Rehabilitasi Trakeostomi

TINJAUAN KEPUSTAKAAN 4
Jumat, 21 Juli 2017
MANAJEMEN REHABILITASI PADA PASIEN DENGAN

TRAKEOSTOMI
Disusun oleh:
Sarah Jehan Suhastika, dr
Pembimbing :
Dian Martha, dr., Sp.KFR
Penguji :
T. Prabowo, dr.,Sp.KFR(K), AIFO
Departemen Ilmu Kedokeran Fisik dan Rehabilitasi

Fakultas Kedokteran Universitas Padjajaran
Rumah Sakit Dr. Hasan Sadikin
Bandung
2017
DAFTAR ISI
DAFTAR ISI ........................................................................................................................... 1
DAFTAR GAMBAR............................................................................................................... 2
DAFTAR TABEL ................................................................................................................... 2
BAB I........................................................................................................................................ 3
PENDAHULUAN ................................................................................................................... 3
BAB II ...................................................................................................................................... 7
ANATOMI DAN FISIOLOGI ............................................................................................... 7
2.1 Anatomi and fisiologi ............................................................................................... 7
2.1.1 Anatomi trakea .................................................................................................. 7
2.1.2 Fisiologi trakea ............................................................................................... 10
2.2 Perubahan fisiologi trakea dalam trakeostomi ........................................................ 12
2.2.1 Humidifikasi .......................................................Error! Bookmark not defined.
2.2.2 Tahanan Aliran Udara .........................................Error! Bookmark not defined.
2.3 Pengertian trakeostomi ........................................................................................... 14
2.4 Indikasi Trakeostomi .............................................................................................. 14
2.5 Jenis Pipa Trakeostomi ........................................................................................... 18
2.5.1. Bagian dari pipa trakeostomi9,13: ..................................................................... 18
2.5.2. Aksesoris pipa trakeostomi9 ............................................................................ 20
2.5.3. Pemilihan pipa trakeostomi............................................................................. 22
2.5.4. Bahan Pipa Trakeostomi ................................................................................. 23
2.5.5. Dimensi pipa trakeostomi ............................................................................... 23
2.5.6. Jenis - Jenis Pipa Trakeostomi ........................................................................ 25
2.6 Prosedur Trakeostomi ............................................................................................. 32
2.6.1. Teknik Pembedahan Terbuka ......................................................................... 33
2.6.2. Teknik Dilasional Perkutan............................................................................. 35
BAB III .................................................................................................................................. 37
MANAJEMEN REHABILITASI PARU PADA TRAKEOSTOMI ................................ 37
3.1 Humidifikasi ........................................................................................................... 37
3.2 Suctioning ............................................................................................................... 42
1
3.3 Ganguan menelan pada pasien trakeostomi ............................................................ 44
3.4 Gangguan bicara pada pasien.................................................................................. 60
3.5 Chest physiotherapy ................................................................................................ 81
3.6 Manajemen nutrisi ......................................................Error! Bookmark not defined.
3.7 Dekanulasi .............................................................................................................. 81
BAB IV ................................................................................................................................... 88
PENUTUP ............................................................................................................................. 88
DAFTAR PUSTAKA............................................................................................................ 88
DAFTAR GAMBAR
Gambar 1. Anatomi Trakea ...................................................................................................... 8
Gambar 2. Landmark pada leher ............................................................................................... 9
Gambar 3. Turbulence flow .................................................................................................... 10
Gambar 4. Laminar flow ......................................................................................................... 11
Gambar 5. Standar komponen pipa trakeostomi. .................................................................... 18
Gambar 6. Passy Muir valves ................................................................................................. 21
Gambar 7. Gambaran manset terlalu mengembang ................................................................ 26
Gambar 8. Pipa trakeostomi tak bermanset ............................................................................ 28
Gambar 9 Flange ekstra panjang / adjustable ......................................................................... 29
Gambar 10. Jenis jenis sayatan trakeal ................................................................................ 35
Gambar 11. Kiri : Bjrk Flap dengan 'flap suture' ke kulit (biru). Kanan : Slit-type
trakeostomi dengan 2 jahitan menetap (biru) ke kulit............................................................. 35
DAFTAR TABEL
Tabel 1. Penyebab obtruksi jalan nafas atas ........................................................................... 15
Tabel 2. Ukuran pipa trakeostomi Jackson ............................................................................. 24
2
BAB I
PENDAHULUAN
Trakeostomi adalah suatu prosedur umum dilakukan pada pasien sakit kritis
yang memerlukan ventilasi mekanik berkepanjangan untuk gagal napas akut dan
masalah saluran nafas.1
Trakeostomi yang diketahui pertama kali adalah dari tahun 3600 SM, di Mesir.
Menurut legenda, Alexander the Great menggunakan pedangnya untuk membuka jalan
napas seorang tentara yang tersedak tulang di tenggorokannya. Secara ilmiah pertama
kali trakeostomi sukses dilakukan oleh ahli bedah Antonio Musa Brasavola pada tahun
1546, untuk menghilangkan sumbatan jalan napas akibat amandel yang membesar.
Pada awal abad 20, trakeostomi dilakukan dengan jauh lebih aman, dengan teknis
prosedur disempurnakan dan dijelaskan secara rinci oleh ahli bedah terkenal Chevalier
Jackson. Saat ini, trakeostomi lebih umum digunakan sebagai ventilasi mekanik
berkepanjangan selain indikasi penyumbatan saluran napas bagian atas.1
Setiap tahun kurang lebih 800.000 penduduk Amerika Serikat mendapatkan
ventilasi mekanis akibat insufisiensi pernapasan akut selama beberapa hari atau
3
minggu. 34% pasien yang membutuhkan ventilasi mekanik > 48 jam mendapatkan
trakeostomi. Jumlah rata-rata trakeostomi yang dilakukan setiap tahun di Amerika
Serikat sekarang adalah > 100.000. Dalam sebuah studi terhadap 17.523 subjek dari
Bank Data Trauma Nasional tingkat trakeostomi rata-rata di seluruh pusat kesehatan
mencapai adalah 19,6 per 100 penerimaan di rumah sakit. Indikasi umum untuk
trakeostomi adalah (1) gagal napas akut dan kebutuhan akan ventilasi mekanis yang
berkepanjangan (mewakili dua pertiga dari semua kasus) dan (2) gangguan pernafasan
karena defisit neurologis atau trauma yang memerlukan bantuan jalan nafas, atau
ventilasi mekanis atau keduanya. Obstruksi jalan napas bagian atas adalah indikasi
yang kurang umum untuk trakeostomi.1
Pasien yang mendapatkan ventilasi berkepanjangan memiliki masalah khusus
yang harus dievaluasi agar memperoleh dukungan optimal untuk ventilasi seperti risiko
gangguan menelan, gangguan komunikasi, gangguan psikologis, status nutrisi;
dekondisi pernapasan dan seluruh tubuh, dan kemungkinan komplikasi lain yang
membutuhkan perhatian serius. Masalah kompleks ini memerlukan perawatan oleh tim
spesialis multidisiplin. Perawatan pasien dibagi menurut disiplin ilmu, sehingga
komponen medis, perawatan, pernafasan dan rehabilitasi semuanya memiliki tanggung
jawab yang jelas.2
Istilah rehabilitasi secara umum yaitu intervensi multidisipliner yang mencakup
dokter bersama dengan fisioterapis, perawat, terapis wicara, psikolog, ahli gizi dan
pekerja sosial. Setiap program rehabilitasi bersifat individual, dan bertujuan untuk
4
memulihkan status fungsional yang optimal. Definisi rehabilitasi terbaru yang
diberikan oleh European Task Force Society of Physicians Paper menyatakan bahwa:
Rehabilitasi paru merupakan proses sistematis menggunakan evaluasi dan manajemen
diagnostik berbasis ilmiah untuk mencapai fungsi dan kualitas hidup optimal, pada
pasien yang menderita gangguan atau kecacatan karena penyakit pernafasan kronis.
Sementara itu, The American Thoracic Society meberikan definisi berikut tentang
rehabilitasi paru yaitu program perawatan multidisiplin untuk pasien dengan gangguan
pernafasan kronis yang dirancang secara individual untuk mengoptimalkan kinerja
fisik dan sosial, dan otonom.2
Studi penelitian tentang uji coba terkontrol secara acak dilakukan pada enam
puluh pasien dengan atau trakeostomi lebih dari 48 jam dan kurang dari 72 jam, di ICU
Rumah Sakit Terafiliasi di Medical College, Universitas Qingdao, dari Mei 2010
sampai Mei 2012. Pada kelompok rehabilitasi, terapi rehabilitasi dilakukan dua kali
sehari, dengan waktu dan intensitas pelatihan disesuaikan dengan kondisi pasien.
Terapi rehabilitasi dini menaikkan kepala secara aktif, transfer dari posisi telentang ke
posisi duduk, duduk di tepi ranjang, duduk di kursi, berpindah dari duduk ke posisi
berdiri, dan ambulasi di samping tempat tidur. Hasilnya pasien dalam kelompok
rehabilitasi memiliki waktu yang lebih cepat untuk beranjak dari tempat tidur (3,8
1,2 hari vs 7,3 2,8 hari; P = 0,00), durasi ventilasi mekanis (5,6 2,1 hari vs 12,7
4,1 hari; P = 0,005 ) dan lama rawat ICU (12,7 4,1 hari vs 15,2 4,5 hari; P = 0,01)
dibandingkan dengan kelompok kontrol.3 Dalam sebuah studi kohort prospektif yang
5
menilai tingkat perubahan status fungsional setelah rehabilitasi komprehensif pada 77
pasien trakeotomi dengan kesulitan menyapih ventilator. Terapi yang diberikan
meliputi pelatihan otot perifer setiap hari. Hasilnya enam puluh tujuh pasien (87%)
berhasil, dan 55 di antaranya (74%) berhasil disapih selama mereka dirawat di pusat
penyapihan.4 Penelitian observasional pada pelatihan perawatan trakeostomi yang
diberikan pada residen kedokteran fisik dan rehabilitasi tingkat dua dan tiga. Sebelum
pelatihan, tidak satu pun dari 31 peserta yang dapat melakukan perawatan trakeostomi
yang sesuai. Setelah pelatihan, 31 dari 31 (100%) berhasil menunjukkan kemampuan
klinis di setiap segmen evaluasi modul pelatihan. Peningkatan pengetahuan yang
signifikan pada evaluasi pilihan ganda pretest sampai posttest (pretest, 52,7%; posttest,
84,5%). Keikutsertaan dalam modul ini menghasilkan pengetahuan dan keterampilan
yang substansial mengenai pengelolaan trakeostomi untuk pengobatan fisik dan
rehabilitasi penduduk.5 Tujuan dari penulisan tinjauan kepustakaan ini yaitu
memberikan ulasan mengenai manajemen rehabilitasi pada pasien dengan trakeostomi.
6
BAB II
ANATOMI DAN FISIOLOGI
2.1 Anatomi and fisiologi
2.1.1 Anatomi trakea
Trakea merupakan pipa yang tersusun oleh cincin tulang rawan elastis yang
berjumlah 16-20 buah. Trakea memiliki dinding fibroelastis yang tertanam di dalam
balok-balok kartilago hialin yang berbentuk U yang mempertahankan lumen trakea
tetap terbuka. Ujung posterior kartilago yang bebas dihubungkan oleh otot polos yang
disebut otot trakealis. Trakea berpangkal di leher, di bawah cartilage cricoidea laryng
setinggi korpus vertebre cervical VI. Ujung bawah trakea terdapat di dalam thoraks
setinggi angulus sternalis (pinggir bawah vertebre thoracica IV) membelah menjadi
bronkus prinsipalis (utama) dextra dan sinistra. Bifurcation trakea ini disebut carina.6
Pada orang dewasa, jarak dari krikoid hingga carina kurang lebih 11 cm, namun bisa
berkisar dari 10 13 cm. Pada umumnya, lebar dari trakea adalah 2,3 cm dan jarak
dari membran posterior hingga tulang rawan di anterior adalah sebesar 1,8 cm. Trakea
pada pria lebih lebar dibandingkan pada wanita.7
7
Gambar 1. Anatomi Trakea
Diambil dari kepustakaan no8
Lapisan-lapisan pada leher dari sebelah luar sebagai berikut : kulit, fasia kolli
superfisial, muskulus sternohioid dan muskulus sternotiroid, fasia kolli profunda,
istmus kelenjar tiroid, biasanya menutupi cincin trakea ke 2 sampai ke 4. Disamping
bangunan-bangunan tersebut diatas terdapat pembuluh darah kecil yang letaknya
tersebar dan bervariasi di daerah leher. Sejajar dengan trakea kanan dan kiri terdapat
berkas saraf karotis (carotid sheath) yang berisi: a. karotis komunis, v. jugularis
interna, n. vagus. Disebelah dorsal dari trakea terdapat oesophagus, diantara trakea dan
oesofagus terdapat n. rekuran laring terletak pada sulkus trakeoesofagus.6
8
Gambar 2. Landmark pada leher
Pengetahuan mengenai anatomi leher dan trakea dibutuhkan untuk memahami
macam-macam pendekatan trakeostomi. Sebagai contoh, pada trakeostomi dengan
pembedahan, selang biasanya diketakkan pada regio cincin trakea kedua dan keempat,
dan dapat melibatkan pelepasan dari tulang rawan trakea atau pembuatan sebuah
penutup dari tulang rawan (cartilaginous flap). Selang pada trakeostomi perkutan
biasanya diletakkan di antara tulang rawan trakea pertama dan kedua atau di antara
tulang rawan kedua dan ketiga. Teknik tersebut menggunakan metode Seldinger,
diikuti oleh dilatasi progresif dari ruangan di antara cincin trakea untuk menyediakan
akses ke trakea. Pendekatan lainnya yaitu dengan memasukkan selang melalui
membrane krikotiroid (krikotiroidektomi). Beberapa pusat kesehatan masih
menggunakan metode tersebut, walaupun banyak juga pusat kesehatan yang sudah
menggantinya dengan metode trakeostomi perkutan.7
9
2.1.2 Fisiologi trakea
Udara akan mengalir dari daerah bertekanan tinggi ke bertekanan rendah,
kecepatan aliran udara berhubungan langsung dengan perbedaan tekanan ini. Oleh
karena itu, udara dapat mengalir masuk selama inspirasi karena tekanan alveolar
kurang dari tekanan di mulut; sebaliknya udara mengalir keluar karena tekanan alveolar
melebihi tekanan di mulut.9
Bagian anatomi saluran napas yang berbeda memiliki mekanisme untuk
melawan dan mempertahankan patensi selama siklus pernafasan. Hal ini
memungkinkan pertukaran gas, secara kontinu dan berulang terjadi secara efisien
dengan pengeluaran energi minimal. Saat inspirasi, faring bertekanan lebih rendah
beberapa kilopascal sehingga cenderung menarik lidah ke belakang dan menyebabkan
faring kolaps. Secara aktif hal ini dilawan oleh otot terutama genioglossus untuk
mencegah perubahan anatomi faring pada semua fase pernafasan. Nasofaring ditahan
oleh tensor palati, palatopharyngeus dan palatoglossus. Bagian udara di saluran udara
yang relatif lebih besar menciptakan pusaran dan digambarkan sebagai berikut:9
Gambar 3. Turbulence flow

10
Tekanan penggerak sebanding dengan kuadrat laju alir dan dijelaskan dalam
rumus ini: P = KV2. Dimana P adalah tekanan penggerak, K adalah konstanta dan V
adalah aliran udara. Artinya bahwa untuk menggandakan aliran udara seseorang perlu
melipatgandakan tekanan penggerak.9
Aliran turbulen banyak ditemukan di saluran udara terbesar, seperti trakea. Bila
arus kecepatan rendah dan melalui pipa sempit, ia cenderung lebih teratur dan efisien
mengalir dalam garis lurus. Jenis aliran ini disebut laminar flow. Tidak seperti aliran
turbulen, aliran laminar berbanding lurus dengan tekanan penggerak, sehingga untuk
menggandakan laju alir, kita hanya perlu dua kali tekanan penggerak.9
Gambar 4. Laminar flow

