertensi banyak dijumpai pada pasien dengan
peningkatan TIK, terutama pada etiologi trauma kepala. Hipertensi yang timbul
adalah widened pulse pressure akibat hiperaktivitas simpatis, dimana peningkatan
tekanan sistolik jauh lebih tinggi dibandingkan tekanan diastolik. Tidak
direkomendasikan untuk menurunkan tekanan darah sistemik secara langsung
apabila diakibatkan oleh massa intracranial yang belum dilakukan tatalaksana. Hal
ini dikarenakan perfusi serebral dipertahankan pada tekanan darah yang lebih tinggi
pada kasus tersebut. Pada kasus tanpa massa intracranial, penatalaksanaan
hipertensi masih kontroversial dan bersifat individual untuk tiap pasien. Apabila
terjadi disfungsi autoregulasi (yang umum ditemukan pada trauma kepala), maka
hipertensi sistemik dapat meningkatkan CBF dan TIK. Hipertensi sistemik juga
dapat menyebabkan edema serebral dan peningkatan risiko perdarahan intracranial
post operasi. Hipertensi sistemik dapat mengalami perbaikan dengan pemberian
sedasi. Apabila dipilih untuk melakukan penatalaksanaan terhadap hipertensinya,
maka agen yang digunakan memiliki peranan penting. Agen yang menyebabkan
vasodilatasi, seperti nitroprusside dan nitrogliserin perlu dihindari karena dapat
meningkatkan TIK. Agen seperti penyekat beta (labetalol, esmolol) atau agonis alfa
sentral (clonidine) lebih direkomendasikan. 15,18,67

Cairan
Pada suatu studi, ditemukan bahwa pasien yang diberikan cairan albumin memiliki
tingkat mortalitas yang lebih tinggi dibandingkan dengan yang diberikan
normosaline. Selain itu, cairan hipoosmolar perlu dihindari, dan koreksi
hiponatremia perlu dilakukan untuk mencegah perburukan edema serebral.15

45
 Tabel 2.8. Rumus Kebutuhan Cairan Menurut Holliday-Segar

Anemia
Beberapa kasus melaporkan pasien dengan anemia berat yang juga menunjukkan
tanda dan gejala peningkatan TIK serta papilledema, dimana gejala tersebut
membaik setelah dilakukan koreksi terhadap anemianya. Target hemoglobin yang
direkomendasikan pada pasien dengan peningkatan TIK (terutama akibat trauma
kepala) adalah > 10 g/dL. Walaupun demikian, target optimal hemoglobin pada
pasien peningkatan TIK akibat trauma kepala membutuhkan penelitian lebih
lanjut.18

Kejang
Risiko terjadinya kejang setelah trauma kepala diduga berhubungan dengan derajat
dari cedera otak yang dialami, dimana kejang ditemukan pada 15-20% pasien
dengan cedera kepala berat. Beberapa faktor yang meningkatkan risiko kejang pada
pasien dengan trauma kepala, diantaranya adalah GCS <10, immediate seizure,
amnesia post-traumatik yang berlangsung lebih dari 30 menit, fraktur tengkorak tipe
linear/depressed, trauma tembus kepala, perdarahan subdural, epidural, dan
intraserebral, contusio kortikal, usia >65 tahun, dan alkoholisme kronik. Menurut
suatu RCT, pemberian fenitoin sebagai profilaksis kejang dikatakan efektif pada
satu minggu pertama pasca-trauma, namun tidak untuk setelahnya. Dosis inisial
fenitoin yang diberikan adalah 15-20 mg/kgBB selama 30 menit dengan kecepatan
maksimal 50 mg/min, dengan dosis rumatan 100 mg setiap 8 jam selama 7 hari.18

46
 Penatalaksanaan khusus, yang dapat dilakukan untuk menurunkan TIK
diantaranya adalah terapi hiperosmolar (menggunakan mannitol atau saline
hipertonis), hiperventilasi, koma barbiturat, terapi hipotermia, dan pemberian
steroid.

Terapi Hiperosmolar
Manitol merupakan agen hiperosmolar yang paling sering digunakan pada kasus
peningkatan TIK. Baru-baru ini, saline hipertonis juga turut digunakan pada kasus
peningkatan TIK. Beberapa studi sudah membandingkan efektifitas dari kedua agen
ini, dengan mayoritas menunjukkan bahwa salin hipertonis lebih efektif
dibandingkan mannitol. Walaupun demikian, perlu dilakukan penelitian lebih
lanjut. 15,18,67

• Mannitol
Mannitol memiliki efek rheologik dan osmotik. Pada efek rheologik,
akan terjadi peningkatan volume plasma dan penurunan hematokrit dan
viskositas darah segera setelah administrasi mannitol. Hal ini akan
meningkatkan CBF dan peningkatan oksigenasi ke jaringan otak.
Akibatnya, akan terjadi vasokonstriksi serebral (akibat mekanisme
autoregulasi), yang dapat menurunkan TIK. Pada efek osmotik, pemberian
mannitol dapat meningkatkan tonisitas serum, sehingga dapat terjadi
penarikan cairan dari parenkim serebral ke intravaskular. Proses ini
memakan waktu 15-30 menit sampai terjadi keseimbangan gradien.
Osmolaritas serum perlu dipertahankan pada rentang 300-320 mOsm, dan
apabila melebihi 320 mOsm, dapat muncul efek samping seperti
hipovolemia, hipotensi arterial (tekanan darah systole <90 mmHg)
hiperosmolaritas, dan gagal ginjal. Mannitol bekerja dengan efisien apabila
BBB intak, maka dari itu agen ini lebih direkomendasikan pada edema
sitotoksik dibandingkan vasogenik.15,18,67 Berikut adalah indikasi dan
kontraindikasi dari pemberian mannitol.

47
 Indikasi
Penurunan TIK dan pada kasus
massa pada otak
Penurunan tekanan intraokular
Mencetuskan diuresis pada pasien
dengan gagal ginjal akut sebagai
pencegahan dan penatalaksanaan
fase oliguria sebelum terjadi
kerusakan ireversibel
Mencetuskan diuresis untuk
meningkatkan ekskresi toksin dan
metabolit beracun.
Tabel 2.9. Indikasi dan Kontraindikasi Pemberian Mannitol69
Kontraindikasi
Anuria pada pasien dengan
penyakit ginjal
Edema paru atau kongesti paru
berat
Perdarahan intracranial aktif
(kecuali pada tindakan kraniotomi
yang sedang berlangsung)
Dehidrasi berat
Gagal jantung progresif
Hipersensitivitas terhadap manitol
Penyakit ginjal
Kelainan elektrolit

Pemberian mannitol 20% bolus secara IV melalui vena perifer dapat

menurunkan TIK dalam 1-5 menit, dengan puncaknya pada 20-60 menit.
Efek dari mannitol bertahan sampai 1.5-6 jam, bergantung dari kondisi
klinis pasien. Mannitol diberikan secara bolus dengan dosis inisial 1 g/kgBB
dan dosis rumatan 0,25-1 g/kgBB setiap 4-6 jam. Osmolaritas harus
dipertahankan < 320 mOsm dan osmolar gap <20 mOsm/kg untuk
mencegah efek samping. Penghentian administrasi mannitol harus
dilakukan dengan tapering off untuk mencegah rebound dari edema serebral
dan peningkatan TIK.15,18,67

• Saline Hipertonis

48
 Pemberian saline hipertonis, pada rentang konsentrasi 3%-23,4%,
dapat menyebabkan perpindahan cairan dari ruang interstitial pada
parenkim jaringan otak ke intravaskular pada kondisi BBB intak, sehingga
menurunkan TIK. Pada beberapa studi, saline hipertonis dinilai lebih efektif
dibandingkan mannitol untuk menurunkan TIK. Saline hipertonis memiliki
efektifitas yang lebih besar pada pasien dengan hipovolemia dan hipotensi
dibandingkan mannitol. Beberapa efek samping dari saline hipertonis,
diantaranya adalah gangguan koagulasi dan elektrolit, thrombophlebitis,
hipokalemia, dan asidosis hiperkloremik. 15,18,67 Indikasi dan kontraindikasi
dari pemberian saline hipertonis adalah sebagai berikut:

Indikasi Kontraindikasi
Pada pasien dengan hyponatremia Tidak ada kontraindikasi mutlak
simptomatik berat pada pemberian HTS
Peningkatan TIK Namun, hati-hati pada pasien
dengan:
• Gagal jantung kongestif
• Gagal ginjal
Tabel 2.10. Indikasi dan Kontraindikasi Pemberian Saline Hipertonis70

Pemberian saline hipertonis direkomendasikan melalui central line.

