FORMAT-1

DATA WILAYAH DAN FASILITAS PELAYANAN

UPT PUSKESMAS PAGAR AGUNG TAHUN 2020

WAKTU JUMLAH SEKOLAH JUMLAH FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN

DESA JARAK KE
DESA LUAS (KM2) TEMPUH KE JUMLAH JUMLAH
NO KELURAHAN/DESA GONDOK PUSKESMAS JUMLAH KK
TERTINGGAL WILAYAH PUSKESMAS RT / RW RUMAH Pontren / Lain2/dr/
ENDEMIK (KM) TK SD / MI SMP / MTs SLTA / MA Pustu Poskeskel Posksdes
(MENIT) MA Bid/BPS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

1 Pagar Agung 0 0 0 0 5 1 3 4 0 0 1 0 2
2 Gunung Gajah 0 0 4 15 3 1 2 0 0 0 0 0 1
3 RD PJKA 0 0 2 10 1 4 0 0 0 0 0 0 3
4 Sari Bungamas 0 0 18 25 2 1 0 0 0 1 1 0 2
5 Pagar Sari 0 0 4 15 1 1 0 0 0 0 0 1 0
6 Pagar Negara 0 0 4 15 1 0 0 0 0 0 0 1 0

Jumlah
FORMAT-2a
KEADAAN KETENAGAAN
UPT PUSKESMAS PAGAR AGUNG TAHUN 2023

YANG ADA STATUS

NO JENIS KETENAGAAN KEKURANGAN KETERANGAN
SEKARANG KEPEGAWAIAN
1 2 3 4 5 6
I. Puskesmas Induk
1 Dokter 1 PNS
2 Dokter gigi
3 Sarjana / D3
4 a. SKM 3 PNS
5 b. AKPER 9 PNS
6 c. AKBID 20 PNS
7 d. AKZI 2 PNS
8 e. LAIN-LAIN
9 Bidan 20 PNS
10 Perawat / SPK 9 PNS
11 Perawat gigi 2 PNS
12 Sanitarian 2 PNS
13 SPAG 0 PNS
14 Tenaga Laboratorium 0 PNS
15 Pengelola Obat 1 PNS
16 Lain-lain 1 PNS

II. Puskesmas Pembantu

1 Perawat kesehatan
2 AKBID 1 PNS
3 Tenaga Lain

III. Poskeskel
1 Bidan 1 PNS
2 Tenaga Lain

1V. Poskesdes
1 Bidan 2 PNS
2 Tenaga Lain
FORMAT-2b
KEADAAN OBAT DAN BAHAN HABIS PAKAI
UPT PUSKESMA PAGAR AGUNG TAHUN 2023

