Formulir 1

FORMULIR DATA PENDUDUK

PELAKSANAAN KEGIATAN INTENSIFIKASI PENEMUAN KASUS FRAMBUSIA
DALAM KEGIATAN PEMBERIAN OBAT PENCEGAHAN MASSAL (POPM) FRAMBUSIA
KABUPATEN TRENGGALEK PROVINSI JAWA TIMUR

DESA/ DUSUN : JUMLAH PENDUDUK:

PUSKESMAS :

HASIL
UMUR & JENIS KELAMIN
PEMERIKSAAN
NO NAMA ALAMAT KET
FRAMBUSIA
L P
RDT RPR
1 2 3 4 5 6 7 8

CARA PENGISIAN :
KOLOM 1 : Diisi No
KOLOM 2 : Diisi nama yang periksa
KOLOM 2 : Diisi alamat yang periksa
KOLOM 4,5 : Diisi dengan umur dan jenis kelamin yang diperiksa
KOLOM 6 : RDT(+)/ (-)
KOLOM 7 : RPR(+)/ (-)
KOLOM 8 : Diisi pengobatan/ suspek
Formulir 2

DAFTAR PEMBERIAN OBAT PENCEGAHAN MASSAL (POPM) TOTAL PENDUDUK

DI POS PELAKSANA POPM FRAMBUSIA

Kabupaten/Kota Puskesmas
Kecamatan POS

Umur Jenis Koreng Frambusia Dosis

Kepala
No Nama Azitromisin/ No Kejadian Ikutan Alasan Tunda
Keluarga
Batch
(th) (L/P) (Y/T) (Y/T)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Tanggal : : :
Formulir 7

Laporan Bulanan Eradikasi Frambusia Puskesmas

Nama/Kode Puskesmas PUSKESMAS WATULIMO 1032445

Nama Kabupaten/Kota TRENGGALEK
Bulan dan Tahun Laporan JANUARI 2021

A. Laporan Kasus Frambusia (termasuk kasus pd B. Dan C.)

1. Jumlah Kasus Suspek Frambusia yang ditemukan
2. Jumlah Kasus Suspek Frambusia diperiksa RDT
3. Jumlah kasus Frambusia RDT (+)

B. Pemeriksaan Frambusia di Sekolah

Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Kasus Jumlah Sekolah

Kode Sekolah Nama Sekolah
Murid Diperiksa Kasus Suspek RDT (-) diperiksa tahun ini

1 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Total %
1 20542027 SDN 1 SAWAHAN 50 0 0 0 0
2 20554623 SDN 2 SAWAHAN 125 0 0 0 0
3 60714435 MI SAWAHAN 1 71 0 0 0 0
4 60714436 MI SAWAHAN 2 92 0 0 0 0
5 60714437 MIM SAWAHAN 71 0 0 0 0
6 20541982 SDN 1 MARGOMULYO 64 0 0 0 0
7 20542121 SDN 2 MARGOMULYO 95 0 0 0 0
8 20542246 SDN 3 MARGOMULYO 63 0 0 0 0
9 60714439 MI MARGOMULYO 216 0 0 0 0
10 69905928 SD IT NURUL FIKRI 50 0 0 0 0
11 20542018 SDN 1 PRIGI 208 0 0 0 0
12 20542155 SDN 2 PRIGI 81 0 0 0 0
13 60714434 MIN 1 TRENGGALEK 682 0 0 0 0
14 60714440 MI PRIGI II 174 0 0 0 0
15 20541969 SDN 1 KARANGGANDU 97 0 0 0 0
16 20542107 SDN 2 KARANGGANDU 144 0 0 0 0
17 20542237 SDN 3 KARANGGANDU 41 0 0 0 0
18 20542310 SDN 4 KARANGGANDU 62 0 0 0 0
19 60714442 MI KARANGGANDU 296 0 0 0 0
20 20542053 SDN 1 TASIKMADU 209 0 0 0 0
21 20542188 SDN 2 TASIKMADU 294 0 0 0 0
22 20542362 SDN 3 TASIKMADU 120 0 0 0 0
23 69908827 SD IT AL MANAR 123 0 0 0 0
24 69794685 SD IT AR RAHMAN 111 0 0 0 0
25 60714441 MI GUPPI 67 0 0 0 0