Hukum Poiseuille menggambarkan aliran laminar: P = v (8/r4). Saat
bernapas tenang, aliran laminar berada dari bronki menengah sampai ke tingkat
bronkiolus. Saat olahraga, aliran udara lebih cepat, aliran laminar terbatas pada saluran
udara terkecil saja.9
Trakea dilapisi dengan sel goblet dan sel epitel bersilia, yang memproduksi
lendir. Lendir membasahi udara saat melewati saluran pernapasan. Silia dari batang
tenggorokan menjebak partikel asing yang dihirup, seperti debu atau bakteri yang telah
11
lolos dari rambut di rongga hidung. Partikel-partikel terperangkap kemudian
dikeluarkan sebagai dahak. Dalam sistem pernapasan, trakea berfungsi sebagai saluran
aliran udara ke paru-paru. Struktur trakea sedemikian rupa sehingga setiap kerusakan
yang terjadi pada trakea dapat berpotensi mengancam nyawa.6,10,11
2.2 Perubahan fisiologi trakea dalam trakeostomi
Trakeostomi memberikan manfaat yang signifikan bagi pasien, namun
perubahan fisiologi setelah pemasanagn trakeostomi juga dapat memiberikan kerugian.
Keuntungan dari tabung trakeostomi yaitu dapat mengurangi ruang mati saluran napas
atas hingga 150 ml (50%). Tahanan aliran udara pada saluran napas atas normal adalah
hal yang substansial, dan membentuk hingga 80% dari tahanan saat bernapas melalui
hidung, dan 50% saat bernapas dengan mulut. Pada teorinya, selang trakeostomi
seharusnya mengurangi tahanan aliran udara, namun hal ini tidak terjadi karena radius
selang yang lebih kecil (diameter dalam sebesar 7 8 mm). Selang trakeostomi dapat
mengurangi dead space hingga 100 ml jika dibandingkan dengan pernapasan spontan.
Hal ini terjadi karena ukuran selang kecil dan melewati (bypass) ruang glottic dan
supraglottic. Tahanan terhadap aliran udara melalui selang, direpresentasikan dengan
persamaan Poiseuille, sebanding dengan panjang selang dan berbanding terbalik
dengan radius selang dipangkat empat (saat aliran laminar). Apabila aliran udara
bergolak, tahanan saluran napas menjadi berbanding terbalik dengan radius selang
dipangkat lima. Pada aliran di atas 0,25 l/detik, aliran menjadi bergolak jika diameter
dalam selang 10 mm. Sehingga, penurunan kecil pada radius selang menyebabkan
12
peningkatan besar pada tahanan. Hal ini menunjukkan upaya bernafas yang jauh
berkurang dibandingkan dengan rute naso atau orofaringeal. Akibatnya terjadi
penurunan tahanan jalan napas dan peningkatan ventilasi alveolar [ventilasi alveolar =
Volume tidal - Volume ruang mati].7,9
Trakeostomi bekerja dengan momotong lintasan saluran nafas atas. Sebagai
dampaknya yaitu pemanasan, humidifikasi dan penyaringan udara tidak terjadi
sebelum udara masuk ke trakea dan paru-paru. Tidak adanya pelembab yang adekuat
dapat menyebabkan trakea mengalami metaplasia skuamous dan perubahan
peradangan kronik. Kurangnya kelembaban yang adekuat juga menyebabkan
keringnya mukosa trakea dan berkurangnya fungsi siliar. Epitelium merespon dengan
meningkatnya produksi lendir. Peningkatan produksi lendir juga terjadi sebagai
respons terhadap benda asing (tabung) di dalam trakea. Jumlah seksresi yang
meningkat, bersamaan dengan peningkatan viskositas lendir dapat menyebabkan
sumbatan lendir. Hal ini dapat menyebabkan penyumbatan saluran udara dan tabung
trakeostomi. 7,9
Insersi pipa trakeostomi juga menyebabkan gangguan pada mekanisme
menelan karena laring mejadi tertahan dan mencegah pergerakan laring ke atas saat
menelan. Manset juga bisa menekan kerongkongan, karena berada tepat di belakang
trakea. Kedua hal tersebut menyebabkan efektivitas menelan pasien berkurang secara
signifikan.9
13
Refleks batuk normal dan tekanan intralaryngeal positif saat ekspirasi hilang.
Hilangnya kemampuan untuk menutup pita suara dan menghasilkan tekanan
intralaryngeal positif juga mengakibatkan batuk yang kurang efektif. Aspirasi dan
penumpukan sekresi di atas pipa trakeostomi bermanset dapat menjadi masalah.
Sehingga menyebabkan retensi sekresi di dalam pohon bronkial.9
Masalah lain yang mungkin timbul yaitu pasien tidak dapat berbicara saat
diintubasi. Masalah ini bisa diatasi dengan tabung trakeostomi fenestrated atau katup
bicara.9
2.3 Pengertian trakeostomi
Istilah trakeotomi mengacu pada pembukaan trakea melalui tindakan bedah,
biasanya merupakan prosedur sementara. Trakeostomi adalah di sisi lain yaitu prosedur
pada trakea melalui kulit leher yang menghasilkan fistula/lubang yang permanen.
Trakeostoma adalah lubang permanen antara trakea dan kulit leher. Namun, kedua
istilah tersebut sama-sama digunakan dan saling tumpang tindih tergantung pada
daerah.1,9
2.4 Indikasi Trakeostomi
Indikasi yang paling umum untuk trakeostomi adalah (1) gagal napas akut dan
kebutuhan ventilasi mekanik dalam jangka panjang (mewakili dua pertiga dari semua
kasus) dan (2) gangguan neurologis yang menggangu saluran napas. Obstruksi jalan
napas bagian atas merupakan indikasi yang kurang umum untuk trakeostomi. Alasan
paling sering untuk trakeostomi di ICU yaitu untuk memberikan akses ventilasi
14
mekanik jangka panjang. Penelitian observasional mendokumentasikan bahwa sekitar
10% pasien dengan ventilasi mekanis menjalani trakeostomi. Dalam sebuah penelitian
observasional terhadap 17.523 subyek dari Bank Data Trauma Nasional, terdapat 24%
subjek (n: 4.146) yang menjalani trakeostomi, tingkat trakeostomi rata-rata di seluruh
rumah sakit adalah 19,6 per 100 pasien masuk rumah sakit.1
Indikasi lain yang dikemukakan oleh Price, yaitu9 :
Obstruksi jalan nafas atas, biasanya disebabkan oleh hal-hal berikut
Tabel 1. Penyebab obtruksi jalan nafas atas
Penyebab Contoh
Kongenital Stenosis subglottic atau tracheal atas, laryngeal web, laryngeal
dan kista vallecular, kelainan tracheo-oesophageal atau
haemangioma laring.
Infeksi Epiglottitis akut, laryngotracheobronchitis, difteri atau
Ludwigs angina.
Malignancy Penyumbatan oleh tumor laring, lidah, faring or trakea atas
disertai stridor.
Trauma Luka tembak atau tusuk di daerah leher, trauma inhalasi,taruma
karena menelan cairan korosif.
Kelumpuhan Komplikasi post-op tiroidektomi, operasi jantung or
pita suara oesophageal, bulbar palsy.
15
Benda asing Sumbatan karena menelan atau menghirup yang menyangkut di
saluran nafas atas sehingga menyebabkan stridor.
Diambil dari kepustakaan nomer 9
Menjaga traktus tracheobronchial dari aspirasi
Kelemahan laring atau faring kronis dapat menyebabkan aspirasi air liur atau isi
lambung, maka harus dilakukan trakeostomi. Selang trakeostomi yang menggembung
akan akan mencegah inhalasi cairan dan memudahkan akses suction ke trakea dan
bronkus. Contohnya meliputi:
o Penyakit neurologis [polineuritis (misalnya sindrom Guillain-Barre), Penyakit
motor neuron, poliomielitis bulbar, multiple sclerosis, myasthenia gravis, tetanus,
batang otak dan palung bulbar].
o Koma (dalam situasi dimana Skor Skala Coma Glascow kurang dari 8, pasien
beresiko mengalami aspirasi karena hilangnya reflek protektif, seperti pada
cedera kepala, overdosis, keracunan, stroke, dan tumor otak).
o Trauma (patah tulang wajah yang parah dan berakibat pada aspirasi darah ke
saluran udara bagian atas).
Gagal Nafas
Trakeostomi mampu mengurangi dead space sekitar 50%, sehingga dapat
mengurangi usaha nafas dan ventilasi alveolar. Hal ini juga memudahkan suction
pada saluran nafas dan mengeluarkan sekresi bronkial. Contohnya pada :
16
o Penyakit paru (bronkitis kronikdengan eksaserbasi dan emfisema, asma berat,
pneumonia berat).
o Penyakit neurologis (multiple sclerosis, motor neurone disease).
o Cedera pada dada (flail chest).
Retensi seksresi bronkial
Hal ini bisa terjadi di berbagai kondisi yang mencakup penyakit paru-paru kronis,
infeksi/peradangan pernapasan akut, tingkat kesadaran menurun, dan trauma
dinding toraks atau otot dada disertai ketidakmampuan batuk dan retensi sekresi.
Trakeostomi elektif
Dalam tindakan pembedahan kepala dan leher sering terdapat faktor komorbid.
Dalam hal ini trakeostomi biasanya dilakukan secara elektif untuk mengantisipasi
risiko aspirasi yang muncul pasca operasi akibat gangguan jalan nafas atau
menelan. Kelompok ini juga mencakup pasien-pasien yang menjalani perawatan
intensif yang telah diintubasi melalui jalur naso-orotrakeal dalam waktu yang
lama. Trakeostomi secara dini akan mempercepat penyapihan ventilasi mekanis.
Umumnya intubasi endotrakeal merupakan pilihan dan bisa bertahan selama 7-
10 hari dengan resiko minimal. Jika terdapat kasus bantuan ventilasi yang
membutuhkan waktu lebih lama dari 14 hari, sebaiknya dilakukan trakeostomi
elektif. Seharusnya pasien yang tidak diintubasi lebih lama dari tiga minggu,
karena risiko kejadian stenosis laringeal tinggi. Intensivist biasanya akan
17
meminta trakeostomi pada hari 7-10 dalam upaya mempercepat penyapihan
karena tingginya permintaan rawat di bangsal perawatan intensif.
2.5 Jenis Pipa Trakeostomi
Pipa trakeostomi digunakan untuk memfasilitasi pemberian ventilasi tekanan
positif, untuk memberikan patensi jalan napas, dan untuk menyediakan akses ke
saluran pernapasan bagian bawah untuk pembersihan saluran napas. Alat ini tersedia
dalam berbagai ukuran dan model menurut beberapa beberapa produsen. Penting bagi
dokter yang merawat pasien yang terpasang trakeostomi untuk memahami perbedaan
masing-masing jenis pipa dan menggunakan pemahaman tersebut untuk memilih pipa
yang sesuai dengan pasien.12
2.5.1. Bagian dari pipa trakeostomi9,13:
Gambar 5. Standar komponen pipa trakeostomi.

18
1. Kanul bagian luar: adalah bagian utama pipa yang masuk ke trakea. Ukuran
pipa mengacu pada diameter bagian dalam kanul luar ini.
2. Kanul bagian dalam: adalah bagian pipa sekali pakai yang dapat dilepas
berukuran sangat pas dengan kanul luar untuk memastikan patensi pipa. Kanul
ini dapat berupa model yang dapat digunakan kembali, dan tidak berwarna (2a)
maupun fenestrated (2b). Kanul fenestrated biasanya berwarna untuk
memudahkan identifikasi sebelum melakukan suction atau ventilasi.
3. Manset: Balon pada ujung distal pipa yang bila digelembungkan bisa memberi
segel di antara pipa dan dinding trakea. Manset bisa dikempiskan, seperti saat
insersi, atau digelembungkan untuk melindungi dari aspirasi dan memberikan
ventilasi tekanan positif.
4. Pilot balon : Berfungsi sebagai indikator jumlah udara di manset
5. Flange/neck plate: Pelat plastik datar menempel pada tabung luar berada di
leher pasien
6. Introducer / obturator: Poros tip miring, yang ditempatkan di pada kanul luar
pipa saat insersi pipa trakeostomi. Ujung bulat yang halus akan mengurangi
trauma saat insersi pipa. Alat kemudian dilepas setelah pipa dimasukkan agar
udara dapat keluar masuk serta untuk melakukan penilaian penempatan pipa
yang benar.
19
7. Fenestrasi: Lubang yang terletak di tengah lengkung pipa pada aspek atas
tabung, yang digunakan untuk meningkatkan aliran udara dan sekresi masuk
dan keluar dari trakea.
8. Adaptor 15 mm: Untuk pemasangan peralatan ventilasi, sebagian besar pipa
trakeostomi yang digunakan di lingkungan rumah sakit akan memiliki
sambungan ukuran 15mm sebagai tempat penempelan pada ventilator.
2.5.2. Aksesoris pipa trakeostomi9
Katup bicara
Alat ini adalah katup satu arah yang ditempatkan pada ujung pipa (distal)
trakeostomi saat pasien secara klinis sesuai untuk latihan fonasi (berbicara). Pasien
akan menghirup udara dengan katup melalui trakeostomi dan saat menghembuskan
napas katup akan tertutup dan udara melewati sekitar pipa, kemudian ke pita suara
lalu keluar melalui hidung dan mulut. Harus diperoleh kesepakatan medis untuk
mendukung kesesuaian deflasi cuff dan patensi jalan nafas saat percobaan katup
bicara.
20
Gambar 6. Passy Muir valves
Agar penggunaan katup bicara berhasil, pipa memiliki ukuran dan jenis yang
sesuai agar memungkinkan saluran udara melalui pipa. Kebanyakan katup bicara
digunakan dengan pasien yang mampu melakukan ventilasi mandiri. Passy Muir telah
mengembangkan berbagai katup bicara, katup aqua cocok untuk digunakan pada
sirkuit ventilator dengan orang dewasa dan anak-anak.
Tutup oklusi
Alat ini berupa plastik padat yang diletakkan di ujung pipa trakeostomi 15 mm. Ia
menghalangi semua aliran udara yang melalui trakeostomi dan digunakan sebagai alat
penyapihan pada tahap akhir pasien dari pipa trakeostomi. Alat ini dapat dengan mudah
dilepas jika pasien membutuhkan penyedotan atau lelah akibat meningkatnya beban
kerja pernafasan.
Disconnection Wedge
21
Baji ini berfungsi sebagai pemutus rangkaian, tutup oklusi atau katup bicara dari
pipa trakeostomi.
Minitracheostomy
Berupa pipa PVC lentur ukuran 16 Fg yang paling sering digunakan untuk
memberikan jalan nafas dalam situasi darurat sampai keadaan pasien membaik atau
jalan nafas yang lebih permanen dapat terbentuk. Pipa kadang-kadang digunakan pada
tahap akhir penyapihan, meskipun panjangnya lebih panjang (92 mm) dibandingkan
dengan pipa trakeostomi standar, pasien kadang melaporkan iritasi dari pipa ini.
2.5.3. Pemilihan pipa trakeostomi
Perangat pipa trakeostomi dipilih yang paling sesuai dengan anatomi dan
kebutuhan klinis individu. Usia, tinggi dan berat pasien akan memberi indikasi ukuran
trakeostomi. Tujuan pipa trakeostomi yaitu untuk mengalirkan udara yang memadai
tanpa menimbulkan komplikasi yang disebabkan penempatan pipa trakeostomi terlalu
besar. Disarankan agar diameter luar pipa trakeostomi tidak lebih besar dari dua
pertiga sampai tiga perempat dari lumen trakea. Hal ini bertujuan mengurangi kontak
di dinding trakea yang dapat menyebabkan kerusakan dari kekuatan geser yang
berulang. Kriteria lain yaitu kedalaman jaringan antara kulit dan trakea yang
mempengaruhi panjang proksimal pipa (neck plate to curve). Pipa yang lebih panjang
dapat diindikasikan untuk pasien dengan tiroid yang membesar atau pada orang
gemuk. Pipa yang terlalu pendek atau sudut yang salah akan berisiko salah
22
penempatan. Dalam kasus tertentu, panjang pipa yang lebih panjang mungkin
diperlukan, mis. Trakea malacia, stenosis atau obesitas untuk memberikan ventilasi
yang aman.9
2.5.4. Bahan Pipa Trakeostomi
Memilih pipa yang sesuai untuk pasien mencakup pertimbangan mengenai
bahan pipa. Hal ini mempengaruhi keefektifan dan kenyamanan pipa. Pipa
trakoestomi harus cukup kaku namun lentur sehingga bisa memberikan dukungan
pernafasan yang memadai, sekaligus nyaman bagi pasien. Harus pula diperiksa
apakah pasien memiliki alergi terhadap produk yang digunakan untuk membuat pipa.9
Pipa trakeostomi yang paling umum digunakan dibuat dari polivinil klorida
(PVC), silikon, atau poliuretan. PVC melunak dengan suhu tubuh, sehingga mampu
menyesuaikan dengan anatomi pasien. Silikon adalah merupakan bahan yang lembut
dan tidak terpengaruh oleh suhu, dapat mencegah kolonisasi, mengandung biofilm,
dan bisa disterilkan. Beberapa pipa trakeostomi dikemas dengan tracheal wedge,
sehingga memudahkan saat pelepasan sirkuit ventilator dan meminimalkan risiko
dislodgement pipa trakeostomi.12
2.5.5. Dimensi pipa trakeostomi
Dimensi pipa trakeostomi ditentukan oleh diameter dalam, diameter luar,
panjang, dan kelengkungannya. Ukuran beberapa pipa dikemukakan oleh Jackson,
yang dikembangkan untuk pipa logam dan mengacu pada panjang dan lancip diameter
23
luar. Pipa ini memiliki kelancipan bertahap dari proksimal ke ujung distal. Sistem
ukuran Jackson masih digunakan untuk pipa trakeostomi dual-cannula Shiley, namun
metode ukuran menurut Organisasi Standardisasi Internasional (ISO) ditentukan oleh
diameter dalam kanula luar pada dimensi terkecil digunakan untuk pipa cannula ganda,
diameter kanula dalam adalah diameter dalam fungsional. Diameter luar adalah
diameter terbesar kanula luar.12
Tabel 2. Ukuran pipa trakeostomi Jackson
Ukuran Diameter dalam (mm) Diameter luar

