TEXT BOOK READING

Grabb and Smith’s Plastic Surgery

Fundamental Principles of Plastic Surgery

Disusun Oleh :

Rizka Hastari

22040119310004

Pembimbing:

dr. Erythrina Permatasari, Sp.BP-RE (K)

PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS BEDAH

UNIVERSITAS DIPONEGORO

SEMARANG

2019
PRINSIP DASAR BEDAH PLASTIK

POINT PENTING

1. Bedah plastik merupakan cabang ilmu bedah yang berbeda dengan yang lainnya dan

dalam prakteknya berdasarkan kepada prinsip dasar bedah plastic

2. Terdapat hubungan yang kuat antara bedah kosmetik dan bedah rekonstruksi hal ini

dikarenakan setiap pembedahan plastik bertujuan untuk mengembalikan bentuk dan

fungsi.

3. Pembedahan secara elektif hanya dapat dilakuakan setelah mempertimbangkan apakah

resiko pembedahan jauh lebih tinggi dari manfaatnya.

4. Keluaran pasien bedah plastic dapat ditingkatkan dengan cara memodifikasi faktor resiko

yang masih bisa dimodifikasi, persiapan luka yang adekuat untuk dilakukan tindakan

rekonstruksi, penggantian struktur yang hilang dengan struktur yang kualitasnya hampir

sama, memastikan vaskularisasinya optimal, meminimalisasikan kecacatan pada daerah

donor, dan kehati-hatian dalam melindungi daerah operasi.

Bedah plastic merupakan spesialis yang sangat beragam dan sangat sulit untuk didefiniskan

karena ruang lingkupnya tidak hanya meliputi usia pasien, jenis kelamin, sisitem organ atau

patologinya. Ilmu dasar bedah plastik meliputi saat usia neonates hingga perawatan akhir

hayat dan meliputi berbagai kondisi yang mungkin terjadi pada setiap area tubuh manusia.

Seorang ahli bedah plastic memiliki keunikan dan kemampunan yang berguna dalam

rekonstruksi defek yang berakitan dengan pengangkatan kanker, kosmetik untuk

memperbaiki anatomi normal, penyelamatan ekstrimitas setelah trauma, rehabilitasi pasien

luka bakar, perbaikan deformitas pada anak, dan melakukan autotransplan seperti
allotransplant. hasil penilaian seorang bedah plastic dalam memberikan solusi kreatif dan

berbeda pada masalah yang sedang dihadapi oleh dokter lain dan oleh karena ini seorang

bedah plastic seringkali dikonsuli oleh teman sejawat spesialis yang lainnya.

Pemersatu dari seluruh ahli bedah plastic adalah pemahaman yang komprehensif mengenai

prinsip dasar bedah plastic. Setiap ahli bedah plastic harus mematuhi prinsip tersebut untuk

dapat dengan sukses menyelesaikan penilaian yang kompleks, pengambilan keputusan dan

pengambilan keputusan teknis dalam praktek sedari-hari bedah plastik. Meskipun demikian

spesialisasi bedah plastic sangat luar biasa karena dalam mereka membedakan pasien tidak

berdasarkan populasi pasien atau bagian anatomi namun dalam ilmu bedah plastik memiliki

prisnip yang sangat penting yaitu memungkinkan seorang ahli bedah plastic untuk

melakukan perawatan efektif dan individual. Prinsip ini telah dikonsepkan selama berabad-

abad selama evolusi bedah plastic dan diresmikan oleh Gillies dan Millard, yang

menggarisbawahi pada filosofi prinsip praktek bedah plastik dan dituliskan dalam sebuah

tulisan dengan judul the principles and art of pastic surgery. Beberapa tahun kemudian

Millard mempublikasikan penjabaran dari prinsip sebelumnya dalam buku Principalization

of Plastic Surgery . Bab ini kemudian dimodernisasi dan dikembangkan menjadi 10 prinsip

paling mendasar pada bedah plastic dan memberi contoh yang relevan bagaimana seorang

ahli bedah plastic menggunakan prinsip ini dalam scenario klinik.

Prinsip I : Membuat keputusan akan operasi atau tidak akan operasi

Beberapa jenis pembedahan plastic bersifat wajib. Sebuah luka hasil reseksi sarcoma dengan

tulang yang terlihat membutuhkan operasi rekonstruksi untuk menutup defek sehingga cukup

kuat untuk menahan efek terapi radaiasi adjuvant yang akan dilakukan. Namun dalam

beberapa situasi seorang ahli bedah plastik harus membuat keputusan apakah akan
melakukan tindakan operasi atau tidak berdasarkan evaluasi potensi resiko dan potensi

keuntungan yang ditemukan. Meskipun hal tersebut sangat erat hubungannya dengan operasi

kosmetika, namun hal yang sama juga harus dipikirkan pada pedah rekonstruksi. Sebagai

contoh luka trauma yang besar pada paha namun kondisi luka bersih harus ditangani dengan

penanganan yang masuk akal melalui beberapa pilihan terapi diantaranya non pembedahan

dengan menggunakan ganti balut hingga tindakan intervensi bedah dengan pengembalian

