Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. Andi Riza Mirda Indriani

Tempat tanggal Lahir : rumbai Jaya,27 Maret 1995

Status : Belum Kawin

Alamat : Dusun Mekar Serumpun Rt.015 Rw.004 Desa Danau Pulai


Indah Kec. Kempas Kab. Indragiri Hilir

Pendidikan terakhir : Profesi Dokter

Status : Belum Kawin

Menyatakan bersedia untuk tidak hamil selama satu tahun pertama sejak di terima sebagai
mahasiswa program pendidikan dokter spesialis (PPDS) Anestesiologi dan Terapi Intensif
Fakultas Kedokteran Universitas Riau. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-
benarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Danau Pulai Indah,14 Oktober 2021

dr.Andi Riza Mirda Indriani

Anda mungkin juga menyukai