Jumlah
No Jenis Barang Satuan Ket
Persediaan Pemakaian Sisa Stok
1 2 3 4 5 6 7
1 Air Untuk Injeksi 25 ml ampul 0 0 0
2 Albendazole Tab Tablet 0 0 0
3 Alopurinol tab 100 mg Tablet 14500 11200 3300
4 Ambroksol Sirup Botol 500 500 0
5 Ambroksol Tablet 30 mg Tablet 0 0 0
6 Aminofilin Tablet 200 mg Tablet 0 0 0
7 Aminofilin Tablet 150 mg Tablet 0 0 0
8 Albendazole Syrup Tablet 0 0 0
9 Amoksisilin Kapsul 250 mg Kaplet 4000 4000 0
10 Amoksisilin Kaplet 500 mg Tablet 47800 42400 5400
11 Amoksisilin Sirup Kering 125mg/5 ml Botol 800 700 100
12 Amlodipin Tablet 5 mg Tablet 9000 9000 0
13 Ampicillin serbuk injeksi 1000 mg Vial 0 0 0
14 Antasida DOEN tablet 400mg Tablet 26000 19700 6300
15 Antasida DOEN II Suspensi 200 mg/ 60 Botol 350 350 0
16 Antibakteri DOEN salep Kombinasi tube 0 0 0
17 Antihemoroid Kombinasi Pcs 0 0 0
18
Antimalaria DOEN Komb.Sulfadoxin
Tablet 0 0 0
500mg+Pirimetamin 25mg
19 Asam Ascorbat ( Vit.C ) 50 mg Tablet 35600 35600 0
20 Asam Mefenamat 500 mg Tablet 21000 19700 1300
21 Asam Valproat 250 mg Tablet 0 0 0
22 Asiklovir Tablet 200 mg tablet 1000 500 500
23 Asiklovir Tablet 400 mg Tablet 500 500 0
24 Asiklovir Krim 5 % Tube 0 0 0
25 Bedak salisil serbuk 2 % kotak 0 0 0
26 Betametason Krim 0,1 % Tube 350 350 0
27 Betahistin Mesilat Tablet 6 mg Tablet 1260 1260 0
28 Bisoprolol 5 mg Tablet 0 0 0
29 Deksametasone Injeksi 5 mg/ml Ampul 400 200 200
30 Deksametasone Tablet 0,5 mg Tablet 23400 16900 6500
31 Diazepam Tablet 2 mg Tablet 0 0 0
32 Diazepam Larutan rektal 5 mg/ 2,5 ml Suppos 5 1 4
33 Diazepam Injeksi 5mg / ml Ampul 10 10 0
34 Difenhidramin HCl Injeksi 10 mg/ml Ampul 240 240 0
35 Digoksin Tablet 0,25 mg Tablet 100 100 0
36 Domperidone Tablet10 mg Tablet 4000 3000 1000
37 Epinefrin (adrenalin) injeksi Ampul 230 100 130
38 Fenobarbital Tablet 30 mg Tablet 500 500 0
39 Fenobarbital injeksi 50 mg Ampul 0 0 0
40 Fenofibrat kaps 300 mg Kapsul 0 0 0
41 Fitomenadion ( Vit.K ) Inj.2 mg/ ml Ampul 150 90 60
42 Fitomenadion ( Vit.K ) Tablet Salut 10 Tablet 1500 800 700
43 Fenol Gliserol Tetes Telinga 10% Botol 0 0 0
44 Furosemida tablet 40 mg Tablet 1800 1600 200
45 Garam Oralit serbuk Kombinasi Sachet 2700 2700 0
46 Gentamisin injeksi 40 mg / ml Ampul 0 0 0
47 Gentamisin tetes mata 0,3 % Botol 96 72 24
48 Glibenklamid Tablet 5 mg Tablet 200 200 0
49 Glukosa Larutan Infus 5% Steril Botol 52 52 0
50 Glukosa Larutan Infus 10% Steril Botol 0 0 0
51 Griseovulfin Tablet 125 mg Tablet 0 0 0
52 Guaifenisin Tablet 20000 19000 1000
53 Haloperidol Tablet 5 mg Tablet 5237 5237 0