Monitoring dari natrium serum perlu dilakukan sebelum pemberian dosis
berikutnya untuk mencegah central pontine myelinolysis akibat peningkatan
natrium serum yang terlalu cepat, dengan kadar natrium serum 150-155
mEq/jam. Pemeriksaan kadar natrium perlu dilakukan setiap 6 jam. Efek
dari saline hipertonis berlangsung selama 90 menit-4 jam. 15,18,67 Dosis dari
pemberian saline hipertonis adalah sebagai berikut:

Sediaan Dosis
3% Bolus 2,5-5 mL/kgBB dalam 5-20 menit

49
 5% Bolus 2,5-5 mL/kgBB dalam 5-20 menit
7,5% Bolus 1,5-2,5 mL/kgBB dalam 5-20
menit
23,4% Bolus 30 mL dalam 10- 20 menit
Tabel 2.11. Dosis Pemberian Saline Hipertonis15

Hiperventilasi
Hiperventilasi direkomendasikan hanya sebagai penanganan sementara untuk
menurunkan TIK pada kasus peningkatan TIK refrakter dan untuk durasi singkat (<
2 jam). Hiperventilasi dapat memicu penurunan PaCO2 yang dapat menyebabkan
pH dari likuor serebrospinalis meningkat dan menyebabkan vasokonstriksi serebral
dan menurunkan TIK. Efek dari hiperventilasi terjadi secara segera, namun hanya
berlangsung selama 4-6 jam, dikarenakan pH dari likuor serebrospinalis segera
menyesuaikan dengan PaCO2 yang baru, sehingga pembuluh darah serebral akan
berdilatasi kembali. Maka dari itu, penanganan dengan hiperventilasi hanya
berfungsi sebagai penanganan sementara untuk menunggu penanganan definitif.
Target dari PaCO2 adalah 30-35 mmHg. Hiperventilasi tidak boleh dilakukan
terlalu lama dengan PaCO2 <25 mmHg, karena dapat menyebabkan iskemia pada
jaringan otak. Apabila dilakukan hiperventilasi, maka SjO2 (jugular venous
oxygen) atau BtpO2 (brain tissue oxygen) perlu diukur untuk memonitor suplai
oksigen. 15,18,67

Koma Barbiturat
Koma barbiturat hanya boleh dipertimbangkan pada pasien dengan peningkatan
TIK refrakter. Hal ini dikarenakan pemberian baribiturat dosis tinggi memiliki
berbagai macam komplikasi (hipotensi, hipokalemia, depresi pernapasan,
imunosupresi, serta disfungsi hati dan ginjal) dan tidak dapat dilakukan
pemeriksaan neurologis pada pasien tersebut selama beberapa hari. Pemberian
barbiturate dapat menurunkan TIK melalui penurunan CMRO2, yang menyebabkan
penurunan CBF. Hal ini akan menyebabkan penurunan TIK. Terdapat dua agen
yang dapat diberikan pada koma barbiturate, yaitu pentobarbital dan thiopentine.

50
Pentobarbital diberikan dengan dosis awal 10 mg/kgBB dan dilanjutkan dengan
dosis 5 mg/kgBB/jam sebanyak 3 dosis. Dosis rumatan adalah 1-2 mg/kgBB/jam,
dititrasi sampai kadar serum 30-50 mcg/mL. Thiopentine diberikan dengan dosis
awal 5 mg/kgBB selama 30 menit dan dilanjutkan dengan continuous infusion 1-5
mg/kg/jam. Pemberian pentobarbital dan thiopentine dilakukan sampai pada EEG
ditemukan adanya burst suppression pattern. 15,18,67

Hipotermia Terapeutik
Hipotermia terapeutik dapat mengurangi CMRO2 yang serupa dengan koma
barbiturat. Hipotermia terapeutik dapat menurunkan metabolisme seluler dan
supresi aktivitas listrik pada otak. Core temperature dengan rentang 32-34 derajat
Celcius dapat menurunkan TIK. Beberapa efek samping dari hipotermia terapeutik,
diantaranya adalah menggigil, aritmia, gangguan elektrolit, dan sepsis.
Penghangatan harus dilakukan secara perlahan untuk mengindari rebound dari
peningkatan TIK. 15,18,67

Pemberian Steroid
Steroid secara umum diberikan pada edema vasogenik pada kasus tumor primer
maupun sekunder (metastasis), abses, maupun inflamasi noninfekius pada otak.
Setelah pemberian steroid, gejala neurologis fokal dan alterasi status mental akibat
edema mengalami perbaikan dalam beberapa jam. Peningkatan TIK akibat edema
vasogenik mengalami perbaikan dalam 2-5 hari setelah diberikan steroid.
Penggunaan steroid dinilai tidak bermanfaat pada kasus seperti trauma kepala dan
perdarahan intraserebral. Agen yang umum digunakan adalah Deksametason IV 10
mg setiap 6 jam selama 4 hari. Dosis alternatif adalah IV 0,15 mg/kgBB setiap 6
jam selama 4 hari. Dosis alternatif pada pasien dengan meningitis dapat
dipertimbangkan dengan melihat stadium klinis, yang ditampilkan pada tabel
berikut.

51
 Tabel 2.12. Stadium Klinis Meningitis

Tabel 2.13. Dosis Deksametason Berdasarkan Stadium Klinis Meningitis

Penatalaksanaan lanjut, yang dapat dilakukan untuk menurunkan TIK

diantaranya adalah tatalaksana operatif, yang mencakup reseksi massa, drainase
likuor serebrospinalis, dan kraniektomi dekompresi.
Penatalaksanaan peningkatan TIK dibagi menjadi beberapa level yang
dikenal dengan istilah tier. Terdapat tier 0 – tier 3. Terapi dimulai dengan tier 0, dan
secara bertahap serta berurutan ditingkatkan ke tier 1,2, dan 3 sesuai dengan derajat
dan progresivitas peningkatan TIK yang dialami oleh pasien. Berikut adalah
ilustrasi penatalaksanaan peningkatan TIK sesuai level tier.

52
 Gambar 2.13. Tatalaksana Peningkatan TIK Menggunakan Sistem Tier71

Gambar 2.14. Manajemen Pada Cedera Kepala Berdasarkan Stadium

2.2.8. Monitoring Peningkatan TIK

Monitoring TIK berperan sebagai modalitas diagnostic dan terapeutik pada
berbagai kondisi patologis akibat kerusakan saraf. Tabel berikut menunjukan

53
indikasi untuk dilakukan monitoring TIK, namun indikasi dilakukan monitoring
secara praktis bergantung pada kebijakan institusi dan penilaian klinisi.72

Indikasi Monitoring TIK

• GCS 3-8 (setelah resusitasi)
• CT Scan kepala abnormal saat admisi (hematoma, kontusio,
edema, herniasi, kompresi sisterna basalis)
• Pasien dengan cedera kepala berat dan CT Scan kepala
normal saat admisi, dengan minimal dua (2) dari kriteria
berikut: usia >40 tahun, motor posturing bilateral atau
unilateral, dan tekanan darah sistolik <90 mmHg
Tabel 2.14. Indikasi Monitoring TIK18,72

Terdapat berbagai macam modalitas monitoring TIK, baik yang invasif maupun
non-invasif. Beberapa kriteria modalitas monitoring TIK, diantaranya adalah:
rentang tekanan alat harus berada pada 0-100 mmHg, akurasi alat harus + 2 mmHg
dengan rentang 0-20 mmHg, dan pada rentang tekanan 20-100 mmHg, nilai error
maksimal adalah 10%. Selain itu, alat yang ideal harus mudah untuk digunakan,
akurat, reliabel, tidak mahal, dan memiliki komplikasi yang minim.18,72

Modalitas Invasif
• External Ventricular Drain (EVD)
EVD merupakan baku emas untuk monitoring TIK, penilaian kompliansi
intracranial, dan merupakan metode standard untuk pengukuran TIK. Pada
EVD, dimasukan kateter ke dalam salah satu ventrikel lateral dan
dihubungkan dengan transduser eksternal (diletakan setinggi meatus
akustikus eksternus/ foramina Monro) dan suatu sistem penampung cairan.
Hal ini memungkinkan klinisi untuk melakukan drainase cairan dan
melakukan pengukuran TIK secara bergantian. Keuntungan dari
penggunaan EVD adalah, modalitas ini dapat berperan sebagai alat
diagnostic maupun terapeutik. Kerugian dari penggunaan EVD adalah,

54
 modalitas ini memiliki risiko terjadinya infeksi, seperti meningitis atau
ventriculitis. Infeksi terjadi pada 10-20% pasien, dan risikonya meningkat
setelah penggunaan >5 hari. Walaupun demikian, sudah terdapat kateter
yang dilapisi dengan antibiotic untuk mencegah infeksi, namun belum ada
bukti ilmiah kuat yang menunjukkan superioritasnya dibandingkan kateter
konvensional. Pemasangan EVD menjadi lebih sulit pada pasien pediatri
dikarenakan sistem ventrikel yang masih sempit, serta pada orang tua yang
mengalami ventrikulomegali akibat atrofi otak.72-74

• Intraparenchymal Pressure Monitor

Intraparenchymal Pressure Monitor dipasang di dalam jaringan otak
melalui burr hole dan difiksasi menggunakan baut. Transduser tekanan
dipasang langsung pada kateter. Kateter yang terpasang memerlukan
kalibrasi setelah dipasang. Keuntungan dari penggunaan intraparenchymal
pressure monitor adalah pemasangan kateter lebih mudah untuk dilakukan
dibandingkan dengan EVD dan risiko infeksi yang rendah (sekitar 1%).
Kerugian dari intraparenchymal pressure monitoring adalah modalitas ini
hanya memungkinkan pengukuran TIK tanpa drainase cairan.72-74

• Microtransducer ICP Monitoring Devices

Microtransducer devices banyak digunakan sebagai modalitas pengukuran
TIK pada zaman sekarang. Microtransducer devices dapat dipasang pada
beberapa lokasi anatomis, seperti jaringan parenkim otak, ruang
subarachnoid, ruang subdural, dan ruang epidural. Lokasi tersering
dilakukan pemasangan adalah pada korteks lobus frontal kanan.
Penggunaan microtransducer devices memiliki keuntungan dibandingkan
EVD dikarenakan pengoperasiannya yang relatif lebih mudah dan
pengukuran tidak dipengaruhi oleh posisi pasien. Selain itu, risiko
terjadinya infeksi juga rendah dikarenakan tidak ada penggunaan fluid
coupled system seperti pada EVD. Beberapa contoh dari microtransducer

55
 devices, diantaranya adalah Camino transducer, Codman microsensor, dan
Spielberg ICP monitor.72,74