jaringan. Ada multi faktor yang harus dipertimbangkan dalam memilih tindakan yang paling

cocok. Jika digunakan dressing sebagai pilihannya, mungkin luka akan sembuh namun

adakah beban bagi pasien? Apakah pasien cukup sabra atau mempunyai kemampuan untuk

melakukan penggantian balutan secara baik? Akankah operasi definitive akan

menghilangkan luka secara efisien? Apakah memungkinkan dilakukan tindakan pembedahan

dan apakah komplikasi spesifika yang akan terjadi pada pembedahan? Kesimpulannya adalah

seorang ahli bedah harus memutuskan jika keuntungan pembedahan lebih banyak daripada

resikonya dan dapat sesuai dengan prediksi yang diharapkan dalam pembedahan yang

selanjutnya akan meningkatkan kualitas hidup pasien.

Penentuan ini jauh lebih sulit karena ada penilaian subjektif pada luaran bedah plastic.

Kesuksesan pada bedah plastic tidak hanya diukur dari skala binary, seperti paten vs oklusi

atau union dan non union. Kesuksesan pada bedah plastic juga dilihat dari kepuasan pasien

dan dipengaruhi oleh ekpektasi pasien. Berdasarkan dari hasil diskusi antara seorang ahli

bedah dan seorang perempuan yang tertarik dengan operasi rekonstruksi pasca mastectomy

payudara, maka dipilih untuk dilakukan operasi elektif dengan beberapa keuntungan

psikosisal yang lebih baik. Dalam waktu yang relatif singkat, seorang ahli bedah plastic harus

mengedukasi berrdasarkan pilihan yang tersedia untuk operasi rekonstruksi payudara dan
melakukan penilaian individual untuk masing-masing pilihan yang tersedia. Untuk

membimbing pasien dalam mengambil keputusan yang paling tepat untuk diri pasien, dokter

bedah harus lihai untuk mengevaluasi ekspektasi pasien dan tingkat pemahaman tentang apa

yang diinginkan dalam menjalani bedah rekonstruksi. Apakah ekspektasi pasien konsisten

dengan hal teknis yang mungkin dilakukan? Apakah pasien benar siap untuk mengambil

keputusan ditengah stress lain yang berhubungan dengan diagnosis kanker payudara? Apakah

pasien mengerti mengenai komplikasi yang mungkin terjadi akibat pembedahan? Jawaban

dari pertanyaan ini akan sangat mempengaruhi persepsi pasien tentang kesuksesan sebuah

rekonstruksi dan rasa kepuasan yang didapatkan dari dokter bedah dan bedah plastic.

Prinsip ke II : mengoptimalkan faktor yang dapat dimodifikasi

Identifikasi dan menejemen faktor resiko akan menurunkan komolikasi dan meningkatkan

kemungkinan keberhasilan dari pembedahan. Sebagai contoh adalah merokok, merupakan

faktor resiko yang bisa dikendalikan. Hampir 20% penduduk Amerika merupakan perokok

dan masih merupakan faktor yang dapat dikendalikan untuk pencegahan penyakit dan

kematian di Amerika. Zat berbahaya yang terkandung dalam asap rokok diketahui

menyebabkan vasokonstriksi, memicu cedera pada endotel pembuluh darah, menyebabkan

trombogenesis, gangguan transport oksigen, menghalangi mekanisme perbaikan sel. Seluruh

hal merugikan tersebut bekerja bersama-sama dan akan mengganggu proses penyembuhan

luka dan akan secara langsung menambah resiko pada pasien bedah plastik. Faktor resiko

yang dapat dikendalikan lainnya yang dapat menyababkan gangguan penyembuhan luka

diantaranya adalah diabetes mellitus yang tidak terkontrol , obesitas, infeksi, penggunaan

steroid, pengobatan dengan agen hemopatik , dan malnutrisi. Komorbid ini harus

diidentifikasi dalam skrining preoperasi dan dipastikan layak untuk dilakukan berbagai
macam operasi. Faktor resiko social juga harus diperhatikan selama evaluasi preoperative.

Setelah pembedahan pasien seringkali akan membutuhkan bantuan dalam aktifitas sehari-

harinya dan harus mematuhi beberapa larangan. Ahli bedah plastic harus menanyakan

tentang dukungan social yang tersedia bagi pasien hal ini untuk memastikan post operasi

pasien dapat dipercayakan dengan aman kepada keluarga atau pada pusat rehabilitasi.

Pentingnya optimalisasi faktor resiko dapat ditunjukan pada pasien yang menjalani

perawatan rekonstruksi. Selama konsultasi preoperasi, ketelitian dalam mengambil riwayat

pasien untuk mengumpulkan seluruh faktor resiko yang dapat dikendalikan akan dapat

mengganggu kemampuan pasien dalam penyembuhan insisi yang panjang, dan diseksi yang

luas. Untuk sebagian ahli bedah plastic merokok merupakan kontraindikasi absolut untuk

tindakan rekonstruksi tubuh. Penghentian merokak minimal 4 minggu dan dikonfirmasi

dengan tes cotinine pada urin yang sering diminta sebelum pembedahan dijadwalkan.