54 Haloperidol injeksi 50 mg /ml Ampul 0 0 0
55 Hidrokortison Krim 2,5 % Tube 432 288 144
56 Hidroklorotiazid tablet 25 mg Tablet 0 0 0
57 Ibuprofen tablet 400 mg Kotak 11100 9000 2100
58 Ibuprofen tablet 200 mg Tablet 0 0 0
59 Isosorbid Dinitrat Tablet Sublingual 5 Tablet 0 0 0
60 Kalsium laktat tablet 500 mg Tablet 20300 17800 2500
61 Kalsium Glukonas injeksi 100 mg/ml Ampul 0 0 0
62 Kaptopril Tablet 12,5 mg Tablet 1500 1500 0
63 Kaptopril Tablet 25 mg Tablet 8000 8000 0
64 Karbamazepin Tablet 200 mg Tablet 0 0 0
65 Ketorolak Injeksi 30 mg / ml Ampul 80 80 0
66 Klozapin tablet 25 mg Tablet 0 0 0
67 Klobazam 10 mg Tablet 0 0 0
68 Kloramfenikol Kapsul 250 mg Kaplet 0 0 0
69 Kloramfenikol Salep mata 1% Tube 0 0 0
70 Kloramfenikol Salep Kulit 2 % (Bufacet Tube 336 168 168
71 kloramfenikol tetes mata Botol 0 0 0
72 ketokonazole krim 2 % Tube 0 0 0
73 Klonidin Tablet 0,15 mg Tablet 0 0 0
74 Klorfeniramine Maleat ( CTM ) Tablet Tablet 31000 17800 13200
75 Klorpromazine HCl Tablet Salut 100 m Tablet 0 0 0
76 Kombinasi Tablet Tablet Tambah
Darah : Ferro fumarate 60 mg + As. Tablet 46400 42900 3500
Folat 0,4 mg
77 Kotrimoksazole Suspensi
Kombinasi:sulfametoksazol 250 mg + Botol 200 160 40
Trimetoprim 40 mg/ml
78 Kotrimoksazole Tablet 480 mg Tablet 5000 4300 700
79 Lansoprazole Kapsul 30 mg Kapsul 12050 11050 1000
80 Lidokain injeksi 2 % (HCl) Ampul 120 60 60
81 Lisinopril 10 mg Tablet 0 0 0
82 Loratadin Tablet 10 mg Tablet 10500 5800 4700
83 Loperamid Tablet 2 mg Tablet 0 0 0
84 Magnesium Sulfat Injeksi 20% Ampul 0 0 0
85 Magnesium Sulfat Injeksi 40 % Ampul 0 0 0
86 Meloksikam Tablet 15 mg Tablet 3000 0 3000
87 Merlopam 0,5 mg Tablet 0 0 0
88 Metilprednisolon Tablet 4 mg Tablet 26500 26500 0
89 Metilergometrine Injeksi 0,2 mg/ml Ampul 0 0 0
90 Metronidazol tablet 250 mg Tablet 0 0 0
91 Metronidazol tablet 500 mg Tablet 0 0 0
92 Metronidazol 500 mg /100 ml Botol 0 0 0
93 Metformin HCl Tablet 500 mg Tablet 11400 6400 5000
94 Metoklopramid tablet 5 mg Tablet 200 100 100
95 Mikonazole Krim 2% Tube 384 336 48
96 Natrium Diklofenak Tablet 50 mg Tablet 11200 10200 1000
97 Natrium Klorida Lart.Infus 0,9% Botol 65 57 8
98 Nistatin Tablet Salut 500.000 IU Tablet 0 0 0
99 Nistatin Tablet salut vaginal 100.000 IU Tablet 0 0 0
100 Obat Anti Malaria ( DHP ) frimal
kombinasi :dihidroartimisinin 40 mg + Tablet 90 72 18
piperakuin 320 mg
101 Oksitosin Injeksi 10 IU/ ml Ampul 290 100 190
102 Oksitetrasiklin SM 1 % Tube 0 0 0
103 Parasetamol drops 100 mg/ml Botol 0 0 0