Jackson Dengan kanul Tanpa kanul
dalam dalam
4 5.0 6.7 9.4
6 6.4 8.1 10.8
8 7.6 9.1 12.2
10 8.9 10.7 13.8
Diameter dalam dari kanul luar adalah bagian yang paling sempit
Pipa trakeostomi sekilas nampak serupa namun sebenarnya sangat berbeda
dalam hal dimensi. Saat memilih pipa trakeostomi harus dipertimbangkan diameter
dalam, diameter luar, dan panjang pipa. Jika diameter dalam terlalu kecil, akan
meningkatkan tahanan udara yang melalui pipa dan membuat pembersihan saluran
napas menjadi sulit. Diameter dalam yang lebih kecil juga mengakibatkan diameter
luar yang lebih kecil, sehingga membutuhkan tekanan manset yang lebih tinggi untuk
membuat segel di trakea. Jika diameter luarnya terlalu besar, kebocoran manset yang
kempis akan berkurang, dan ini akan mempengaruhi kemampuan untuk menggunakan
jalan nafas atas dengan mengempisnya manset untuk bicara. Pipa dengan diameter luar
24
yang lebih besar juga lebih sulit melewati stoma. Pipa diameter luar ukuran 10 mm
biasanya sesuai untuk wanita dewasa, dan pipa diameter luar 11 mm biasanya sesuai
untuk pria dewasa sebagai ukuran pipa trakeostomi awal.12
2.5.6. Jenis - Jenis Pipa Trakeostomi
Pipa Trakeostomi bermanset
Pipa trakeostomi ada yang memiliki manset maupun tidak. Manset atau balon
pada ujung distal pipa dapat digelembungkan atau dikempiskan tergantung pada
kebutuhan pasien. Kelebihan dari pipa trakeostomi bermanset ini yaitu dapat dilakukan
pembersihan sekresi, memberikan perlindungan dari aspirasi, dan dapat memberikan
ventilasi tekanan positif efektif saat manset mengembang. Sedangkan pada pipa yang
tidak memiliki manset pembersihan saluran napas dapat dilakukan namun tidak dapat
melindungi dari aspirasi.9,12
Macam - macam jenis manset yaitu manset bervolume tinggi - bertekanan
rendah, manset tight-to-shaft (bervolume rendah - bertekanan tinggi), dan manset busa.
Sebagian besar pipa modern memiliki manset berbentuk barel yang memiliki volume
tinggi dengan tekanan rendah. Hal ini memungkinkan distribusi tekanan yang lebih
luas pada dinding trakea dan bertujuan untuk mengurangi kejadian ulserasi trakea,
nekrosis dan / atau stenosis di manset. Komplikasi dari pipa bermaset adalah tindakan
menelan yang terganggu karena adanya jangkar pada laring oleh manset yang
mengembang.9,12
25
Manometer digunakan untuk mengukur tekanan manset yang diberikan pada
dinding trakea. Batas yang disarankan untuk meminimalkan kerusakan pada trakea
adalah 15-25cmH2O (10-18 mmHg). Tekanan kapiler trakea yaitu antara 20 dan
30mmHg. Ia dapat mengalami kerusakan pada tekanan 22 mmHg dan obstruksi total
pada 37mmHg. Indikasi penggunaan pipa trakeostomi bermanset yaitu : resiko aspirasi,
stoma yang baru terbentuk (dewasa), ventilasi tekanan positif, kondisi tidak stabil.
Sementara itu kontra indikasinya adalah: anak kurang dari 12 tahun, resiko kerusakan
jaringan trakea dari manset. Komplikasi manset lanjutan terhadap inflasi meliputi
stenosis trakea, trakea malasia, fistula tracheosophageal atau trakeoinominate,
desensitisasi laring dan potensi hilangnya refleks batuk. Jika diperlukan tekanan
manset di atas batas yang direkomendasikan, maka dapat diberikan pipa dengan
diameter lebih besar.9
Gambar 7. Pipa trakeostomi bermanset

Diambil dari kepustakaan nomer14
Jenis pipa trakeostomi bermanset khusus
26
o Foam cuffs : Manset busa terdiri dari manset berdiameter besar dengan
volume residu tinggi yang terbuat dari busa poliuretan ditutupi oleh
selubung silikon. Manset busa dirancang untuk mengatasi masalah tekanan
dinding trakea lateral tinggi yang menyebabkan komplikasi seperti
nekrosis trakea dan stenosis. Bulu busa secara spontan mengembang saat
insersi dan kemudian menyesuaikan dengan trakea pasien. Karena inflasi
spontan manset maka penggunaan katup bicara standar atau tutup oklusi
tidak dibolehkan.
o Tight to shaft cuff : Manset yang bila kempes serupa dengan pipa yang
tidak bermanset. Hal ini memudahkan insersi dan penarikan tabung yang
atraumatik. Pipa ini memiliki manset tekanan tinggi bervolume rendah
ditujukan untuk pasien yang membutuhkan inflasi manset intermiten. Ia
mampu meminimalkan penyumbatan aliran udara di sekitar bagian luar
pipa saat manset dikempiskan.
Pipa trakeostomi tak bermanset
Pipa jenis ini berguna pada pasien yang tidak lagi membutuhkan ventilasi
tekanan positif, tidak memiliki risiko aspirasi yang signifikan dan mampu menoleransi
secara terus menerus manset yang dikempiskan. Namun pasien masih memerlukan
trakeostomi sebagai akses sekresi dada atau untuk memotong obstruksi jalan nafas
bagian atas. Indikasi pemberian pipa tak bermaset ini yaitu : Kelumpuhan plika vokalis,
tumor kepala dan leher, insufisiensi pernafasan, kelainan neuromuskular, trakeostomi
27
pada anak-anak atau neonatal. Sedangkan kontraindikasinya adalah : masih bergantung
pada ventilasi tekanan positif, resiko aspirasi, trakeostomi baru.9
Gambar 8. Pipa trakeostomi tak bermanset

Pipa Trakeostomi Panjang Ekstra
Pipa trakeostomi standar memiliki kurva standar, disebut sebagai Jackson
Curve. Panjang pipa standar adalah 60-90 mm (dewasa), 39-45 mm (anak-anak) dan
30-36 mm (neo-natal). Pipa seperti ini tidak aman untuk pasien dengan lapisan
trakeocutaneous yang menebal atau kelenjar tiroid yang membesar. Hal ini disebabkan
pipa panjang standar tidak memasuki trakea atau masuk pada sudut yang akan
membuat ventilasi dan pembersihan sekresi sulit dilakukan. Jika pipa trakeostomi
terlalu pendek, ujung distal dapat menyumbat dinding trakea posterior. Namun kasus
seperti ini dapat diatasi dengan menggunakan pipa yang lebih besar, pipa bersiku, pipa
fleksibel, atau pipa dengan panjang ekstra. Pipa panjang ekstra dibuat dengan panjang
28
proksimal ekstra (ekstra panjang horizontal) atau dengan panjang distal ekstra (ekstra
panjang vertikal).9,12
Gambar 9 Flange ekstra panjang / adjustable

Panjang proksimal ekstra memudahkan insersi pipa trakeostomi pada pasien
dengan leher besar (misalnya pasien obesitas). Panjang distal ekstra memudahkan
insersi pada pasien dengan trakeomalacia atau anomali trakea. Harus diperhatikan
untuk menghindari penggunaan pipa yang tidak sesuai karena dapat menyebabkan
penyumbatan pada distal pipa.12
Malposisi pipa trakeostomi merupakan masalah serius. Schmidt et al
melakukan penelitian retrospektif pada subjek dengan trakeostomi yang dirawat di
unit perawatan akut dan sedang dalam masa penyapihan dari ventilasi mekanis.
Dilakukan bronkoskopi untuk melihat malposisi pipa trakeostomi, dan didapatkan >
50% oklusi lumen oleh jaringan. Malposisi pipa trakeostomi ditemukan pada 40 dari
29
403 subyek (10%). Malposisi paling umum terjadi pada dinding trakea posterior yang
menutupi ujung distal pipa. Data ini menunjukkan bahwa harus ada kewaspadaan
terjadinya malposisi pipa trakeostomi saat pasien menunjukkan kesulitan penyapihan
ventilasi mekanik setelah trakeostomi.12
Pipa Trakeostomi Kanul Ganda/sistem pipa berkanul dalam
Pipa lumen tunggal hanya memiliki satu kanula yang tinggal di tempat selama
penggunaannya. Selain itu ada sistem tabung lain yang memiliki kanula dalam.
Dianjurkan agar semua pasien memiliki sistem pipa dengan kanula bagian dalam.
Penggunaan kanula dalam mempermudah pembersihan atau penggantian secara
berkala tanpa melepaskan pipa trakeostomi dari stoma. Kanal bagian dalam dapat
dilepas untuk menjaga patensi saluran napas bila pipa tersumbat. Hal ini merupakan
keuntungan saat penggunaan trakeostomi jangka panjang.9,12
Gambar 10. Pipa kanul ganda

Salah satu masalah potensial pada penggunaan kanula dalam adalah dapat
mengurangi diameter dalam pada pipa trakeostomi sehingga meningkatkan
30
pernapasan yang dipaksakan pada pasien. Cowan et al dalam penelitian in vitro,
melaporkan penurunan yang signifikan pada kerja nafas yang dipaksakan saat kanula
bagian dalam dilepas. Mereka menyimpulkan bahwa peningkatan diameter dalam
pipa trakeostomi dengan melepas kanula dalam mungkin bermanfaat pada pasien
untuk bernafas secara spontan.12
Pipa trakeostomi fenestrasi
Pipa trakeostomi fenestrasi memiliki bentuk yang serupa dengan pipa
trakeostomi standar namun ada penambahan bukaan di bagian posterior pipa di atas
manset. Ketika kanula bagian dalam dilepas, manset dikempiskan, dan saluran masuk
udara normal dari pipa tersumbat, pasien dapat menghirup dan menghembuskan napas
melalui fenestrasi dan sekitar pipa. Hal ini untuk menilai kemampuan pasien bernafas
melalui jalur oral / nasal secara normal (menyiapkan pasien untuk dekannulasi) dan
memungkinkan udara melewati pita suara (memungkinkan fonasi). Pemberian
oksigen tambahan ke saluran napas bagian atas (misalnya kanula hidung) mungkin
diperlukan jika pipa tertutup. Manset harus benar-benar dikempiskan dengan cara
mengeluarkan seluruh udara sebelum pipa ditutup. Tutup decannulation kemudian
diletakkan di tempat untuk memungkinkan pasien bernafas melalui fenestrasi dan
sekitar pipa.12
31
Gambar 11. Pipa fenestrasi
Pipa trakeostomi fenestrasi kadang tidak sesuai dengan pasien sehingga tidak
berfungsi sebagaimana mestinya. Pipa standar yang tersedia secara komersial dapat
meningkatkan ketahanan aliran udara melalui jalan nafas bagian atas secara signifikan
jika fenestrasi tidak diposisikan dengan benar. Resiko komplikasi ini dapat dikurangi
jika pipa yang digunakan memiliki beberapa fenestrasi daripada menggunakan
fenestrasi tunggal. Modifikasi pipa fenestrasi bisa dipesan dari beberapa produsen.
Bahkan dengan ukuran ini, fenestrations dapat menyebabkan pembentukan jaringan
granulasi, sehingga terjadi kompromi jalan nafas. Ketepatan posisi fenestrasi dalam
jalan napas harus diperiksa secara berkala.12
2.6 Prosedur Trakeostomi
Baik trakeostomi bedah terbuka maupun trakeostomi perkutan adalah metode
yang digunakan untuk melakukan trakeostomi pada individu tertentu. Beberapa pasien
mungkin memerlukan trakeostomi bedah terbuka karena ketidakmampuan melakukan
trakeostomi perkutan disebabkan masalah anatomis atau masalah terkait pasien
32
lainnya. Pemilihan pasien merupakan faktor penting untuk mempertimbangkan
melakukan trakeostomi perkutan atau bedah, dan hanya sedikit penelitian yang secara
langsung membandingkan trakeostomi bedah dan perkutan yang menangani masalah
ini.1 Yang terpenting memperoleh udara pernapasan secepat mungkin dan seefisien
mungkin dengan menghindari trauma pada laryng, trakea dan struktur yang
berdekatan.10,11
2.6.1. Teknik Pembedahan Terbuka
Gambar 12. Teknik pembedahan terbuka

Teknik ini biasanya dilakukan di ruang operasidengan kondisi steril dan
pencahayaan yang baik. Anestesi yang digunakan dapat berupa anestesi umum dan
lokal. Pasien diposisikan dengan leher hiperekstensi. Kemudian insisi kulit vertikal 3
cm dilakukan dimulai dari bawah tulang rawan krikoid inferior. Otot strap ditarik ke
arah lateral. Isthmus tiroid ditarik kearah superior atau inferior. Insisi dibuat di trakea
anterior pada cincin trakea pertama atau kedua.1,13 Tindakan pembukaan dilakukan ke
dalam trakea tempat pipa dipasang kemudian dijahit ke kulit atau diikat dengan ikatan
33
kain. Jaringan di sekitar trakea dibuka kemudian trakea dilubangi dengan membuat
sayatan di dinding anteriornya melalui salah satu dari berikut ini:15
Bukaan trakea berbentuk T melalui membran antara cincin trakea kedua dan ketiga
atau keempat. Pada teknik ini benang sutra dijahitkan melalui dinding trakea di
setiap sisinya dan ditempelkan ke kulit leher di kedua sisinya. Hal ini
memudahkan penggantian pipa dengan menarik trakea ke anterior dan
memperlebar bukaan jika pipa terlepas saat segera setelah operasi. Jahitan ini
dilepas setelah penggantian pipa trakeostomi pertama pasca operasi 5-7 hari
setelah saluran baru yang terbentuk dari kulit ke trakea lebih mapan.
Bukaan trakea bentuk U atau H dengan flap trakea ditempelkan ke tepi kulit
menggunakan benang yang mudah diserap untuk membentuk stoma semi-
permanen. Jahitan dilakukan di masing-masing flap trakea dan ditempelkan di
kulit dada dan leher, sehingga memudahkan penggantian pipa selama perawatan
pasca operasi. Menarik jahitan ini akan memperlebar pembukaan trakea.
Kebanyakan trakeostomi modern menggunakan tipe ini dengan jahitan yang
menetap selama kurang lebih 1 minggu sampai saluran terbentuk.
34
Gambar 13. Jenis jenis sayatan trakeal
Diambil dari kepustakaan nomer 15
Menghilangkan sedikit bagian anterior dapat membuat stoma yang lebih
permanen. Jenis trakeostomi bedah yang adalah flap Bjrk yaitu 'kulit' trakea
dijahit ke kulit sehingga memudahkan penggantian pipa trakeostomi. Dilakukan
juga jahitan untuk kulit agar menahan 'kulit' di tempat.
Gambar 14. Kiri : Bjrk Flap dengan 'flap suture' ke kulit (biru). Kanan : Slit-type
trakeostomi dengan 2 jahitan menetap (biru) ke kulit.
2.6.2. Teknik Dilasional Perkutan
35
Gambar 15. Teknik dilasional perkutan
Ini adalah teknik yang paling umum digunakan dalam perawatan kritis karena
sederhana dan cepat, dapat dilakukan di samping tempat tidur dengan menggunakan
obat anestesi lokal, sehingga sering merupakan teknik pilihan pada orang yang sakit
kritis. Prosedurnya yaitu dengan insersi jarum melalui leher ke dalam trakea diikuti
oleh kawat pemandu melalui jarum. Jarum dilepaskan dan salurannya dibuat secara
bertahap lebih besar dengan memasukkan serangkaian dilator yang semakin besar di
atas kawat sampai stoma cukup besar agar sesuai dengan tabung yang sesuai (teknik
Seldinger). Kemudian ditahan dengan ikatan kain atau dudukan.15 Tindakan ini
memiliki beberapa keuntungan seperti : tidak ada luka bedah, cincin trakea tetap utuh,
tingkat infeksi parastomal jauh lebih rendah daripada trakeotomi terbuka
konvensional.13
36
BAB III
MANAJEMEN REHABILITASI PARU PADA TRAKEOSTOMI
3.1 Humidifikasi
Kelembaban yaitu jumlah uap air yang diangkut oleh udara; terbagi menjadi
absolut dan relatif. Kelembaban absolut (AH) adalah jumlah air yang dikanduug
dalam udara, sementara kelembapan relatif (RH) merupakan persentase kandungan
uap air dibandingkan dengan uap air maksimum yang dapat ditahan pada suhu yang
ditentukan. Pada kondisi normal, udara dalam ruangan dihirup pada suhu sekitar 20C
dengan kelembaban relatif 50%. Selanjutnya saa tmelewati mucosa yang lebih lembap
dan hangat, udara secara bertahapp juga menjadi lembab dan hangat. Ketika udara
mencapai suhu tubuh (37C), suhu udara mencapai 100% relatif. Pada titik ini udara
yang masuk dikatakan telah mencapai kondisi alveolar. Titik ini dikenal sebagai
Isothermic Saturation Boundary (ISB), yang penting untuk memudahkan pertukaran
oksigen di alveoli.9
Keika ekspirasi, panas dipindahkan dari gas alveolar pada 37C dan 100% RH
ke mukosa pernafasan atas yang lebih dingin. Udara keluar dari hidung dengan suhu
sekitar 32C. Sebagai udara dingin menyebabkan kapasitas mereka untuk menahan
uap air berkurang. Pada titik inilah kondensasi terjadi, sehingga terjadi pendinginan
udara karena kehilangan panas oleh penguapan. Panas ini kemudian ditransfer
kembali ke mukosa pernafasan. Mukosa kembali menjadi hangat dan rehidrasi.9
37
Gambar 16. Kelembapan udara.
Trakeostomi memotong lintasan saluran pernafasan atas, hal ini menyebabkan
perubahan ISB saat melewati saluran pernafasan bawah. Saat pasien mendapatkan
terapi oksigen, kebutuhan kehangatan dan kelembapan menjadi meningkat.
Kuranngnya humidifikasi uadara dapat mengakibatkan perubahan fisiologi dan fungsi
pernafasan. Perubahan yang terjadi merupakan hasil dari kehilangan panas, kehilangan
kelembaban dan perubahan fungsi paru. Namun pelembab buatan yang berlebihan
dapat menyebabkan perubahan fungsi paru. Jika suhu gas terinspirasi berada di atas
37C, dengan kelembaban relatif mendekati 100%, diperlukan humidifikasi.9
Pelembaban yang tidak adekuat dapat menyebabkan sejumlah perubahan
fisiologis yang serius pada pasien dan berpotensi fatal, yaitu15:
Retensi sekresi kental
Gangguan transport mukosiliar
38
Perubahan inflamasi dan nekrosis epitel
Gangguan aktivitas silia
Hilangnya permukaan selaput saluran napas menyebabkan radang, ulserasi dan
pendarahan)
Pengurangan fungsi paru (misalnya atelektasis / pneumonia)
Meningkatnya risiko infiltrasi bakteri.
Untuk menghindari hal diatas diperlukan pelembab artifisial untuk membantu
fungsi normal dan memudahkan pengangkatan sekresi. Kegagalan melembabkan
secara memadai dapat menyebabkan penyumbatan tabung karena sekresi menjadi
kering dan kental serta membentuk kerak di sekitar trakeostomi.15
3.2.1 Assesmen humifikasi
Penilaian efektivitas humidifikasi bersifat subjektif, dapat menggunaan skor
sputum sederhana dan deskriptor yang meliputi volume, kekentalan dan warna serta
adanya darah. Kekentalan sekresi bisa menjadi indikator yang berguna dan mudah
diulang setelah dilakukan penyedotan.9
Tipis: Kateter hisap bersih dari sekresi setelah penyedotan.
Sedang: Kateter hisap memiliki sekresi yang menempel setelah penyedotan yang
mudah dibersihkan dengan aspirasi air melalui kateter.
Tebal: Kateter hisap memiliki sekresi yang menempel setelah penyedotan yang
sulit dihilangkan dengan mengalirkan air melalui kateter.
3.2.2 Alat Humidifikasi
39
Beberapa jenis humidifier tersedia. Penggunaannya tergantung pada
kebutuhan, status individu pasien dan kebutuhan ventilator. Setiap humidifier akan
memiliki sifat tersendiri yang akan mempengaruhi pilihan peralatan yang akan
digunakan. Secara umum pelembab buatan terbagi kedalam jenis : sistem pelembab
yang dihangatkan dan tidak dihangatkan, penukar pelembab dan penghangat.
Perangkat ini memberikan humidifikasi untuk meningkatkan fungsi saluran pernafasan
normal dan memudahkan pembersihan sekresi.9,14,15
A. Pelembab hangat
Pelembap hangat bekerja secara aktif dengan meningkatkan kandungan uap panas
dan air dari udara terinspirasi, sehingga udara yang dikirim sepenuhnya jenuh pada
suhu inti.15 Alat ini direkomendasikan untuk pasien14 :
Dehidrasi
Imobilitas
Sekret yang kental
Pemakaian vetilatir berkepanjangan (lebih dari 7 hari)
Hipoternia
40
Gambar 17. Pelembab penghangat
B. Pelembab tanpa penghangat
Merupakan gelembung dingin yang melembabkan udara melalui air dingin,
namun hanya memberikan kelembaban relatif 50% pada suhu kamar. Digunakan
untuk pasien trakeostomi dengan tingkat aliran inspirasi oksigen yang tinggi dan
sekresi banyak atau pasien yang mengeluhkan kekeringan subjektif.15
Gambar 18. Pelembab tanpa penghangat