Seringkali, kolaborasi antara pasien dan dokter primer sangatlah penting dalam mengkoreksi

hiperglikemia, anemia, atau defisiensi vitamin. Pasien yang memerlukan penurunan berat

badan akan dikirim ke ahli gizi atau bedah bariatrik. Setelah operasi pasien akan

mendapatkan pembatasan aktivitas dan membutuhkan perawatan luka, ; meskipun diskusi

perioeratif yang mendalam dan keterbatasan yang akan dialami akan membentuk ekpektasi

pasien dan menciptakan system dukungan social pada pasien

Prinsip ke III : Melakukan debridement yang adekuat untuk memulai rekonstruksi

Debridement dilakukan untuk menghilangkan segala macam barrier fisik yang berperan pada

pertumbuhan jaringan, seperti infeksi, biofilm, dan sel-sel mati. Ahli bedah plastic akan

memilih satu dari berbagai jenis debridement mulai dari ganti balut, hingga operasi eksisi

luka, namun hal yang paling penting adalah debridement haruslah adekuat untuk
menghilangkan segala elemen yang akan menghalangi penyembuhan luka. Pada beberapa

instansi hal ini tercapai setelah dilakukan serangkaian debridement secara serial yang

dilakukan dikamar operasi. Luka kronik seringkali berhubungan dengan beberapa derajat

jaringan nekrotik yang harus didebridement secara tajam dan harus terdebridement sebelum

dilakukan tindakan rekonstruksi. Kegagalan rekonstruksi seringkali diakibatkan karena

debridement yang inadekuat pada luka. Meskipun debridement adekuat biasanya

berhubungan dengan menejemen luka kronis, namun prinsip utamanya juga bisa

diaplikasikan pada luka akut. Luka traumatic akut, seperti fraktur terbuka pada ekstrimitas

inferior atau laserasi akibat luka gigitan merupakan luka yang terkontaminasi dan

debridement yang adekuat pada kasus ini merupakan kunci kesuksesan dari rekonstruksi

yang akan dilakukan. Faktanya, prinsip debridedement sangat relevan untuk segala jenis

bedah plastic sekalipun pada luka operasi yang bersih. Sebagai contoh, selama operasi

mammoplasty reduksi, terdapat akumulasi globulus lemak yang mati dan clot yang tersebar

pada seluruh lapangan pembedahan. Sebelum dilakukan penutupan, pembuangan debris

biologis yang teliti akan memfasilitasi penyembuhan luka dengan cara menurunkan resiko

nekrosis lemak dan infeksi.

Beberapa situasi akan menghambat seorang ahli bedah plastic untuk melakukan debridement

yang adekuat. Sebagai contoh pada beberapa luka traumatic, expose dari perangkat ortopaedi

tidak boleh dibuang karena jika dibuang akan menciptakan fraktur yang tidak stabil. Pada

kasus yang menantang seperti itu, debridement ditujukan untuk mengurangi jumlah bakteri

pada luka,dan kultur jaringan akan membantu dalam menentukan antibiotik yang tepat.

Namun adanya kontaminasi terus menerus akan menjadi faktor resiko infeksi dan selanjutnya

pasien membutuhkan terapi antibiotik hingga perangkat orthopaedic tersebut dapat diambil.
Adaptasi dari prinsip debridement adekuat juga diaplikasikan pada terapi pressure ulcer

dengan penyakit yang mendasari adalah osteomyelitis. Pada luka kronik ini banyak faktor

merusak yang akan mengganggu proses penyembuhan luka. Langkah pertama dalam

pembedahan adalah dengan melakukan eksisi pada jaringan lunak disekitar luka. Jika

osteomyelitis ringan atau berada pada bagian kecil tulang dibawah jaringan yang mengalami

pressure ulcer, mungkin untuk dilakukan tindakan pengangkatan seluruh jaringan tulang

selama proses debridement. Namun pada kasus osteomyelitis yang luas, reseksi tulang tidak

mungkin dilakukan, dan pasien seringkali membutuhkan antibiotik, jenis antibiotic akan

disesuaikan sesuai hasil kultur jaringan tulang yang diambil selama operasi debridement.

Dalam hal ini eksisi jaringan lunak disekitar tulang akan sangat membantu karena dapat

memicu penyembuhan luka pada jaringan lunak setelah pembedahan yang akan membuat

luka menjadi lebih kecil, lebih bersih dan lebih mudah ditangani.

Prinsip ke IV : Jika memungkinkan, gantikan dengan hal yang sama, jika tidak

mungkin maka buatlah

Salah satu prinsip bedah plastic yang sangat terkenal adalah jaringan yang hilang harus

diganti dalam bentuk yang sama. Ahli bedah plastic memeriksa defek secara hati- hati dan

menentukan jaringan donor terbaik untuk untuk mencapai tujuan rekonstruksi dan estetik

yang baik. Secara singkat jika penutupan kulit secara primer tidak dapat dilakukan setelah

eksisi tumor kulit pada palpebral superior, seringkali dipilih kulit dengan ketebalan full-

thickness dari kelopak mata kontralateralnya. Pilihan ini merupakan pilihan yang elegan

karena hal tersebut menggantikan struktur yang sama dengan jaringan yang memiliki

ketebalan sama, warna yang sama, kelenturan yang sama, dan elastisitas yang sama. Selain

itu morbiditas pada daerah donor cukup rendah ketika kelebihan kulit dari satu kelopak mata
digunakan untuk merekonstruksi palpebral yang lainnya. jika donor ideal tidak tersedia,

maka dipilih jaringan yang paling mendekati sama, pada kasus ini contohnya kulit untuk

rekonstruksi palpebral dapat diambil dari kulit post aurikuler atau kulit supraclavicular.