104 Parasetamol Sirup 120 mg/ 5ml Botol 900 800 100
105 Parasetamol Tablet 500 mg Tablet 37500 31300 6200
106 Piridoksin HCl (VIT.B6) Tablet 10 mg Tablet 4000 4000 0
107 Piroksikam Tablet 10 mg Tablet 0 0 0
108 Pirantel Pamoat Tablet 125 mg Tablet 0 0 0
109 Povidon Iodida Lar. 10 % 15 ml
Botol 0 0 0
(Molexdine)
110 Povidon Iodida Lar. 10% 30ml Botol 30 10 20
111 Povidon Iodida Lar. 10% 300ml Botol 0 0 0
112 Povidon Iodida Lar. 10% 60 ml Botol 1 1 0
113 Prednison Tablet 5 mg Tablet 1900 1900 0
114 Propanolol Tablet 10 mg tablet 0 0 0
115 Ranitidin Injeksi 25 mg/ 2ml Ampul 0 0 0
116 Ranitidin Tablet 150 mg Tablet 0 0 0
117 Ristonat 35 mg Tablet 0 0 0
118 Risperidon tablet 2 mg Tablet 0 0 0
119 Retinol ( Vit.A ) 100.000 IU Kapsul 600 100 500
120 Retinol ( Vit.A ) 200.000 IU Kapsul 9900 7350 2550
121 Ringer Laktat Larutan Infus Steril Botol 64 58 6
122 Simvastatin tablet 10 mg Tablet 5500 3100 2400
123 Salbutamol tablet 2 mg Tablet 2800 2800 0
124 Salep 2 - 4 Kombinasi Pot 0 0 0
125 Sefadroksil kaplet 500 mg Kaplet 2700 700 2000
126 Sefadroksil sirup kering 125 mg/5ml Botol 0 0 0
127 Setirizin tablet 10 mg Tablet 11000 11000 0
128 Sianokobalamin (B12) Injeksi 500 mcg Ampul 0 0 0
129 Sianokobalamin (B12) Tablet Tablet 9000 8100 900
130 Siprofloksasin Tablet 500 mg Tablet 9300 4100 5200
131 Thiamin HCl (Vit.B1) Injeksi 100mg/ml Ampul 0 0 0
132 Thiamin HCl (Vit.B1) Tablet 50 mg Tablet 0 0 0
133 Triheksifenidil Tablet 2 mg Tablet 8000 5655 2345
134 Trifluoperazin tablet 5 mg Tablet 0 0 0
135 Ulsidex 500 mg Tablet 0 0 0
136 Vitamin B Komplek Tablet 18000 18000 0
137 Zinc Syrup Botol 48 48 0
138 Zinc Tablet Tablet 1800 1300 500
OBAT PENUNJANG
139 Erlamycetin Tetes Telinga Botol 0 0 0
140 OBH Botol 60 60 0
141 Biocombin Inj Ampul 0 0 0
142 Bioplacenton Tube 0 0 0
143 Pehavral tablet 1000 1000 0
144 Livron B. Plex Tab 0 0 0
145 Fludane tablet 0 0 0
146 Hustab Botol 0 0 0
147 Alphamol Botol 0 0 0
148 Mineral Mix Sachet 0 0 0
149 Molexflu Tablet 1500 1050 450
150 Supralysin Syrup Botol 125 50 75
151 Bioron Injeksi Ampul 0 0 0
152 Dextrofen Syrup Botol 0 0 0
153 Melocid Tablet 17500 15600 1900
154 Vapril 25 Tablet 0 0 0
155 Pritavit Kaplet 4600 4100 500
156 Cepezet 100 mg ( Klorpromazine ) Tablet 5714 2021 3693
157 Lodomer 2 mg Tablet 6000 4120 1880
158 Hexymer 2 mg ( Triheksifenidil ) Tablet 500 60 440
159 Acetin 600 Botol 4 4 0
160 Curcuma Tablet Tablet 0 0 0
161 Biferce ELF Botol 7 7 0
162 Amaropo Plus Tablet 0 0 0
163 Bio ATP Tablet 0 0 0
164 Imundo Tablet 0 0 0
165 Lexadium Tablet 0 0 0