C. Penukar pelembab dan penghangat (Heat Moisture Exchanger)
Heat and Moisture Exchanger (HME) beroperasi secara pasif dengan
menggunakan prinsip fungsi naso-oropharynx, yaitu menyimpan panas dan
kelembaban yang diperoleh dari kondensasi selama ekspirasi. HME terdiri dari
gulungan kasa logam atau elemen kondensor seperti spons propilena / lembaran
serat / kertas bergelombang.15 Alat ini digunakan pada14 :
Hidrasi adekuat
41
Mobiliti
Sekret yang banyak
Kontraindikasi pada14 :
Sekresi kental atau darah
Pasien dengan kelemahan otot resprasi dan kesulitan disapih dari ventilator
Pasien dengan COPD
Gambar 19. Heat moisture Exchanger

3.2 Suctioning
Trakeostomi mempengaruhi fungsi normal saluran pernafasan. Fungsi normal
dari membran bersilia, sistem kekebalan tubuh lokal dan refleks batuk menjadi
terhambat. Selain itu, efek pengeringan udara pada membran mukosa trakeobronkial
meningkat, pemanasan udara, dan penyaringan udara juga dilewati. Hal ini
menyebabkan kelumpuhan silia, aparatus mukosiliar menjadi kurang efektif, dan
saluran pernapasan lebih rentan terhadap organisme. Trakeostomi juga dapat
42
menyebabkan peningkatan produksi lendir, pengurangan premiosit dan surfaktan
sehingga mempengaruhi pertukaran gas dan elastisitas jaringan paru. Ditambah dengan
ketidakmampuan untuk batuk, tindakan penyedotan merupakan aspek penting
perawatan jalan nafas.9
Bila pasien memiliki refleks batuk yang baik dan dapat mengeluarkan sekresi
sendiri melewati tabung trakeostomi, penyedotan tidak boleh dilakukan secara rutin
dan hanya dilakukan hanya bila pasien memerlukannya. Sebagai contoh; Sekresi
kental, bunyi nafas berkurang, gelisah, berkeringat, terdengar atau terlihat suara
gemerisik, denyut jantung dan tekanan darah meningkat, aliran udara di tempat stoma
selama respirasi berkurang, tingkat saturasi oksigen turun, ketidakmampuan untuk
batuk, penggunaan otot pernapasan atau intercostals.15
Penyedotan harus dilakukan dengan menggunakan teknik aseptik, pasien dalam
posisi tegak lurus dan dengan kepala mereka berada dalam posisi netral. Pada pasien
tidak memiliki usaha batuk yang adekuat penyedotan dilakukan setiap 2-4 jam. Jika
tidak ada sekresi yang dikeluarkan, jangan meningkatkan tekanan penyedotan di atas
tingkat yang disarankan karena dapat menyebabkan trauma pada trakea. Periksa
humidifikasi dan hidrasi pada pasien. Potensi komplikasi penyedotan: Hipoksia,
Aritmia jantung, Trauma pada mukosa trakea, Laringospasme, Alveoli kolaps, Infeksi.
Komplikasi ini dapat dikurangi dengan: pemberian oksigen pra / post diberikan,
menggunakan teknik yang tepat dengan kateter hisap berukuran tepat [rumus :
(diameter pipa internal - 2) x 2], durasi dan frekuensi tindakan yang tepat: prosedur
43
harus berlangsung tidak lebih dari 10 detik (waktu yang dibutuhkan untuk menahan
nafas Anda), tekanan hisap serendah mungkin: tidak lebih dari 13-16 KPa atau 100 -
120 mmHg, melakukan pengendalian infeksi.15
3.3 Ganguan menelan pada pasien trakeostomi
Menelan merupakan proses neuromuscular kompleks yang menggerakkan
bolus makanan, dari rongga mulut menuju saluran pencernaan bawah. Menelan dibagi
menjadi 4 fase16:
1) Fase persiapan oral (oral preparation)

2) Fase oral
3) Fase faringeal
4) Fasa esophagus
Gambar 20 Gambaran proses menelan (a) tahap persiapan oral, (b) stadium oral, (c)
stadium faring dan (d) tahap esofagus dari menelan normal.
44
Dua fase awal merupakan fase yang disengaja, terjadi saat otot mylohyoid
berkontraksi dengan cepat dan menginduksi awal dari proses menelan. Pada fase
faringeal, otot pharyngeal constrictor superior dan middle berkontraksi secara
involunter. Fase involunter terakhir terjadi di esophagus yaitu kontraksi dari otot
pharyngeal constrictor inferior. Agar fase menelan terakhir ini dapat terjadi, sinyal
afferen dari rongga mulut yang berpusat di system spinal trigeminal dari solitary
fasciculus menuju pusat menelan di nucleus dari solitary tract dan di reticular
substance. Pada fase persiapan oral, makanan diproses menjadi sebuah konsistensi
yang mudah ditelan. Pada fase ini, lidah bergerak ke atas dan ke belakang dengan otot
lingual, intrinsic dan extrinsic, menggerakan bolus makanan ke faring. Gerakan lidah
tersebut juga berperan dalam memunculkan fase faring.16
Fase faring terjadi diantara ismus fauces dan bagian di depan sfingter atas
esophagus. Gerakan ini merupakan gerakan penting dimana makanan bergerak di
persimpangan aerodigestive. Stimulasi refleks pada faring menyebabkan relaksasi
sfingter atas esophagus sehingga bolus dapat masuk kedalam esophagus, dan
mengawali fase esophagus. Setelah makanan melewati sfingter atas, sfingter tersebut
kembali menutup dan berkontraksi untuk mencegah terjadinya refluks esofagofaring.16
3.3.1 Dampak Tube Tracheostomi Terhadap Fungsi Menelan
Adanya trakeostomi dapat memiliki dampak signifikan pada fungsi menelan
pasien. Ini dapat dibagi menjadi dua kategori: Dampak mekanis, Dampak fisiologis.
A. Dampak mekanis9
45
Pembatasan elevasi laryngeal
Seperti yang dinyatakan dalam bagian yang menggambarkan elevasi laring
menelan normal sangat penting untuk mekanisme menelan, dan perlu untuk
melindungi jalan nafas, aspek trakeostomi berikut dapat menghambat fungsi dan
keamanan menelan dengan membatasi elevasi laring:
- Teknik bedah - sayatan horisontal lebih cenderung membatasi gerakan vertikal
daripada sayatan vertikal.
- Ukuran tabung pipa yang terlalu besar akan memeberikan ruang minimal
antara lingkar luar dan dinding trakea menghambat gerakan yang selanjutnya
dapat menahan laring.
- Berat peralatan - berat tabung trakeostomi serta peralatan tambahan seperti
katup bicara atau sistem humidifikasi dapat membatasi ketinggian laring.
- Cuff inflasi - manset mengembang dapat menambatkan laring membatasi
gerakan vertikal.
Obstruksi kerongkongan.
Manset yang kebesaran bisa memenuhi dinding trakea-esofagus hingga bisa
menghalangi jalannya bolus saat melewati kerongkongan. Oleh karena itu, manset
harus dikempiskan saat asupan oral.
B. Dampak Fisiologis9
Kehilangan atau pengurangan aliran udara ke jalan nafas bagian atas
46
Hukum fisika menetapkan bahwa aliran udara akan selalu mengambil jalan
yang paling kecil tahanannya. Normalnya udara melewati jalan napas atas, melalui
hidung dan mulut dan kembali lagi. Namun, ketika tabung trakeostomi ada di situ,
anatomi diubah sedemikian rupa sehingga jalur yang paling kecil tahanannya sekarang
melalui tabung, sehingga ia mengambil sebagian besar aliran udara dari laring.9
Gambar 21. Gambaran aliran udara beralih melewati yang paling kecil tahanannya.
Hal ini bisa mengakibatkan:
- Batuk tidak ada atau lemah : karena sedikit atau tidak ada udara yang lewat di
atas tabung untuk mencapai laring untuk mengeluarkan sekret yang terkumpul
di sana.
- Tidak ada bau dan rasa : indra ini bergantung pada aliran udara melalui rongga
mulut dan hidung untuk merangsang sel kemoreseptor dalam mukosa hidung
dan ujung perasa. Tidak adanya atau pengurangan aliran udara melalui saluran
napas bagian atas akan mempengaruhi selera dan aroma indra seseorang secara
signifikan dan berpotensi mengakibatkan hilangnya nafsu makan.
47
Tekanan saluran nafas berubah
- Tekanan udara subglottik diciptakan oleh tekanan udara yang terbentuk di
bawah pita suara. Tekanan ini kemudian bisa dimanfaatkan, misalnya batuk
untuk membersihkan residu. Dengan adanya tabung trakeostomi terbuka,
tekanan udara subglottik terganggu karena saluran udara tambahan melalui
tabung mengurangi kemampuan pasien untuk membangun tekanan yang
cukup. Oleh karena itu, hal ini dapat mempengaruhi keamanan menelan karena
kemampuan pasien untuk batuk.
- Tekanan udara faring : dasar lidah digunakan untuk menciptakan tekanan
untuk membantu perjalanan bolus melalui faring dan masuk ke kerongkongan.
Dengan tabung trakeostomi terbuka, tekanan ini berkurang dan bisa
menyebabkan residu faringeal paska menelan.
Kehilangan atau pengurangan aliran udara melalui laring
- Pengurangan refleks penutupan glotis : refleks penutupan glotis dipicu saat
makanan melewati pintu masuk laryngeal. Sebagai tanggapan, pita suara
secara refleks menukik untuk mencegah makanan jatuh di bawah tingkat pita
suara, sehingga mencegah aspirasi. Tekanan subglotis kemudian meningkat
dan residu terbatuk dari laring. Studi telah menunjukkan bahwa kehadiran
tabung trakeostomi dapat mempengaruhi kecepatan respons ini, membuat
aspirasi bahan menjadi potensi bahaya.
48
3.3.2 Penilaian Disfagia pada Pasien Trakeostomi
Protokol penilaian disfagia sebaiknya mencakup: 1) Riwayat penyakit yang
lengkap. 2) Analisa faktor risiko. 3) Latihan lidah, mulut dan wajah. 4) Evaluasi
penanganan sekresi oral-nasal dan faring. 5) Uji menelan.
1) Riwayat Kasus16
Data pribadi dan diagnosis klinis harus tercatat. Episode juga aspirasi harus
dicatat. Episode desaturasi arterial merupakan hal penting dan kapan waktu terjadinya
harus dicatat, misalnya apakah terjadi saat pemberian makanan atau saat pengempisan
balon selang trakeostomi.
2) Faktor Risiko16
Identifikasi faktor risiko terjadinya disfagia harus dilakukan secepat mungkin
dan mencakup penilaian dari:
- Kewaspadaan
- Refleks patologis (contohnya menggigit, menghisap, trismus, snout refleks,
bruxism, yang dapat menghambat dilakukannya protocol)
- Adanya menelan spontan
- Adanya refleks iritasi
- Kemungkinan mempertahankan postur yang sesuai
- Defisit saraf otak
- Adanya batuk volunter maupun refleks
49
3) Latihan untuk lidah, mulut dan wajah16
Pasien diminta untuk membuka mulutnya, memajukan bibir dan tersenyum;
kekurangan dalam pergerakan serta perubahan bentuk karena skiziz atau operasi
dicatat. Pasien juga diminta melakukan latihan lidah untuk menilai batasan pergerakan
dan kekuatan. Selanjutnya sfingter velopharyngeal dinilai dengan meminta pasien
untuk menggembungkan pipinya dan letakkan cermin di bawah hidung pasien untuk
menilai kebocoran udara. Fungsi velar saat istirahat dan fonasi dinilai dan apabila
terjadi gangguan harus dicatat. Setelah menilai faktor risko, terdapat dua
pertimbangan umum yaitu:
- Pemberian makanan melalui mulut mungkin dilakukan apabila pasien sadar dan
kooperatif
- Makanan harus diberikan dengan sangat hati-hati terutama pada pasien yang
tidak dapat membuka mulut, menjulurkan lidah, atau tidak mampu mengontrol
refleks yang melindungi saluran napas seperti batuk atau berdeham. Pada
beberapa kasus, pemberian makanan dalam jumlah kecil dapat diberikan untuk
rehabilitasi (stimulasi rasa).
4) Evaluasi Tata Laksana Sekresi Oral-Nasal-Faring16
Selang trakeostomi dengan balon harus dikempiskan, untuk menilai
penanganan spontan dari sekresi; variasi SaO2 atau gejala pernapasan lainnya harus
dicatat. Pewarnaan sekresi menggunakan methylene blue merupakan prosedur yang
umum dilakukan. Zat pewarna diteteskan ke dalam mulut dan pasien diminta untuk
50
menelan; setelah menelan beberapa kali refleks batuk diperiksa untuk melihat apakah
methylene blue keluar melalui selang trakeostomi (inhalasi langsung). Aspirasi
bronkus (bronchoaspiration/suction/penghisapan) dilakukan untuk menilai apakah
ada methylene blue di trakea (aspirasi). Tes ini biasanya dilakukan dua kali pada hari
yang sama, dan melihat adanya methylene blue pada sekresi yang langsung
dikeluarkan oleh pasien atau pada saat aspirasi mekanis (late inhalation). Pemantauan
SaO2 dianjurkan dilakukan selama tes berlangsung. Apabila terjadi inhalasi, relevansi
klinis harus didefinisikan menggunakan data instrumental (contohnya keparahan dan
durasi dari desaturasi); jika inhalasi ringan, tidak ditemukan desatruasi arterial, dan
tidak ada komplikasi respiratori (batuk, tersedak), maka evaluasi dapat dilanjutkan;
pada waktu yang bersamaan, pengempisan balon selang trakeostomi dapat dilakukan
untuk periode waktu yang lebih lama (diawali pada siang hari, kemudian pada malam
hari) dan mencari apakah terjadi episode desaturasi dan infeksi saluran napas bawah.
Jika terjadi inhalasi air liur tanpa kedua komplikasi di atas, protokol penilaian menelan
dapat dilakukan untuk memungkinkan dekanulasi. Bukti adanya inhalasi air liur
merupakan hal yang signifikan dan menunjukkan adanya risiko terhadap pasien
namun tidak selalu memiliki relevansi klinis, karena pasien dapat mengalami disfagia
yang dilihat dari inhalasi air liur dengan methylene blue namun tanpa adanya
desaturasi maupun komplikasi pernapasan. Hal ini biasanya terjadi pada pasien
dengan batuk yang efektif dan dapat melindungi dirinya sendiri dari kejadian inhalasi.
Pada kasus seperti itu, pasien dapat di dekanulasi setelah diobservasi dengan selang
51
trakeostomi yang dikempiskan untuk beberapa saat. Kebalikannya, jika inhalasi
sekresi terjadi disertai desaturasi dan infeksi saluran napas yang berulang, balon
selang trakeostomi tetap dikembangkan dan prosedur weaning tidak dilanjutkan.
5) Uji Menelan16
Uji menelan menggunakan methylene blue merupakan metode penting untuk
mendeteksi disfagia sebelum dilakukan dekanulasi. Adanya selang dapat
memudahkan dilakukan penilain tersebut (terutama untuk mengidentifikasi silent
inhalation) dan juga memudahkan dalam menangani disfagia (dengan atau tanpa
makanan).
Kemampuan untuk menelan cairan
Pasien diberikan 10 ml air dengan methylene blue, kemudian 50 ml. Uji ini dapat
menilai:
- Menelan cairan pada fase persiapan oral meliputi kemampuan dan kekuatan mulut
dan bibir untuk menutup dan bertahan, alur lidah, dan juga kontrol mulut terhadap
cairan.
- Fase propulsif oral yang mencakup gerakan lidah anteroposterior dan
mempertahankan tonus otot mulut yang sesuai agar cairan tidak jatuh ke
glossoepiglotic vallecula.
- Menilai pencetusan refleks faring. Koordinasi bernapas-menelan harus dinilai,
apabila tampak adanya gangguan pada koordinasi tersebut maka harus dipastikan
apakah ada aktivasi dari mekanisme defens. Pergerakan laring yang normal juga
52
harus diamati terutama karena adanya selang trakeostomi yang dapat menganggu
kenaikan laring. Pada test ini sebaiknya menggunakan skala semi-kuantitatif untuk
mengukur gangguan yang terjadi.
- Amati adanya cairan yang jatuh lebih awal, atau gejala tidak langsung dari aspirasi
(suara gurgling) atau inhalasi di hidung (regurgitasi nasal)
- Refleks batuk dikonfirmasi dengan adanya methylene blue keluar dari selang
trakeostomi (inhalasi langsung). Refleks batuk dilihat apakah terjadi sebelum
(pre-swallow cough), saat (intra-swallow cough) atau setelah menelan (post-
swallow cough). Kualitas dari refleks batuk juga dinilai, apakah batuk tersebut
cukup efektif, lemah atau gurgling. Tidak adanya refleks batuk dapat dinilai
sebagai tanda positif (jika saat aspirasi bronkus tidak ditemukan adanya methylene
blue) maupun tanda negative dari silent inhalation (jika saat aspirasi bronkus
ditemukan methylene blue).
Gambar 22 Uji menelan methylene blue A. Administrasi oral methylene blue B.

