Lampiran I I Pengumuman Walikota J a y a p u r a

Nomor
Tanggal

JADWAL MELAPOR DAN PEMBERKASAN

URAIAN KEGIATAN PEMBERKASAN

NO. KETERANGAN
TANGGAL WAKTU Formasi TEMPAT
Formasi Guru Formasi Teknis
Kesehatan

Hfftfklanm* rl o n xjxvx X X X V-/ X jn,

1 2 0 orang 2 0 orang 2 0 orang iUCAUIrUl UcUA

1 0 Agustus 2 0 2 0
0 9 . 0 0 - 1 5 . 0 0
Pemberkasan JAYAPURA
WIT

2 1 1 Agustus 2 0 2 0
Melapor dan
0 9 . 0 0 - 1 5 . 0 0 BKPP KOTA
2 5 orang 2 0 orang 2 0 orang
WIT Pemberkasan JAYAPURA

Melapor dan BKPP KOTA

3 1 2 Agustus 2 0 2 0 2 5 orang 2 0 orang
0 9 . 0 0 - 1 5 . 0 0 2 0 orang Pemberkasan JAYAPURA
WIT

Melapor dan BKPP KOTA

4 1 3 Agustus 2 0 2 0 2 1 orang 2 0 orang 2 0 orang
0 9 . 0 0 - 1 5 . 0 0 Pemberkasan JAYAPURA
WIT

1
 Melapor dan BKPP KOTA
5 20 orang 8 orang 20 orang
09.00-14.00 Pemberkasan JAYAPURA
14 Agustus 2020
WIT

Melapor dan BKPP KOTA

6 18 Agustus 2020 17 orang
09.00-15.00 Pemberkasan JAYAPURA
WIT

19-21 Agustus BKPP KOTA

7 Finalisasi Dokumen Persyaratan Peserta CPNS Formasi 2018
2020 09.00-15.00 JAYAPURA
WIT

Catatan: 1. Jadwal ini bersifat fleksibel dan jumlah peserta yang nelapor serta melengkapi berkas, dibatasi jumlah dalam tiap harinya karena
situasi Covid'19.
2. Apabila terdapat perubahan jadwal pemberkasan, akan diumumkan melalui website http://bkppkotajayapura.id dan media
informasi lainnya.

A JAYAPURA

R TOMI MANO, MM

2
Lampiran I I I : Pengumuman WaUkota Jayapura
Nomor :Sco/U2.2.
Tanggal : 2$ 3UU\ OOiO

PERSYARATAN

1. M e m b u a t s u r a t l a m a r a n y a n g dibuat dengan t u l i s a n t a n g a n sendiri,

tinta bitam, menggunakan h u r u f kapital, dan ditandatangani asli di atas
m a t e r a i R p . 6 0 0 0 , - s e b a n y a k 2 (dua) r a n g k a p d i t u j u k a n K e p a d a W a l i k o t a
J a y a p u r a d i J a y a p u r a , dengan m e l a m p i r k a n :
(khusus surat lamaran tanggal disesuaikan pada saat mendaftar
pada bulan april 2019).
2. Fotocopy Ijazab P e r g u r u a n Tinggi / S T T B d a n T r a n s k r i p Nilai A k a d e m i k
t e r a k h i r y a n g d i s a h k a n / d i l e g a l i s i r oleh R e k t o r / D e k a n / K e t u a / D i r e k t u r /
Kepala Sekolah bagi Universitas/lnstitut/Sekolah Tinggi/Akademi/
Politeknik, d a n S M A / S M K dengan stempel b a s a h d a n b u k a n stempel
fotokopi, s e b a n y a k 2 (dua) r a n g k a p ;
3 . M e l a m p i r k a n t a n d a b u k t i terdaftar di forum l a p o r a n D l K T l y a n g dicetak
d a r i web: https://forlap.ristekdikti.go.id/
4. M e l a m p i r k a n b u k t i a k r e d i t a s i y a n g b e r l a k u p a d a T a h u n s a a t L U L U S
(masih status mahasiswa)
5. P a s photo w a r n a berlatar b e l a k a n g m e r a h u k u r a n 3 x 4 sebanyak 4
lembar d a n 4 x 6 s e b a n y a k 4 lembar; (tulis n a m a di blakang)
6. A s l i d a n Fotocopy legalisir b a s a h S u r a t Keterangan C a t a t a n Kepolisian
( S K C K ) d a r i K e p o l i s i a n Resort J a y a p u r a K o t a (Polresta) y a n g m a s i h
berlaku; (keperluan: melengkapi persyaratan pengangkatan
sebagai CPNS Pemerintah Kota Jayapura)
7. A s l i d a n Fotocopy legalisir b a s a h S u r a t Keterangan berbadan Sehat
J a s m a n i d a n R o h a n i d a r i P u s k e s m a s di w i l a y a h K o t a j a y a p u r a y a n g di
t a n d a t a n g a n i oleh Dokter p e m e r i n t a h (PNS); (keperluan: melengkapi
persyaratan pengangkatan sebagai CPNS Pemerintah Kota
Jayapura)
8. A s l i d a n Fotocopy legalisir S u r a t Keterangan B e b a s Narkoba/NAPZA
(Narkotika, Psikotropika, Prekursor dan Zat Adiktif lainya) dari
I n s t a n s i / B a d a n P e m e r i n t a h y a n g di t u n j u k ; (keperluan: melengkapi
persyaratan pengangkatan sebagai CPNS Pemerintah Kota
Jayapura)
9. S u r a t Pemyataan tidak p e m a h d i h u k u m penjara, d a n lain-lain yang
d i t a n d a t a n g a n i d i a t a s m a t e r a i 6 0 0 0 oleh c a l o n pelamar [sesuai Anak
Lampiran 4 Peraturan Kepala BKN Nomor 14 Tahun 2018), sebanyak 2

