JOURNAL READING

Oral Misoprostol Two Hourly for Labor Induction

Pembimbing:
dr. Freddy Dinata, Sp. OG

Disusun oleh:

Ira Vini Gloria Franky

112017122

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEBIDANAN DAN PENYAKIT KANDUNGAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIAWI – BOGOR
PERIODE 25 MARET 2019 – 01 JUNI 2019
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA
JAKARTA
 LEMBAR PENGESAHAN

Journal Reading:

Oral Misoprostol Two Hourly for Labor Induction

Disusun oleh :

Ira Vini Gloria Franky

112017122
Fakultas Kedokteran Kristen Krida Wacana

Sebagai salah satu syarat untuk mengikuti ujian Kepaniteraan Ilmu Kebidanan dan
Kandungan RSUD Ciawi
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

Ciawi, 17 Mei 2019

dr. Freddy Dinata, Sp. OG

 LEMBAR PENGESAHAN

Journal Reading:

Oral Misoprostol Two Hourly for Labor Induction

Disusun oleh :
Ira Vini Gloria Franky
112017122
Fakultas Kedokteran Kristen Krida Wacana

Sebagai salah satu syarat untuk mengikuti ujian Kepaniteraan Klinik Ilmu
Kebidanan Dan Penyakit Kandungan
RSUD Ciawi
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

Mengetahui,
Kepala SMF Ilmu Kebidanan dan
Penyakit Kandungan

dr. Freddy Dinata, Sp. OG

 Oral Misoprostol Two Hourly for Labor Induction

Souzan Kafy

Abstrak

Tujuan dari penelitian ini adalah untuk menilai keberhasilan dan keamanan pemberian
misoprostol oral per 2 jam dalam proses induksi persalinan. Pada catatan rekam medis rumah
sakit antara Mei sampai November 2013, terdapat 83 wanita yang proses persalinannya
diinduksi dan memenuhi kelayakan kriteria, sehingga akan diteliti secara retrospektif. Kriteria
kelayakan antara lain yaitu kehamilan tunggal setidaknya berusia 34 minggu dan skor Bishop
awal <6. Wanita dengan riwayat operasi sesar sebelumnya atau operasi rahim lainnya, hipertensi
yang disebabkan oleh kehamilan dan riwayat paritas 4 atau lebih dijadikan faktor eksklusi dari
penelitian ini. Misoprostol oral diberikan sebanyak 20ug per 2 jam kecuali persalinan masuk
dalam fase aktif. Dosis maksimal sebanyak 12 dosis masih diizinkan. Usia perempuan pada
penelitian ini berkisar antara 27,9 ± 5,3 tahun (rata-rata ± SD). Persalinan pervaginam dalam 24
jam terjadi pada 38 (45,8%) wanita. Persalinan dengan operasi sesar terjadi pada 17 (20,5%)
wanita. Meski wanita yang lebih sering melahirkan mencapai persalinan pervaginam dalam 24
jam (52,6%) dibandingkan dengan wanita nulipara (40,0%), hasil perbedaannya tidak
menunjukkan perbedaan yang sangat signifikan (P = 0,35). Takisistol uterus terjadi pada 12
(14,5%) wanita. Tidak ada kematian perinatal atau neonatal yang perlu dirawat pada unit
perawatan intensif terjadi pada kelompok penelitian ini. Bukti yang mendukung bahwa rejimen
ini bekerja secara optimal masih kurang dan penelitian tambahan diperlukan untuk
mengoptimalkan penggunaan misoprostol oral untuk induksi persalinan.