Tampak sekresi berwarna biru dari selang trakeostomi pada pasien disfagia
53
Uji menelan cairan biasanya dilakukan dua kali dalam hari yang sama dan
melaporkan adanya methylene blue yang langsung dikeluarkan oleh pasien atau
apakah muncul saat aspirasi (subsequent inhalation). Saat melakukan uji ini sebaiknya
memantau SaO2.
Kemampuan untuk menelan makanan lunak
Uji ini harus dilakukan pada hari yang berbeda dari uji sebelumnya agar dapat
membedakan penyebab dari gejala yang timbul. Makanan lunak dengan methylene
blue diberikan dengan sendok. Data yang diambil serupa dengan data pada penilaian
uji cairan, dengan tambahan apakah ada residu yang tersisa di rongga mulut. Langkah
selanjutnya juga harus dilakukan: uji dilakukan dua kali sehari dan petugas harus
melaporkan apakah methylene blue langsung tidak tampak atau justru teraspirasi.
Kemampuan untuk menelan makanan padat
Prosedur ini dilakukan jika pasien tidak mengalami inhalasi pada uji cairan/uji
makanan lunak. Apabila pasien hanya memiliki disfagia untuk cairan, maka pasien
dapat diberikan makanan lunak selama beberapa hari sebelum akhirnya mencoba
makanan padat. Uji untuk makanan padat dilakukan setelah memeriksa bahwa pasien
dapat mengonsumsi satu porsi maknaan tanpa kesulitan yang berarti.
Pada umumnya, protokol penilaian yang digunakan adalah sama, yaitu
memberikan makanan dalam konsistensi padat (pasta, roti, biscuit dst). Selama
54
pemberian dan di akhir pemberian makanan, dilakukan bronchoaspiration untuk
melihat apakah ada inhalasi dari makanan.
Setelah disfagia telah di eksklusi, proses dekanulasi dapat dimulai. Apabila
pasien mengalami disfagia maka ada dua hal yang mungkin dilakukan:
- Jika disfagia dapat membaik dalam waktu yang dapat diterima (4 6 bulan),
dekanulasi dapat ditunda apabila mempertahankan posisi selang bermanfaat
dalam rehabilitasi
- Jika pasien mengalami disfagia berat yang tidak dapat membaik dalam satu-
dua bulan, pasien dapat di dekanulasi, namun pemberian makanan melalui
mulut ditunda hingga neurologis pasien membaik.
Pengempisan balon selang trakeostomi
Uji Methylene Blue
1. Tidak ada inhalasi

1. Inhalasi sekresi
2. Tidak ada desaturasi
2. Episode desaturasi
3. Tidak ada komplikasi
3. Komplikasi pernapasan
pernapasan
HENTIKAN protokol dekanulasi Uji Menelan (cairan, makanan lunak dan padat)
Pertahankan selang trakeostomi
PASIEN NONDISFAGIA
PASIEN DISFAGIA DEKANULASI
Tunda proses dekanulasi dan perbaiki disfagia
Gambar 23. Evaluasi Disfagia pada Pasien Trakeostomi