Prinsip ini juga dapat diaplikasikan pada luka yang lebih kompleks. Tumor mandibular yang

luas mungkin membutuhkan reseksi tulang, otot, mukosa, dan kulit dan rekonstruksi yang

berhasil dapat diprediksi dengan mengganti jaringan yang hilang dengan jaringan donor yang

sesuai. Pada kasus yang kompleks, rekonstruksi seringkali menggunakan free flap yang

digunakan untuk menutup luka, seperti flap tulang fibula dengan sebagian kulit dan

perdarahan dari peroneal.

Pada beberapa kasus, tidak ada donor yang sesuai, dan inovasi harus dibuat untuk mengganti

jaringan yang hilang dengan kualitas yang hampir sama. Salah satu contoh adalah dengan

menggunakan tissue expander untuk memicu pertumbuhan jaringan dengan melalui

proliferasi jaringan. Ekpansi jaringan merupakan revolusi penanganan pada berbagai kondisi

dan memberikan alat lain bagi seorang bedah plastic untuk memenuhi prinsip “ like with

like” pada kasus klinis yang sebelumnya dinilai tidak mungkin karena kekurangan jaringan.

Tissue expander saat ini merupakan hal wajib dalam mengganti kulit berambut pada defek

kulit kepala, membuat jaringan dinding abdomen untuk penutupan hernia yang besar,

rekonstruksi payudara, resurfacing defek kulit pada kasus nevus kongenital. Konsep respon

seluler merupakan salah satu mekanisme dibalik gangguan osteogenesis pada bedah

craniofasial. Teknik ini digunakan untuk memicu proses alami pada penyembuhan patah

tulang untuk mencapai keluaran yang lebih baik . sebagai contoh ganguan pada osteogenesis

merupakan strategi yang baik untuk penanganan micrognatia pada anak dengan Pierre Robin.

Distractor internal an ekternal diletakan pada daerah sekitar yang dilakukan osteotomy dan
gaya tensile selanjutnya akan perlahan memicu pertumbuhan kalus. Salah satu keuntungan

gangguan osteogenesis adalah pada proses pembentukan tulang baru, yang akan mengurangi

resiko kontraktur pada jaringan lunak sekitarnya.

Prinsip ke V Optimalisasi vaskularisasi pada setiap kesempatan.

Ahli bedah plastic terobsesi dengan suplay darah. Vaskularisasi adalah hal terpenting untuk

kelangsungan hidup jaringan dan kesuksesan penyembuhan luka. Ahli bedah plastik harus

memiliki pemahaman yang baik tentang suplai pembuluh darah untuk berbagai macam jenis

jaringan dan metode untuk mempertahankan suplai pembuluh darah selama pembedahan.

Sebagai contoh pengetahuan tentang plexus subdermal yang memungkinkan seorang ahli

bedah plastik mengambil flap tipis pada saat operasi facelift. Dalam bedah rekonstruksi

jaringan donor harus merupakan jaringan dengan vaskularisasi yang baik untuk ditransfer

dari satu tempat ke tempat yang lainnya. pemahaman mendalam mengenai anatomi vaskuler

dari flap memungkinkan flap sebagai penutup definitif pada luka. Ketika vaskularisasi pada

daerah pembedahan tidak terlalu baik maka seorang ahli bedah plastik harus bisa

mengimprovisasi. Misalnya, dokter bedah harus menunda pembedahan hingga masa bebas

merokok atau memberikan waktu untuk specialis lain untuk membantu optimalisasi aliran

darah. Ilustrasi yang terakhir yaitu ketika pasien dengan insufisiensi arteri dan luka kronik

pada ektrimitas inferior diharapkan untuk dirujuk ke bedah vaskuler untuk revaskularisasi

sebelum terapi luka dijalankan. Vaskularitas dari sebagain flap juga diperbaiki dengan

melakukan penundaan tindakan, dengan melakukan operasi bertahap dimana ahli bedah

plastic akan mengangkat sebagian flap dan menunggu 1-2 minggu sebelum dilakukan

pengangkatan dari keseluruhan flap untuk rekonstruksi. Adanya periode penundaan akan
memungkinkan pembuluh darah dalam flap mengalami dilatasi dan menghasilkan flap yang

lebih baik.

Tekait dengan aliran darah terbukti berkaitan dengan keputusan intraoperative yang

dibuat oleh ahli bedah plastic. Penempatan insisi yang baik terutama jika tidak dapat

dilakukan pada tempat insisi yang lama, sangat membutuhkan pertimbangan mengenai aliran

darahnya. Selain itu berbagai macam hal penting dalam operasi, seorang ahli bedah plastic

akan menggunakan berbagai macam teknik operasi untuk memaksimalkan vaskularisasi.