Kata kunci
Direkomendasikan Rejimen Misoprostol Oral, Induksi persalinan

1.Pendahuluan
Induksi persalinan adalah intervensi dalam bagian obstetrik yang sering dilakukan secara umum.
Prostaglandin E2 alami (dinoprostone) dan analog prostaglandin E1 sintetik (misoprostol) adalah
agen farmakologis yang efektif untuk menginduksi persalinan. Dinoprostone disetujui oleh
Badan Pengawas Obat dan Makanan AS (FDA) untuk pematangan serviks pada wanita hamil
pada atau dalam waktu dekat proses persalinan, dan telah menjadi obat pilihan di banyak negara
[1]. Obat ini tersedia secara komersial dalam bentuk supositoria vagina, gel vagina dan serviks,
dan dapat dimasukkan langsung ke vagina. Misoprostol disetujui oleh FDA untuk mengurangi
risiko tukak lambung yang diinduksi oleh obat antiinflamasi nonsteroid. American College of
Obstetricians and Gynecologists (ACOG) merekomendasikan misoprostol untuk pematangan
serviks pada induksi persalinan dan dosisnya yang dianjurkan ialah 25 μg [2]. WHO
merekomendasikan penggunaan misoprostol oral 25 μg per 2 jam atau misprostol pervaginam 25
μg per 6 jam untuk induksi persalinan pada saat kehamilan sudah memasuki masa cukup bulan
[3]. Rekomendasi ini disahkan oleh Federasi Internasional Ginekologi dan Kebidanan (FIGO)
[4]. Ulasan Cochrane baru-baru ini melalui penelitian uji klinis secara acak (RCT)
menyimpulkan bahwa misoprostol oral sama efektifnya dengan misoprostol pervaginam, serta
membuat proses persalinan dengan seksio sesarea lebih sedikit dibandingkan dinoprostone
pervaginam, dan dosis misoprostol oral yang dianjurkan sebanyak 20 hingga 25 μg dalam sebuah
larutan obat (OMS) [5]. Misoprostol diproduksi dan dianjurkan untuk dikonsumsi secara oral.
Namun demikian, pemberian secara pervaginal, sublingual, bukal dan dubur juga dapat
digunakan dalam praktik klinis bidang obstetrik dan ginekologi. Setelah pemberian misoprostol
oral, tonus uterus akan berkembang yang diikuti oleh kontraksi uterus dengan dosis yang
berulang [6]. Waktu kerja awal obat adalah 8 menit, dan waktu paruh terminal adalah 20 - 40
menit. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk menilai keberhasilan dan keamanan rejimen
misoprostol per 2 jam yang direkomendasikan untuk induksi persalinan.

2. Bahan dan Metode

Setelah mendapat persetujuan dari dewan peninjauan kelembagaan Rumah Sakit Universitas
King Abdulaziz, catatan rekam medis pada wanita yang memenuhi persyaratan kelayakan antara
bulan Mei dan November 2013 dapat ditinjau. Yang masuk dalam kriteria kelayakan termasuk
diantaranya kehamilan tunggal dengan usia minimal 34 minggu dan memiliki skor Bishop awal
<6. Wanita dengan riwayat operasi sesar sebelumnya atau operasi rahim lainnya, hipertensi berat
yang diinduksi kehamilan (tes fungsi hati abnormal, protein >1 g/d, tekanan darah 160/100
mmHg), paritas 4 atau lebih dijadikan faktor eksklusi subjek penelitian ini. Larutan misoprostol
oral diberikan sebagai 20 mL dari larutan 1 μg / mL yang disiapkan dengan melarutkan tablet
misoprostol 200 mcg (Cytotec; Searle Pharmaceuticals, Leicester, UK) dalam 200 mL air seperti
dijelaskan sebelumnya [7]. Dosis diberikan setiap 2 jam sekali kecuali saat persalinan memasuki
fase aktif, dengan kontraksi uterus setiap 3 - 5 menit yang berlangsung selama 60 detik atau
lebih, ditetapkan selama interval antar dosis. Maksimal dosis hingga 12 dosis masih diizinkan.
Jika kontraksi kemudian menjadi tidak adekuat, augmentasi oksitosin diberikan setidaknya 2 jam
setelah dosis misoprostol terakhir. Hasil variabel primer yang diharapkan ialah induksi
persalinan yang berhasil, hal ini didefinisikan sebagai proporsi wanita yang mencapai persalinan
pervaginam dalam 24 jam setelah inisiasi pengobatan. Hasil sekunder termasuk diantaranya
tingkat persalinan dengan operasi seksio sesaria dan kebutuhan augmentasi persalinan dengan
oksitosin. Penilaian keamanan termasuk diantaranya kejadian morbiditas ibu dan kelahiran
neonatal yang berbahaya. Takisistol uterus didefinisikan sebagai lebih dari lima kontraksi dalam
periode 10 menit tanpa perubahan denyut jantung janin dan hiperstimulasi uterus sebagai
kontraksi uterus takisistol yang terkait dengan pola denyut jantung janin yang tidak meyakinkan.
Denyut jantung janin yang tidak meyakinkan didefinisikan sebagai denyut jantung janin yang
abnormal pada pemantauan elektronik. Data dianalisis menggunakan Paket Statistik untuk Ilmu
Sosial (SPSS Inc., Chicago, IL, USA), versi 22.0.