C. Puskesmas Keliling (PK) dan Kunjungan Rumah (KR) di Desa

 Jumlah
Anak
Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Kasus
Jumlah Jumlah Desa
No Kode Desa Nama Desa Penduduk Anak<15 Suspek RDT (-)
Kasus dilaksanakan
Desa tahun
PK&KR tahun ini
yang
berobat

1 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Total %
1 SAWAHAN 4992 0 0 0 0
2 MARGOMULYO 5701 0 0 0 0
3 PRIGI 7723 0 0 0 0
4 KARANGGANDU 7054 0 0 0 0
5 TASIKMADU 9081 0 0 0 0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Watulimo
Formulir 7

Laporan Bulanan Eradikasi Frambusia Puskesmas

Nama/Kode Puskesmas PUSKESMAS WATULIMO 1032445

Nama Kabupaten/Kota TRENGGALEK
Bulan dan Tahun Laporan FEBRUARI 2021

A. Laporan Kasus Frambusia (termasuk kasus pd B. Dan C.)

1. Jumlah Kasus Suspek Frambusia yang ditemukan
2. Jumlah Kasus Suspek Frambusia diperiksa RDT
3. Jumlah kasus Frambusia RDT (+)

B. Pemeriksaan Frambusia di Sekolah

Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Kasus Jumlah Sekolah

Kode Sekolah Nama Sekolah Murid Diperiksa Kasus Suspek RDT (-) diperiksa tahun ini

1 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Total %
1 20542027 SDN 1 SAWAHAN 50 0 0 0 0
2 20554623 SDN 2 SAWAHAN 125 0 0 0 0
3 60714435 MI SAWAHAN 1 71 0 0 0 0
4 60714436 MI SAWAHAN 2 92 0 0 0 0
5 60714437 MIM SAWAHAN 71 0 0 0 0
6 20541982 SDN 1 MARGOMULYO 64 0 0 0 0
7 20542121 SDN 2 MARGOMULYO 95 0 0 0 0
8 20542246 SDN 3 MARGOMULYO 63 0 0 0 0
9 60714439 MI MARGOMULYO 216 0 0 0 0
10 69905928 SD IT NURUL FIKRI 50 0 0 0 0
11 20542018 SDN 1 PRIGI 208 0 0 0 0
12 20542155 SDN 2 PRIGI 81 0 0 0 0
13 60714434 MIN 1 TRENGGALEK 682 0 0 0 0
14 60714440 MI PRIGI II 174 0 0 0 0
15 20541969 SDN 1 KARANGGANDU 97 0 0 0 0
16 20542107 SDN 2 KARANGGANDU 144 0 0 0 0
17 20542237 SDN 3 KARANGGANDU 41 0 0 0 0
18 20542310 SDN 4 KARANGGANDU 62 0 0 0 0
19 60714442 MI KARANGGANDU 296 0 0 0 0
20 20542053 SDN 1 TASIKMADU 209 0 0 0 0
21 20542188 SDN 2 TASIKMADU 294 0 0 0 0
22 20542362 SDN 3 TASIKMADU 120 0 0 0 0
23 69908827 SD IT AL MANAR 123 0 0 0 0
24 69794685 SD IT AR RAHMAN 111 0 0 0 0
25 60714441 MI GUPPI 67 0 0 0 0

C. Puskesmas Keliling (PK) dan Kunjungan Rumah (KR) di Desa

 Jumlah
Anak
Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Kasus Jumlah Desa
No Kode Desa Nama Desa Penduduk Anak<15 Kasus Suspek RDT (-) dilaksanakan
Desa tahun
yang PK&KR tahun ini
berobat