OBAT TAMBAHAN
166 Azithromycin 500 mg Tablet 400 400 0
167 Acetylcystein 200 mg Kapsul 2280 2280 0
168 Nufit Kaplet 0 0 0
169 Artesunate 60 mg Vial 0 0 0
170 Amitriptilin HCl Tablet 25mg Tablet 0 0 0
171 Aminofilin Injeksi 24 mg/ml Ampul 0 0 0
172 Erythromycin Stearate 500 mg Kaplet 0 0 0
173 Gentamisin Salep Mata Tube 0 0 0
174 Ketokonazole 200 mg Tablet 0 0 0
175 Propiltiurasil Tab 100 mg Tablet 0 0 0
176 Primaquine Tablet 0 0 0
177 Lovethyroxine tab Tablet 0 0 0
Botol @30
178 Pehavit D3 9 9 0
Kapsul
179 Vit D3 1.000 IU ( Caviplex ) Tablet 0 0 0
180 Kalsitriol Kapsul Lunak 0,5 mcg Kapsul 0 0 0
181 Ondansetron 4 mg/2 ml injeksi Ampul 60 10 50
182 Mecobalamin 500 mcg/ml injeksi Ampul 60 60 0
183 Stimuno Syrup 100 ml Botol 480 480 0
184 Suprasma Inhaler 100 mcg kotak 25 25 0
185 Imundo Syrup Botol 0 0 0
186 Hustab Syrup Botol 5 5 0