55
Penilaian menggunakan alat16
Penilaian dengan alat klinis harus menegakkan integritas dari struktur yang
terlibat dalam menelan serta fisiologi dari oral, faring, laring, esophagus servikal saat
dilewati oleh bolus. Penilaian menggunakan alat diindikasikan jika prosedur skrining
(terutama Bedside Swallowing Evaluation (BSE) tidak dapat dilakukan, terlebih lagi
jika ada gangguan kemampuan neuropsikologis dan pasien memiliki risiko tinggi
terjadinya disfagia. Evaluasi menggunakan alat dapat ditunda jika pasien dalam
kondisi tidak stabil (contohnya pertukaran gas pernapasan yang terganggu),
kurangnya kooperasi atau jika tatalaksana tidak dapat diganti. Penilaian menggunakan
alat memudahkan menarik diagnosis dari gejala yang timbul dan mengklasifikasi
keparahan klinis dengan cara mendokumentasikan sekresi atau bolus pada saluran
pernapasan, atau penetrasi (pergerakan bolus menuju pita suara) dan inhalasi (bolus
sudah melewati pita suara).
Saat ini belum terdapat alat baku emas untuk memprediksi komplikasi pasien
dengan disfagia. Evaluasi menggunakan endoskopi dan radiologi dianggap setara
dengan penilaian kondisi menelan. Keduanya memiliki kemiripan dalam sensitifitas,
spesifitas, dan predictive value untuk mengidentifikasi aspirasi antegrande.
Videofluoroscopic swallowing study (VFSS) atau penilaian digital lain menggunakan
metode modified barium swallow (MBS) memudahkan pemantauan proses
56
menelan, mulai dari rongga mulut hingga perut, tanpa menyediakan informasi yang
sensitive terhadap masing-masing fase.
Fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing (FEES) menggunakan
nasopharyngoscope yang dimasukkan melalui rongga hidung kedalam faring.
Pengamatan mengenai fase faring dapat diamati menggunakan otot ini, dan juga
didapatkan informasi tidak langsung mengenai fase oral dan esofagela. FEES
memudahkan studi elektif terhadap sfingter laring, mengamati dan juga menangani
retensi sekresi. FEES tidak seinvasif bronkoskopi dan dapat dilakukan pada pasien
yang kurang stabil. Prosedur ini sebaiknya dilakukan oleh otolarinogologis atau
tenaga kesehatan yang terlatih dalam patofisiologi dan rehabilitasi menelan.
Metode dinamis lainnya lebih jarang digunakan. Diantaranya adalah:
- FEESST (Fiberoptic Endoscopic Evaluation of Swallowing with Sensory
Testing), mengkombinasikan evaluasi endoskopik dengan studi sensitivitas
dengan memberikan stimuli air pulse
- Manofluorography, mengkombinasikan evaluasi radiologi dengan deteksi
perubahan tekanan pada faring saat bolus makanan lewat
- Scintigraphy, menilai pergerakan bolus dengan menggunakan penanda
radioaktif (penilaian quantitatif)
- Auskultasi servikal, menggunakan phonendoscope untuk mencari gurgling.
Teknik ini masih diteliti dalam uji klinis.
57
6) Label diagnostic dari Disfagia
Definisi disfagia bervariasi karena disfagia dapat disebabkan oleh berbagai hal.
Label diagnostic disfagia dapat diklasifikasikan sebagai berikut:
- Disfagia neurogenic dalam kondisi vegetative: cenderung terjadi pada pasien dalam
kondisi vegetative permanen atau respon yang minimal
- Disfagia neurogenic pada deficit kognitif/perilaku: pasien tidak dapat makan
melalui mulut dikarenakan gangguan pada kognitif/perilaku.
- Disfagia neurogenic untuk cairan: pasien dapat mengonsumi makanan melalui
mulut, namun kondisi disfagia ini menghambat pasien untuk minum. Pada pasien
ini merupakan hal yang penting untuk memberikan cairan yang lebih kentang,
menggunakan aquagel, atau menggunakan selang NasoGastric (NG) atau
Percutaneous Endoscopic Gastrostomy (PEG).
- Disfagia neurogenik campuran: pasien tidak dapat mengonsumsi makanan dengan
konsistensi berbeda; contohnya pasien yang diberikan makanan lunak dan
mengonsumsi cairan kental dengan Aquagel.
- Disfagia neurogenic untuk makanan padat: pasien diberikan makanan lunak dan
cairan melalui mulut; pasien tidak dapat mengonsumsi makanan padat dikarenakan
ketidakmampuan mengunyah, atau gangguan dalam mebentuk bolus makanan
ataupun inhalasi.
- Disfagia pasti disebabkan oleh gangguan saraf dan bukan mekanis: sebagai contoh,
psaien yang tidak dapat mengonsumsi makanan padat karena tidak menggunakan
58
gigi palsu tidak termasuk ke dalam kategori disfagia. Dengan kata lain, mesti jelas
bahwa permulaan dari defisit neurologis menebabkan hilangnya fungsi yang pada
awalnya normal. Pada beberapa kasus, pasien bisa diklasifikasikan ke dalam lebih
dari satu kategori disfagia (disfagia campuran dan disfagia perilaku). Selain dari
definisi disfagia, keparahan dari disfagia juga harus dilaporkan, contohnya dengan
DOSS (Dysphagia Outcome and Severity Scale).
3.3.3 Manajemen Gangguan Menelan
Setelah menilai fungsi menelan pasien, rekomendasi mengenai pengelolaan
akan dilakukan. Dilakukan pertimbangan hasil penilaian telan dan penilaian holistik
tim pasien. Dokter dapat merekomendasikan berbagai intervensi terapeutik tergantung
pada individu dan presentasi disfagia.9
Terapi tidak langsung.
Terapi tidak langsung bekerja pada aspek menelan yang telah diidentifikasi berada
di luar parameter menelan normal. Umumnya mencakup latihan untuk meningkatkan
tingkat, jangkauan dan kekuatan gerakan serta gerakan yang bertujuan menormalisasi
sensasi dan mengembangkan kemampuan pasien untuk diri sendiri.9
Manipulasi tabung.
Manipulasi tabung trakeostomi digunakan untuk menormalkan cara menelan
pasien dan meningkatkan keamanan menelan. Misalnya merekomendasikan
menurunkan ukuran tabung trakeostomi, oklusi ringan tabung trakeostomi dengan jari
59
bersarung saat pasien menelan atau menempel katup bicara saat makan / minum. N.B:
Manset harus dikempiskan untuk semua asupan oral.9
Diet berubah.
Merekomendasikan konsistensi makanan / cairan yang dimodifikasi agar pasien dapat
memperoleh nutrisi / pengobatan / hidrasi oral dengan aman. Ini memerlukan
penghubung dengan ahli diet mengenai konsistensi makanan yang tersedia, nilai gizi,
suplemen, dll. Hal ini juga dapat melibatkan modifikasi pada presentasi makanan /
cairan.9
Posisi
Posisi optimal dan aman untuk menelan yaitu tegak dengan dagu sedikit turun ke arah
dada. Dokter juga akan merekomendasikan teknik postural dan manuver yang dapat
digunakan untuk meningkatkan keamanan menelan pasien.9
Pemberian makanan non-oral.
Dokter merekomendasikan bahwa pasien tidak makan melalui mulut, pasien mungkin
memerlukan bentuk pemberian makanan alternatif untuk menjaga kebutuhan nutrisi
dan hidrasi mereka.9
3.4 Gangguan bicara pada pasien
Pengunaan trakeostomi memfasilitasi ventilasi mekanik jangka panjang,
meminimalisir aspirasi dengan volume besar, dan membypass obstruksi saluran
pernapasan atas. Namun, ia juga mengurangi kemampuan pasien berkomunikasi
secara efektif. Mengembalikan kemampuan bicara pada pasien trakeostomi dengan
60
kemampuan kognitif yang intak dan tidak memiliki disfungsi laring maupun faring
merupakan suatu hal yang dapat dicapai.17
Produksi suara membutuhkan tiga komponen utama: respirasi - paru dan aliran
udara, vibrator - pita suara, resonator - faring dan rongga hidung dan mulut, suara
ucapan kemudian dibentuk oleh: artikulator langit-langit, lidah, pipi , gigi, bibir.
Adanya tabung trakeostomi di dalam trakea dapat memiliki dampak signifikan pada
kemampuan berkomunikasi pasien. Ini bisa dibagi menjadi dua kategori: Dampak
mekanis, dampak fisiologis9
Dampak mekanisnya.
Jaringan laring berubah sebagai akibat intubasi endo-trakea
Intubasi endo-trakea digunakan untuk menyediakan dan memelihara jalan
napas yang stabil dengan melewatkan selembar melalui mulut, masuk ke faring dan
kemudian masuk ke trakea melalui laring. Manset kemudian digelembungkan untuk
memastikan ada sirkuit tertutup untuk ventilasi dan / atau untuk mencegah aspirasi
sekresi. Pasien berpotensi dapat diintubasi selama berminggu-minggu sebelum
dilakukan percobaan ekstubasi dan trakeostomi kemudian dipertimbangkan jika pasien
tidak dapat ventilasi atau melindungi ekstubasi pasca jalan nafas.
Studi telah mengungkapkan bahwa intubasi endo-trakea dapat merusak pita
suara yang menyebabkan granuloma, nodul, edema atau polip yang pada akhirnya
dapat menyebabkan penutupan laring yang tidak lengkap, berdampak pada kualitas
suara dan perlindungan saluran napas. Demikian pula, intubasi endo-trakea
61
menggunakan tabung besar dan / atau manset yang berlebihan bisa menyebabkan
kelumpuhan pita suara sementara atau jangka panjang sebagai konsekuensi saraf laring
yang berulang dikompres antara tabung / manset endo trakea yang meningkat dan
tiroid. tulang rawan.
Cedera trakea Trakeostomi jangka panjang (di tempat selama 6 bulan atau
lebih) yang memerlukan inflasi manset dapat menyebabkan kerusakan pada dinding
trakea seperti stenosis trakea dan malformasi trakea. Hal ini pada akhirnya dapat
mengakibatkan patensi udara yang berkurang, sehingga mengurangi aliran udara ke
saluran napas bagian atas, yang dibutuhkan untuk menghasilkan suara. Jenis cedera
trakea ini dapat tetap ada setelah dekopi dan mungkin memerlukan intervensi bedah.
Mengurangi ketinggian laryngeal. Gerakan vertikal laring saat berbicara
mengubah panjang pita suara yang menghasilkan variasi pitch. Kehadiran tabung
trakeostomi sendiri diyakini secara signifikan membatasi ketinggian laryngeal dan
akibatnya membatasi perubahan pitch.
Elevasi laryngeal dianggap dibatasi sebagai akibat dari:
Teknik bedah - sayatan horisontal lebih cenderung membatasi gerakan vertikal
laring daripada sayatan vertikal.
Ukuran tabung - tabung besar akan meninggalkan ruang minimal antara lingkar
luar dan dinding trakea sehingga gerakan terhambat yang selanjutnya dapat
menjangkar laring.
62
Berat peralatan - berat tabung trakeostomi serta peralatan tambahan seperti katup
bicara atau sistem humidifikasi bisa cukup untuk membatasi ketinggian laring.
Inflasi cuff - manset yang meningkat dan, yang lebih penting lagi, manset yang
berlebihan, dapat menambatkan laring, membatasi pergerakan vertikalnya.
Dampak fisiologisnya
Kehilangan atau pengurangan produksi suara
Hukum fisika menetapkan bahwa aliran udara akan selalu mengambil jalan yang paling
tidak tahan. Di udara anatomi yang tidak berubah melewati jalan napas atas, melalui
hidung dan mulut dan kembali lagi. Namun, ketika tabung trakeostomi ada di situ,
anatomi diubah sedemikian rupa sehingga jalur yang paling tidak tahan sekarang
melalui tabung, Oleh karena itu mengalihkan semua atau sebagian besar aliran udara
dari laring. Perubahan pada sistem pernafasan pada akhirnya dapat berdampak pada
komunikasi dengan cara berikut.
Aphonia - Ini adalah ketidakmampuan untuk menghasilkan suara dan akan terjadi
sebagai akibat dari tabung trakeostomi dengan manset yang meningkat yang berada di
situ. Manset yang meningkat akan mencegah semua udara kadaluarsa melewati laring
dengan mengalihkannya dari paru-paru, melalui tabung trakeostomi. Dengan
melakukan itu pasien menjadi aphonic.
Dysphonia - Dysphonia adalah perubahan kualitas suara seseorang dan dalam hal ini
adalah hasil dari aliran udara yang tidak mencukupi yang melewati tingkat tabung. Hal
ini dapat terjadi karena ada ruang yang tidak cukup antara lingkar luar tabung dan
63
dinding trakea, seperti di hadapan tabung besar atau akibat trakea yang menyempit
yang disebabkan oleh kerusakan pada dinding trakea.
Mengurangi tekanan udara subglotis.
Tekanan udara subglottic adalah pembentukan tekanan yang diciptakan oleh adduksi
pita suara bersamaan dengan kadaluarsa. Ini diperlukan untuk produksi ucapan normal
dan batuk. Kehadiran tabung trakeostomi, bagaimanapun, memperkenalkan saluran di
bawah tingkat pita suara agar udara bisa dilepaskan, sehingga mengurangi tekanan
subglotis.
MENILAI KEMAMPUAN KOMUNIKAT PASIEN DENGAN TRACHEOSTOMI
Penilaian komunikasi awal pasien trakeostomised sering terjadi di tempat perawatan
intensif / kritis. Di lingkungan ini, proses penilaian berbeda dengan setting yang paling
lainnya, karena status medis pasien yang kritis dan berfluktuasi. Oleh karena itu
penilaian harus bersifat fungsional dan efisien waktu, serta dapat disesuaikan dengan
semua tingkat dan aspek kemampuan komunikatif masing-masing individu.
Penilaian perlu menjawab pertanyaan berikut:
Apa kebutuhan komunikatif pasien?
Bagaimana pola kewaspadaan pasien saat ini?
Apakah mereka sudah berkomunikasi?
Jika ya, bagaimana dan apakah efektif?
Apakah mereka memiliki metode untuk menarik perhatian seseorang?
Apakah mereka memiliki respons ya / tidak konsisten?
64
Berapakah tingkat kognisi mereka? Misalnya: Apakah cukup menggunakan
bantuan komunikasi?
Apa kemampuan fisik / motor pasien? Misal: Gerakan Oro-motor, gerakan mata,
gerakan anggota badan, apakah tangan dominan mereka terpengaruh?
Apa kemampuan linguistik pasien saat ini? Misalnya: Apakah kemampuan bahasa
mereka yang reseptif atau ekspresif dalam batas normal?
Siapakah mitra komunikasi utama pasien?
Jawaban atas pertanyaan-pertanyaan ini akan membantu membangun gambaran
kebutuhan komunikatif, kemampuan dan potensi pasien. Informasi ini kemudian akan
digunakan untuk menilai mode atau kombinasi mode mana yang paling sesuai dan
pilihan komunikasi yang efisien.
OPSI KOMUNIKASI.
Tujuan utamanya, berkaitan dengan komunikasi, adalah mengembalikan kemampuan
pasien untuk berkomunikasi secara verbal, konsisten dan efektif. Tujuan ini jarang
dicapai segera dan pilihan komunikasi alternatif mungkin perlu dipertimbangkan untuk
mengganti atau mendukung komunikasi verbal untuk sementara. Pilihan komunikasi
yang tersedia untuk pasien trakeostomi adalah:
Komunikasi verbal - menggunakan produksi suara alami.
Komunikasi lisan - membutuhkan keterampilan oro-motor yang memadai, tanpa
menggunakan produksi suara alami.
65
Komunikasi non-oral / non-verbal - tidak memerlukan suara alami atau pergerakan oro-
motor. Kombinasi dari semua pilihan ini kemungkinan akan digunakan pada sebagian
besar pasien trakeostomi selama proses penyapihan.
PILIHAN KOMUNIKASI VERBAL
Memfasilitasi Kemampuan Bicara pada Pasien Trakeostomi yang Ventilator-
Dependen
Talking Tracheostomy Tube (Selang bicara trakeostomi)
Selang bicara trakeostomi (Gambar 1) didesain untuk membantu pasien berbicara
dengan suara yang pelan dan berbisik.6-13 Dalam kondisi cuff yang mengembang, gas
line dengan thumb port terhubung dengan sumber gas. Aliran ini disesuaikan menjadi
4-6 L/menit dan thumb port di tutup pasien atau yang merawat pasien. Gas akan
melewati laring sehingga pasien dapat berbicara dengan bisikan halus. Selang bicara
trakeostomi dapat membantu pasien berbicara ketika cuff dikembangkan sehingga
teknik ini memisahkan bicara dan pernapasan. Ventilasi tetap terjadi saat pasien
berbicara dan resiko aspirasi berkurang karena cuff yang mengembang.
Gambar 1. Talking tracheotomy tube. Perhatikan bahwa aliran gas keluar diatas
cuff dan menyediakan aliran pada saluran pernapasan atas yang memfasilitasi
66
kemampuan bicara. Anak panah menunjukkan titik aliran gas masuk ke dalam
trakea diatas cuff. (Adaptasi dari Smiths Medical, Keene, New Hampshire)
Penggunaan talking tracheostomy tube memiliki beberapa keterbatasan
sehingga ia jarang digunakan. Pengunaan selang ini dilakukan dengan mengganti kanul
yang sudah ada kecuali jika ia sudah dipasang saat sawal dilakukan trakeostomi.
Kualitas suara yang dihasilkan pun kurang baik (bisikan halus) pada kebanyakan kasus.
Kualitas suara dapat meningkat apabila terdapat aliran gas yang lebih tinggi,10,11 tetapi
hal ini diasosiasikan dengan peningkatan resiko injuri saluran pernapasan. Apabila
resistensi terhadap airway retrogade pada stoma lebih rendah daripada resistensi pada
saluran pernapasan atas, makan aliran udara dapat bocor dari stoma dan tidak dapat
digunakan untuk bicara.12 Sebuah studi melaporkan adanya komplikasi stoma yang
berhubungan dengan sebuah talking tracheostomy tube namun selang tersebut sudah
tidak tersedia secara komersil (Communi-Trach I).13 Sekresi pada saluran pernapasan
atas dapat mempengaruhi kualitas suara yang dihasilkan dan sekresi diatas cuff dapat
menyebabkan tersumbatnya jalur aliran gas.11,12 Keterbatasan lain ialah pasien yang
membutuhkan asistensi untuk mengatur aliran gas.12 Perlu penggunaan selama
beberapa hari sebelum pasien dapat menghasilkan suara menggunakan alat ini.10,11
Pasien perlu latihan untuk dapat menggunakan alat ini namun tidak menjamin
terciptanya suara yang adekuat.11
67
Sebuah voice tracheostomy tube telah diciptakan namun belum tersedia secara
komersil.14 Ia didesain agar cuff mengembang dengan tekanan positif dan mengempis
ketika fase ekspirasi (Gambar 2). Selang ini telah digunakan pada 16 pasien dan
semuanya dapat berbicara dengan penggunaan alat ini kecuali pada 1 pasien. Tidak ada
perubahan PaO2 atau PaCO2 dengan penggunaan alat ini.
Gambar 2. Voice tracheostomy tube. Cuff mengembang dengan tekanan postif dari
ventilator sehingga paru terkembang tanpa adanya kebocoran pada saluran
pernapasan atas. Saat ekshalasi, cuff mengempis dan beberapa gas ekshalasi
keluar melalui pita suara sehingga pasien dapat berbicara. (Dari Referensi 14,
dengan izin)
Cuff-Down dengan Speaking Valve
Penggunaan speaking valve dengan cuff yang mengempis atau kanul tanpa cuff, gas
mengalir dari ventilator menuju kanul trakea ketika inhalasi dan keluar melalui saluran
pernapasan atas ketika ekshalasi (Gambar 3). Dengan kata lain, speaking valve
merupakan katup satu arah yang terhubung pada pembukaan proksimal kanul trakea.
68
Sebelum memasang speaking valve cuff harus dalam posisi mengempis. Terdapat
kemungkinan dibutuhkannya peningkatan volume tidal dari ventilator untuk
mengompensasi kehilangan volume melalui saluran pernapasan atas ketika terjadi
inspirasi. Beberapa pasien mampu mengendalikan otot orofaring untuk meminimalisir
kebocoran dari saluran pernapasan atas.
Gambar 3. Pemasangan speaking valve diantara ventilator dan kanul trakea
menyebabkan gas ekshalasi melewati saluran pernapasa atas. (Adaptasi dari
Passy-Muir, Irvine, California).
Alarm pada kebanyakan ventilator tidak menoleransi adanya speaking valve.
Hal ini dapat diatasi dengan menggunakan ventilator yang memiliki mode speaking
valve (Puritan Bennet 760) atau ventilator portable home-care. Pelembab udara dengan
pemanas (heated humidifier) dapat digunakan dengan speaking valve. Namun heat-
and-moisture exchanger tidak disarankan untuk digunakan karena gas yang diekshalasi
tidak melewati alat tersebut jika menggunakan speaking valve. Apabila sistem in-line
closed suctioning digunakan maka speaking valve harus dihubungkan pada port
samping untuk memudahkan lewatnya kateter ke dalam kanul trakea. Volume ruang
69
mati (dead space) di dalam sirkuit ventilator tidak penting ketika speaking valve
digunakan karena tidak ada potensi untuk rebreathing di dalam sirkuit.
Apabila pasien tidak dapat ekshalasi secara adekuat melalui saluran pernapasan
atas maka perlu dilakukan evaluasi pengempisan cuff yang adekuat, ukuran kanul
trakea, posisi kanul trakea, dan obstruksi saluran pernapasan atas. Terdapat beberapa
pasien yang mengeluhkan ketidaknyamanan yang disebabkan aliran udara pada saluran
pernapasan atas pada penggunaan speaking valve. Hal ini dapat disebabkan oleh
keringnya membran faring, ketidak mampuan ventilasi secara adekuat dan
meningkatnya level suara. Ini dapat disebabkan berkurangnya tonus faring dan laring
karena lemah atau atrofi yang disebabkan kurangnya aliran udara di saluran pernapasan
atas karena ventilasi mekanik jangka panjang. Hal ini dapat diatasi dengan
menggunakan slow cuff deflation selama beberapa menit. Pada saat pemasangan
speaking valve pasien dapat tersttimulasi untuk batuk yang dapat disebabkan oleh
terkumpulnya sekresi diatas cuff. Hal ini dapat diatasi dengan membersihkan sekresi
faring dan trakea sebelum cuff dikempiskan. Beberapa pasien dapat berkomunikasi
baik saat fase inspirasi maupun ekspirasi ventilator. Hal ini hanya menjadi masalah
apabila ventilasi berkurang saat berbicara. Seorang speech-language pathologist dapat
membantu pasien yang mengalami kesulitan adaptasi dengan speaking valve.
Passy et al15 meneliti tentang pengalaman 15 pasien yang bergantung pada
ventilator yang menggunakan speaking valve. Semua pasien mengalami peningkatan
kejelasan berbicara, mengalirnya pembicaraan, hilangnya speech hesitancy, dan waktu
70
bicara. Manzano et al16 melaporkan bahwa dari 10 pasien yang bergantung pada
ventilator, penggunaan speaking valve efektif memperbaiki komunikasi pada 8 pasien.
Pada satu pasien, penggunaan speaking valve tidak memungkinkan karena tidak
cukupnya ventilasi saat cuff mengempis. Pada pasien kedua, speaking valve tidak
efektif akibat disfungsi laring.
Cuff-Down Tanpa Speaking Valve
Hoit et al17-20 telah menerbitkan beberapa jurnal mengenai teknik cuff-down untuk
memfasilitasi kemampuan bicara tanpa penggunaan speaking valve. Jurnal-jurnal
tersebut menunjukan bahwa manipulasi sederhana pada ventilator dapat memfasilitasi
kemampuan bicara pasien saat fase inspirasi dan ekspirasi. Apabila terjadi obstruksi
saluran pernapasan atas maka akan lebih aman jika tidak menggunakan speaking valve.
Apabila cuff mengempis, gas dapat keluar melalui saluran pernapasan atas saat
fase inspirasi (Gambar 4). Ketika bicara, kebocoran ini dapat mencapai 15% volume
tidal yang kemudian dapat menyebabkan peningkatan PCO2 (< 5 mm Hg).17 Kebocoran
ini memberikan kemampuan bicara ketika fase inspirasi.Telah diketahui bahwa
meningkatkan pengaturan waktu inspirasi pada ventilator akan meningkatkan laju
pernapasan (silabel per menit) (gambar 5).18,19 Apabila pengaturan postive end-
expiratory pressure (PEEP) pada ventilator adalah nol, sebagian besar gas yang
diekshalasi akan keluar melalui sirkuit ventilator dan bukan melewati saluran
pernapasan atas. Kondisi ini akan menyebabkan kecilnya kemampuan untuk berbicara
71
pada fase ekspirasi. Apabila pengaturan PEEP pada ventilator menyala, maka sebagian
besar aliran ekspirasi melewati saluran pernapasan atas sehingga kemampuan bicara
meningkat (Gambar 5).18 Tekanan trakeal (penting untuk berbicara) mendekati tekanan
saat menggunakan PEEP dan speaking valve (Gambar 6). Dengan memperpanjang
waktu inspirasi dan dengan penggunaan PEEP, pasien dengan ventilasi mekanik dapat
menggunakan 60-80% siklus pernapasannya untuk berbicara.17-20 Penulis telah
mengobserbasi pasuen yang mampu berbicara sepanjang siklus ventilasi tanpa berhenti
untuk mengambil napas. Ini tidak seperti subjek normal tanpa kanul trakea yag hanya
berbicara saat fase ekspirasi.
Gambar 4. Aliran udara saat bicara dengan ventilator. Bulatan hitan
merepresentasikan oklusi dan bulatan abu merepresentasikan impedansi yang
lebih tinggi dari normal. Saat inhalasi (kiri), udara mengalir menuju paru dan
laring. Saat ekshalasi normal (tengah) sebagian besar udara mengalir menuju
ventilator. Hal ini disebabkan impedani sirkuit ventilator yang jauh lebih rendah
daripada laring ketika berbicara. Dengan PEEP (kanan), impedansi sirkuit
ventilator lebih tinggi dari biasanya sehingga lebih banyak udara yang mengalir
(Dari Referensi 18, dengan izin)
72
Gambar 5. Kiri: Perubahan laju bicara (suku kata per menit) untuk waktu
inspirasi yang lebih panjang(T1), PEEP, dan T1 ditambah PEEP. Kanan:
perubahan laju bicara dengan H2O PEEOP 5, 8, dan 12 cm. (Dari Referensi 18,
dengan izin)
Gambar 6. Gelombang tekanan trakea yang dihasilkan saat bicara dengan one-
way valve dan dengan pengaturan PEEP 15 cm H2O (Dari Refernsi 18, dengan
izin)
Ketika ventilasi pressure-support ventilator biasanya dalam siklus flow.Aanya
kebocoran pada saluran pernapasan atas, dapat terjadi kegagalan ventilator untuk
73
melewati satu siklus secara baik dan terjadi perpanjangan waktu fase inspirasi.
Walaupun hal ini umumnya tidak diharapkan, ia dapat meningkatkan kemampuan
berbicara. Prigent et al21 melaporkan bahwa pressure support dengan PEEP dan cuff
yang mengempis menghasilkan fase inspirasi yang lebih lama saat berbicara sehinnga
durasi berbicara baik saat fase inspirasi maupun ekspirasi akan meningkat (Gambar 7).
Hal ini dapat dicapai dengen efek yang minimal pada variabel pertukaran gas.
Gambar 7. Kiri: Rekaman pasien saat percobaan vowel holding dengan
continuous mandatory ventilation (CMV) dan pressure-support ventilation (PSV).
Perhatikan peningkatan waktu inspirasi saat berbicara dan perbaikan waktu
berbicara saat inhalasi dan ekshalasi dengan PSV dibandingkan CMV. Kanan:
Distribusi waktu bicara maksimal selama fase siklus respirasi saat uji baca
dengan CMV dan PSV. (Dari Referensi 21, dengan izin)
Pasien yang Tidak Menggunakan Ventilasi Mekanik
Talking Tracheostomy Tube
74
Walaupun jarang dilakukan, talking tracheostomy tube dapat digunakan pada
pasien trakeostomi yang tidak menggunakan ventilasi mekanik. Sebagai contoh, hal ini
dapat diterapkan pada pasien yang mampu berbcara secara kognitif namun beresiko
terhadap aspirasi apabila cuff dikempiskan.
Cuff-Down Finger Occlusion
Dengan cuff-down (atau dengan kanul tanpa cuff) pasien (atau perawat pasien)
dapat meletakkan jari diatas pembukaan proksimal kanul trakea untuk mengaahkan
udara melalui saluran pernapasan atas dan menghasilkan suara (Gambar 8).22 Beberapa
pasien fasih menggunakan teknik ini, namun banyak pasien yang tidak dapat
menguasai teknik ini.
Gambar 8. Teknik oklusi jari (finger occlusion technique) untuk mengarahkan
gas menuju pernapasan saluran atas. (Dari Referensi 22, dengan izin)
Cuff-Down dengan Speaking Valve
Pada pasien yang dapat bernapas secara spontan, speaking valve akan
mengarahkan gas yang diekshalasi melalui saluran pernapasan atas yang akan
75
memberikan kemampuan pasien untuk berbicara (Gambar 9). Ini merupakan metode
yang paling umum digunakan untuk memfasilitasi kemampuan bicara pada pasien
trakeostomi yang dapat bernapas secara spontan. Walaupun banyak pasien dapat
menggunakan metode ini secara efektif, terdapat beberapa kontraindikasi penggunaan
speaking valve (Tabel 1). Speaking valve hanya boleh digunakan pada pasien yang
sadar, responsif, dan berusaha berkomunikasi. Pasien harus mampu untuk ekshalasi
melalui kanul trakea dan melalui saluran pernapasan atas. Pasien harus stabil dan
mampu menoleransi cuff yang mengempis. Walaupun speaking valve dapat
memfasilitasi ekspektorasi sekresi secara oral, gangguan airway clearance dapat
terjadi apabila pasien menghasilkan sekresi yang banyak. Sebelum speaking valve
dipasang, perlu dilakukan evaluasi resiko pasien terhadap aspirasi. Pada pasien dengan
resiko tinggi aspirasi maka umumnya speaking valve dianggap tidak cocok untuk
digunakan. Namun, silent aspiration juga dapat terjadi bahkan saat cuff dalam posisi
mengembang.23 Input dari speech-language pathologist dan penggunaan teknik seperti
evaluasi menelan fiberoptik endoskopik berharga untuk menilai resiko aspirasi dengan
pengempisan cuff.
76
Gambar 9. Speaking valve untuk kanul trakea. Anak panah menunjukkan aliran
gas saat inhalasi dan ekshalasi. (Adaptasi dari Passy-Muir, Irvine, California and
Tyco Healthcare, Pleasanton, California)
Tabel 1 Kontraindikasi Speaking Valve
Pasien tidak sadar atau koma
Cuff kanul trakea yang mengembang
Kanul trakea foam-cuff
Sekresi yang kental dan banyak
Obstruksi saluran pernapasan atas yang parah
Mekanika paru-paru abnormal yang menghambat ekshalasi (resistensi tinggi,
compliance tinggi)
Speaking valve tidak diperuntukkan untuk penggunaan dengan kanul endotrakea
Pasien harus dapat ekshalasi secara efektif pada kanul trakea ketika
menggunakan speaking valve. Hal ini dapat dicapai dengan mengukur tekanan trakea
dengan speaking valve dalam kondisi terpasang (Gambar 10). Apabila tekanan trakea
> 5 cm H2O saat ekshalasi pasif (saat tidak sedang bicara) dalam kondisi terpasangnya
speaking valve mengindikasikan adanya resistensi ekspirasi berlebihan.24 Saluran
pernapasan atas harus dievaluasi untuk mencari adanya obstruksi (contohnya tumor,
stenosis, jaringan granulasi, sekresi). Ukuran kanul trakea harus di evaluasi dan
77
mempertimbangkan untuk memasang kanul yang berukuran lebih kecil. Cuff pada
kanul trakea juga dapat menyebabkan obstruksi bahkan saat mengempis. Pertimbangan
untuk memasang kanul tanpa cuff atau tight-to-shaft cuff dapat dilakukan, juga
penggunaan kanul trakea fenestrasi.
Gambar 10. Alat untuk mengukur tekanan trakea saat pemasangan speaking
valve.
Sebelum melakukan pemasangan speaking valve, cuff harus dalam kondisi
mengempis dan saluran pernapasan atas sudah dibersihkan dari sekresi. Pengempisan
cuff yang lambat cenderung memfasilitasi transisi yang baik untuk saluran pernapasan
atas. Terdapat kemungkinan untuk keharusan membersihkan saluran pernapasan
bawah dari sekresi yang teraspirasi dari atas cuff. Kemampuan pasien untuk
menoleransi speaking valve dapat dinilai secara cepat dengan cara oklusi jari pada
kanul trakea setelah cuff dikempiskan. Setelah memasang speaking valve, dilakukan
penilaian pada kemampuan bernapas pasien. Banyak pasien yang menoleransi
78
speaking valve untuk beberapa saat sebelum ia beradaptasi penuh. Apabila pasien
mengalami kesulitan membersihkan saluran napas maka speaking valve dapat
dilepaskan terlebih dahulu dan dilakukan suction pada saluran pernapasannya. Apabila
pasien menunjukkan gejala pernapasan, segera lepaskan speaking valve dan periksa
kembali patensi saluran pernapasan atas.
Oksigen dapat diberikan pada pasien dengan speaking valve, dengan cara
menggunakan tracheostomy collar atau adaptor oksigen. Pasien dapat melakukan
inhalasi melalui saluran pernapasan atas apabila menggunakan speaking valve Hal ini
dapat terjadi pada pasien dengan kanul trakea berukuran kecil dimana resistensi
pernapasan pada kanul lebih besar daripada resistensi pada saluran pernapasan atas.
Apabila hal ini terjadi maka pemberian oksigen menjadi penting untuk dilakukan pada
saluran pernapasan atas (kanul nasal). Kelembaban dapat diberikan dengan
tracheostomy collar, namunfilter heat-and-moisture exchanger tidak dapat digunakan
karena pasien tidak melakukan ekhalasi melalui filter tersebut. Apabila dilakukan
pemberian medikasi aerosol, maka speaking valve perlu dilepas selama terapi tersebut.
Terdapat beberapa evaluasi mengenai karakteristik aerodinamik speaking
valve.25-27 Resistensi inspirasi pada speaking valve ialah sekitar 2,5 cm H2O/L/detik
dengan flow sebesar 0,5 L/detik.26 Desain speaking valve antara lain yaitu bias-open
atau bias-close . Desain bias-open dapat menyebabkan penutupan yang tidak sempurna
saat ekshalasi sehingga terjadi aliran eskpirasi melalui valve (Gambar 11), dan hal ini
79
mengurangi aliran pada saluran pernapasan atas dan mengurangi kemampuan
bicara.26,27
Gambar 11. Tekanan dan aliran yang melalui kanul trakea dengan 3 merk
speaking valve. Perhatikan pada desain bias-open aliran udara dapat melalui valve
ketika ekshalasi, sedangkan hal ini tidak terjadi pada desain bias-closed. Desain
bias-closed mengarahkan aliran gas menuju saluran pernapasan atas untuk
memfasilitasi kemampuan bicara. (Dari Referensi 26, dengan izin).
Selain memfasilitasi kemampuan bicara, speaking valve memberikan beberapa
keunungan lain. Beberapa studi menyebutkan bahwa speaking vale dapat membantu
penelanan dan mengurangi resiko aspirasi28-33 namun hal ini telah didebat oleh studi
lain.34 Ruang mati (dead space) juga berkurang karena pasien inhalasi melalui kanul
trakea dan ekshalasi melalui saluran pernapasan atas, namun hal ini belum diteliti.
Penggunaan speaking valve juga memberikan pasien kemampuan untuk
mengendalikan ekshalasinya (seperti dengan pursed lips atau bibir terkatup pada pasien
80
dengan penyakit paru obstruktif kronik), tetapi hal ini juga belum diteliti lebih lanjut.
Meningkatnya indera penciuman juga telah dilaporkan pada pasien dengan speaking
valve.35
3.5 Chest physiotherapy
3.6 Dekanulasi
Terapis respirasi memiliki peran penting pada dekanulasi kanul trakea. Sesering apapun
sebuah prosedur dilakukan, cukup penting untuk membuat pendekatan prosedur tersebut
praktis, sederhana, dan mudah.Sebuah artikel oleh Hefner1 menjelaskan kriteria dekanulasi
kanul trakea dan tindakan-tindakan untuk mencegah kegagalan. Secara singkat, disarankan
bahwa dekanulasi dilakukan apabila obstruksi saluran pernapasan atas sudah ditangani,
sekresi pernapasan terkontrol, dan tidak perlu ventilasi mekanik. Tanda kesuksesan prosedur
lainnya adalah kemampuan pasien untuk batuk dan tidak adanya aspirasi. Hefner1
menyatakan bahwa sekresi purulen dapat menjadi indikasi diperlukannya terapi antibiotik.
Aspirasi dapat terjadi secara jelas dan menyebabkan kekacauan atau kronis dan tidak
menunjukkan gejala jelas. Sebelum dilakukan dekanulasi, penilaian terhadap refleks muntah
dapatt dilakukan. Namun individu normal yang tidak memiliki refleks muntah mencapai 20%.1
Tidak adanya refleks ini tidak dapat menjadi indikator adanya penelanan yang abnormal.
Evaluasi penelanan yang formal perlu dilakukan terutama pada pasien dengan trakeostomi
jangka panjang atau pasien dengan resiko aspirasi tinggi.
Pengambilan Keputusan Dekanulasi
Proses pengambilan keputusan dekanulasi pada pasien obstruksi saluran pernapasan