1 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Total %
1 SAWAHAN 4992 0 0 0 0
2 MARGOMULYO 5701 0 0 0 0
3 PRIGI 7723 0 0 0 0
4 KARANGGANDU 7054 0 0 0 0
5 TASIKMADU 9081 0 0 0 0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Watulimo
Formulir 7

Laporan Bulanan Eradikasi Frambusia Puskesmas

Nama/Kode Puskesmas PUSKESMAS WATULIMO 1032445

Nama Kabupaten/Kota TRENGGALEK
Bulan dan Tahun Laporan MARET 2021

A. Laporan Kasus Frambusia (termasuk kasus pd B. Dan C.)

1. Jumlah Kasus Suspek Frambusia yang ditemukan
2. Jumlah Kasus Suspek Frambusia diperiksa RDT
3. Jumlah kasus Frambusia RDT (+)

B. Pemeriksaan Frambusia di Sekolah

Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Kasus Jumlah Sekolah

Kode Sekolah Nama Sekolah Murid Diperiksa Kasus Suspek RDT (-) diperiksa tahun ini

1 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Total %
1 20542027 SDN 1 SAWAHAN 50 0 0 0 0
2 20554623 SDN 2 SAWAHAN 125 0 0 0 0
3 60714435 MI SAWAHAN 1 71 0 0 0 0
4 60714436 MI SAWAHAN 2 92 0 0 0 0
5 60714437 MIM SAWAHAN 71 0 0 0 0
6 20541982 SDN 1 MARGOMULYO 64 0 0 0 0
7 20542121 SDN 2 MARGOMULYO 95 0 0 0 0
8 20542246 SDN 3 MARGOMULYO 63 0 0 0 0
9 60714439 MI MARGOMULYO 216 0 0 0 0
10 69905928 SD IT NURUL FIKRI 50 0 0 0 0
11 20542018 SDN 1 PRIGI 208 0 0 0 0
12 20542155 SDN 2 PRIGI 81 0 0 0 0
13 60714434 MIN 1 TRENGGALEK 682 0 0 0 0
14 60714440 MI PRIGI II 174 0 0 0 0
15 20541969 SDN 1 KARANGGANDU 97 0 0 0 0
16 20542107 SDN 2 KARANGGANDU 144 0 0 0 0
17 20542237 SDN 3 KARANGGANDU 41 0 0 0 0
18 20542310 SDN 4 KARANGGANDU 62 0 0 0 0
19 60714442 MI KARANGGANDU 296 0 0 0 0
20 20542053 SDN 1 TASIKMADU 209 0 0 0 0
21 20542188 SDN 2 TASIKMADU 294 0 0 0 0
22 20542362 SDN 3 TASIKMADU 120 0 0 0 0
23 69908827 SD IT AL MANAR 123 0 0 0 0
24 69794685 SD IT AR RAHMAN 111 0 0 0 0
25 60714441 MI GUPPI 67 0 0 0 0

C. Puskesmas Keliling (PK) dan Kunjungan Rumah (KR) di Desa

 Jumlah
Anak
Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Kasus Jumlah Desa
No Kode Desa Nama Desa Penduduk Anak<15 Kasus Suspek RDT (-) dilaksanakan
Desa tahun
yang PK&KR tahun ini
berobat

1 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Total %
1 SAWAHAN 4992 0 0 0 0
2 MARGOMULYO 5701 0 0 0 0
3 PRIGI 7723 0 0 0 0
4 KARANGGANDU 7054 0 0 0 0
5 TASIKMADU 9081 0 0 0 0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Watulimo
Formulir 7