-I
 (dua) rangkap (format s u r a t p e m y a t a a n d i s i a p k a n oleh B K P P Kota
Jayapura;

10. S u r a t Pemyataan tidak akan mengajukan pindah tugas sebelum

m e m i l i k i m a s a k e i j a s e k u r a n g - k u r a n g n y a 15 ( L i m a B e l a s T a h u n ) t a h u n
sejak d i a n g k a t menjadi C a l o n Pegawai Negeri S i p i l (CPNS) d i l i n g k u n g a n
Pemerintah Kota J a y a p u r a , yang ditandatangani di atas materai 6000
oleh calon pelamar, s e b a n y a k 2 (dua) r a n g k a p (format s u r a t p e m y a t a a n
d i s i a p k a n oleh B K P P K o t a J a y a p u r a ;

11. K h u s u s Pelamar Dokter Umum, Dokter Gigi d a n J a b a t a n F o r m a s i

K e s e h a t a n L a i n n y a m e l a m p i r k a n S T R ( S u r a t T a n d a Registrasi) yang
masih berlaku;

12. K h u s u s P e l a m a r dengan J a b a t a n G u r u / F o r m a s i P e n d i d i k a n ( G u r u ) y a n g
T a h u n k e l u l u s a n n y a d i b a w a h T a h u n 2 0 1 4 wajib m e l a m p i r k a n A k t a
Mengajar y a n g m a s i h b e r l a k u ;
13. D a l a m l a m a r a n h a m s m e n y e b u t k a n n a m a j a b a t a n y a n g dilamar;
14. Daftar Riwayat Hidup (DRH) yang ditandatangani diatas materai
R P . 6 . 0 0 0 , s e s u a i A n a k L a m p i r a n 3 P e r a t u r a n K e p a l a B K N Nomor 14
T a h u n 2 0 1 8 ; (yang i s i a n n y a s u d a h tercetak pasfoto y a n g disediakan
m e l a l u i website https://sscn.bkn.qo.id.
15. P e n e r i m a a n berkas administrasi dilaksanakan sesuai jadwal yang
ditentukan dalam pengumuman;
16. S e m u a k e l e n g k a p a n tersebut d i b u a t 2 (rangkap) d a n d i s u s u n r a p i s e s u a i
dengan u r u t a n d i a t a s , d i m a s u k a n d a l a m m a p w a m a k u n i n g u n t u k
formasi G u m , h i j a u u n t u k formasi K e s e h a t a n , d a n m e r a h u n t u k formai
T e k n i s . P a d a bagian depan m a p tersebut d i t u l i s NAMA L E N G K A P ,
PENDIDIKAN, J A B A T A N YANG DILAMAR, ALAMAT L E N G K A P S E S U A I
K T P DAN K K , NOMOR T E L E P O N / H P .
CONTOH SURAT LAMARAN P E S E R T A CPNS (TULISAN TANGAN)
JAYAPURA, 2019
KEPADA YTH :
WALIKOTA JAYAPURA
DI -
JAYAPURA