atas akut sangat berbeda dari pengambilan keputusan dekanulasi pada pasien dengan
abnormalitas saluran pernapasan yang kompleks atau pada pasien dengan ventilasi mekanik
jangka panjang. Sebagai contoh, pada pasien trakeostomi dengan obstruksi akut saluran
pernapasan atas, lebih baik dilakukan pemeriksaan endoskopik untuk mengonfirmasi bahwa
81
abnormalitas telah diatasi. Apabila saluran pernapasan sudah baik maka dekanulasi dan
observasi pasien dapat dilakukan.
Contoh dari obstruksi akut saluran pernapasan atas meliputi teraspirasinya benda
asing yang mengancam nyawa, angioedema, dan epiglositis. Terkadang apa yang terlihat
sebagai obstruksi saluran pernapasan akut yang disebabkan etiologi organik dapat
disebabkan kelaianan psikologis yang non organik. Pasien dengan disfungsi pita suara
psikogenik dapat terlihat seperti memiliki obstruksi saluran pernapasan akut2 yang
memerlukan trakeostomi emergensi. Disfungsi pita sura dapat diperhatikan apabila tidak ada
etiologi organik yang ditemukan dan pemeriksaan endoskopi memberikan hasil yang normal.
Pengalaman klinis menunjukkan bahwa trakeotomi tidak diperlukan pada pasien dengan
disfungsi pita suara psikogenik dan pasien biasanya mengalami kesulitan saatdekanulasi
seiring dengan meningkatnya keparahan gejala. Klinisi harus fasih dengan temuan endoskopik
glotik pada disfungsi pita suara.2
Dekanulasi pasien dengan trakeostomi janga panang tidak semudah pada pasien
dengan obstruksi akut. Pasien dengan ventilator jangka panjang memiliki penyakit kritis,
komorbiditas medis multipel, dan status respirasi marginal. pada periode pasca ventilasi
mekanik, pasien memiliki predisposisi untuk keletihan otot,dorongan bernapas yang
abnormal, dan kembalinya kegagalan pernapasan. Individu dengan trakeostomi jangka
panjang beresiko terhadap aspirasi yang disebabkan komplikasi trakeostomi. Beberapa
abnormalitas saluran napas atas yang terjadi pada pasien dengan trakeostomi telah
dijelaskan oleh Epstein.3 Komplikasi trakeostomi pada saluran pernapasan atas dapat
menyebabkan kesulitan dekanulasi kanul trakea. Bahkan, pada beberapa kondisi klinis tidak
disarankan untuk dekanulasi. Selain itu, mungkin juga tedapat abnormalitas saluran
pernapasan atas yang tidak terdeteksi sebelum dilakukan dekanulasi. Pasien dapat
mengalami kompromis saluran pernapasan atas yang mengancam nyawa sehingga perlu
dilakukannya reinsersi kanul trakea. Klinisi haruslah memiliki kewaspadaan terhadap hal-hal
tersebut. Beberapa klinisi menganjurkan evaluasi rutin endoksopi,4 dan intervensi bedah atau
82
medis cenderung dibutuhkan untuk mengidentifikasi obstruksi saluran pernapasan sebelum
dekanulasi dilakukan.
Prrosedur Deflated-Cuff Tracheostomy Occlussion
Terapis respirasi telah menemukan bahwa prosedur deflated-cuff tracheostomy

procedure merupakan prosedur yang praktis dilakukan untuk mengevaluasi obstruksi saluran
pernapasan atas. Pasien terhubung dengan alat monitor yang sesuai dengan detak oksimetri
sesuai rekomendasi minimal. Prosedur harus dijelaskan pada pasien. Setelah pengempisan
cuff, jari yang sudah dipakaikan glove untuk sesaat mengoklusikan pembukaan kanul trakea
dan klinisi memeriksa apakah terjadi pernapasan melalui hidung atau mulut. Klinisi harus
memperhatikan apakah ada tanda-tanda gangguan pernapasan dan mendorong pasien untuk
melakukan fonasi. Umumnya pasien yang dalam jangka panjang tidak bernapas melalui
saluran pernapasan atas akan merasakan sensasi pernapasan yang berbeda. Hal ini harus
dapat dibedakan dari gangguan pernapasan yang disebabkan obstruksi. Adanya stridor, suara
pernapasan yang minim atau tidak ada saat auskultasi pada leher, tidak adanya aliran udara
di hidung atau mulut, retraksi supraklavikular atau intrakostal, sesak napas, diaphoresis
(ketingat berlebihan), dan fase inspirasi yang lama merupakan tanda adanya obstruksi saluran
pernapasan atas berat. Apabila ada indikasi bahwa pasien mengalami obstruksi makan kanul
trakea dipasangkan kembali pada oasien dengan oksigen suplemental atau support ventilasi
mekanik. Pemeriksaan endoskopik akan menentukan lokasi obstruksi. Apabila tidak ada lesi
yang terlihat maka dapat dipertimbangkan apakah ukuran kanul trakea terlalu besar dan
perlu atau tidaknya penggantian ukuran kanul.
Keuntungan Dekanulasi
Walaupun dekanulasi memiliki resiko namun ia juga memiliki keuntungan. Kanul

trakea merupakan benda asing yang dapat menyebabkan bronkore atau batik berlebihan.
Kanul trakea dapat menyulitkan penelanan. Fisiologi yang normal ketika menelan
83
menyebabkan terangkatnya trakea agar laring dapat berbatasan dengan epiglotis sehingga
menghindari aspirasi makanan atau sekresi. Adanya kanul trakea menghalangi elevasi trakea
yang normal ketika menelan.
Mengalihkan pernapasan dari saluran pernapasan atas ke kanul trakea memeliki

beberapa efek buruk. Keuntungan dari pernapasan dengan biir tertutup hilang. Pita suara
tidak dilewati dan tidak adanya laryngeal blast untuk memfasilitasi batuk yang efektir. Selain
itu, laring juga merupakan regulator fisiologis pernapasa. Penutupan sebagian dari pita suara
mempertahankan tekanan subglotis yang disebut positive end-expiratory pressure (PEEP).
Pasien dengan obstruksi saluran napas intratorak menunjukkan adanya penutupan sebagian
dari glotis5,6 yang merupakan mekanisme kompensasi ketika bronkokonstriksi.6 Tekanan
subglotis juga mempengaruhi mekanisme penelanan dan mengurangi resiko aspirasi.
Yang paling penting adalah ketidak mampuan pasien untuk berbicara apabila kanul
trakea tidak melewati laring. Afonia menjadi halangan bagi pasien untuk turut serta dalam
perawatannya. Perawatan juga dapat terkendala apabila pasien tidak dapat menjelaskan
gejala yang biasanya akan menyebabkan investigasi atau intervensi lebih lanjut. Peniliaian
klinis juga terkompromis apabila status mental tidak dapat dinilai karena ketidak mampuan
komunikasi verbal. Informed consent juga menjadi terganggu. Ketidak mampuan berbicara
menyebabkan sebuah perasaan terisolasi, frustrasi, anxietas, dan depresi, terutama pada
pasien dengan ventilasi mekanik jangka panjang yang tidak dapat berbicara selama
berminggu-minggu atau berbulan-bulan. Agitasi tersebut dapat diatasi dengan anxiolitik atau
hipnosedatif yang kemudian dapat memiliki pengaruh negatif terhadap rehabilitasi dan
pemulihan.
Dekanulasi Sesuai Protokol
Penelitian yang evidence-based telah mengonfirmasi keuntungan dari adanya

protokol weaning (menghentkan secara perlahan).7 Protokol weaning yang
diimplementasikan oleh terapis pernapasan efektif bagi pasien trakeostomi dengan ventilasi
84
mekanik jangka panjang.8 Sehingga implementasi protokol ini untuk dekanulasi pasien
trakeostomi jangka panjang dapat berguna. Ceriana et al9 meneliti mengenai evaluasi hasil
dari implementasi protokol menggunakan flow chart untuk dekanulasi trakeostomi setelah
pasien terbebas dari ventilasi mekanik jangka panjang. Reintubasi pada pasien setelah 3 bulan
hanya 3%.
Sebanyak 108 pasien dengan ventilator dievaluasi selama 18 bulan. Sesuai

karakteristik pasien dengan ventilator mekanik jangka panjang yang memiliki penyakit kritis
yang kronis,7 60% pasien memiliki komorbiditas, hanya 60% yang berhasil terlepas dari
ventilator mekanik jangka panjang, dan 33% meninggal dengan ventilator mekanik. Kegagalan
dekanulasi dapat dikaitkan dengan sekresi tidak terkontrol dan stenosis glotis berat. Tabel 1
menjelaskan kriteria dekanulasi menurut Ceriana et al.9
Tabel 1. Kriteria Protokol Dekanulasi Trakeostomi Setelah Terlepas dari Ventilasi