Laporan Bulanan Eradikasi Frambusia Puskesmas

Nama/Kode Puskesmas PUSKESMAS WATULIMO 1032445

Nama Kabupaten/Kota TRENGGALEK
Bulan dan Tahun Laporan APRIL 2021

A. Laporan Kasus Frambusia (termasuk kasus pd B. Dan C.)

1. Jumlah Kasus Suspek Frambusia yang ditemukan
2. Jumlah Kasus Suspek Frambusia diperiksa RDT
3. Jumlah kasus Frambusia RDT (+)

B. Pemeriksaan Frambusia di Sekolah

Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Kasus Jumlah Sekolah

Kode Sekolah Nama Sekolah Murid Diperiksa Kasus Suspek RDT (-) diperiksa tahun ini

1 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Total %
1 20542027 SDN 1 SAWAHAN 50 0 0 0 0
2 20554623 SDN 2 SAWAHAN 125 0 0 0 0
3 60714435 MI SAWAHAN 1 71 0 0 0 0
4 60714436 MI SAWAHAN 2 92 0 0 0 0
5 60714437 MIM SAWAHAN 71 0 0 0 0
6 20541982 SDN 1 MARGOMULYO 64 0 0 0 0
7 20542121 SDN 2 MARGOMULYO 95 0 0 0 0
8 20542246 SDN 3 MARGOMULYO 63 0 0 0 0
9 60714439 MI MARGOMULYO 216 0 0 0 0
10 69905928 SD IT NURUL FIKRI 50 0 0 0 0
11 20542018 SDN 1 PRIGI 208 0 0 0 0
12 20542155 SDN 2 PRIGI 81 0 0 0 0
13 60714434 MIN 1 TRENGGALEK 682 0 0 0 0
14 60714440 MI PRIGI II 174 0 0 0 0
15 20541969 SDN 1 KARANGGANDU 97 0 0 0 0
16 20542107 SDN 2 KARANGGANDU 144 0 0 0 0
17 20542237 SDN 3 KARANGGANDU 41 0 0 0 0
18 20542310 SDN 4 KARANGGANDU 62 0 0 0 0
19 60714442 MI KARANGGANDU 296 0 0 0 0
20 20542053 SDN 1 TASIKMADU 209 0 0 0 0
21 20542188 SDN 2 TASIKMADU 294 0 0 0 0
22 20542362 SDN 3 TASIKMADU 120 0 0 0 0
23 69908827 SD IT AL MANAR 123 0 0 0 0
24 69794685 SD IT AR RAHMAN 111 0 0 0 0
25 60714441 MI GUPPI 67 0 0 0 0

C. Puskesmas Keliling (PK) dan Kunjungan Rumah (KR) di Desa

 Jumlah
Anak
Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Kasus Jumlah Desa
No Kode Desa Nama Desa Penduduk Anak<15 Kasus Suspek RDT (-) dilaksanakan
Desa tahun
yang PK&KR tahun ini
berobat

1 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Total %
1 SAWAHAN 4992 0 0 0 0
2 MARGOMULYO 5701 0 0 0 0
3 PRIGI 7723 0 0 0 0
4 KARANGGANDU 7054 0 0 0 0
5 TASIKMADU 9081 0 0 0 0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Watulimo
Formulir 7

Laporan Bulanan Eradikasi Frambusia Puskesmas

Nama/Kode Puskesmas PUSKESMAS WATULIMO 1032445

Nama Kabupaten/Kota TRENGGALEK
Bulan dan Tahun Laporan MEI 2021

A. Laporan Kasus Frambusia (termasuk kasus pd B. Dan C.)

1. Jumlah Kasus Suspek Frambusia yang ditemukan
2. Jumlah Kasus Suspek Frambusia diperiksa RDT
3. Jumlah kasus Frambusia RDT (+)

B. Pemeriksaan Frambusia di Sekolah

Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Kasus Jumlah Sekolah

Kode Sekolah Nama Sekolah Murid Diperiksa Kasus Suspek RDT (-) diperiksa tahun ini