187 Haloperidol injeksi Decanoat 50 mg /ml Ampul 0 0 0

188 Lodomer injeksi Ampul 0 0 0

189 Oseltamivir Phosphate 75 mg Kapsul 100 100 0

Obat GIGI
190 Etil Klorida Semprot Botol 13 13 0
191 Xilocaine ( lidokain Spray ) 10 % Botol 0 0 0
192 Fuji 1x6 p 1-1 Porterior Set 0 0 0
193 Objeck glass Box 0 0 0
194 Cover glass pack 0 0 0
195 Eugenol 20 gram Botol 0 0 0
196 Caviton Botol 0 0 0
Vaksin / Serum
197 Biosave serum Anti Bisa Ular (ABU) Injeksi Vial 2 0 2
Biosat 1,5 Serum Anti tetanus (ATS) 1500
198 Ampul 22 18 4
IU/ml injeksi
˃˃˃˃˃˃˃˃˃˃˃˃˃˃˃˃˃˃˃˃˃˃˃˃˃˃˃˃˃˃˃˃˃˃˃˃˃˃˃˃˃˃˃˃˃
BAHAN DAN ALAT KESEHATAN HABIS
PAKAI
199 Alat Suntik Sekali Pakai 1 ml Pcs 1000 880 120
200 Alat Suntik Sekali Pakai 3 ml Pcs 1900 1550 350
201 Alat Suntik Sekali Pakai 5 ml Pcs 1100 785 315
202 Alat Suntik Sekali Pakai 0,5 ml Pcs 100 100 0
203 Alat Suntik Sekali Pakai 0,05 ml Pcs 0 0 0
204 T - plain Catgut plain 3-0 Pcs 168 101 67
Chirurgic Gloves (sarung tangan
205 Pcs 735 570 165
steril)size 7,0
206 Dermafix T 10 x 20 cm Pcs 0 0 0
207 Dermafix T 10 x 8 cm Pcs 0 0 0
208 I.V Cateter NP no 18 G Pcs 0 0 0
209 I.V Cateter NP no 20 G Pcs 0 0 0
210 I.V Cateter NP no 22 G Pcs 10 10 0
211 I.V Cateter no 24 G Pcs 50 40 10
212 I.V Cateter no 26 G Set 0 0 0
213 Infus Set Anak Pcs 10 10 0
214 Infus Set Dewasa Pcs 85 51 34
215 Kapas Pembalut 250 mg Roll 0 0 0
216 Kapas Pembalut 500 mg Roll 23 14 9
217 Kasa Hidrofil 3 cm x 10 cm pack 110 110 0
218 Kasa Pembalut Hidrofil 4m x 10 cm Roll 0 0 0
219 Kasa Hidrofil 4 m x 80 cm Roll 16 9 7
220 Kasa steril 5 x 5 cm Pack 0 0 0
221 Kassa steril 16 x 16 cm Box 110 77 33
222 Kassa kompres steril 40 x 40 cm Roll 0 0 0
223 Leukoplas 1625 H ( 3x5 ) Roll 23 10 13
224 Oksigen Kubik 0 0 0
Sarung
225 Tangan(Examination/Handschone ) Pcs 3800 3200 600
non steril
226 T Silk - Silk / sutera 3 - 0 Pcs 32 32 0
227 Face Mask (masker) Pcs 8900 5950 2950
228 Clinical Thermometer Pices 0 0 0
229 Folley Catheter Pcs 0 0 0
230 Folley Catheter no. 20 Pcs 0 0 0
231 Folley Catheter no. 22 Pcs 0 0 0
232 Folley Catheter no. 24 Pcs 0 0 0
233 Urine Bag Steril with hanger Roll 0 0 0
234 Non Woven fikation 20cm x 10 m Roll 0 0 0
235 Paper tape 2,5 cm x9,14 cm Pcs 0 0 0
236 Swab 4 play Pcs 5200 3600 1600
237 Test Strip Gula Darah Box 13 3 10
238 Test Strip Asam Urat Box 12 12 0
239 Test Strip Kolesterol Box 11 11 0
240 Cuticell Classic 10 x 10 Cm Pcs 0 0 0
241 DOCARE Safety box 5 liter Pcs 0 0 0
242 Scalpvein 23 G Pcs 0 0 0
243 Stomach Tube No. 22 Pcs 0 0 0
REAGENSIA / LABOR
244 Alkohol /Etanol 70% Botol 23 16 7
245 Anti A Monoclonal gol.darah Vial 0 0 0
246 Anti B Monoclonal Gol. Darah Vial 0 0 0
247 Anti AB Monoclonal Gol.darah Vial 0 0 0
248 Anti D Monoclonal Gol.darah Vial 0 0 0
Seftalkan Alcohol Free Cleaner
249 Botol 0 0 0
Disinfectant
250 Lisol Botol 0 0 0
251 Policlean Handscrub Botol 0 0 0
252 Acticare Handrub Botol 10 0 10
253 Aseptic Gel Pembersih tangan Botol 11 11 0
254 Hcl 0,1 N Botol 0 0 0
255 Larutan H2O2 3% Botol 0 0 0
256 Larutan Turk Botol 0 0 0
257 Larutan Bennedict Botol 0 0 0
258 Rivanol 300 cc Botol 0 0 0
259 Pewarna Giemsa Botol 0 0 0
260 Immersion Oil Botol 0 0 0
261 T - Handrub Galon 5 L 14 14 0
262 Stericide 3 Surface Disinfectant Galon 5 L 0 0 0
BMHP
263 APD Kit 3 C Set 25 - 25
264 Desinfektan alkohol 95 % Botol 23 15 8
265 Desinfektan alkohol 95 % 20 Liter Liter - - -
266 Masker SPC KN95 Pcs 140 140 -
267 Masker N95 Pcs 230 130 100
268 Poli Aid Galon 5 L 8 3 5

