Formulir 1

FORMULIR DATA PENDUDUK

PELAKSANAAN KEGIATAN INTENSIFIKASI PENEMUAN KASUS FRAMBUSIA
DALAM KEGIATAN PEMBERIAN OBAT PENCEGAHAN MASSAL (POPM) FRAMBUSIA
KABUPATEN BANDAR LAMPUNG PROVINSI LAMPUNG

DESA/ DUSUN : BUMI WARAS JUMLAH PENDUDUK: 63.106

PUSKESMAS : PKM SUKARAJA

UMUR & JENIS HASIL

KELAMIN PEMERIKSAAN KET
NO NAMA ALAMAT
FRAMBUSIA
L P
RDT RPR
1 2 3 4 5 6 7 8

CARA PENGISIAN :
KOLOM 1 : Diisi No
KOLOM 2 : Diisi nama yang periksa
KOLOM 2 : Diisi alamat yang periksa
KOLOM 4,5 : Diisi dengan umur dan jenis kelamin yang diperiksa
KOLOM 6 : RDT(+)/ (-)
KOLOM 7 : RPR(+)/ (-)
KOLOM 8 : Diisi pengobatan/ suspek

Mengetahui Bandar Lampung, Desember 2020

Kepala Puskesmas Rawat Inap Sukaraja Pengelola Program Frambusia

dr. JHONI EFFENSYAH Ns. YENI WARNI, S. Kep

NIP. 19831027 201101 1 002 NIP. 19861207 201101 2 008
Formulir 2

DAFTAR PEMBERIAN OBAT PENCEGAHAN MASSAL (POPM) TOTAL PENDUDUK

DI POS PELAKSANA POPM FRAMBUSIA

Kabupaten/Kota BANDAR LAMPUNG Puskesmas PKM SUKARAJA

Kecamatan BUMI WARAS POS

Jenis
Umur Koreng Frambusia Dosis Azitromisin/
No Nama Kepala Keluarga Kelamin Kejadian Ikutan Alasan Tunda
(th) (Y/T) (Y/T) No. Batch
(L/P)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Mengetahui Bandar Lampung, Desember 2021

Kepala Puskesmas Rawat Inap Sukaraja Pengelola Program Frambusia

dr. JHONI EFFENSYAH Ns. YENI WARNI, S. Kep

NIP. 19831027 201101 1 002 NIP. 19861207 201101 2 008
Formulir 3

LAPORAN CAKUPAN PEMBERIAN OBAT PENCEGAHAN MASSAL FRAMBUSIA TOTAL PENDUDUK

DESA

Provinsi LAMPUNG Puskesmas PKM SUKARAJA

Kabupaten/Kota BANDAR LAMPUNG Jumlah Kelurahan 5

Kecamatan BUMI WARAS Bulan/Tahun Kegiatan 2021

% Cakupan Pemberian Obat Jumlah Kasus

Status Jumlah Jumlah
Jumlah Jumlah Sasaran Frambusia
No Nama POS Endemisitas Penduduk Jumlah Jumlah Kasus
Penduduk Pemberian Obat*) (Konfirmasi
Desa Minum Obat Penduduk**) Sasaran**) Koreng
RDT)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 Bumi Waras 17,627 0 0 0 0 0 0 0

2 Kangkung 15,291 0 0 0 0 0 0 0

3 Bumi Raya 7,253 0 0 0 0 0 0 0

4 Sukaraja 12,930 0 0 0 0 0 0 0

5 Garuntang 10,005 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL 63,106 0 0 0 0 0 0 0

*) Berdasarkan Pendataan oleh Kader

**) kolom 7 = (kolom6/kolom3) x 100%, kolom 8 = (kolom6/kolom5) x 100%

Mengetahui Bandar Lampung, Desember 2021

Kepala Puskesmas Rawat Inap Sukaraja Pengelola Program Frambusia

dr. JHONI EFFENSYAH Ns. YENI WARNI, S. Kep

NIP. 19831027 201101 1 002 NIP. 19861207 201101 2 008
Formulir 4

LAPORAN CAKUPAN PEMBERIAN OBAT PENCEGAHAN MASSAL FRAMBUSIA TOTAL PENDUDUK

PUSKESMAS

Provinsi LAMPUNG Jumlah Kelurahan 5

Kabupaten/Kota BANDAR LAMPUNG

Jumlah Desa Endemis

Kecamatan BUMI WARAS Jumlah Desa POPM Total Penduduk

Puskesmas PKM SUKARAJA Bulan/Tahun Kegiatan 2021

Jumlah % Cakupan Pemberian Obat Jumlah Kasus

Status Jumlah Jumlah
Nama Desa/ Jumlah Sasaran Frambusia
No Endemisitas Penduduk Jumlah Kasus
Kelurahan Penduduk Pemberian Jumlah Sasaran**) (Konfirmasi
Desa Minum Obat Penduduk**) Koreng
Obat*) RDT)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 Bumi Waras 17,627 0 0 0 0 0 0 0