1 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Total %
1 20542027 SDN 1 SAWAHAN 50 0 0 0 0
2 20554623 SDN 2 SAWAHAN 125 0 0 0 0
3 60714435 MI SAWAHAN 1 71 0 0 0 0
4 60714436 MI SAWAHAN 2 92 0 0 0 0
5 60714437 MIM SAWAHAN 71 0 0 0 0
6 20541982 SDN 1 MARGOMULYO 64 0 0 0 0
7 20542121 SDN 2 MARGOMULYO 95 0 0 0 0
8 20542246 SDN 3 MARGOMULYO 63 0 0 0 0
9 60714439 MI MARGOMULYO 216 0 0 0 0
10 69905928 SD IT NURUL FIKRI 50 0 0 0 0
11 20542018 SDN 1 PRIGI 208 0 0 0 0
12 20542155 SDN 2 PRIGI 81 0 0 0 0
13 60714434 MIN 1 TRENGGALEK 682 0 0 0 0
14 60714440 MI PRIGI II 174 0 0 0 0
15 20541969 SDN 1 KARANGGANDU 97 0 0 0 0
16 20542107 SDN 2 KARANGGANDU 144 0 0 0 0
17 20542237 SDN 3 KARANGGANDU 41 0 0 0 0
18 20542310 SDN 4 KARANGGANDU 62 0 0 0 0
19 60714442 MI KARANGGANDU 296 0 0 0 0
20 20542053 SDN 1 TASIKMADU 209 0 0 0 0
21 20542188 SDN 2 TASIKMADU 294 0 0 0 0
22 20542362 SDN 3 TASIKMADU 120 0 0 0 0
23 69908827 SD IT AL MANAR 123 0 0 0 0
24 69794685 SD IT AR RAHMAN 111 0 0 0 0
25 60714441 MI GUPPI 67 0 0 0 0

C. Puskesmas Keliling (PK) dan Kunjungan Rumah (KR) di Desa

 Jumlah
Anak
Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Kasus Jumlah Desa
No Kode Desa Nama Desa Penduduk Anak<15 Kasus Suspek RDT (-) dilaksanakan
Desa tahun
yang PK&KR tahun ini
berobat

1 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Total %
1 SAWAHAN 4992 0 0 0 0
2 MARGOMULYO 5701 0 0 0 0
3 PRIGI 7723 0 0 0 0
4 KARANGGANDU 7054 0 0 0 0
5 TASIKMADU 9081 0 0 0 0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Watulimo
Formulir 7

Laporan Bulanan Eradikasi Frambusia Puskesmas

Nama/Kode Puskesmas PUSKESMAS WATULIMO 1032445

Nama Kabupaten/Kota TRENGGALEK
Bulan dan Tahun Laporan JUNI 2021

A. Laporan Kasus Frambusia (termasuk kasus pd B. Dan C.)

1. Jumlah Kasus Suspek Frambusia yang ditemukan
2. Jumlah Kasus Suspek Frambusia diperiksa RDT
3. Jumlah kasus Frambusia RDT (+)

B. Pemeriksaan Frambusia di Sekolah

Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Kasus Jumlah Sekolah

Kode Sekolah Nama Sekolah Murid Diperiksa Kasus Suspek RDT (-) diperiksa tahun ini