Modalitas Non-Invasif
• Optic Nerve Sheath Diameter (ONSD)
Prinsip pengukuran ONSD adalah fakta bahwa ruang subarachnoid
terhubung secara langsung dengan ruang di sekitar selubung yang mengitari
nervus optikus, sehingga pengukuran diameter dari selubung nervus optikus
menggambarkan TIK yang ada. Metode ini dilakukan dengan memasang
linear transducer probe (12-7,5 MHz) pada kelopak mata yang tertutup
untuk mendapat gambaran selubung nervus optikus. Setelah itu dilakukan
pengukuran ONSD dengan jarak 3 mm dari sisi posterior bola mata. ONSD
di kontraindikasikan pada pasien dengan tumor orbita, inflamasi mata,
sarcoidosis, penyakit Graves, serta lesi pada nervus optikus. ONSD dengan
ukuran 4,5-5,5 mm dinilai indikatif terhadap hipertensi intracranial.72,74

• Venous Ophthalmodynamometry
Pada venous ophthalmometry, dilakukan pengukuran tekanan pada vena
retina sentral. Penggunaan venous ophthalmometry dapat dilakukan untuk
pengukuran statis, namun tidak untuk monitoring secara berkepanjangan.
72,74

• Tympanic Membrane Displacement (TMD)

Prinsip utama pengukuran tympanic membrane displacement untuk
mengukur TIK adalah fakta bahwa peningkatan tekana cairan intrakoklear
dipengaruhi oleh peningkatan TIK, sehingga hal ini dapat dilihat pada
ekskursi stapedial. Pengukuran TMD dinilai baik untuk alat skrinning,
asesmen, dan follow up pada pasien dengan peningkatan TIK, namun tidak
dapat diperoleh angka TIK secara pasti. 72,74
• Tissue Resonance Analysis

56
 Metode ini mengggunakan ultrasound spesifik jaingan terhadap otak untuk
memperoleh ekopulsogram secara digital. Namun, penelitian dan studi yang
mengkaji tissue resonance analysis masih minim, sehingga bukti ilmiahn
yang ada masih rendah. 72,74

• Doppler Transkranial (TCD)

TCD digunakan untuk mengukur laju aliran darah pada arteri serebri media,
dan dilakukan pengukuran pulsalality index (PI) dengan membagi selisih
antara systolic flow velocity dan diastolic flow velocity dengan mean flow
velocity. PI ditemukan berkorelasi dengan peningkatan TIK. Penggunaan
TCD sebagai alat pengukuran TIK hanya dapat dilakukan pada TIK <30
mmHg, karena akurasinya menurun apabila di atas nilai tersebut. Walaupun
demikian, metode ini dinilai memiliki presisi yang rendah serta
membutuhkan tenaga yang ahli dan terlatih, sehingga sulit
mengimplementasikannya. Selain itu, TCD tidak dapat digunakan pada 10-
15% pasien karena tidak dapat mempenetrasi tulang tengkorak. 72,74

• EEG
Prinsip penggunaan EEG untuk monitoring TIK adalah fakta bahwa dapat
terjadi perubahan gelombang EEG pada perubahan CMRO2, yang
dipengaruhi oleh disfungsi kompliansi intracranial akibat peningkatan TIK.
Walaupun demikian, penelitian lebih lanjut perlu dilakukan untuk melihat
korelasi spektrum EEG dengan peningkatan TIK. 72,74

• Pupilometri
Pada pupilometri, kecepatan konstriksi pupil dikatakan berhubungan
dengan TIK yang tinggi, dan konstriksi pupil sebanyak 10% dari ukuran
awal diasosiasikan dengan peningkatan TIK (TIK>20 mmHg). Walaupun
demikian, pupilometri tidak dapat digunakan untuk monitor TIK
berkepanjangan. 72,74

57
 • Modalitas Radiologi (CT Scan dan MRI)
Terdapat berbagai usaha untuk mengkorelasikan peningkatan TIK dan
tingkat mortalitas dengan melihat temuan pada CT Scan, seperti hilangnya
fiderensiasi antara substansia nigra dan alba, midline shift, serta effacement
dari sisterna basalis dan ventrikel. Walaupun demikian, penggunaan CT
Scan sebagai alat monitoring TIK dinilai tidak sensitive. Penggunaan MRI
dilakukan untuk mengukur perbedaan pulsatil pada volume dan tekanan
intracranial, sehingga TIK dapat diprediksi. Walaupun demikian,
penggunaan MRI sebagai alat monitoring TIK dinilai tidak praktis,
dikarenakan masalah transport dan penggunaannya yang tidak ‘bedside’.
72,74

2.2.9. Prognosis Peningkatan TIK

Prognosis peningkatan TIK sangat berhubungan dengan derajat keparahan,
etiopatofisiologi yang mendasari, efikasi manajemen, dan usia serta komorbiditas
yang dimiliki oleh pasien. Gambaran herniasi pada otak tidak selalu menunjukkan
kondisi yang ireversibel.1

2.3. Tambahan Revisi Hasil Bimbingan

2.3.1. Hubungan Ensefalopati Metabolik Dengan Edema Serebral
2.3.1.1. Ensefalopati Uremikum75,76,77
Ensefalopati Uremikum merupakan disfungsi serebral yang disebabkan oleh
akumulasi toksin yang disebabkan oleh gagal ginjal akut maupun kronik. Kondisi
ini terjadi pada pasien dengan gagal ginjal akut dan kronis dengan penurunan
eGFR dengan nilai < 15 mL/min yang persisten. Presentasi klinis dari ensefalopati
uremikum luas dan perjalanan klinis selalu progresif apabila tidak ditatalaksana.
Ensefalopati uremikum bersifat reversible secara parsial apabila dilakukan inisasi
terapi pengganti ginjal. Ensefalopati uremikum diduga disebabkan karena alterasi
pada metabolisme hormone, retensi solute uremikum, gangguan keseimbangan
asam-basa, gangguan pada BBB, gangguan pada reaktivitas vascular, dan inflamasi.
Berdasarkan hasil imaging, ensefalopati uremikum dapat dibagi menjadi tiga, yaitu

58
UE pada regio kortikal atau subkortikal, UE pada regio ganglia basalis, dan UE
pada regio substansia alba. Pada UE regio kortikal atau subkortikal, proses
patologis yang terjadi adalah edema vasogenic dan pada regio ganglia basalis,
proeses patologis yang terjadi adalah edema sitotoksik dan vasogenic. Hal ini
dikonfirmasi melalui temuan pada MRI. Patofisiologi dari ensefalopati uremikum
diduga terjadi akibat akumulasi neurotoksin (urea, indoksil sulfat, senyawa
guanidine, indolic acid, fenol, dan carnitine). Neurotoksin ini akan menstimulasi
reseptor NMDA dan menghambat reseptor asam y- aminobutyric, sehingga terjadi
disrupsi pada jalur postsinaptik. Terdapat tiga mekanisme yang diduga berperan
pada patogenisitas ensefalopati uremikum. Pertama, fluktuasi signifikan gula
darah/hiperglikemia pada pasien ensefalopati uremikum dapat meningkatkan
permeabilitas BBB yang menyebabkan disfungsi endotel serebrovaskular dan
memicu edema vasogenic. Selain itu, toksin pada ensefalopati uremikum dapat
menganggu fungsi mitokondria yang menyebabkan destruksi pallidum dan
putamen. Kedua, metabolit uremikum berlebih dapat merusak jaringan otak
(terutama ganglia basalis) pada area yang mengalami disfungsi autoregulasi
serebral, gangguan utilisasi energi, dan mikroangiopati. Ketiga, penurunan suplai
oksigen sel otak pada pasien dengan gangguan ginjal dapat menyebabkan gangguan
metabolisme seluler dan disfungsi kanal ion, yang dapat menyebabkan edema
sitotoksik. Dengan demikian, edema vasogenic dan sitotoksik dapat ditemukan
pada ensefalopati uremikum secara bersamaan.75,76,77

2.3.1.2. Ensefalopati Sepsis78,79,80,81

Ensefalopati Sepsis atau Sepsis-Associated Encephalopathy (SAE)
merupakan disfungsi serebral difus atau multifocal sekunder, yang disebabkan
oleh respon sistemik terhadap infeksi tanpa adanya bukti klinis ataupun
laboratorium infeksi pada otak secara langsung. Patogenesis dari SAE adalah
multifactorial dan dapat terjadi secara bersamaan dengan kegagalan organ multiple
akibat sepsis berat. Manifestasi klinis tersering dari SAE adalah penurunan
kesadaran yang bahkan dapat berujung dengan koma. SAE dapat disebabkan oleh
beberapa mekanisme pathogenesis, seperti endotoksin dan mediator inflamasi,

59
disfungsi BBB dan CBF, alterasi asam amino dan neurotransmitter, apoptosis
seluler, serta stress oksidatif dan eksitotoksisitas. Endotoksin bakteri, seperti
lipopolisakarida (LPS) dapat menyebabkan disfungsi otak pada keadaan sepsis.
LPS dapat menempel pada toll like receptor di organ sirkumventrikular yang tidak
dilindungi oleh BBB dan menginduksi sintesis sitokin pro-inflamatori ,
prostaglandin, dan NO dari mikroglia dan astrosit yang semakin memperparah
ensefalitis. SAE juga dapat menyebabkan disfungsi BBB yang menyebabkan
terjadinya edema vasogenic. LPS bakteri dan sitokin yang diproduksi oleh sel imun
tubuh dapat menginduksi aktivasi endothelial yang disebut sebagai panendothelitis.
Aktivasi ini dapat meningkatkan ekspresi molekul adhesi pada endotel microvessel
otak, dan semakin meningkatkan sekresi sitokin proinflamatori dan nitric oxide
synthase (NOS). Proses yang terjadi ini dapat menyebabkan peningkatan
permeabilitas dan disrupsi dari BBB dengan konsekuensi edema vasogenic. Selain
itu, astrocyte endfeet yang mengelilingi microvessel otak akan mengalami
pembengkakan dan membrannya mengalami rupture dan terlepas dari dinding
microvessel. Pembengkakan astrocyte endfeet ini merupakan akibat langsung dari
kerusakan BBB dan dapat semakin memperparah disrupsi BBB dan edema
vasogenic yang terjadi pada kondisi SAE. Pada SAE juga terjadi penurunan CBF
dan menyebabkan iskemi jaringan otak. Gambaran MRI pada pasien dengan SAE
menunjukan gambaran edema vasogenic, konsisten dengan mekanisme
pathogenesis yang sudah dijelaskan sebelumnya.78,79,80,81