Sebagai contoh ketika dilakukan flap lokal seperti V-Y flap atau rotasional Flap akan

dilakukan undermining yang minimal selama flap diangkat untuk meminimalisir gangguan

pada pembuluh darah yang mensuplai flap. Setiap ukuran pembuluh darah perforantes yang

ditemui pada saat diseksi harus dipreservasi jika memungkinkan. Ketika flap ditempelkan,

diambil dan diregangkan harus dengan hati-hati untuk mencegah cedera pada jaringan dan

mencegah tension yang tidak semestinya pada saat penutupan flap, hal tersebut akan

meminimalisir iskemik pada jaringan. Bahkan pemilihan jahitan dan teknik penjahitan harus

dipertimbangkan efeknya pada vaskularisasi jaringan. Singkatnya, penempatan jahitan pada

deep dermal yang dalam akan menyebabkan iskemia relatif pada tepi flap dan pilihan

penjahitan luka dengan teknik matras horizontal akan menyebabkan iskemik jika

dibandingkan dengan matras vertical. Masing-masing keputusan intraoperatif ini dapat

mempengaruhi kualitas suplai darah hingga penutupan dan dapat membuat perbedaan yang

bermakna pada hasil fungsional atau kosmetik dari operasi.

Prinsip VI Pertahankan Bentuk dan Fungsi

Setiap operasi operasi plastik berupaya memulihkan dan mempertahankan bentuk dan fungsi.

Dalam banyak kasus, tujuan operasi bersifat kosmetik dan rekonstruktif. Pasien dengan kulit
kelopak mata yang berlebihan, misalnya, dapat mengeluhkan ketidakpuasan dengan

penampilan mereka serta defisit bidang visual. Selama konsultasi pra operasi, ahli bedah

plastik harus menetapkan bahwa tujuan dari kelopak mata atas atas adalah untuk

meremajakan kelopak mata atas dan memperluas bidang visual. Pertimbangan yang lebih

menantang dari bentuk dan fungsi terjadi pada anak-anak yang mengalami kelumpuhan saraf

wajah bawaan. Pada pasien-pasien ini, kelainan pada saraf wajah mengakibatkan asimetri

wajah yang parah yang mengarah pada konsekuensi psikologis seperti isolasi sosial dan

kesulitan makan, artikulasi ucapan, ekspresi emosional, dan kontrol air liur. Seringkali, solusi

optimal untuk kasus-kasus ini adalah penghidupan kembali wajah menggunakan transfer

mikro dari otot yang dipersarafi. Rekonstruksi ini mengangkat sudut mulut dan hidung pada

sisi yang lumpuh untuk meningkatkan simetri wajah istirahat dan meningkatkan dinamika

pengunyahan, bicara, dan kompetensi oral. Selain itu, karena otot dipersarafi oleh saraf donor

fungsional di lokasi penerima, operasi ini dapat mencapai animasi wajah yang lumpuh, dan

dalam banyak kasus, rehabilitasi berkelanjutan akan menghasilkan senyum spontan. Dalam

beberapa situasi, pemulihan bentuk dan fungsi dilakukan melalui solusi bedah yang

menggantikan beberapa defisiensi jaringan. Contoh ilustratif dari hal ini adalah rekonstruksi

setelah eksenterasi panggul untuk kanker kolorektal lanjut. Pengangkatan organ-organ seperti

kandung kemih dan rektum akan menghasilkan kekosongan di panggul, dan kadang-kadang,

tingkat invasi tumor mengamanatkan reseksi struktur lain seperti vagina dan kulit perianal.

Tujuan dari rekonstruksi dalam kasus-kasus ini adalah untuk menciptakan kembali anatomi

normal, menghilangkan ruang mati di dalam panggul, dan memasok vaskularisasi tambahan

ke daerah pembedahan yang sering mengalami radiasi neoadjuvant. Salah satu pilihan yang

sangat cocok yang memenuhi banyak kebutuhan rekonstruktif ini adalah flap miokutan
oblique rectus abdominis (ORAM). ORAM flap memiliki jangkauan panjang untuk flap

pedicle, terdiri dari sejumlah besar jaringan lunak, dan memiliki pasokan darah yang sangat

baik. Selain itu, flap mampu mendukung dayung kulit besar yang dapat digunakan untuk

melapisi kembali cacat vagina serta defisit kulit perianal. Dengan perencanaan bedah yang

tepat, flap ORAM dapat mencapai bentuk dan fungsi yang sangat baik dengan mengisi ruang

mati panggul dengan jaringan vaskularisasi setelah reseksi tumor, memberikan lapisan yang

cukup untuk rekonstruksi vagina, dan mengurangi ketegangan penutupan perineum untuk

mengoptimalkan penyembuhan luka.