1 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Total %
1 20542027 SDN 1 SAWAHAN 50 0 0 0 0
2 20554623 SDN 2 SAWAHAN 125 0 0 0 0
3 60714435 MI SAWAHAN 1 71 0 0 0 0
4 60714436 MI SAWAHAN 2 92 0 0 0 0
5 60714437 MIM SAWAHAN 71 0 0 0 0
6 20541982 SDN 1 MARGOMULYO 64 0 0 0 0
7 20542121 SDN 2 MARGOMULYO 95 0 0 0 0
8 20542246 SDN 3 MARGOMULYO 63 0 0 0 0
9 60714439 MI MARGOMULYO 216 0 0 0 0
10 69905928 SD IT NURUL FIKRI 50 0 0 0 0
11 20542018 SDN 1 PRIGI 208 0 0 0 0
12 20542155 SDN 2 PRIGI 81 0 0 0 0
13 60714434 MIN 1 TRENGGALEK 682 0 0 0 0
14 60714440 MI PRIGI II 174 0 0 0 0
15 20541969 SDN 1 KARANGGANDU 97 0 0 0 0
16 20542107 SDN 2 KARANGGANDU 144 0 0 0 0
17 20542237 SDN 3 KARANGGANDU 41 0 0 0 0
18 20542310 SDN 4 KARANGGANDU 62 0 0 0 0
19 60714442 MI KARANGGANDU 296 0 0 0 0
20 20542053 SDN 1 TASIKMADU 209 0 0 0 0
21 20542188 SDN 2 TASIKMADU 294 0 0 0 0
22 20542362 SDN 3 TASIKMADU 120 0 0 0 0
23 69908827 SD IT AL MANAR 123 0 0 0 0
24 69794685 SD IT AR RAHMAN 111 0 0 0 0
25 60714441 MI GUPPI 67 0 0 0 0

C. Puskesmas Keliling (PK) dan Kunjungan Rumah (KR) di Desa

 Jumlah
Anak
Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Kasus Jumlah Desa
No Kode Desa Nama Desa Penduduk Anak<15 Kasus Suspek RDT (-) dilaksanakan
Desa tahun
yang PK&KR tahun ini
berobat

1 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Total %
1 SAWAHAN 4992 0 0 0 0
2 MARGOMULYO 5701 0 0 0 0
3 PRIGI 7723 0 0 0 0
4 KARANGGANDU 7054 0 0 0 0
5 TASIKMADU 9081 0 0 0 0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Watulimo
Formulir 7

Laporan Bulanan Eradikasi Frambusia Puskesmas

Nama/Kode Puskesmas PUSKESMAS WATULIMO 1032445

Nama Kabupaten/Kota TRENGGALEK
Bulan dan Tahun Laporan JULI 2021

A. Laporan Kasus Frambusia (termasuk kasus pd B. Dan C.)

1. Jumlah Kasus Suspek Frambusia yang ditemukan
2. Jumlah Kasus Suspek Frambusia diperiksa RDT
3. Jumlah kasus Frambusia RDT (+)

B. Pemeriksaan Frambusia di Sekolah

Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Kasus Jumlah Sekolah

Kode Sekolah Nama Sekolah Murid Diperiksa Kasus Suspek RDT (-) diperiksa tahun ini

1 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Total %
1 20542027 SDN 1 SAWAHAN 50 0 0 0 0
2 20554623 SDN 2 SAWAHAN 125 0 0 0 0
3 60714435 MI SAWAHAN 1 71 0 0 0 0
4 60714436 MI SAWAHAN 2 92 0 0 0 0
5 60714437 MIM SAWAHAN 71 0 0 0 0
6 20541982 SDN 1 MARGOMULYO 64 0 0 0 0
7 20542121 SDN 2 MARGOMULYO 95 0 0 0 0
8 20542246 SDN 3 MARGOMULYO 63 0 0 0 0
9 60714439 MI MARGOMULYO 216 0 0 0 0
10 69905928 SD IT NURUL FIKRI 50 0 0 0 0
11 20542018 SDN 1 PRIGI 208 0 0 0 0
12 20542155 SDN 2 PRIGI 81 0 0 0 0
13 60714434 MIN 1 TRENGGALEK 682 0 0 0 0
14 60714440 MI PRIGI II 174 0 0 0 0
15 20541969 SDN 1 KARANGGANDU 97 0 0 0 0
16 20542107 SDN 2 KARANGGANDU 144 0 0 0 0
17 20542237 SDN 3 KARANGGANDU 41 0 0 0 0
18 20542310 SDN 4 KARANGGANDU 62 0 0 0 0
19 60714442 MI KARANGGANDU 296 0 0 0 0
20 20542053 SDN 1 TASIKMADU 209 0 0 0 0
21 20542188 SDN 2 TASIKMADU 294 0 0 0 0
22 20542362 SDN 3 TASIKMADU 120 0 0 0 0
23 69908827 SD IT AL MANAR 123 0 0 0 0
24 69794685 SD IT AR RAHMAN 111 0 0 0 0
25 60714441 MI GUPPI 67 0 0 0 0