2.3.1.3. Ensefalopati Hipertensi82,83,84

Hipertensi emergensi merupakan kondisi yang mengancam nyawa dimana
terjadi kerusakan organ multiple akibat peningkatan tekanan darah secara ekstrim .
Edema paru, iskemi jantung, gagal ginjal akut, diseksi aorta, eclampsia, retinopati,
dan ensefalopati merupakan konsekuensi dari hipertensi emergensi yang tidak
terkontrol. Ensefalopati hipertensi merupakan konsekuensi dari hipertensi
emergensi yang tidak terlalu sering ditemukan. Kondisi ini ditandai dengan edema
serebral yang terjadi setelah episode hipertensi (banyak kasus ditemukan dengan
tekanan darah >220.120 mmHg). Kondisi ini didiagnosis secara retrospektif saat

60
tanda dan gejala membaik setelah dilakukan penurunan tekanan darah, dan
penyebab kelainan neurologis lain sudah di eksklusi. Tanda dan gejala dari
ensefalopati hipertensi, diantaranya adalah sakit kepala dengan onset gradual, mual
dan muntah, dan diikuti dengan gejala neurologis seperti agitasi, kebingungan,
kejang, bahkan koma. Apabila kondisi hipertensi emergensi ditatalaksana secara
adekuat, maka keadaan ensefalopati dapat bersifat reversible. Seperti yang sudah
dijelaskan sebelumnya, terjadi edema serebri pada kondisi ensefalopati hipertensi.
Terjadi edema vasogenic yang difus, yang disebabkan oleh disfungsi autoregulasi
pada otak, dengan adanya vasospasme, iskemia, peningkatan permeabilitas
vaskular, perdarahan pungtata, dan edema interstitial. Terdapat hipotesis yang dapat
menjelaskan mekansime pathogenesis terjadinya edema vasogenic pada
ensefalopati hipertensi. Diduga pada kondisi hipertensi emergensi dan peningkatan
tekanan darah secara ekstrim terjadi disfungsi dari autoregulasi serebral, yang
menyebabkan peningkatan tekanan darah tanpa disertai mekanisme autoregulasi
(seharusnya terjadi vasokonstriksi sebagai kompensasi), sehingga terjadi
vasodilatasi serebral dan hiperperfusi, yang dapat merusak lapisan endotel dan
melonggarkan tight junction pada sel penyusun BBB, sehingga cairan dan protein
dapat berpindah dari intravascular ke ruang ekstraseluler otak menyebabkan edema
vasogenic. Selain itu, kerusakan endotel BBB yang terjadi akibat tekanan darah
tinggi juga menyebabkan pelepasan sitokin pro-inflamatori yang meningkatkan
permeabilitas BBB dan memperparah edema vasogenic yang ada. Disfungsi
autoregulasi ini terutama mengenai sirkulasi posterior karena penurunan aktivitas
simpatis relative yang mengenai bagian posterior.82,83,84

2.3.1.4. Ensefalopati Hiperglikemik85,86,87

Ensefalopati hiperglikemik merupakan suatu jenis ensefalopati metabolic
yang dapat disebabkan sebagai komplikasi diabetic ketoacidosis (DKA) dengan
hiperglikemia. Kerusakan otak akibat kondisi hiperglikemia banyak ditemukan
pada populasi pediatrik, namun mekanisme terjadinya kerusakan otak belum begitu
jelas. Namun ada beberapa hipotesis yang dapat menjelaskan edema otak yang
terjadi pada kondisi ensefalopati hiperglikemik pada kondisi DKA. Pertama,

61
kondisi hiperglikemia diasosiasikan dengan peningkatan sitokin pro-inflamatori,
seperti interleukin-6 (IL-6) dan tumor necrosis factor-alpha (TNF-a) di serum dan
sirkulasi yang menyebabkan disfungsi endotel pada BBB, serta peningkatan
regulasi dan ekspresi VEGF yang dapat meningkatkan permeabilitas pada BBB.
Hal ini akan menyebabkan perpindahan cairan dari intravascular ke ekstraselular
jaringan otak dan berujung dengan edema vasogenic. Selain itu, terdapat sumber
lain yang mengatakan bahwa pada ensefalopati hiperglikemik terjadi dua jenis
edema serebral, yaitu edema sitotoksik dan edema vasogenic. Pada DKA, terjadi
kondisi hipoperfusi yang kemudian diikuti dengan cedera reperfusi yang
mencetuskan terjadinya edema sitotoksik akibat disfungsi kanal ion dan
pembengkakan sel karena kondisi iskemi, serta edema vasogenic akibat disrupsi
BBB karena pelepasan sitokin pro-inflamasi dan cedera pada sel penyusun BBB.
Suatu studi menunjukkan bahwa edema serebral yang terjadi akibat DKA maupun
hyperglycemic hyperosmolar syndrome (HHS) pada populasi dewasa jarang
ditemukan, dengan insidensi 0.03% pada studi populasi berskala besar di Amerika
Serikat. Mekanisme yang mendasari terjadinya edema serebral pada ensefalopati
hiperglikemik membutuhkan penelitian lebih lanjut.85,86,87

2.3.2. Tatalaksana Ensefalopati Metabolik

2.3.2.1. Ensefalopati Uremikum75,76,77
Ensefalopati Uremikum (UE) merupakan indikasi absolut untuk dilakukan
terapi pengganti ginjal/renal replacement therapy (RRT). Manajemen dari penyakit
ginjal yang mendasari, seperti gagal ginjal akut kronis dengan erythropoiesis-
stimulating agent, phosphate binders, calcium replacement, dan modifikasi
nutrisi/diet perlu dilakukan secara simultan. Beberapa prinsip yang harus dipegang
pada manajemen UE dan pada pasien ESDR (end stage renal disease) dimanapun
adalah: dialysis yang adekuat, koreksi anemia, serta regulasi metabolisme kalsium
dan fosfat. Terdapat bukti klinis bahwa hemodialisis intermiten (HD) lebih efektif
dibandingkan continuous ambulatory peritoneal dialysis (CAPD). Walaupun
demikian, terdapat risiko terjadinya dialysis disequilibrium syndrome (DDS) karena
perubahan osmotic yang drastic pada awal inisiasi HD. Agen hyperosmolar seperti

62
Mannitol dapat digunakan untuk mencegah DDS pada beberapa sesi awal HD,
dengan dosis 25 g untuk tiga sesi awal. Suatu penelitian menunjukkan bahwa
pemberian mannitol efektif untuk mencegah DDS jika diberikan pada awal sesi HD.
75,76,77

2.3.2.2. Ensefalopati Sepsis78,79,80,81,88

Prinsip tatalaksana SAE adalah dengan deteksi dini dari keadaan delirium
yang merupakan manifestasi utama pada sepsis, identifikasi etiologi penyebab
infeksi dan tatalaksana yang adekuat, serta terapi suportif. Administrasi antibotik
secara intravena merupakan tatalaksana farmakologis yang utama dan harus segera
diinisiasi jika pathogen sudah diketahui melalui kultur. Perlu diberikan antibiotic
empiris broad-spectrum terlebih dahulu yang bekerja pada bakteri Gram positif
(vancomycin) maupun Gram negative (piperacillin-tazobactam atau imipenem-
cilastatin atau cefepime). Apabila pathogen spesifik sudah teridentifikasi melalui
kultur, maka regimen terapi dapat disederhanakan dengan pemberian monoterapi
spesifik. Terapi antimicrobial perlu diberikan dengan durasi minimum 7-10 hari,
dan dengan durasi yang lebih lama jika respon klinis pasien lambat dan perbaikan
minimal. Pada gejala delirium yang umum dialami oleh pasien dengan SAE, dapat
dilakukan penghentian obat-obatan antikolinergik, histaminergic, dan psikotropika.
Selain itu, pasien SAE dengan delirium dapat diberikan obat sedativa dan
neuroleptic. Neuroleptik dosis rendah dapat diberikan untuk memperbaiki siklus
bangun-tidur pasien. Dexmedetomidine, suatu agonis alfa-2 dapat digunakan
sebagai obat sedativa pada pasien dengan SAE. Penggunaan obat antiepileptic tidak
direkomendasikan pada pasien dengan SAE, karena insidensi kejang pada pasien
SAE <10%. Steroid dapat digunakan pada pasien dengan sepsis dan acute
respiratory distress syndrome (ARDS). Walaupun demikian, perlu diwaspadai efek
samping pemberian steroid pada pasien SAE, yakni kelemahan neuromuscular
(critical illness myopathy/CIM), dan gejala psikotik. Kontrol gula darah dengan
rentang GDS 81 mg/dL – 144 mg/dL ditemukan dapat menurunkan morbiditas dan
mortalitas pasien SAE pada beberapa penelitian. Beberapa terapi SAE yang
menjanjikan sedang dilakukan uji klinis. Antibody anti-C5a dapat mengurangi

63
kerusakan BBB pada hewan percobaan dengan SAE. Inhibitor glutamate, seperti
riluzole dan asam askorbat memiliki manfaat pada hewan percobaan dengan
SAE.78,79,80,81,88