Prinsip ke VII Kecacatan minimal pada donor

Ketika jaringan donor diperlukan, ahli bedah plastik harus fokus pada meminimalkan

gangguan fungsional dan kosmetik untuk pasien. Setiap operasi sudah memiliki risiko yang

melekat terkait dengan situs bedah, seperti hematoma, infeksi, atau jaringan parut yang

abnormal. Situs donor menambahkan area anatomis tambahan di mana komplikasi dapat

timbul, dan ahli bedah plastik harus mempertimbangkan kemungkinan morbiditas situs donor

terhadap manfaat penggunaan jaringan itu untuk rekonstruksi. Seringkali, beberapa lokasi

donor yang sesuai ada, dan keputusan akhir ahli bedah akan didasarkan pada pertimbangan

yang cermat dari potensi komplikasi dengan setiap situs. Misalnya, selama operasi operasi

hidung, dukungan struktural dapat ditambah dengan melakukan cangkok tulang rawan

autologous ke kerangka hidung. Cangkok tulang rawan dapat diambil dari septum hidung,

dari rumah keong telinga, atau dari bagian tulang rawan tulang rusuk. Septum hidung akan

menjadi tempat donor yang ideal jika septoplasti juga dilakukan, tetapi penggunaan tulang

rawan ini dapat menyebabkan destabilisasi kerangka hidung lebih lanjut dan memiliki risiko

kecil perforasi septum. Panen tulang rawan conchal dapat menyediakan bahan cangkok yang
memadai tetapi mungkin dipersulit oleh hematoma, pembentukan keloid, atau asimetri

telinga. Situs donor tulang rusuk menawarkan banyak tulang rawan berkualitas tinggi, tetapi

indikasinya harus menjamin bekas luka tambahan dan potensi tambahan untuk

pneumotoraks. Pada akhirnya, ahli bedah plastik harus memilih lokasi donor yang paling

tepat untuk rekonstruksi dan menjustifikasi risiko unik yang terkait dengan lokasi donor

tersebut.

Untuk mengurangi morbiditas situs donor, ahli bedah plastik menghindari pengorbanan yang

tidak perlu dari struktur anatomi penting yang berdekatan. Fokus pada pelestarian fungsi

selama panen jaringan donor berkontribusi terhadap munculnya flap perforator. Sebagai

contoh, rekonstruksi payudara menggunakan flap miokutan transversus rectus abdominis

umumnya menghasilkan morbiditas dinding perut yang cukup, termasuk tonjolan, hernia, dan

kebutuhan untuk penempatan mesh. Morbiditas ini berhubungan langsung dengan

pengangkatan satu atau kedua otot rectus abdominis dari posisi asalnya, yang melemahkan

kekuatan inti dan integritas dinding perut anterior. Sebaliknya, penggunaan flap perforator

epigastrik inferior yang dalam untuk rekonstruksi payudara dikaitkan dengan morbiditas

yang lebih rendah pada situs donor perut. Selama panen flap perforator epigastrium inferior

yang dalam, pembuluh perforasi yang memasok kulit dan lemak di atas dinding perut dengan

cermat dibedah keluar dari otot rectus abdominis, dan setiap upaya dilakukan untuk menjaga

kontinuitas otot. Saraf segmental diidentifikasi dan dilindungi sebisa mungkin untuk menjaga

persarafan otot rektus abdominis, dan sejumlah kecil fasia diambil untuk mengurangi

ketegangan penutupan fasia. Ambisi yang terus menerus untuk membatasi morbiditas lokasi

donor dan pengalaman luas baru-baru ini dengan teknik flap perforator kini telah

menyebabkan meluasnya penggunaan banyak flap perforator pekerja keras lainnya untuk
rekonstruksi, seperti flap paha anterolateral (ALT), flap perforasi arteri gluteal superior, flap

perforator arteri thoracodorsal, dan flap perforator arteri mamaria interna.

Prinsip Ke VIII Lindungi Daerah operasi Pasca Operasi

Dalam operasi bedah plastik, operasi tidak dapat dianggap sepenuhnya berhasil pada saat

selesai; sebaliknya, harus dilakukan evaluasi beberapa minggu hingga beberapa bulan setelah

operasi. Interval ini memungkinkan penyembuhan awal terjadi, penurunan pembengkakan

pascabedah, inisiasi terapi rehabilitasi, dan manajemen komplikasi. Selama masa kritis ini,

situs bedah harus dilindungi dengan rajin untuk memfasilitasi pemulihan dan untuk

mencegah cedera pada jaringan penyembuhan. Dokter bedah plastik harus secara aktif

menasihati pasien untuk mengikuti pembatasan aktivitas yang ketat dan membantu pasien

memahami alasan di balik protokol pasca operasi yang diperlukan. Aktivitas berat, misalnya,

dapat meningkatkan kemungkinan pendarahan, seroma, atau luka dehiscence dan harus

dihindari untuk periode waktu yang sepadan dengan besarnya operasi dan risiko yang terkait.

Instruksi pasca operasi yang jelas diberikan kepada pasien dan dapat mencakup informasi

khusus tentang berbagai masalah yang relevan seperti perawatan luka, belat, pakaian

kompresi, status penahan berat badan, atau peningkatan anggota tubuh. Kunjungan tindak

lanjut yang teratur juga diperlukan untuk memastikan bahwa luka sembuh dengan tepat dan

mengenali perkembangan komplikasi. Semua upaya ini diarahkan untuk melindungi situs

bedah. Kegagalan untuk melakukannya dapat membahayakan hasil akhir.