269 Poliwash botol 500 ml 18 18 -

270 Handscrub botol 500 ml 46 32 14

271 Cletira botol 750 ml 15 13 2

272 Povidon 1 liter Botol 0 0 0

273 Handscrub 5000 ML Galon 5 L 8 5 3
274 T- Handrub Chlorhexidine 100 ML botol 0 0 0
275 VTM Thorax pcs 0 0 0
276 SD Bioline Dengue Duo Kit 0 0 0
277 SD Bioline HIV Kit 0 0 0
278 SD Bioline Syphilis Kit 0 0 0
279 Xpert MTB Kit 0 0 0
280 Larvasida Malaria ( Limitor 0,5 g ) Kg 2 2 0

281 Mosnon TB Botol 100 tab 4000 4000 0

282 Octadin Cairan spray 50 ml Botol 144 144 0

FORMAT-2c
DATA KEADAAN PERALATAN KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PAGAR AGUNG TAHUN 2023

KONDISI
NO JENIS ALAT JUMLAH KETERANGAN
BERFUNGSI TIDAK BERFUNGSI
1 2 3 4 5 6
1 Bidan KIT 0
2 Emergency Set 1 √

3 Dental Unit 1 √

4 UKS KIT 1 √
FORMAT-2d
PEMBIAYAAN KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PAGAR AGUNG TAHUN 2023

NO SUMBER BIAYA RUPIAH

1 2 3
1 BPJS

2 Jamsoskes

3 Jampersal -

4 APBD Kabupaten / Kota -

5 BOK

6 Persalinan
FORMAT-2e
KEADAAN SARANA PRASARANA KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PAGAR AGUNG TAHUN 2023

KONDISI
NO JENIS SARANA / PRASARANA JUMLAH RUSAK RUSAK RUSAK KET
RINGAN SEDANG BERAT
1 2 3 4 5 6 7
I. Sarana Kesehatan

1 Puskesmas 1

2 Puskesmas Pembantu 1

3 Polindes/Poskesdes 2

4 Rumah Dinas Dokter Umum 0

5 Ruman Dinas Dokter Gigi 0

6 Rumah Dinas Perawat 0

7 Ambulance 1

8 Sepeda motor 3

9 Rumah Dinas Bidan 0

II. Sarana Penunjang

1 Komputer 3

2 Mesin tik 0

3 Telepon 0

4 Laptop 0
FORMAT-3
PERAN SERTA MASYARAKAT
DI WILAYAH UPT PUSKESMAS PAGAR AGUNG TAHUN 2023

JUMLAH POSYANDU JUMLAH KADER DUKUN BAYI TOKOH MASYARAKAT

NO KELURAHAN / DESA KET
BALITA LANSIA POSBINDU DILATIH AKTIF % DILATIH AKTIF % DILATIH AKTIF %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

1 Pagar Agung 4 2 2 10 1

2 Gunung Gajah 2 2 2 10 1

3 RD PJKA 2 2 2 10 1

4 Sari Bungamas 2 1 1 10 1

5 Pagar Sari 1 1 1 10 1

6 Pagar Negara 1 1 1 10 1

Jumlah
FORMAT-4
PENDUDUK DAN SASARAN PROGRAM TAHUN 2023

JUMLAH PENDUDUK SASARAN PROGRAM

ANAK USIA SEKOLAH USIA PRODUKTIF USILA SASARAN GAKI
NO KELURAHAN/DESA Bayi (0-1
LK PR Jumlah KK miskin balita Bumil Bulin SD/MI SMP/MTs SLTA/MA Pedangang/ Pegawai Jumlah 5-10 Laki-Laki 5- Perempuan 5-
tahun) Petani Nelayan Perajin PNS Lain-Lain LK PR JUMLAH
kelas 1 kelas 1 kelas 1 buruh Swasta tahun 34 tahun 34 tahun

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

1 Pagar Agung 5,443 5252 10695 743 1121 763 742 3004 431 0 0 799 510 671 208

2 Gunung Gajah 2556 2637 5193 603 1021 614 601 1178 205 0 0 603 314 314 106

3 RD PJKA 1337 1359 2696 332 735 331 330 612 189 0 0 422 291 291 98

4 Sari Bungamas 1694 1621 3315 245 394 248 247 163 321 0 0 205 345 345 63

5 Pagar Sari 693 647 1340 108 205 101 108 106 87 0 0 208 98 98 78

6 Pagar Negara 903 902 1805 187 192 191 189 194 67 0 0 152 20 79 19

Jumlah
FORMAT-5
DATA SEKOLAH
DI WILAYAH UPT PUSKESMAS PAGAR AGUNG TAHUN 2020

JUMLAH SISWA KADER UKS /

JUMLAH SEKOLAH
NO NAMA SEKOLAH JUMLAH SEKOLAH DOKTER KECIL/ GURU UKS KETERANGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN UKS
PEER COUNSELOR
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 TK 259 256 12