Mekanik Jangka Panjang
Ketiadaan gangguan pernapasan dan gas darah arteri yang stabil pada ventilasi mekanik
selama 5 hari
Keadaan klinis yang stabil
- Stabilitas hemodinamik
- Tidak ada demam, sepsis, atau infeksi aktif
- PaCO2 < 60 mm Hg
Pemeriksaan endoskopi menunjukkan hasil yang normal atau lesi stenotik pada <30%
saluran napas
Tidak adanya delirium atau gangguan psikiatrik
Penelanan yang adekuat yang dievaluasi dengan refleks muntah, tinta biru, dan fluoroskopi
video
85
Pasien dapat melakukan ekspektorasi saat diminta
Tekanan ekspirasi maksimal 40 cm H2O
(Adaptasi dari Referensi 9)
Menurut protokol Ceriata, apabila semua kriteria terpenuhi maka dipasangkan kanul
trakea ukuran lebih kecil dengan diameter 6 mm. Pasien kemudian menjalani dekanulasi
setelah 4 hari apabila gas darah arteri memiliki pH 7,35 dengan peningkatan PaCO2 < 5%.
Ceriana et al menyadari bahwa beberapa pasien tertentu akan memenuhi sebagian

besar kriteria untuk dekanulasi namun memiliki indikator adanya resiko lain yang
menyebabkan dekanulasi dijalankan dengan jalur lain pada protokol. Dua indikator tersebut
adalah refleks batuk yang rendah dan kemampuan menghasilkan tekanan ekspirasi diantara
20 sampai 40 cm H2O. Protokol alternatif tersebut menggunakan pemasangan interim
Minitrach (Portex, Hythe, United Kingdom) selama minimal 1 minggu. Walaupun ia jarang
digunakan di Amerika Serikat, Minitrach merupakan alat yang bukan diindikasikan untuk
ventilasi melainkan sebagai akses ke trakea untuk suction. Minitrach dilepas apabila
kebutuhan untuk suction < 2 kali sehari dan apabila pasien dapat ekspektorasi melalui mulut.
Jalur alternaif ini sesuai dengan Heffner1 yang menekankan pentingnya kriteria mekanis untuk
menghasilkan batuk yang adekuat dan membersihkan sekresi.
Efek Fisiologis Dekanulasi
Terdapat beberapa penelitian yang mengamati efek fisiologis dari dekanulasi pasien
trakeostomi. Chadda et al10 mengevaluasi dekanulasi pada 9 pasien trakeostomi
neuromuskular. Pasien neuromuskular dipilih karena faktor peranci dari penyakit paru dan
jantung ataupun obstruksi saluran pernapasan tereksklusi. Pernapasan melalui kanul trakea
dibandingkan dengan pernapasan melalui saluran pernapasa atas dengan lumen kanul trakea
dioklusikan. Kanul trakea tanpa fenestrasi dengan diameter dalam 7 mm atau 8 mm
digunakan. Pengukuran dilakukan pada aliran udara. Tekanan esofag, analisis gas yang di
86
ekspirasi, serta gas darah arteri. Hasil menunjukkan bahwa dibandingkan dengan pernapasan
melalui kanul trakea, pernapasan melalui saluran pernapasan atas menghasilkan volume
tidak yang lebih baik (masing-masing 330 mL dan 400 mL) serta peningkatan ventilasi terjadi
karena peningkatan ruang mati (dead space) fisiologis (masing-masing 156 mL dan 230 mL).
Tidak ada perubahan resistensi saluran pernapasan atas, dynamic pulmonary compliance,
atau PEEP intrinsik ketika pasien berubah dari bernapas melalui kanul trakea ke bernapas
melalui saluran pernapasan atas. Namun, perubahan ini menghasilan pernapasan yang lebih
baik (work of breathing 6,9 menjadi 9,1 J/menit), tekanan transdiafragma (10,4 menjadi 12,5
cm H2O s/L) dan penyerapan oksigen (206 menjadi 229 mL/menit). Penilitian ini menunjukkan
bahwa dekanulasi trakea tanpa adanya obstruksi menghasilkan peningkatan ruang mati tanpa
ada beban lainnya. Penulis menyimpulkan bahwa work of breathing meningkat > 30%.
Tahapan Pra-Dekanulasi
Pada pasien dengan trakeostomi jangka panjang, umumnya dilakukan tahapan

sebelum melepas kanul trakea. Percobaan dekanulasi fisiologis memberikan waktu
tambahan bagi klinisi untuk mengobservasi efektivitas batuk, menelan, kualitas suara, dan
kemampuan pasien untuk bernapas melalui saluran pernapasan atas.
Heffner1 menyarankan penggunakan tombol trakeostomi. Beberapa peneliti lain

mendukung penggunaan kanul fenestrasi ber cap dengan cuff yang mengempis. Hussy dan
Bishop11 melakukan penelitian mengenai trakea dewasa dan model paru mekanik untuk
membandingkan tekanan yang dibutuhkan untuk bernapas, menggunakan beberapa kanul
trakea dengan fenestrasi atau tanpa fenestrasi. Penulis menyimpulkan bahwa dibutuhkan
usaha besar untuk bernapas tanpa adanya fenestrasi, namun hal ini masih merupakan
pendapat klinis. Penulis juga berpendapat bahwa kanul trakea dengan fenestrasi
direkomendasiikan kecuali jika kanul yang digunakan berukuran kecil (contohnya
berdiameter dalam 4 mm). Klinisi harus waspada terhadap obstruksi fenestrasi yang dapat
disebabkan jaringan granulasi atau abnormalitas trakea lainnya sehingga penggunaan
menjadi tidak efektif. Jaringan abnormal dapat herniasi melalui fenestrasi yang dapat
87
menyebabkan trauma dan kesulitan untuk insersi serta melepas kanula dalam, dan juga
perdarahan.
Tindakan umum lainnya adalah penggunaan kanul trakea berukuran lebih kecil
dengan cuff mengempis, baik dengan fenestrasi atau tanpa fenestrasi dengan cap sebagai
percobaan intermediat sebelum dekanulasi. Klinisi harus memahami bahwa kanul yang lebih
kecil memiliki diameter luar dan dalam yang lebih kecil serta didesain untuk pasien yang
berukuran lebih kecil, dengan panjang, lengkung, dan dimensi cuff yang sesuai. Selain itu,
kanul berukuran kecil yang terbuat dari plastik fixed atau rigid dapat menghasilkan beberapa
masalah.
Tahapan lainnya untuk dekanulasi adalah penggunaan speaking valve seperti yang
dibahas oleh Hess.12 Walaupun tekanan subglotis dan kemampuan berbicara terestorasi,
valve dengan resistensi rendah dapat mengarahkan inspirasi menjauhi saluran pernapasan
atas dan melalui trakeostomi. Percobaan dekanulasi fisiologi tidak tercapai dan dapat
menyebabkan kesalah dari klinisi bahwa kemampuan bicara pasien dan tidak adanya
gangguan mengonfirmasi saluran pernapasan atas yang paten.
BAB IV
PENUTUP
DAFTAR PUSTAKA
88
1. Nora H Cheung LMN. Tracheostomy: Epidemiology, Indications, Timing,
Technique, and Outcomes. RESPIRATORY CARE. 2014;59:895-919.
2. Gerard J. Criner UM, Stefano Nava. Pulmonary rehabilitation in the intensive care
unit (ICU) and transition from the ICU to home. Dalam: Claudio F. Donner NA,
Roger Goldstein, editor. Pulmonary Rehabilitation. USA: CRC Press; 2005. hlm.
321-30.
3. Ze-hua Dong B-xY, Yun-bo Sun, Wei Fang, Lei Li. Effects of early rehabilitation
therapy on patients with mechanical ventilation. World J Emerg Med. 2014;5:48-52.
4. Enrico M Clini EC, Francesca Degli Antoni, Claudio Beneventi, Ludovico Trianni,
Stefania Costi, Leonardo M Fabbri, Stefano Nava. Functional Recovery Following
Physical Training in Tracheotomized and Chronically Ventilated Patients.
RESPIRATORY CARE. 2011;56:306 - 13.
5. Sara J. Cuccurullo LMC, Janice Dibling, Chris Wade, Jing Liang, Michele L. Martin,
Ann Marie Petagna, Thomas E. Strax. Tracheostomy Management Skills
Competency in Physical Medicine and Rehabilitation Residents. AJPMR. 2012:65-
74.
6. Snell RS. Anatomi Klinik Untuk Mahasiswa Kedokteran. Jakarta: EGC;2006. hlm.
853-856.
7. Epstein SK. Anatomy and Physiology of Tracheostomy. RESPIRATORY CARE.
2005;50:476-82.
8. Admin. Trachea. http://www.therespiratorysystem.com/trachea/; 2017 [diunduh June
3th 2017].
9. Claudia Russell BM. TRACHEOSTOMY A MULTIPROFESSIONAL
HANDBOOK. London: Greenwich Medical Media Limited; 2004.
10. Efianty A S NI, Jenny B, Ratna D R. Buku Ajar Ilmu Kesehatan THTKL. Jakarta:
FKUI; 2007. hlm. 246- 253.
11. Jacob J. Penyakit Telinga Hidung Tengggorokan, Kepala dan Leher. Edisi ke-13.
Jakarta: Binarupa aksara;1998. hlm. 424-462.
12. Dean R Hess NPA. Tracheostomy Tubes. RESPIRATORY CARE. 2014;59:956-73.
13. Nursing SJsH. Tracheostomy Care Guidelines. 2015.
14. Singapore MoHo. Nursing Management of Adult Patients with Tracheostomy.
Singapore2010.
15. Group NWRT. Tracheostomy Training Resources. A guide to tracheostomy
management in Critical Care and beyond. United Kingdom2010.
16. Giancarlo Garuti CR, Angelo Briganti, Monica Massobrio, Francesco Lombardi,
Mirco Lusuardi. Swallowing disorders in tracheostomised patients: a
multidisciplinary/multiprofessional approach in decannulation protocols.
Multidisciplinary Respiratory Medicine. 2014;9:1-10.
17. Hess DR. Facilitating Speech in the Patient With a Tracheostomy. Respiratory care.
2005;50:519-25.
89
321-30.
74.
853-856.
2005;50:476-82.
3th 2017].
FKUI; 2007. hlm. 246- 253.
Singapore2010.
17. Hess DR. Facilitating Speech in the Patient With a Tracheostomy. Respiratory care.
2005;50:519-25.
321-30.
90
74.
853-856.
2005;50:476-82.
3th 2017].
FKUI; 2007. hlm. 246- 253.
Singapore2010.
91

Rehabilitasi Trakeostomi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Rehabilitasi Trakeostomi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

TINJAUAN KEPUSTAKAAN 4

Jumat, 21 Juli 2017

MANAJEMEN REHABILITASI PADA PASIEN DENGAN

Departemen Ilmu Kedokeran Fisik dan Rehabilitasi

masalah saluran nafas.1

berkepanjangan selain indikasi penyumbatan saluran napas bagian atas.1

Setiap tahun kurang lebih 800.000 penduduk Amerika Serikat mendapatkan

trakeostomi. Jumlah rata-rata trakeostomi yang dilakukan setiap tahun di Amerika

yang kurang umum untuk trakeostomi.1

Pasien yang mendapatkan ventilasi berkepanjangan memiliki masalah khusus

gangguan menelan, gangguan komunikasi, gangguan psikologis, status nutrisi;

spesialis multidisiplin. Perawatan pasien dibagi menurut disiplin ilmu, sehingga

komponen medis, perawatan, pernafasan dan rehabilitasi semuanya memiliki tanggung

jawab yang jelas.2

Istilah rehabilitasi secara umum yaitu intervensi multidisipliner yang mencakup

Rehabilitasi paru merupakan proses sistematis menggunakan evaluasi dan manajemen

pernafasan kronis yang dirancang secara individual untuk mengoptimalkan kinerja

fisik dan sosial, dan otonom.2

pasien trakeotomi dengan kesulitan menyapih ventilator. Terapi yang diberikan

penyapihan.4 Penelitian observasional pada pelatihan perawatan trakeostomi yang

yang sesuai. Setelah pelatihan, 31 dari 31 (100%) berhasil menunjukkan kemampuan

klinis di setiap segmen evaluasi modul pelatihan. Peningkatan pengetahuan yang

84,5%). Keikutsertaan dalam modul ini menghasilkan pengetahuan dan keterampilan

yang substansial mengenai pengelolaan trakeostomi untuk pengobatan fisik dan

rehabilitasi penduduk.5 Tujuan dari penulisan tinjauan kepustakaan ini yaitu

memberikan ulasan mengenai manajemen rehabilitasi pada pasien dengan trakeostomi.

ANATOMI DAN FISIOLOGI

2.1 Anatomi and fisiologi

2.1.1 Anatomi trakea

balok-balok kartilago hialin yang berbentuk U yang mempertahankan lumen trakea

pada pria lebih lebar dibandingkan pada wanita.7

superfisial, muskulus sternohioid dan muskulus sternotiroid, fasia kolli profunda,

istmus kelenjar tiroid, biasanya menutupi cincin trakea ke 2 sampai ke 4. Disamping

bangunan-bangunan tersebut diatas terdapat pembuluh darah kecil yang letaknya

oesofagus terdapat n. rekuran laring terletak pada sulkus trakeoesofagus.6

Pengetahuan mengenai anatomi leher dan trakea dibutuhkan untuk memahami

macam-macam pendekatan trakeostomi. Sebagai contoh, pada trakeostomi dengan

akses ke trakea. Pendekatan lainnya yaitu dengan memasukkan selang melalui

membrane krikotiroid (krikotiroidektomi). Beberapa pusat kesehatan masih

menggantinya dengan metode trakeostomi perkutan.7

Udara akan mengalir dari daerah bertekanan tinggi ke bertekanan rendah,

melebihi tekanan di mulut.9

Bagian anatomi saluran napas yang berbeda memiliki mekanisme untuk

melawan dan mempertahankan patensi selama siklus pernafasan. Hal ini

beberapa kilopascal sehingga cenderung menarik lidah ke belakang dan menyebabkan

Gambar 3. Turbulence flow

melipatgandakan tekanan penggerak.9

Gambar 4. Laminar flow

Hukum Poiseuille menggambarkan aliran laminar: P = v (8/r4). Saat

udara terkecil saja.9

yang terjadi pada trakea dapat berpotensi mengancam nyawa.6,10,11

2.2 Perubahan fisiologi trakea dalam trakeostomi

Trakeostomi memberikan manfaat yang signifikan bagi pasien, namun

perubahan fisiologi setelah pemasanagn trakeostomi juga dapat memiberikan kerugian.

supraglottic. Tahanan terhadap aliran udara melalui selang, direpresentasikan dengan

persamaan Poiseuille, sebanding dengan panjang selang dan berbanding terbalik

berkurang dibandingkan dengan rute naso atau orofaringeal. Akibatnya terjadi

Volume tidal - Volume ruang mati].7,9

Trakeostomi bekerja dengan momotong lintasan saluran nafas atas. Sebagai

dampaknya yaitu pemanasan, humidifikasi dan penyaringan udara tidak terjadi

dapat menyebabkan trakea mengalami metaplasia skuamous dan perubahan

peradangan kronik. Kurangnya kelembaban yang adekuat juga menyebabkan

meningkatnya produksi lendir. Peningkatan produksi lendir juga terjadi sebagai