Rekonstruksi ekstremitas bawah yang kompleks menunjukkan pentingnya prinsip ini. 25

kasus Fraktur tibialis terbuka dengan defek jaringan lunak yang besar dapat direkonstruksi

dengan flap otot bebas dan cangkok kulit untuk memberikan perlindungan tulang dan

perangkat keras ortopedi yang lebih tahan lama. Namun, perlindungan pasca operasi dari
situs bedah sangat berpengaruh terhadap keberhasilan penyelamatan ekstremitas seperti

halnya operasi rekonstruktif itu sendiri. Setelah operasi, flap bebas diamankan dari kompresi,

terutama ketika otot memanjang ke posterior di mana ia akan dihancurkan oleh berat anggota

badan tanpa elevasi yang tepat. Ini dapat dilakukan dengan menggunakan bantal, selimut,

atau busa; sebagai alternatif, jika pasien memiliki fixator eksternal di tempat, lampiran dapat

ditambahkan untuk menopang kaki seperti halnya kickstand sepeda. Elevasi tungkai juga

menentang kongesti vena dan memfasilitasi resolusi edema pascaoperasi. Imobilisasi juga

merupakan komponen penting dari protokol pasca operasi karena melindungi rekonstruksi

dari setiap kekuatan geser yang dapat mengganggu otot atau cangkok kulit. Plester atau belat

plastik adalah tambahan yang berguna untuk membantu imobilisasi sendi setelah operasi.

Meskipun setiap skenario klinis adalah unik, jaringan lunak umumnya memerlukan beberapa

minggu waktu penyembuhan yang terlindungi sebelum dapat mempertahankan setiap

tantangan yang signifikan. Oleh karena itu, setelah periode penyembuhan awal ini terjadi,

pelepasan pembatasan ini secara bertahap dan diawasi dimulai sampai kembali lengkap ke

aktivitas normal.

Prinsip ke XI mempunyai rencana cadangan ( rencana cadangan untuk rencana

cadangan)

Komplikasi akan selalu muncul, dan ahli bedah plastik yang disiapkan akan siap dengan

beberapa rencana darurat. Paling umum, komplikasi seperti infeksi luka, marginal flap

necrosis, atau dehiscence dapat berhasil dikelola dengan protokol pengobatan langsung dan

standar. Namun, kadang-kadang, rencana operasi pertama gagal untuk secara memadai

mengatasi tujuan operasi, dan rencana baru diperlukan. Dalam pembedahan rekonstruktif,

sebuah paradigma lama yang dikenal sebagai rekonstruktif tangga menyarankan pendekatan
linier, bertahap untuk masalah pembedahan di mana teknik pembedahan yang tidak rumit

pada awalnya dicoba, dan pengembangan menaiki tangga ke strategi yang lebih rumit hanya

dilakukan jika diperlukan. Baru-baru ini, kemajuan signifikan dalam bidang bedah plastik

telah menyebabkan pergeseran dari paradigma ini dalam mendukung algoritma pengobatan

yang mendorong pemilihan metode yang paling pasti untuk rekonstruksi bahkan jika itu

berarti memilih yang lebih kompleks terlebih dahulu. Jika rencana cadangan diperlukan, ahli

bedah plastik dapat memilih rencana bedah alternatif dari anak tangga tangga rekonstruktif

lainnya atau memutuskan untuk mencoba rencana sebelumnya lagi. Meskipun pepatah kuno

dalam operasi plastik yang menginstruksikan: "Pastikan bahwa rencana B tidak sama dengan

rencana A," pendekatan yang sama sebenarnya dapat dicoba jika pertimbangan yang cermat

diberikan pada alasan mengapa operasi sebelumnya menghasilkan rekonstruksi yang gagal. .

Jika faktor-faktor ini dapat dengan mudah diidentifikasi dan dikoreksi dengan tepat, strategi

operasi yang sama dapat dilakukan di lain waktu dan hasil yang sukses dapat diharapkan.

Rekonstruksi cacat ekstremitas atas sering kali mencontohkan prinsip dasar ini. Sebagai

contoh, luka tangan dorsal dari luka bakar full-thickness dengan beberapa tendon ekstensor

yang terbuka dan tulang metacarpal dapat direkonstruksi dengan berbagai teknik. Meskipun

pendekatan yang kurang canggih seperti pengganti kulit dan pencangkokan kulit pada

akhirnya dapat mengakibatkan luka tertutup, opsi ini tidak akan memberikan cakupan

jaringan lunak yang cukup tahan lama terhadap tendon yang terbuka dan karenanya akan

menghasilkan kekakuan tangan yang tidak dapat diterima. Pilihan pertama yang unggul

untuk rekonstruksi mungkin adalah reverse radial forearm flap dari ekstremitas ipsilateral

atau flap regional lainnya. Jika ahli bedah plastik menghadapi komplikasi yang tidak dapat

diatasi dengan radial forearm flap, rencana cadangan yang masuk akal mungkin memerlukan
penggunaan free flap otot gracilis. Jika rekonstruksi flap bebas gagal, opsi cadangan

berikutnya mungkin merupakan transfer jaringan lainnya selama masalah yang menyebabkan

hilangnya flap sebelumnya dijelaskan dan ahli bedah yakin bahwa masalah ini dapat diatasi

secara memadai sebelum melakukan flap free lain . Atau, ahli bedah plastik mungkin

memilih untuk merekonstruksi luka tangan dorsal dengan flap selangkangan yang

digerakkan. Prinsip dasar ini memiliki serangkaian rencana cadangan yang masuk akal

memandu ahli bedah plastik untuk mempersiapkan sejumlah kemunduran potensial selama

proses rekonstruktif dan berfungsi untuk mengoptimalkan peluang keberhasilan hasil bedah.