2.3.2.3. Ensefalopati Hipertensi82,83,84,89

Pada tatalaksana ensefalopati hipertensi, tidak boleh dilakukan penurunan

tekanan darah secara berlebihan karena justru dapat menyebabkan iskemia jaringan
otak dan memperparah kerusakan otak yang ada. Tatalaksana farmakologis utama
pada pasien dengan ensefalopati hipertensi adalah penurunan MAP sebanyak 10-
15% pada satu jam pertama, dan tidak boleh diturunkan lebih dari 25% pada hari
pertama pengobatan. Prinsip ini bertujuan untuk mencegah iskemik jaringan otak
dan memungkinkan penyembuhan pembuluh darah serebral. Pemberian
antihipertensi parenteral direkomendasikan pada pasien ensefalopati hipertensi ,
karena antihipertensi oral dapat menyebabkan kesulitan dalam titrasi dan dapat
memperlambat onset kerja obat yang digunakan. Beberapa agen antihipertensi
parenteral yang dapat diberikan pada pasien ensefalopati hipertensi, diantaranya
adalah82,83,84,89:

• Nikardipin dengan dosis awal 5 mg/jam, dan dosis maksimal 15 mg/jam

• Labetalol dengan dosis awal 20 mg bolus, dilanjutkan dengan bolus IV 20-
80 mg setiap 10 menit dengan maksimum dosis harian 300 mg. Dapat pula
diberikan secara continuous infusion dengan dosis 0.5-2 mg/min.
• Fendolopam dengan dosis awal 0.1 mcg/kgBB/min, dan dilakukan titrasi
dosis setiap 15 menit yang bergantung pada respon klinis pasien
• Clevidipine dengan dosis inisial 1 mg/jam dan dosis maksimal 21 mg/jam
• Sodium nitroprusside dengan dosis awal 0.25-0.5 mcg/kgBB/min dan dosis
maksimum 8-10 mcg/kgBB/min

2.3.2.4. Ensefalopati Hiperglikemik85,86,87,90

64
 Ensefalopati hiperglikemik yang terjadi dapat ditangani dengan kontrol gula
darah yang adekuat. Pasien dengan ensefalopati hiperglikemik dengan kondisi
DKA perlu dilakukan tatalaksana yang meliputi koreksi hiperglikemia dengan
insulin intravena, monitoring ketat, tatalaksana terkait gangguan elektroli terutama
potassium, koreksi hypovolemia dengan cairan infus, dan koreksi asidosis. Perlu
dilakukan pemantauan gula darah dan elektrolit secara ketat pada awal tatalaksana.
Resusitasi cairan secara agresif dengan cairan infus isotonis direkomendasikan pada
tatalaksana awal. Resusitasi cairan tidak hanya mengoreksi instabilitas
hemodinamik yang terjadi, namun juga meningkatkan sensitivitas terhadap insulin
dan mengurangi kadar hormone counter-regulatory. Setelah diberikan cairan
isotonis, pilihan untuk resusitasi cairan selanjutnya bergantung pada kadar natrium
serum yang dikoreksi untuk derajat hiperglikemianya. Kadar natrium serum yang
normal atau tinggi dapat diberikan cairan hipotonis, dan kadar natrium serum yang
rendah dapat dilanjutkan dengan pemberian cairan isotonis. Cairan infus ini harus
disuplementasikan dengan dekstrosa jika kadar natrium serum mencapai 200-250
mg/dL. Bersamaan dengan resusitasi cairan, pemberian insulin regular secara
intravena perlu dilakukan untuk mempertahankan kadar gula darah pada rentang
150-200 mg/dL dan sampai anion gap yang tinggi tertangani. Tetapi perlu diingat
bahwa pemberian insulin harus ditunda sampai kadar potassium serum >3.3 mEq/L
untuk mencegah terjadinya aritmia jantung. Apabila kadar potassium serum ada
pada rentang 3.3-5 mEq/L, suplementasi insulin harus diberikan pada cairan infus
dengan target potassium 4-5 mEq/L dan apabila >5 mEq/L, inisasi terapi insulin
dan resusitasi cairan dapat diberikan dengan monitoring kadar potassium serum
secara berkala. 85,86,87,90

2.3.3. Hubungan Antara Stroke Iskemik Dengan Edema Vasogenik91,92,93

Pada stroke iskemik, terjadi edema serebri. Edema serebri yang terjadi
bersifat mengancam nyawa dan terjadi antara hari ke-2 dan ke-5 sejak terjadinya
stroke, namun pada satu per tiga pasien terjadi cedera neurologis pada 24 jam
pertama sejak onset gejala. Jenis edema yang terjadi di awal adalah edema
sitotoksik, dan kemudian berlanjut menjadi edema vasogenic. Edema sitotoksik

65
terjadi pada awal stroke iskemik dalam hitungan menit pada ischemic core dan
disebabkan oleh kegagalan utilitas energi dan depolarisasi membrane anoksik pada
sel astrosit dan dendrite dengan konsekuensi akmukulasi natrium intraselular, yang
menyebabkan influx air, natrium, dan pembengkakan selular. Setelah itu terjadi
edema vasogenic yang disebabkan oleh disrupsi BBB yang menyebabkan
peningkatan permeabilitasnya dan perpindahan protein dari intravascular ke
ekstravaskular jaringan otak. Kerusakan BBB ini terjadi karena nekrosis jaringan
dan degradasi membrana basalis pada BBB. Perpindahan cairan dari ekstraseluler
ke intraseluler pada edema sitotoksik membuat gradien baru natrium antara
intravascular dan ekstraseluler, sehingga terjadi perpindahan cairan dari
intravascular ke parenkim otak. Kemudian setelah itu barulah terjadi perpindahan
cairan dari intravascular ke ekstraselular akibat disrupsi BBB. Edema vasogenic
mencapai puncaknya 1-2 hari setelah onset iskemia dan meningkatkan kadar air
dalam jaringan sebanyak lebih dari 100%.91,92,93
Pada keadaan iskemia, terjadi peningkatan permeabilitas paraseluler di BBB
yang disebabkan oleh disrupsi TJ (tight junction). Disrupsi TJ terjadi melalui tiga
fase. Pertama, sitokin dan mediator pro-inflammatori (VEGF, CCL2, TNF-a, IL-
6) yang dilepaskan setelah cedera iskemik dapat menyebabkan fosforilasi dari TJ,
yang menyebabkan hiperpermeabilitas BBB. Pada fase kedua, terjadi translokasi
dari TJ yang disebabkan oleh endositosis dan polimerisasi aktin turun menurunkan
integritas BBB. Pada fase ketiga, terjadi degradasi dari protein penyusun TJ oleh
MMP-2 dan MMP-9 yang diproduksi oleh neutrophil, yang secara krusial berperan
terhadap terdisrupsinya BBB dan menyebabkan kebocoran paraselular dan infiltrasi
sel imun perifer di BBB. Selain itu, edema vasogenic yang terjadi juga dapat
disebabkan oleh sel NVU (neurovascular unit). Pada saat terjadi iskemi dan
hipoksia pada stroke, terjadi polimerisasi aktin yang menyebabkan kontraksi dari
sel endotel penyusun BBB yang dimediasi oleh protein ZIPK melalui fosforilasi
dari rantai myosin sel endotel. Hal ini akan menyebabkan terbentuknya gap
paraselular yang memungkinkan makromolekul dan sel pro-inflammatori masuk ke
parenkim otak. Aktivasi dari perisit dan astrosit juga berperan dalam disrupsi BBB
setelah terjadinaya stroke. Perisit yang terkaktivasi dapat bermigrasi dari dinding

66
mikrovaskular otak yang enebabkan peningkatan permeabilitas BBB. Astrosit yang
teraktivasi pada keadaan stroke dapat meningkatkan VEGF dan berperan pada
disrupsi BBB. Selain itu, proses inflamasi yang terjadi paska iskemia juga dapat
menyebabkan disrupsi BBB sekunder. Neutrofil yang melepaskan MMP-9,
neutrophil elastase, dan ROS merupakan penyebab kerusakan BBB sekunder.
Enzim yang dilepaskan oleh neutrophil ini dapat merusak sel endotel dan merusak
BBB. Neutrofil juga melepaskan kemokin yang merekrut sel-sel imun lainnya dan
semakin memperparah disrupsi yang ada dan menyebabkan edema vasogenic. Sel
mast yang merupakan sel residen juga turut berperan dalam kerusakan BBB dengan
melepaskan granulanya, yang berisi histamin, TNF-a, protease, hepatin, dan
kemoatraktan. Makrofag juga dapat menyebabkan neuroinflamasi dan disintergrasi
pembuluh darah otak setelah terjadi stroke iskemik.91,92,93
Walaupun demikian, penggunaan steroid dalam kasus stroke iskemik
maupun hemoragik tidak direkomendasikan pada guideline yang ada pada saat ini.
Hal ini dapat disebabkan oleh kurangnya bukti klinis akan efektivitas steroid pada
kasus stroke. Selain itu, pemberian steroid juga memiliki banyak efek samping
sehingga membuat pemberian steroid lebih banyak risk dibandingkan benefits nya.
Efek samping yang dapat ditimbulkan dari pemberian steroid, antara lain adalah
infeksi, hiperglikemia, dan katabolisme otot.91,92,93

2.3.4. Administrasi Saline Hipertonis

Saline hipertonis dapat diberikan pada kasus peningkatan tekanan
intracranial dan perlu dilakukan pemantauan kadar sodium serum secara berkala,
dan kadar sodium >160 mEq/L pada pemberian saline hipertonis tidak terbukti
memiliki manfaat secara klinis. Saline hipertonis diberikan pada pasien dengan
peningkatan TIK dengan dosis sebagai berikut:

Sediaan Dosis
3% Bolus 2,5-5 mL/kgBB dalam 5-20 menit
diberikan setiap 4 jam

67
 5% Bolus 2,5-5 mL/kgBB dalam 5-20 menit
diberikan setiap 4 jam
7,5% Bolus 1,5-2,5 mL/kgBB dalam 5-20 menit
diberikan setiap 4 jam
23,4% Bolus 30 mL dalam 10- 20 menit diberikan
setiap 4 jam
Tabel 2.15. Dosis Pemberian Saline Hipertonis15

2.3.5. Perbedaan Edema Sitotoksik, Ionik dan Vasogenik Pada CT Scan dan
MRI

Pembeda Edema Sitotoksik Edema Ionik Edema Vasogenik

Definisi Edema akibat disfungsi Edema yang terjadi sesaat Edema yang terjadi
kanal Na K ATPase setelah edema sitotoksik. karena disrupsi BBB
sehingga terjadi influx Akibat influks cairan dari yang menyebabkan cairan
cairan ekstraseluler ke ekstraseluler ke intraseluler berpindah dari
intraseluler pada edema sitotoksik, intravascular ke
terbentuk gradien baru ekstraseluler pada bagian
antara intravascular dan BBB yang mengalami
ekstraselular, sehingga kerusakan
cairan berpindah dari
intravascular ke
ekstraselular. Perbedaan
dengan edema vasogenic
adalah pada edema ionic,
BBB intak. Istilah edema
ionic tidak lazim digunakan
di klinis, dan biasanya
klinisi menggambungkan
‘edema sitotoksik’ dan

68
 ‘edema ionic’ menjadi satu
dengan istilah Edema
Sitotoksik saja.
CT Scan • Pada edema otak • Area dengan • Terdapat
sitotoksik atenuasi rendah diferensiasi yang
terisolasi, hanya yang bersifat mencolok antara
terjadi perubahan uniform dikarenakan subtsansia alba
minim pada CT influx cairan dari dan nigra, dan
Scan dikarenakan intravascular ke edema melibatkan
perpindahan air ruang ekstraseluler terutama
dari ekstraseluler parenkim otak substansia alba.
ke intraseluler • Batas antara Dapat terlihat
tidak substansia alba dan gambaran finger-
menyebabkan substansia nigra like
perubahan menjadi buram;
atenuasi pada CT diferensiasinya
Scan. menjadi hilang.
• Perubahan yang
terjadi pada CT
Scan sebenarnya
adalah dampak
dari edema
serebral jenis
ionic, yang terjaid
sesaat setelah
edema sitotoksik.
Cairan berpindah
dari intravascular
ke parenkim
ekstraseluler otak.

69
 Namun istilah
ionic edema tidak
lazim digunakan
dan klinisi pada
umumnya
menggambungkan
‘edema
sitotoksik’ dan
‘edema ionik’
menjadi edema
sitotoksik saja
MRI • Tidak ada • High signal pada T2 • Hiperintens pada
perubahan yang dan FLAIR pada sinyal T2 dan
signifikan pada area yang terkena, FLAIR tanpa
T1 maupun T2 dan memengaruhi restriksi difusi
• DWI (diffuse substansia alba dan
weighted substansia nigra
imaging) à satu- • Terlihat adanya
satunya sekuens restriksi difusi pada
yang dapat diffusion weighted
mengidentifikasi imaging sequences.
edema sitotoksik Hal ini terjadi
terisolasi à karena adanya
terdapat edema sitotoksik
penurunan difusi sebelum edema
dan digambarkan ionic.
dengan sinyal
tinggi pada DWI
dan sinyal rendah
pada ADC à

70
 dalam 2 minggu,
ADC meningkat
dan menjadi
hiperintens
Tabel 2.16. Perbedaan Edema Sitotoksik, Ionik, dan Vasogenik Pada CT Scan dan
MRI94,95,96

71
 BAB III
KESIMPULAN

Peningkatan TIK merupakan suatu kegawatdaruratan yang sering

ditemukan pada praktek neurologi sehari-hari. Pemahaman yang baik mengenai
definisi, epidemiologi, etiopatofisiologi, tanda dan manifestasi klinis, diagnosis
(melalui anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang), tatalaksana,
dan monitoring diperlukan bagi seorang dokter untuk menangani kasus peningkatan
TIK. Diagnosis yang tepat dan cepat, serta tatalaksana yang adekuat sesuai dengan
penyebab etiologi diperlukan untuk mencegah perburukan dari peningkatan TIK
yang dapat menyebabkan cedera otak sekunder, herniasi otak, dan bahkan
kematian. Monitoring TIK dapat dilakukan untuk memantau progresivitas, hasil
tatalaksana, dan untuk membantu mengambil keputusan klinis.

72
 DAFTAR PUSTAKA

1. Pinto VL, Tadi P, Adeyinka A. Increased Intracranial Pressure. [Updated

2022 Aug 1]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls
Publishing; 2022 Jan-. Available from:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK482119/

2. Departemen Neurologi FKUI. Buku Ajar Neurologi. Jakarta: Fakultas

Kedokteran Universitas Indonesia; 2017.

3. Sadoughi, Ali. ‘Measurement and Management of Increased Intracranial

Pressure’. The Open Critical Care Medicine Journal, vol. 6, no. 1, Dec.
2013, pp. 56–65. DOI.org (Crossref),
https://doi.org/10.2174/1874828701306010056.

4. Advanced trauma life support. 10th ed. American College of Surgeons;

2018.
5. Treggiari MM, Schutz N, Yanez ND, Romand J-A. Role of intracranial
pressure values and patterns in predicting outcome of traumatic brain injury:
a systematic review. Neurocrit Care 2007; 6: 104-12.

6. Irani, David N. Cerebrospinal Fluid in Clinical Practice. Saunders/Elsevier,

2009

7. Canac, Nicolas, et al. ‘Review: Pathophysiology of Intracranial

Hypertension and Noninvasive Intracranial Pressure Monitoring’. Fluids
and Barriers of the CNS, vol. 17, no. 1, Dec. 2020, p. 40. DOI.org
(Crossref), https://doi.org/10.1186/s12987-020-00201-8.

8. Monro-Kellie Doctrine - pathophysiology - herniation - teachmesurgery

[Internet]. Monro-Kellie Doctrine. Teach Me Surgery; 2021 [cited
2022Dec12]. Available from:
https://teachmesurgery.com/neurosurgery/flow-and-pressure/monro-kellie-
doctrine/

9. Mount CA, M Das J. Cerebral Perfusion Pressure. [Updated 2022 Apr 5].
In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022
Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK537271/

10. Cipolla MJ. The Cerebral Circulation. San Rafael (CA): Morgan &
Claypool Life Sciences; 2009. Chapter 5, Control of Cerebral Blood
Flow. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK53082/

73
11. Kasprowicz, M., et al. ‘Intracranial Pressure, Its Components and
Cerebrospinal Fluid Pressure-Volume Compensation’. Acta Neurologica
Scandinavica, vol. 134, no. 3, Sept. 2016, pp. 168–80. DOI.org (Crossref),
https://doi.org/10.1111/ane.12541.

12. Silverman A, Petersen NH. Physiology, Cerebral Autoregulation. [Updated

2022 Feb 16]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls
Publishing; 2022 Jan-. Available from:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK553183/

13. Claassen, Jurgen A. H. R., et al. ‘Regulation of Cerebral Blood Flow in

Humans: Physiology and Clinical Implications of
Autoregulation’. Physiological Reviews, vol. 101, no. 4, Oct. 2021, pp.
1487–559. DOI.org (Crossref),
https://doi.org/10.1152/physrev.00022.2020.

14. Jones, M. ‘Book Review: Anesthesia Secrets. Fourth Edition’. Anaesthesia

and Intensive Care, vol. 39, no. 2, Mar. 2011, pp. 321–321. DOI.org
(Crossref), https://doi.org/10.1177/0310057X1103900232.

15. Ahmad, Suma Rabab. ‘Raised Intracranial Pressure Syndrome: A Stepwise

Approach’. Indian Journal of Critical Care Medicine, vol. 23, no. S2, June
2019, pp. 129–35. DOI.org (Crossref), https://doi.org/10.5005/jp-journals-
10071-23190.

16. Wilson, Mark H. ‘Monro-Kellie 2.0: The Dynamic Vascular and Venous
Pathophysiological Components of Intracranial Pressure’. Journal of
Cerebral Blood Flow & Metabolism, vol. 36, no. 8, Aug. 2016, pp. 1338–
50. DOI.org (Crossref), https://doi.org/10.1177/0271678X16648711

17. Anile, Carmelo, et al. ‘The Intracranial System: A New Interpretation of the
Monro-Kellie Doctrine’. Archives of Anatomy and Physiology, Apr. 2021,
pp. 001–07. DOI.org (Crossref), https://doi.org/10.17352/aap.000016

18. Rangel-Castillo, Leonardo, et al. ‘Management of Intracranial

Hypertension’. Neurologic Clinics, vol. 26, no. 2, May 2018, pp. 521–
41. PubMed Central, https://doi.org/10.1016/j.ncl.2018.02.003.

19. Khairat A, Waseem M. Epidural Hematoma. [Updated 2022 Aug 7]. In:
StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan-
. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK518982/

20. Pierre L, Kondamudi NP. Subdural Hematoma. [Updated 2022 Sep 5]. In:
StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan-
. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK532970/

74
21. Ziu E, Khan Suheb MZ, Mesfin FB. Subarachnoid Hemorrhage. [Updated
2022 Nov 30]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls
Publishing; 2022 Jan-. Available from:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK441958/

22. Salman, R. A. S., et al. ‘Spontaneous Intracerebral Haemorrhage’. BMJ,

vol. 339, no. jul24 1, July 2009, pp. b2586–b2586. DOI.org (Crossref),
https://doi.org/10.1136/bmj.b2586.