S A Y A Y A N G B E R T A N D A T A N G A N D I B A W A H INI :

NAMA :
TEMPAT LAHIR (KAB/KOTA) :
TANGGAL LAHIR :
JENIS KELAMIN :
A G A M A :
PENDIDIKAN T E R A K H I R
A L A M A T :
NOMOR T E L P O N / HP :
JABATAN YANG DILAMAR :

D E N G A N INI M E N Y A M P A I K A N P E R M O H O N A N K E P A D A B A P A K , A G A R D A P A T M E N G I K U T I
S E L E K S I PENERIMAAN CALON PEGAWAI N E G E R I SIPIL PEMERINTAH KOTA JAYAPURA
TAHUN ANGGARAN 2018.

S E B A G A I B A H A N P E R T I M B A N G A N B A P A K , B E R S A M A INI S A Y A L A M P I R K A N MASING-MASING
D A L A M R A N G K A P 2 (DUA) :

1. SURAT LAMARAN B E R M A T E R A I Rp. 6000,- D I T U J U K A N KEPADA WALIKOTA JAYAPURA

DI J A Y A P U R A DAN DITANDATANGANI DENGAN PENA B E R T I N T A HITAM;
2. FOTOKOPI IJAZAH PERGURUAN TINGGI SESUAI DENGAN KUALIFIKASI PENDIDIKAN
YANG DIBUTUHKAN, YANG DISAHKAN/DILEGALISIR OLEH
REKTOR/DEKAN/KETUA/DIREKTUR BAGI UNIVERSITAS/INSTITUT/SEKOLAH
T I N G G I / A K A D E M I / P O L I T E K N I K , D E N G A N S T E M P E L B A S A H DAN B U K A N S T E M P E L
FOTOKOPI;
3. FOTOKOPI TRANSKRIP NILAI AKADEMIK PERGURUAN TINGGI YANG
DISAHKAN/DILEGALISIR OLEH REKTOR/DEKAN/KETUA/DIREKTUR BAGI
UNIVERSITAS/INSTITUT/SEKOLAH TINGGI/AKADEMI/POLITEKNIK, DENGAN S T E M P E L
B A S A H DAN B U K A N S T E M P E L FOTOKOPI;
4. FOTOKOPI S A H SURAT TANDA R E G I S T R A S I (FORMASI KESEHATAN) YANG MASIH
BERLAKU
5. PAS PHOTO WARNA B E R L A T A R B E L A K A N G M E R A H UKURAN 3 X 4 SEBANYAK 4
L E M B A R DAN 4 X 6 S E B A N Y A K 4 L E M B A R ;
6. S U R A T PERNYATAAN Y A N G DITANDATANGANI D I ATAS M A T E R A I RP. 6000,- ;
7. S U R A T PERNYATAAN T I D A K AKAN M E N G A J U K A N PINDAH T U G A S S E B E L U M M E M I L I K I
MASA K E R J A SEKURANG-KURANGNYA 15 (LIMA B E L A S ) T A H U N S E J A K D I A N G K A T
M E N J A D I C A L O N P E G A W A I N E G E R I S I P I L (CPNS) D I L I N G K U N G A N P E M E R I N T A H K O T A
J A Y A P U R A , Y A N G DITANDATANGANI DI ATAS M A T E R A I Rp. 6000,- ;
8. F O T O K O P I K A R T U T A N D A P E N D U D U K (KTP) D A N K A R T U K E L U A R G A ( K K ) K O T A
J A Y A P U R A Y A N G MASIH B E R L A K U DAN D I S A H K A N / D I L E G A L I S I R O L E H P E J A B A T Y A N G
BERWENANG;
9. L E M B A R B U K T I / K A R T U PENDAFTARAN S E L E K S I CPNS TAHUN 2019;

D E M I K I A N S U R A T L A M A R A N INI S A Y A B U A T . A D A P U N S E L U R U H D A T A D A N D O K U M E N
Y A N G SAYA B E R I K A N A D A L A H B E N A R . APABILA D I K E M U D I A N H A R I D I T E M U K A N DATA
Y A N G T I D A K B E N A R , M A K A S A Y A M E N E R I M A K E P U T U S A N PANITIA MEMBATALKAN
K E L U L U S A N SAYA PADA S E L E K S I CPNS P E M E R I N T A H KOTA J A Y A P U R A TAHUN ANGGARAN
2018.
ATAS PERHATIANNYA SAYA UCAPKAN T E R I M A K A S I H .