2 SD/MI 1868 1602 12 12 12

3 SLTP/MTs 6 6 6

4 SLTA/MA 6 6 6
FORMAT-6
DATA KESEHATAN LINGKUNGAN
UPT PUSKESMAS PAGAR AGUNG TAHUN 2023

JUMLAH RUMAH TPM TTU TPA SAB JAMBAN SEHAT SPAL

NO KELURAHAN / DESA Keluarga

Rumah Memenuhi Memenuhi Memenuhi Memenuhi pemakai Rumah dg
Diperiksa % Diperiksa % Diperiksa % Diperiksa % % % dari target % dari target
Sehat syarat syarat syarat syarat jamban SPAL
sehat

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
1 Pagar Agung

2 Gunung Gajah

3 RD PJKA

4 Sari Bungamas

5 Pagar Sari

6 Pagar Negara
FORMAT-7
DATA KEMATIAN
UPT PUSKESMAS PAGAR AGUNG TAHUN 2020

Jenis Kelamin Kelompok Usia

No Penyebab Kematian Jumlah
Laki-laki Perempuan Bayi (0 – 1 th) Balita Usia Sekolah PUS Lansia
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Stroke Hemoragik 0 0 0 0 0 0 0 0

2 Infark myocard akut 0 0 0 0 0 0 0 0

3 Dekompensatio cordis 0 0 0 0 0 0 0 0

4 TB Paru 0 0 0 0 0 0 0 0

5 Kecelakaan Lalu lintas 0 0 0 0 0 0 0 0

6 Cirrosis Hepatis 0 0 0 0 0 0 0 0

7 Ca Paru 0 0 0 0 0 0 0 0

8 PPOK 0 0 0 0 0 0 0 0

9 Renal Failure 0 0 0 0 0 0 0 0

10 Gastroenteritis 0 0 0 0 0 0 0 0

11 Asma Bronchiale 0 0 0 0 0 0 0 0

12 Ca Mamae 0 0 0 0 0 0 0 0

13 Trauma Capitis 0 0 0 0 0 0 0 0

14 Typus Abdominalis 0 0 0 0 0 0 0 0

15 Tersetrum listrik 0 0 0 0 0 0 0 0

16 Tenggelam 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0
FORMAT-8
DATA KUNJUNGAN
UPT PUSKESMAS PAGAR AGUNG TAHUN 2020

Jumlah Kunjungan Jumlah

No Jenis Kunjungan Laki-laki Perempuan Total
Baru Lama
Baru Lama Baru Lama
1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 JAMSOSKES

2 BPJS 2400 2530 4930 4930

3 BAYAR 394 4080 4474 4474

JUMLAH
FORMAT-9
10 PENYAKIT TERBANYAK
UPT PUSKESMAS PAGAR AGUNG TAHUN 2020

JUMLAH
NO NAMA PENYAKIT KODE TOTAL
LAKI-LAKI PEREMPUAN
1 2 3 4 5 6

1 ISPA 12610

2 OA 4379

3 GA 3165

4 HIPERTENSI 2915

5 PENYAKIT ALERGI 1286

6 TYPOID 1131

7 DIARE 1495

8 DIABETES MELITUS 1448

9 MALARIA KLINIS 849

10 TONSILITIS 660
FORMAT-10
DATA KEJADIAN LUAR BIASA (KLB)
UPT PUSKESMAS PAGAR AGUNG TAHUN 2020

No Jenis KLB Lokasi Jumlah Kasus Meninggal Tindak lanjut

1 2 3 4 5 6
1 Diare 0 0 0 0

2 DBD 0 0 0 0

3 Campak 0 0 0 0

4 Polio 0 0 0 0

5 Rabies 0 0 0 0
2 3 4
2 2 3
3 2 3

2 3 2 12
3 3 2 18
3 2 2 12
3 2 2 12
2 2 2 8
4 3 2 24
2 2 2 8
4 4 3 48
4 3 3 36
4 4 3 48
4 4 3 48
3 3 2 18
3 2 2 12
4 4 3 48
4 4 3 48