23. Jha, Ruchira M., et al. ‘Pathophysiology and Treatment of Cerebral Edema
in Traumatic Brain Injury’. Neuropharmacology, vol. 145, no. Pt B, Feb.
2019, pp. 230–46. PubMed Central,
https://doi.org/10.1016/j.neuropharm.2018.08.004.

24. Donkin, James J., and Robert Vink. ‘Mechanisms of Cerebral Edema in
Traumatic Brain Injury: Therapeutic Developments’: Current Opinion in
Neurology, vol. 23, no. 3, June 2010, pp. 293–99. DOI.org (Crossref),
https://doi.org/10.1097/WCO.0b013e328337f451.

25. Stummer, Walter. ‘Mechanisms of Tumor-Related Brain

Edema’. Neurosurgical Focus, vol. 22, no. 5, May 2007, pp. 1–7. DOI.org
(Crossref), https://doi.org/10.3171/foc.2007.22.5.9.

26. Sorribes, Inmaculada C., et al. ‘A Biomechanical Model of Tumor-Induced

Intracranial Pressure and Edema in Brain Tissue’. Biophysical Journal, vol.
116, no. 8, Apr. 2019, pp. 1560–74. DOI.org (Crossref),
https://doi.org/10.1016/j.bpj.2019.02.030.

27. Jeon, Sang-Beom, et al. ‘Critical Care for Patients with Massive Ischemic
Stroke’. Journal of Stroke, vol. 16, no. 3, Sept. 2014, pp. 146–60. PubMed
Central, https://doi.org/10.5853/jos.2014.16.3.146.

28. Alotaibi, Naif M., et al. ‘Management of Raised Intracranial Pressure in

Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage: Time for a
Consensus?’ Neurosurgical Focus, vol. 43, no. 5, Nov. 2017, p.
E13. DOI.org (Crossref), https://doi.org/10.3171/2017.7.FOCUS17426.

29. Bokhari MR, Mesfin FB. Brain Abscess. [Updated 2022 May 11]. In:
StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan-
. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK441841/

30. Alvis Miranda, Hernando, et al. ‘Brain Abscess: Current

Management’. Journal of Neurosciences in Rural Practice, vol. 4, no. Suppl
1, Aug. 2013, pp. S67–81. PubMed Central, https://doi.org/10.4103/0976-
3147.116472.

75
31. Said S, Kang M. Viral Encephalitis. [Updated 2022 Aug 8]. In: StatPearls
[Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan-. Available
from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470162/

32. Kumar, Gyanendra, et al. ‘Raised Intracranial Pressure in Acute Viral

Encephalitis’. Clinical Neurology and Neurosurgery, vol. 111, no. 5, June
2009, pp. 399–406. DOI.org (Crossref),
https://doi.org/10.1016/j.clineuro.2009.03.004.

33. Hersi K, Gonzalez FJ, Kondamudi NP. Meningitis. [Updated 2022 Aug 14].
In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022
Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK459360/

34. Tariq, Areej, et al. ‘The Role of ICP Monitoring in

Meningitis’. Neurosurgical Focus, vol. 43, no. 5, Nov. 2017, p. E7. DOI.org
(Crossref), https://doi.org/10.3171/2017.8.FOCUS17419.

35. Solheim, O., et al. ‘Rapid and Severe Rise in Static and Pulsatile Intracranial
Pressures during a Generalized Epileptic Seizure’. Seizure, vol. 17, no. 8,
Dec. 2008, pp. 740–43. DOI.org (Crossref),
https://doi.org/10.1016/j.seizure.2008.05.006.

36. Gabor, Andrew J., et al. ‘Intracranial Pressure during Epileptic

Seizures’. Electroencephalography and Clinical Neurophysiology, vol. 57,
no. 6, June 1984, pp. 497–506. DOI.org (Crossref),
https://doi.org/10.1016/0013-4694(84)90085-3.

37. Sekhon, Mypinder S., et al. ‘Clinical Pathophysiology of Hypoxic Ischemic

Brain Injury after Cardiac Arrest: A “Two-Hit” Model’. Critical Care, vol.
21, no. 1, Dec. 2017, p. 90. DOI.org (Crossref),
https://doi.org/10.1186/s13054-017-1670-9.

38. Kumar, G., Taneja, A., Kandiah, P.A. (2018). Brain and the Liver: Cerebral
Edema, Hepatic Encephalopathy and Beyond. In: Nanchal, R.,
Subramanian, R. (eds) Hepatic Critical Care . Springer, Cham.
https://doi.org/10.1007/978-3-319-66432-3_8

39. Peechakara BV, Gupta M. Water Toxicity. [Updated 2022 Jun 27]. In:
StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan-
. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK537231/

40. Pupić-Bakrač, Jure, et al. ‘Severe Hyponatremia and Water Intoxication –

Diagnostic Challenge in Department of Emergency Medicine’. Alcoholism
and Psychiatry Research : Journal on Psychiatric Research and Addictions,

76
 vol. 53, no. 2, Dec. 2017, pp. 147–54. DOI.org (Crossref),
https://doi.org/10.20471/dec.2017.53.02.05.

41. Chapman J, Arnold JK. Reye Syndrome. [Updated 2022 Jul 4]. In:
StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan-
. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK526101/

42. Bereda G. Etiology, pathophysiology and management of reye’s syndrome.

J Pediatr Neonatal Care. 2022;12(3):131‒134. DOI:
10.15406/jpnc.2022.12.00469

43. Bramall, Alexa N., et al. ‘Navigating the Ventricles: Novel Insights into the
Pathogenesis of Hydrocephalus’. EBioMedicine, vol. 78, Apr. 2022, p.
103931. DOI.org (Crossref), https://doi.org/10.1016/j.ebiom.2022.103931.

44. Koleva M, De Jesus O. Hydrocephalus. [Updated 2022 Jul 25]. In:

StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan-
. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK560875/

45. Ragurajaprakash, K., et al. ‘Post-Traumatic Cerebral Venous Sinus

Thrombosis – Institutional Study and Literature Review’. Interdisciplinary
Neurosurgery, vol. 27, Mar. 2022, p. 101398. DOI.org (Crossref),
https://doi.org/10.1016/j.inat.2021.101398.

46. Kim, You-Sub, et al. ‘Traumatic Dural Venous Sinus Injury’. Korean
Journal of Neurotrauma, vol. 11, no. 2, 2015, p. 118. DOI.org (Crossref),
https://doi.org/10.13004/kjnt.2015.11.2.118.

47. Rossitti, Sandro. ‘Pathophysiology of Increased Cerebrospinal Fluid

Pressure Associated to Brain Arteriovenous Malformations: The Hydraulic
Hypothesis’. Surgical Neurology International, vol. 4, no. 1, 2013, p.
42. DOI.org (Crossref), https://doi.org/10.4103/2152-7806.109657.

48. Yuthagovit S, Tirakotai W, Lertbutsayanukul P, Siriwimonmas S, Masaya-

Anon P, Liengudom A. Intracranial Hypertension in Unruptured
Arteriovenous Malformation: Case Report. J Med Assoc Thai. 2016 Jun;99
Suppl 3:S130-6. PMID: 29901358.

49. Beaudoin, Olivier X., et al. ‘Cerebral Arteriovenous Malformations Causing

Cerebrospinal Fluid Fistula’. Canadian Journal of Neurological Sciences /
Journal Canadien Des Sciences Neurologiques, vol. 37, no. 6, Nov. 2010,
pp. 881–84. DOI.org (Crossref),
https://doi.org/10.1017/S0317167100051647.

77
50. Soler, D., et al. ‘Diagnosis and Management of Benign Intracranial
Hypertension’. Archives of Disease in Childhood, vol. 78, no. 1, Jan. 1998,
pp. 89–94. DOI.org (Crossref), https://doi.org/10.1136/adc.78.1.89.

51. Schizodimos, Theodoros, et al. ‘An Overview of Management of

Intracranial Hypertension in the Intensive Care Unit’. Journal of Anesthesia,
vol. 34, no. 5, 2020, pp. 741–57. PubMed Central,
https://doi.org/10.1007/s00540-020-02795-7.

52. Mollan SP, Hoffmann J, Sinclair AJ. Advances in the understanding of

headache in idiopathic intracranial hypertension. Curr Opin Neurol. 2019
Feb;32(1):92-98. doi: 10.1097/WCO.0000000000000651. PMID:
30547900; PMCID: PMC6343949.

53. Maule WF. Nausea and Vomiting. In: Walker HK, Hall WD, Hurst JW,
editors. Clinical Methods: The History, Physical, and Laboratory
Examinations. 3rd edition. Boston: Butterworths; 1990. Chapter
84. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK410/

54. Continuing Medical Education 2005;23(7):327.

55. Lee, Andrew, et al. ‘Papilledema: Epidemiology, Etiology, and Clinical

Management’. Eye and Brain, Aug. 2015, p. 47. DOI.org (Crossref),
https://doi.org/10.2147/EB.S69174.

56. Reier, Louis, et al. ‘Optic Disc Edema and Elevated Intracranial Pressure
(ICP): A Comprehensive Review of Papilledema’. Cureus, May
2022. DOI.org (Crossref), https://doi.org/10.7759/cureus.24915.

57. Graham C, Mohseni M. Abducens Nerve Palsy. [Updated 2022 Jul 10]. In:
StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan-
. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK482177

58. Huang, Zei-Lun, et al. ‘Unilateral Abducens Nerve Palsy in Increased

Intracranial Pressure Caused by Brain Neoplasm’. Tzu Chi Medical Journal,
vol. 19, no. 4, Dec. 2007, pp. 253–56. DOI.org (Crossref),
https://doi.org/10.1016/S1016-3190(10)60025-0.