C. Puskesmas Keliling (PK) dan Kunjungan Rumah (KR) di Desa

 Jumlah
Anak
Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Kasus Jumlah Desa
No Kode Desa Nama Desa Penduduk Anak<15 Kasus Suspek RDT (-) dilaksanakan
Desa tahun
yang PK&KR tahun ini
berobat

1 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Total %
1 SAWAHAN 4992 0 0 0 0
2 MARGOMULYO 5701 0 0 0 0
3 PRIGI 7723 0 0 0 0
4 KARANGGANDU 7054 0 0 0 0
5 TASIKMADU 9081 0 0 0 0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Watulimo
Formulir 7

Laporan Bulanan Eradikasi Frambusia Puskesmas

Nama/Kode Puskesmas PUSKESMAS WATULIMO 1032445

Nama Kabupaten/Kota TRENGGALEK
Bulan dan Tahun Laporan AGUSTUS 2021

A. Laporan Kasus Frambusia (termasuk kasus pd B. Dan C.)

1. Jumlah Kasus Suspek Frambusia yang ditemukan
2. Jumlah Kasus Suspek Frambusia diperiksa RDT
3. Jumlah kasus Frambusia RDT (+)

B. Pemeriksaan Frambusia di Sekolah

Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Kasus Jumlah Sekolah

Kode Sekolah Nama Sekolah Murid Diperiksa Kasus Suspek RDT (-) diperiksa tahun ini

1 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Total %
1 20542027 SDN 1 SAWAHAN 50 0 0 0 0
2 20554623 SDN 2 SAWAHAN 125 0 0 0 0
3 60714435 MI SAWAHAN 1 71 0 0 0 0
4 60714436 MI SAWAHAN 2 92 0 0 0 0
5 60714437 MIM SAWAHAN 71 0 0 0 0
6 20541982 SDN 1 MARGOMULYO 64 0 0 0 0
7 20542121 SDN 2 MARGOMULYO 95 0 0 0 0
8 20542246 SDN 3 MARGOMULYO 63 0 0 0 0
9 60714439 MI MARGOMULYO 216 0 0 0 0
10 69905928 SD IT NURUL FIKRI 50 0 0 0 0
11 20542018 SDN 1 PRIGI 208 0 0 0 0
12 20542155 SDN 2 PRIGI 81 0 0 0 0
13 60714434 MIN 1 TRENGGALEK 682 0 0 0 0
14 60714440 MI PRIGI II 174 0 0 0 0
15 20541969 SDN 1 KARANGGANDU 97 0 0 0 0
16 20542107 SDN 2 KARANGGANDU 144 0 0 0 0
17 20542237 SDN 3 KARANGGANDU 41 0 0 0 0
18 20542310 SDN 4 KARANGGANDU 62 0 0 0 0
19 60714442 MI KARANGGANDU 296 0 0 0 0
20 20542053 SDN 1 TASIKMADU 209 0 0 0 0
21 20542188 SDN 2 TASIKMADU 294 0 0 0 0
22 20542362 SDN 3 TASIKMADU 120 0 0 0 0
23 69908827 SD IT AL MANAR 123 0 0 0 0
24 69794685 SD IT AR RAHMAN 111 0 0 0 0
25 60714441 MI GUPPI 67 0 0 0 0