HORMAT SAYA,

M A T E R A I Rp. 6000,-

( )

C a t a t a n : Tanggal lamaran disesuaikan dengan lamaran pada saat mendaftar untuk seleksi ( 24
April- 17Mei 2019)

3
 CONTOH: (DI K E T I K )

SURAT PERNYATAAN

Y A N G B E R T A N D A T A N G A N D I B A W A H INI :

NAMA :
T E M P A T DAN T A N G G A L L A H I R :
N O M O R K T P 8s K K :
PENDIDIKAN :
JABATAN YANG DILAMAR :
JENIS KELAMIN :
A G A M A :
A L A M A T :

DENGAN INI MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA , BAHWA SAYA :

1. T I D A K P E R N A H D I P I D A N A D E N G A N PIDANA P E N J A R A B E R D A S A R K A N P U T U S A N
PENGADILAN YANG SUDAH MEMPUNYAI KEKUATAN HUKUM TETAP KARENA
M E L A K U K A N T I N D A K P I D A N A D E N G A N PIDANA P E N J A R A 2 (DUA) T A H U N A T A U L E B I H ;
2. TIDAK PERNAH D I B E R H E N T I K A N DENGAN HORMAT TIDAK ATAS PERMINTAAN
S E N D I R I A T A U T I D A K D E N G A N HORMAT S E B A G A I CALON PNS ATAU PNS, P R A J U R I T
TNI, ANGGOTA POLRI, ATAU D I B E R H E N T I K A N TIDAK DENGAN HORMAT S E B A G A I
PEGAWAI SWASTA (TERMASUK BUMN DAN BUMD);
3. T I D A K B E R K E D U D U K A N S E B A G A I C A L O N PNS, PNS, P R A J U R I T T N I , A T A U ANGGOTA
POLRI;
4. TIDAK M E N J A D I ANGGOTA ATAU P E N G U R U S PARTAI POLITIK ATAU T E R L I B A T POLITIK
PRAKTIS;
5. B E R S E D I A DITEMPATKAN DI S E L U R U H WILAYAH NEGARA KESATUAN R E P U B L I K
INDONESIA ATAU NEGARA LAIN YANG DITENTUKAN O L E H P E M E R I N T A H ;

D E M I K I A N P E R N Y A T A A N INI S A Y A B U A T D E N G A N S E S U N G G U H N Y A , D A N S A Y A B E R S E D I A
DITUNTUT DI PENGADILAN S E R T A B E R S E D I A MENERIMA SEGALA TINDAKAN YANG
DIAMBIL O L E H INSTANSI PEMERINTAH, APABILA DI KEMUDIAN HARI T E R B U K T I
P E R N Y A T A A N SAYA INI T I D A K B E N A R .
Jayapura, J u l i 2020
YANG MEMBUAT PERNYATAAN,

M A T E R A I RP. 6.000,-

( )

A
 CONTOH: (DI K E T I K )

SURAT PERNYATAAN

Y a n g b e r t a n d a t a n g a n di b a w a h i n i s a y a :

Nama :
Nomor Identitas K T P KK:
T e m p a t / Tanggal L a h i r :
Pendidikan :
Jabatan yang Dilamar :
Jenis Kelamin :
Agama :
Alamat :
Nomor T e l e p o n / H P :

D e n g a n i n i m e n y a t a k a n dengan s e s u n g g u h n y a , b a h w a s a y a :

T i d a k a k a n mengajukan p i n d a h tugas s e b e l u m m e m i l i k i m a s a kerja

s e k u r a n g - k u r a n g n y a 15 ( L i m a Belas) t a h u n sejak diangkat menjadi C a l o n
Pegawai Negeri S i p i l (CPNS) di lingkungan P e m e r i n t a h K o t a J a y a p u r a .

