PEMERINTAH KOTA JAYAPURA

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH RAMELA MUARA TAMI
Alamat: Jl. Protokol Koya Barat, Distrik Muara Tami, Kota Jayapura
Email: rumahsakitramelamuaratami@gmail.com

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini, saya :

Nama : dr. Ottowgeissler Yabes Melaneson Paiki
NIP : 199002052020101001
Status Kepegawaian : CPNS
Rumah Sakit Pengusul : RS Ramela Muara Tami Kota Jayapura
Peminatan : Calon Peserta Pemantapan Program Studi Ilmu Kesehatan Anak
Fakultas Kedokteran Universitas Hasanudin
Alamat : Jl. Ayari Ardipura II, Komp. Bea & Cukai RT 03/RW 09
No. Telp & HP : 082397526085
Alamat Keluarga : Jl. Ayari Ardipura II, Komp. Bea & Cukai RT 03/RW 09 Distrik
Jayapura selatan

Menyatakan untuk mengikuti Program Pemantapan Calon Dokter Spesialis Kementerian Kesehatan di
Provinsi Papua dan Papua Barat tahun 2021 sebagai berikut :
1) Bersedia mengembalikan seluruh biaya program pemantapan sebesar biaya yang telah dikeluarkan
oleh Kementerian kesehatan ke Kas Negara apabila :
a) Tidak mengikuti seleksi Program PDS Kementerian Kesehatan pada tahun 2022
b) Mengundurkan diri sebagai Peserta PPDS Kementerian Kesehatan setelah dinyatakan Lulus Seleksi
administrasi dan Akademik.
2) Bersedia mengikuti pementapan di Fakultas Kedokteran Universitas Hasanudin atau Fakultas
Kedokteran Universitas Padjajaran sesuai dengan waktu yang ditentukan
3) Bersedia melanjutkan ke Program PDS Kementerian Kesehatan sesuai dengan Program Studi dan
Institusi Pendidikan pada saat mengikuti pemantapan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya di atas kertas bermaterai cukup tanpa ada
paksaan dan tekanan dari pihak manapun untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Saksi
Kepala Dinas Kesehatan Jayapura, 12 September 2021
Kota Jayapura Yang Membuat Pernyataan

dr. Ni Nyoman Sri Antari dr. Ottowgeissler Yabes Melaneson Paiki

NIP. 19700331 199712 2 001 NIP. 19900205 202010 1 001

SURAT REKOMENDASI
 PEMERINTAH KOTA JAYAPURA
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH RAMELA MUARA TAMI
Alamat: Jl. Protokol Koya Barat, Distrik Muara Tami, Kota Jayapura
Email: rumahsakitramelamuaratami@gmail.com

NO : …………………………………………………………..

Yang bertandatangan di bawah ini

Nama : dr. Nikodemus Barends, MARS
NIP :-
Jabatan : Direktur RS Umum Ramela Muara Tami Kota Jayapura
Unit Kerja : RS. Ramela Muara Tami
Kabupaten / Kota : Kota Jayapura

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa nama yang tercantum di bawah ini

Nama : dr. Ottowgeissler Yabes Melaneson Paiki

NIP : 199002052020101001
Status Kepegawaian : CPNS
Rumah Sakit Pengusul : RS Ramela Muara Tami Kota Jayapura
Kabupaten / Kota : Kota Jayapura
Provinsi : Papua

Bersama ini kami rekomendasikan untuk :

1. Mengikuti program pemantapan Pendidikan Dokter Spesialis dengan peminatan Program Studi
Pendidikan Ilmu Kesehatan Anak di Fakultas Kedokteran Universitas Hasanudin
2. Rumah Sakit Pengusul akan menyediakan sarana, prasarana, tunjangan, jasa pelayanan dan Fasilitas
tempat tinggal sesuai Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah.

Demikian rekomendasi ini kami buat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Jayapura, 12 September 2021

Mengetahui,
Kepala Dinas Kesehatan Direktur RSUD Ramela Muara Tami
Kota Jayapura

dr. Ni Nyoman Sri Antari dr. Nikodemus Barends, MARS

NIP. 19700331 199712 2 001

SURAT IJIN ATASAN LANGSUNG

 PEMERINTAH KOTA JAYAPURA
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH RAMELA MUARA TAMI
Alamat: Jl. Protokol Koya Barat, Distrik Muara Tami, Kota Jayapura
Email: rumahsakitramelamuaratami@gmail.com

NO : …………………………………………………………..

Yang bertandatangan di bawah ini

Nama : dr. Nikodemus Barends, MARS
NIP : 19620422 199803 1 001
Jabatan : Direktur RS Umum Ramela Muara Tami Kota Jayapura
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kota jayapura
Kabupaten / Kota : Jayapura

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa nama yang tercantum di bawah ini

Nama : dr. Ottowgeissler Yabes Melaneson Paiki

NIP : 199002052020101001
Status Kepegawaian : CPNS
Rumah Sakit Pengusul : RS Umum Ramela Muara Tami
Kabupaten / Kota : Kota Jayapura
Provinsi : Papua

Kami Memberikan Ijin untuk mengikuti Program Pemantapan Dokter Spesialis Kementerian Kesehatan
pada wilayah Papua dan Papua Barat Tahun 2021. Selanjutnya apabila yang bersangkutan telah
menyelesaikan program pemantapan dimaksud akan direkomendasikan untuk mengikuti seleksi calon
peserta Penerima Bantuan Pendidikan Dokter Spesialis Kementerian Kesehatan tahun 2022 dengan
Peminatan Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Hasanudin
Demikian Surat ini kami buat untuk dapat digunakan sebagaiman mestinya.

Atasan Langsung
Direktur RS Umum Ramela Muara Tami

dr. Nikodemus Barends, MARS