59. Dinallo S, Waseem M. Cushing Reflex. [Updated 2022 Mar 26]. In:
StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan-
. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK549801/

60. Goldman, Matthew, et al. ‘Respiratory Patterns in Neurological Injury,

Pathophysiology, Ventilation Management, and Future Innovations: A
Systematic Review’. Exploratory Research and Hypothesis in Medicine,

78
 vol. 000, no. 000, Sept. 2022, pp. 000–000. DOI.org (Crossref),
https://doi.org/10.14218/ERHM.2022.00081.

61. Ravishankar K. The art of history-taking in a headache patient. Ann Indian

Acad Neurol. 2012 Aug;15(Suppl 1):S7-S14. doi: 10.4103/0972-
2327.99989. PMID: 23024567; PMCID: PMC3444228.

62. Hasler WL, Chey WD. Nausea and

vomiting. Gastroenterology. 2003;125:1860-7.

63. Jain S. Diplopia: Diagnosis and management. Clin Med (Lond). 2022
Mar;22(2):104-106. doi: 10.7861/clinmed.2022-0045. PMID: 35304368;
PMCID: PMC8966821.

64. Sreedhar, Ani, and Ashok Menon. ‘Understanding and Evaluating

Diplopia’. Kerala Journal of Ophthalmology, vol. 31, no. 2, 2019, p.
102. DOI.org (Crossref), https://doi.org/10.4103/kjo.kjo_57_19.

65. Goold L, Durkin S, Crompton J. Sudden loss of vision--history and

examination. Aust Fam Physician. 2009 Oct;38(10):764-7. PMID:
19893813.

66. Ho, Mai-Lan, et al. ‘Cerebral Edema’. American Journal of Roentgenology,

vol. 199, no. 3, Sept. 2012, pp. W258–73. DOI.org (Crossref),
https://doi.org/10.2214/AJR.11.8081.

67. Amri I. Pengelolaan Peningkatan Tekanan Intrakranial. Jurnal Ilmiah

Kedokteran Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Medika Tadulako.
2017Sep;4(2017).

68. Rabelo, Nícollas, et al. ‘Critical Analysis of Sedation and Analgesia in

Severe Head Trauma’. Arquivos Brasileiros de Neurocirurgia: Brazilian
Neurosurgery, vol. 35, no. 02, Apr. 2016, pp. 135–47. DOI.org (Crossref),
https://doi.org/10.1055/s-0036-1582447.

69. Tenny S, Patel R, Thorell W. Mannitol. [Updated 2022 Feb 21]. In:
StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan-
. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470392/

70. Mason A, Malik A, Ginglen JG. Hypertonic Fluids. [Updated 2022 May 9].
In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022
Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK542194/

79
71. Vrettou, Charikleia S., and Spyros D. Mentzelopoulos. ‘Second- and Third-
Tier Therapies for Severe Traumatic Brain Injury’. Journal of Clinical
Medicine, vol. 11, no. 16, Aug. 2022, p. 4790. DOI.org (Crossref),
https://doi.org/10.3390/jcm11164790.

72. Nag DS, Sahu S, Swain A, Kant S. Intracranial pressure monitoring: Gold
standard and recent innovations. World J Clin Cases. 2019 Jul 6;7(13):1535-
1553. doi: 10.12998/wjcc.v7.i13.1535. PMID: 31367614; PMCID:
PMC6658373.

73. Ragland, Jeremy, and Kiwon Lee. ‘Critical Care Management and
Monitoring of Intracranial Pressure’. Journal of Neurocritical Care, vol. 9,
no. 2, Dec. 2016, pp. 105–12. DOI.org (Crossref),
https://doi.org/10.18700/jnc.160101.

74. Raboel PH, Bartek J Jr, Andresen M, Bellander BM, Romner B. Intracranial
Pressure Monitoring: Invasive versus Non-Invasive Methods-A Review.
Crit Care Res Pract. 2012;2012:950393. doi: 10.1155/2012/950393. Epub
2012 Jun 8. PMID: 22720148; PMCID: PMC3376474.

75. Gong, Wen-Yu, et al. ‘Syndrome of Uremic Encephalopathy and Bilateral

Basal Ganglia Lesions in Non-Diabetic Hemodialysis Patient: A Case
Report’. BMC Nephrology, vol. 19, no. 1, Dec. 2018, p. 370. BioMed
Central, https://doi.org/10.1186/s12882-018-1174-0.

76. Kang, Eugene, et al. ‘Uremic Encephalopathy with Atypical Magnetic

Resonance Features on Diffusion-Weighted Images’. Korean Journal of
Radiology, vol. 13, no. 6, 2012, pp. 808–11. PubMed Central,
https://doi.org/10.3348/kjr.2012.13.6.808

77. Olano, Claudia G., et al. ‘Uremic Encephalopathy’. StatPearls, StatPearls

Publishing, 2022. PubMed,
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK564327/.

78. Kuperberg, Stephen J., and Raj Wadgaonkar. ‘Sepsis-Associated

Encephalopathy: The Blood–Brain Barrier and the Sphingolipid
Rheostat’. Frontiers in Immunology, vol. 8, 2017. Frontiers,
https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fimmu.2017.00597.

79. Mazeraud, Aurélien, et al. ‘Septic-Associated Encephalopathy: A

Comprehensive Review’. Neurotherapeutics, vol. 17, no. 2, Apr. 2020, pp.
392–403. Springer Link, https://doi.org/10.1007/s13311-020-00862-1.

80. Cotena, Simona, and Ornella Piazza. ‘Sepsis-Associated

Encephalopathy’. Translational Medicine @ UniSa, vol. 2, Jan. 2012, pp.

80
 20–27. PubMed Central,
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3728775/.

81. Gofton, Teneille E., and G. Bryan Young. ‘Sepsis-Associated

Encephalopathy’. Nature Reviews Neurology, vol. 8, no. 10, Oct. 2012, pp.
557–66. www.nature.com, https://doi.org/10.1038/nrneurol.2012.183.

82. Hypertensive Encephalopathy - an Overview | ScienceDirect Topics.

https://www.sciencedirect.com/topics/medicine-and-
dentistry/hypertensive-encephalopathy. Accessed 17 Dec. 2022.

83. Edvardsson, Bengt. ‘Hypertensive Encephalopathy and Cerebral

Infarction’. SpringerPlus, vol. 3, no. 1, Dec. 2014, p. 741. BioMed Central,
https://doi.org/10.1186/2193-1801-3-741.

84. Osman, Y., et al. ‘Isolated Brainstem Involvement in a Patient with

Hypertensive Encephalopathy’. Case Reports in Neurological Medicine,
vol. 2013, Feb. 2013, p. e540947. www.hindawi.com,
https://doi.org/10.1155/2013/540947.

85. Dev, Nishanth, et al. ‘Hyperglycemia-Induced Posterior Reversible

Encephalopathy Syndrome: A Rare Cause of Reversible Blindness’. Journal
of Family Medicine and Primary Care, vol. 8, no. 10, Oct. 2019, pp. 3431–
33. PubMed Central, https://doi.org/10.4103/jfmpc.jfmpc_695_19.

86. Tomkins, Maria, et al. ‘Metabolic Encephalopathy Secondary to Diabetic

Ketoacidosis: A Case Report’. BMC Endocrine Disorders, vol. 19, no. 1,
July 2019, p. 71. BioMed Central, https://doi.org/10.1186/s12902-019-
0398-8

87. Bialo, Shara R., et al. ‘Rare Complications of Pediatric Diabetic

Ketoacidosis’. World Journal of Diabetes, vol. 6, no. 1, Feb. 2015, pp. 167–
74. PubMed Central, https://doi.org/10.4239/wjd.v6.i1.167.

88. Chaudhry, Neera, and Ashish Kumar Duggal. ‘Sepsis Associated

Encephalopathy’. Advances in Medicine, vol. 2014, 2014, p.
762320. PubMed Central, https://doi.org/10.1155/2014/762320.

89. Potter, Terence, and Timothy J. Schaefer. ‘Hypertensive

Encephalopathy’. StatPearls, StatPearls Publishing, 2022. PubMed,
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK554499/.

90. Ghimire, Pranita, and Amit S. Dhamoon. ‘Ketoacidosis’. StatPearls,

StatPearls Publishing, 2022. PubMed,
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK534848/.

81
91. Bardutzky, Juergen, and Stefan Schwab. ‘Antiedema Therapy in Ischemic
Stroke’. Stroke, vol. 38, no. 11, Nov. 2007, pp. 3084–94. ahajournals.org
(Atypon), https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.107.490193.

92. Dostovic, Zikrija, et al. ‘Brain Edema After Ischaemic Stroke’. Medical
Archives, vol. 70, no. 5, Oct. 2016, pp. 339–41. PubMed Central,
https://doi.org/10.5455/medarh.2016.70.339-341.

93. Chen, Sichao, et al. ‘Cerebral Edema Formation After Stroke: Emphasis on
Blood–Brain Barrier and the Lymphatic Drainage System of the
Brain’. Frontiers in Cellular Neuroscience, vol. 15, 2021. Frontiers,
https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fncel.2021.716825.

94. Goel, Ayush. ‘Cytotoxic Cerebral Edema | Radiology Reference Article |

Radiopaedia.Org’. Radiopaedia, https://doi.org/10.53347/rID-24453.
Accessed 18 Dec. 2022.

95. Gaillard, Frank. ‘Ionic Cerebral Edema | Radiology Reference Article |

Radiopaedia.Org’. Radiopaedia, https://doi.org/10.53347/rID-34051.
Accessed 18 Dec. 2022.

96. Goel, Ayush. ‘Vasogenic Cerebral Edema | Radiology Reference Article |

Radiopaedia.Org’. Radiopaedia, https://doi.org/10.53347/rID-24486.
Accessed 18 Dec. 2022.

82