3. Hasil
Selama penelitian berlangsung, dilakukan kelayakan kriteria pada 83 perempuan. Rata-rata usia
perempuan berkisar 27.9 ± 5.3 tahun, dengan angka kehamilan lewat waktu sebanyak 54 kasus
(65.1%), skor Bishop ≤ 3 pada 75 perempuan (90.4%) (Tabel 1). Dosis tengah misoprostol yang
digunakan yakni sebesar 160 ug (rata-rata 20 – 240). Persalinan pervaginam dalam kurun waktu
24 jam terjadi pada 38 perempuan (45.8%). Sedangkan persalinan dengan operasi sesar terjadi
pada 17 perempuan (20.5%). Meskipun dalam kurun waktu 24 jam sebanyak 52.6% wanita yang
sudah pernah melahirkan berhasil melakukan persalinan pervaginam (dibandingkan dengan
nullipara 40 %), hasil ini masih dikatakan belum signifikan (p=0.35). Takisistol uterin terjadi
pada 12 perempuan (14.5%), dibandingan hiperstimulasi uterin yang terjadi pada 1 perempuan
(1.2%) (Tabel 2). Pada penelitian tidak terjadi kematian neonatus maupun perawatan neonatus di
ruang NICU (Tabel 3).
Tabel 1. Karakteristik Dasar Data
Variabel Pemberian Misoprostol per 2 jam dengan
dosis tetap _(n=83)
Usia (dalam tahun) 27.9 ± 5.3 (17 – 43)
Masa gestasi (dalam minggu) 39.8 ± 1.4 (37 – 43)
IMT (kg/m2) 32.6 ± 6.6 (19.8 – 54.6)
Nullipara, n (%) 45 (54.2)
Skor Bishop, n (%) 75 (90.4%)
Indikasi, n (%)
Lewat waktu 54 (65.1)
IUGR 4 (4.8)
Hipertensi dalam kehamilan 11 (13.3)
Diabetes 13 (15.7)
Oligohidramnion 6 (7.2)
Ketuban pecah dini 0
Lain-lain 7 (8.4)

Tabel 2. Kejadian buruk pada Ibu

Variabel Pemberian Misoprostol per 2 jam dengan
dosis tetap _(n=83)
Takisistol uterin 12 (14.5)
Hiperstimulasi uterin 1 (1.2)
Menggigil 4 (4.8)
Muntah 1 (1.2)
Mual 1 (1.2)
Demam 1 (1.2)
Tabel 3. Outcome pada neonatus
Variabel Pemberian Misoprostol per 2 jam dengan
dosis tetap _(n=83)
Detak Jantung fetus yang tidak meyakinkan 11 (13.3)
Ketuban meconium 16 (19.3)
Berat badan lahir 3262.8 ±
Kematian perinatal 0
Skor APGAR <7 pada menit pertama 7 (8.4)
Skor APGAR <7 pada menit kelima 0
Dirawat di NICU 0

4.Pembahasan

Meskipun misoprostol tidak disetujui untuk induksi persalinan, akan tetapi obat ini memiliki
harga yang relatif terjangkau , stabil pada suhu kamar, dapat dikonsumsi dalam beberapa cara
dan dapat diterima dengan baik pada wanita hamil melalui pemberian secara oral yang dimana
juga berkontribusi terhadap penyebaran penggunaannya secara off-label di Eropa dan sebagian
besar negara lain [8]. Telah banyak penelitian dengan teknik uji kontrol secara acak yang telah
menemukan keberhasilan induksi persalinan pervaginam yang optimal dengan regimen ini
dengan efek samping yang lebih rendah. Data dasar Cochrane terbaru mengenai ulasan
sistematik berdasarkan 76 percobaan (14.412 wanita), merekomendasikan untuk menggunakan
misoprostol oral, dosis yang dianjurkan sebesar 20 hingga 25 μg dalam larutan per 2 jam[5].