C. Puskesmas Keliling (PK) dan Kunjungan Rumah (KR) di Desa

 Jumlah
Anak
Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Kasus Jumlah Desa
No Kode Desa Nama Desa Penduduk Anak<15 Kasus Suspek RDT (-) dilaksanakan
Desa tahun
yang PK&KR tahun ini
berobat

1 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Total %
1 SAWAHAN 4992 0 0 0 0
2 MARGOMULYO 5701 0 0 0 0
3 PRIGI 7723 0 0 0 0
4 KARANGGANDU 7054 0 0 0 0
5 TASIKMADU 9081 0 0 0 0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Watulimo
Formulir 7

Laporan Bulanan Eradikasi Frambusia Puskesmas

Nama/Kode Puskesmas PUSKESMAS WATULIMO 1032445

Nama Kabupaten/Kota TRENGGALEK
Bulan dan Tahun Laporan SEPTEMBER 2021

A. Laporan Kasus Frambusia (termasuk kasus pd B. Dan C.)

1. Jumlah Kasus Suspek Frambusia yang ditemukan
2. Jumlah Kasus Suspek Frambusia diperiksa RDT
3. Jumlah kasus Frambusia RDT (+)

B. Pemeriksaan Frambusia di Sekolah

Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Kasus Jumlah Sekolah

Kode Sekolah Nama Sekolah Murid Diperiksa Kasus Suspek RDT (-) diperiksa tahun ini

1 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Total %
1 20542027 SDN 1 SAWAHAN 50 0 0 0 0
2 20554623 SDN 2 SAWAHAN 125 0 0 0 0
3 60714435 MI SAWAHAN 1 71 0 0 0 0
4 60714436 MI SAWAHAN 2 92 0 0 0 0
5 60714437 MIM SAWAHAN 71 0 0 0 0
6 20541982 SDN 1 MARGOMULYO 64 0 0 0 0
7 20542121 SDN 2 MARGOMULYO 95 0 0 0 0
8 20542246 SDN 3 MARGOMULYO 63 0 0 0 0
9 60714439 MI MARGOMULYO 216 0 0 0 0
10 69905928 SD IT NURUL FIKRI 50 0 0 0 0
11 20542018 SDN 1 PRIGI 208 0 0 0 0
12 20542155 SDN 2 PRIGI 81 0 0 0 0
13 60714434 MIN 1 TRENGGALEK 682 0 0 0 0
14 60714440 MI PRIGI II 174 0 0 0 0
15 20541969 SDN 1 KARANGGANDU 97 0 0 0 0
16 20542107 SDN 2 KARANGGANDU 144 0 0 0 0
17 20542237 SDN 3 KARANGGANDU 41 0 0 0 0
18 20542310 SDN 4 KARANGGANDU 62 0 0 0 0
19 60714442 MI KARANGGANDU 296 0 0 0 0
20 20542053 SDN 1 TASIKMADU 209 0 0 0 0
21 20542188 SDN 2 TASIKMADU 294 0 0 0 0
22 20542362 SDN 3 TASIKMADU 120 0 0 0 0
23 69908827 SD IT AL MANAR 123 0 0 0 0
24 69794685 SD IT AR RAHMAN 111 0 0 0 0
25 60714441 MI GUPPI 67 0 0 0 0

C. Puskesmas Keliling (PK) dan Kunjungan Rumah (KR) di Desa

 Jumlah
Anak
Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Kasus Jumlah Desa
No Kode Desa Nama Desa Penduduk Anak<15 Kasus Suspek RDT (-) dilaksanakan
Desa tahun
yang PK&KR tahun ini
berobat

1 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Total %
1 SAWAHAN 4992 0 0 0 0
2 MARGOMULYO 5701 0 0 0 0
3 PRIGI 7723 0 0 0 0
4 KARANGGANDU 7054 0 0 0 0
5 TASIKMADU 9081 0 0 0 0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Watulimo