Prinsip X: Berinovasi Solusi Baru untuk Masalah Lama

Inovasi mendorong praktik dan kemajuan operasi plastik. Dokter bedah plastik memiliki

ambisi yang melekat untuk meningkatkan pendekatan bedah untuk masalah klinis yang ada.

Karena alasan ini, jarang sekali operasi yang sama persis dilakukan dua kali. Setiap operasi

disesuaikan menurut situasi klinis dan kebutuhan spesifik pasien. Dengan demikian, ahli

bedah plastik harus berusaha untuk menyesuaikan setiap operasi dan sering membuat banyak

penyesuaian dengan teknik standar yang diterima. Misalnya, perbaikan bibir sumbing untuk

satu anak tidak pernah sama persis dengan yang dilakukan anak lain. Meskipun prinsip

dasarnya konstan, seperti mengembalikan kontinuitas orbicularis oris dan membangun

kembali subunit labial, ahli bedah harus tetap fleksibel selama operasi dan memodifikasi

teknik perbaikan untuk memperhitungkan kelainan unik yang ada pada setiap pasien.

Semangat adaptasi dan pemecahan masalah yang kreatif ini adalah bagian besar dari apa

yang membedakan operasi plastik dari disiplin ilmu bedah lainnya dan berkontribusi

terhadap evolusi spesialisasi yang konstan. Selama abad terakhir, operasi plastik telah

mengalami siklus perubahan besar yang telah menghasilkan pergeseran paradigma yang
signifikan dalam perawatan pasien. Salah satu contoh yang paling mendalam adalah

munculnya bedah mikro. Sebelumnya, luka akibat pemusnahan tumor, infeksi, atau trauma

direkonstruksi dengan cangkokan devaskularisasi yang seringkali terlalu tipis untuk

memberikan cakupan jaringan lunak yang dapat diandalkan atau flap pedikel yang sering

terbatas dalam jangkauan atau ukuran. Dengan perkembangan mikroskop operasi pada 1960-

an dan peningkatan pemahaman kita tentang anatomi pembuluh darah otot dan flap

miokutan, operasi plastik mengalami ledakan inovasi dan pertumbuhan. Kemampuan untuk

meningkatkan dan mentransfer berbagai jenis jaringan sebagai flap bebas membuka seluruh

bidang solusi rekonstruktif untuk masalah yang sebelumnya dianggap mustahil. Misalnya,

cedera ketiga distal ekstremitas bawah yang biasanya mengakibatkan amputasi sekarang

dapat direkonstruksi dengan flap bebas. Transfer jaringan gratis dengan cepat menjadi pilihan

rekonstruksi utama setelah reseksi kanker kepala dan leher. Operasi tangan benar-benar

direvolusi oleh kemampuan untuk menanam kembali bagian yang diamputasi dan

merekonstruksi cacat menantang dari ekstremitas atas melalui penggunaan flap bebas yang

terdiri dari berbagai jaringan termasuk kulit, otot, fasia, dan tulang. Baru-baru ini, teknik

bedah mikro telah menjadikan allotransplantasi komposit vascularized menjadi kenyataan,

dan penggantian seluruh struktur anatomi yang kompleks seperti wajah, tangan, atau dinding

perut sekarang sedang dilakukan di beberapa pusat di seluruh dunia. Operasi plastik tidak

diragukan lagi akan terus menjadi pelopor solusi inovatif untuk masalah bedah. Ahli bedah

plastik mempelopori penelitian dan pengembangan yang sedang berlangsung di berbagai

bidang yang muncul yang mendapatkan momentum yang meningkat, termasuk rekayasa

jaringan, 37 imunosupresi transplantasi, 38 supermicrosurgery, 39 antarmuka prostetik, 40

operasi flap perforator, 41 dan bedah robotik. 42 Bab-bab selanjutnya dari buku teks ini akan
menggambarkan evolusi gigih dari operasi plastik dan menunjukkan betapa banyak inovasi

kritis di lapangan telah sepenuhnya mengubah perawatan pasien kami. Selain itu, sementara

setiap bab akan fokus pada aspek yang berbeda dari operasi plastik, pembaca akan

menghargai alusi yang sering untuk tema yang disajikan dalam pengantar ini dan memahami

bahwa operasi plastik benar-benar merupakan spesialisasi yang dikhususkan oleh pengabdian

kepada seperangkat prinsip-prinsip dasar yang memandu praktek.