Pada studi saat ini, 83 wanita yang diberikan 20 μg misoprostol oral per 2 jam memiliki
keberhasilan persalinan lebih rendah pada 24 jam 45,8% dibandingkan dengan 79,7% dengan 25
μg misoprostol per 2 jam untuk 12 dosis [9]. Subjek ini dapat diberikan dosis maksimal sebanyak
12 kali dengan ltablet misoprostol oral 20 μg (dosis maksimum yang dimungkinkan: 250 μg).
Penelitian sebelumnya yang menggunakan dosis dan interval dosis tersebut menyetujui dosis
maksimum 4 tablet (80 μg) oleh Moodly [10] dan 6 tablet (120 μg) oleh Dodd [11], akan tetapi
dilaporkan tingkat persalinan pervaginam dalam 24 jam sebesar 55,3% dan 54,0%, dibandingkan
dengan 45,8% pada penelitian kohort ini. Sebagian besar penelitian baru-baru ini meneliti 50 ug
misoprostol oral setiap 4 jam, dengan tingkat keberhasilan setidaknya 70% pada wanita yang
dilaporkan dari beberapa penelitian tersebut (mis., Jindal [12], Mehrotra [13], Nagpal [14]).
Perbedaan dalam tingkat persalinan pervaginam beberapa penelitian tersebut dan penelitian saat
ini mungkin memiliki hubungan dengan heterogenitas di antara beberapa penelitian tersebut.
Seperti contohnya, kelayakan untuk wanita dalam penelitian yang dilakukan oleh Jindal et al.
[12] memasukan selaput yang pecah sebagai kriteria, yang dimana hal ini telah banyak dipelajari
dalam penelitian terhadap misoprostol oral. Peneltiain oleh Jindal juga membutuhkan skor
Bishop ≤ 4, dibandingkan dengan penelitian yang dilakukan oleh Rahman et al yang
membutuhkan skor Bishop ≤6. [15] Subjek wanita dalam penelitian Nagpal [12] diberi oksitosin
jika mereka masuk kedalam fase persalinan aktif setelah pemberian maksimal 3 dosis. Hampir
dua pertiga (64,5%) wanita telah berhasil bersalin selama 12 jam interval pemberian dosis
maksimal, dengan hanya 16,1% yang membutuhkan oksitosin. Meskipun total 5 kali dosis
pemberian oral 50 μg dimungkinkan dalam penelitian oleh Rahman et al. [15], akan tetapi para
wanita hanya menerima rata-rata 2,33 dosis. Namun, dosis rata-rata yang dilaporkan (163 μg)
serupa dengan yang (165 μg) digunakan dalam penelitian ini dan kedua kelompok memiliki hasil
persalinan 24 jam yang sama rendah. Variabel karakteristik wanita, rejimen dan hasil penelitian
ini menunjukkan bahwa rejimen yang optimal dan populasi untuk induksi persalinan dengan
misoprostol oral belum dapat diklarifikasi sepenuhnya. Diperlukan rejimen yang lebih efektif
dengan hasil yang lebih konsisten. Oleh karena itu, pemberian misoprostol secara oral layak
untuk diselidiki lebih lanjut. Dan juga, mengajukan penerimaan protokol-protokol yang
direkomendasikan tanpa kelompok pembanding yang serupa perlu dilakukan secara konsisten
sebagai upaya untuk dapat dimasukan sebagai pedoman. Sebagai kesimpulan, penelitian lebih
lanjut diperlukan untuk mengoptimalkan penggunaan misoprostol oral untuk induksi persalinan.

***