D e m i k i a n p e m y a t a a n i n i s a y a b u a t dengan s e s u n g g u h n y a t a n p a t e k a n a n
m a u p u n p a k s a a n d a r i p i h a k m a n a p u n d a n s a y a bersedia d i t u n t u t d i m u k a
pengadilan s e r t a bersedia m e n e r i m a segala t i n d a k a n y a n g d i a m b i l oleh
Pemerintah Kota J a y a p u r a , apabila di kemudian hari terbukti pemyataan s a y a
i n i t i d a k benar.

Jayapura,.... J u l i 2020
Yang membuat pemyataan,

Materai Rp. 6 0 0 0 , -

(
 ANAK LAMPIRAN 3
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR 14 TAHUN 2018
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PENGADAAN PEGAWAI NEGERI SIPIL

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PERORANGAN

1. Nomor Induk Kepegawaian (NI K)

2. Nama

*)
3. Kabupaten/ Kota Tempat Lahir

*)
4. Tanggal Lahir

*)
5. Jenis Kelamin
6. Agama/Aliran Kepercayaan
7. Status Perkawinan
8. E-mail
9. Nomor Telepon H ndphone
a. Jalan
b. Kelurahan/ Desa
10. Alamat
c. Kecamatan
d. Kabupaten/ Kota
e. Provinsi
a. Tinggi (cm)
b. Berat Badan (kg)
Keterangan c. Rambut
11.
Badan
d. Bentuk Muka
e. Warna Kulit
f. Ciri Khas
g. Cacat Tubuh

12. Kegemaran (Hobby)

*} Ditulis dengan huruf Kapital/Balok dan tinta hitam

II. PENDIDIKAN

1. Pendidikan di dalam dan luar negeri

STTB IJAZAH Gelar

Nama Sekolah/
No Tingkat Akreditasi Tempat Pejabat
Perguruan Tinggi Nomor Tanggal Depan Belakang
Penandatangan

2. Kursus/ Latihan di dalam dan luar negeri

Lamanya
No Nama Kursus/ Latihan Nomor Tempat Institusi Penyelenggara

Tanggal Mulai Tanggal Selesai

III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat Kepangkatan dan Golongan ruang penggajian

Masa Kerja Surat Keputusan

No Instansi/ Perusahaan Jabatan Tanggal Tanggal Gaji Pokok
Nomor Tanggal Pejabat Penandatangan
Mulai Selesai

IV. TANDA JASA/ PENGHARGAAN

Nama Bintang/Lencana Surat Keputusan Tahun

No Nama Negara/ Instansi yang memberikan
Penghargaan Perolehan
Nomor Tanggal
V. RIWAYAT KELUARGA

1. Isteri/ Suami

Tanggal
Tempat,
Pekerjaan/ Perusahaan/ Status Akte Nikah/ Menikah/ Status
No NIK NIP“ NAMA Tanggal
Posisi Jabatan Institusi Perkawinan Akte Cerai Hidup
Cerai/
Lahir
Meninggal

2. Anak

Tempat, Tanggal Pekerjaan/ Posisi Perusahaan/

Status Hidup
No NIK NIP" NAMA
Lahir Jabatan Institusi

3. Orang tua Kandung

Tempat, Tanggal Pekerjaan/ Posisi Perusahaan/

No NIK NIP“ NAMA Status Hidup
Lahir Jabatan Institusi
 4. Saudara Kandung

Tempat, Tanggal Peke aan/ Perusahaan/ Status Status

No NIK NIP” NAMA
Lahir Posisi Jabatan Institus Perkawinan Hidup

5. Bapak/lbu Mertua

Tempat, Tanggal Peke@aan/ Perusahaan/ Status Status

No NIK NIP" NAMA
Lahir PossiJabatan Institusi Perkawinan Hidup

VI. KETERANGAN ORGANISASI

Masa Ke a
No NAMA ORGANISASI JABATAN ORGANISASI Tempat PEMIMPIN ORGANISASI
Tanggal Tanggal
Mulai Selesai
VII. KETERANGAN LAIN- LAIN

SURAT KETERANGAN
NO NAMA KETERANGAN
NOMOR TANGGAL PEJABAT

1. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN

2. SURAT KETERANGAN SEHAT

3. SURAT KETERANGAN BEBAS NAPZA

4. KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah.

Jayapura,.......................
Yang membuat,

6.000

...........................................................................

PERHATIAN :
1. Pada bagian *} Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan hurup Kapital/balok dan tinta hitam.
2. Pada bagian **J diisi hanya jika CPNS /PNS/Pensiunan PNS.