FORMULIR PENDAFTARAN

REKRUTMEN TENAGA FASILITATOR MASYARAKAT PROGRAM SPAM PERDESAANPADAT KARYA

TAHUN ANGGARAN 2021

DATA UMUM
Nama : ..................................................................................................................
Tempat, tanggal lahir : ..................................................................................................................
Alamat sesuai KTP : ..................................................................................................................
Alamat Donisili : ..................................................................................................................
Nomor Telepon/HP : ..................................................................................................................
Jenis Kelamin : ..................................................................................................................
e-Mail : ..................................................................................................................
Pendidikan Terakhir : ..................................................................................................................
Status Pernikahan : ..................................................................................................................

PENDIDIKAN TERKAHIR
Nama Lembaga Pendidikan : ..................................................................................................................
Jurusan/ Bidang : ..................................................................................................................
Tahun Lulus : ..................................................................................................................
Nomor ijazah : ..................................................................................................................

PENGALAMAN SEBAGAI FASILITATOR

1. Jenis Pengalaman : ..................................................................................................................

..................................................................................................................
..................................................................................................................
Periode Pengalaman : Mulai Tanggal .................................... Selesai tanggal .........................

2. Jenis Pekerjaan : ..................................................................................................................

..................................................................................................................
..................................................................................................................
Periode Pengalaman : Mulai Tanggal .................................... Selesai tanggal ..........................

3. Jenis Pekerjaan : ..................................................................................................................

..................................................................................................................
..................................................................................................................
Periode Pengalaman : Mulai Tanggal .................................... Selesai tanggal ..........................

Jayapura,............., ............., 2021

( ...................................................)
 SURAT PERNYATAAN MINAT
MENJADI TENAGA FASILITATOR MASYARAKAT PROGRAM SPAM PEDESAAN PADAT KARYA
TAHUN ANGGARAN 2021

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ..................................................................................................................
Jenis Kelamin : ..................................................................................................................
Tempat, tanggal lahir : ..................................................................................................................
Alamat Domisili : ..................................................................................................................
Alamat sesuai KTP : ..................................................................................................................
Nomor Induk Kependudukan : ..................................................................................................................
Nomor Telepon/ HP : ..................................................................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya berminat untuk menjadi Tenaga Fasilitator Masyarakat pada Program SPAM Pedesaan Padat Karya
Tahun Anggaran 2021 dan bermotivasi kuat untuk mencapai outcome Program SPAM Pedesaan Padat
Karya;
2. Saya bukan Pegawai Negeri dan tidak sedang dalam proses pemberkasan calon pegawai negeri, atau
sebagai Tenaga Harian Lepas ( THL ) dalam sebuah kementerian maupun dinas;
3. Saya tidak sedang terlibat pada pendampingan program pemberdayaan masyarakat lainnya serta kegiatan
lain yang akan mengganggu kegiatan SPAM Perdesaan Padat Karya;
4. Saya bersedia melakukan pekerjaan sesuai dengan Kontrak Kerja secara penuh waktu dan bekerja tetap
selama Program SPAM Perdesaan Padat Karya berjalan;
5. Saya bersedia ditempatkan dimana saja pada lokasi Program SPAM Perdesaan Padat Karya dan bersedia
tinggal di lokasi penugasan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun, dan
apabila nanti terbukti bahwa surat pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia dikenakan sanksi dan dituntut
sesuai dengan hukum undang-undang yang berlaku.

Jayapura, ............, ..............., 2021

Yang menyatakan,

(..........................................)
 Jayapura, .............., ................., 2021
Perihal : Permohonan Menjadi Tenaga Fasilitator
Masyarakat Program SPAM Perdesaan
Padat Karya Tahun Anggaran 2021

Kepada Yth :
Pejabat Pembuat Komitmen Air Minum
Satuan Kerja Pelaksanaan Prasaranan
Permukiman Wilayah 1 Provinsi Papua
Di -
Jayapura

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ..................................................................................................................
Jenis Kelamin : ..................................................................................................................
Tempat, tanggal lahir : ..................................................................................................................
Alamat : ..................................................................................................................
Agama : ..................................................................................................................
Pendidikan Terakhir : ..................................................................................................................
Nomor Telepon/ HP : ..................................................................................................................

Bersama ini saya mengajukan permohonan Kepada Pejabat Pembuat Komitmen Air Minum Satuan Kerja
Pelaksanaan Prasarana Pemukiman Wilayah 1 Provinsi Papua untuk dapat diterima menjadi Tenaga Fasilitator
Masyarakat pada pelaksanaan Program SPAM Perdesaan Padat Karya Tahun Anggaran 2021.

Sebagai bahan pertimbangan, saya lampirkan :

1. Foto berwarna 4 X 6 sebanyak 2 lembar;
2. Curriculum Vitae;
3. Surat Peryataan Minat;
4. Ijazah dan Transkrip Nilai;
5. Referensi Pengalaman Kerja ;
6. Sertifikat Pelatihan / Seminar ( apabila ada );
7. KTP dan Surat Keterangan Domisili;
8. NPWP

Demikian Surat Permohonan ini saya buat, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

(..........................................)