2 Kangkung 15,291 0 0 0 0 0 0 0

3 Bumi Raya 7,253 0 0 0 0 0 0 0

4 Sukaraja 12,930 0 0 0 0 0 0 0

5 Garuntang 10,005 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL 63,106 0 0 0 0 0 0 0

*) Berdasarkan Pendataan oleh Kader

**) kolom 7 = (kolom6/kolom3) x 100%, kolom 8 = (kolom6/kolom5) x 100%

Mengetahui Bandar Lampung, Desember 2021

Kepala Puskesmas Rawat Inap Sukaraja Pengelola Program Frambusia

dr. JHONI EFFENSYAH Ns. YENI WARNI, S. Kep

NIP. 19831027 201101 1 002 NIP. 19861207 201101 2 008
Formulir 5

LAPORAN CAKUPAN PEMBERIAN OBAT PENCEGAHAN MASSAL FRAMBUSIA TOTAL PENDUDUK

KABUPATEN/KOTA

Provinsi LAMPUNG
Kabupaten/Kota BANDAR LAMPUNG
Bulan/Tahun 2021

Total Desa Desa Endemis Jumlah Jumlah % Cakupan Pemberian Obat Jumlah Kasus
Nama Jumlah
Sasaran Penduduk Frambusia
No Puskesmas/Keca Kasus
matan Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Pemberian Minum Jumlah Desa (Konfirmasi
Obat* Obat Sasaran**) Koreng RDT)
Kelurahan Penduduk Desa Penduduk Penduduk**) Endemis*)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Kec. Bumi Waras/

1 5 63.106 0 0 0 0 0 0 0 0 0

PKM. Sukaraja

*) Berdasarkan Pendataan oleh Kader

**) kolom 9 = (kolom8/kolom4) x 100%, kolom 10 = (kolom8/kolom6) x 100%, kolom 12 = (kolom 8/kolom7) x 100%

Mengetahui Bandar Lampung, Desember 2021

Kepala Puskesmas Rawat Inap Sukaraja Pengelola Program Frambusia

dr. JHONI EFFENSYAH Ns. YENI WARNI, S. Kep

NIP. 19831027 201101 1 002 NIP. 19861207 201101 2 008
Formulir 6

Register Frambusia
Puskesmas

Kabupaten/Kota : BANDAR LAMPUNG

Puskesmas : PKM SUKARAJA Kode :
Tahun : 2021

Hasil Follow Up
Klinis Frambusia RDT RPR Pengobatan No. Kasus
Hari Ke-

Tanggal Penemuan (dd/mm/yy)

Koreng Bukan Cedera (Y/T)

Jens Kelamin
Hubungan

Periksa (Y/T)

Periksa (Y/T)
Lokasi Lesi
Bentuk Lesi
Umur
No. Nama Penderita Kepala Keluarga Desa/ Alamat dengan Kasus Diagnosis Tanggal

Hasil

Hasil
Indeks Jenis Mulai (kasus konfirmasi
Dosis 7 15 30
Obat Pengobatan dan probable)
(dd/mm/yy)

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 25

Catatan:
Hubungan dengan kasus indeks : Indeks/kasus yg pertama kali ditemukan (I), Keluarga (K), Tetangga (T), Teman Sepermainan (TS), Teman Kerja (TK)
Bentuk Lesi : Papula (P), Papiloma(PI), Ulkus(U), Makula(M), Hiperkeratosis(K), Lesi Tulang(T)
Lokasi lesi : Tangan(T), Kaki(K), Muka(M), Badan(B)
Hasil Pemeriksaan : (+) / (-)
Diagnosis : Konfirmasi (K) = kasus suspek atau kasus probable frambusia dengan pengujian RDT (+)
: RDT negatif (R) = kasus suspek atau kasus probable dengan pengujian RDT (-)
: Probable (P) = kasus suspek yang tinggal di desa/kelurahan endemis frambusia atau kontak erat dengan penderita frambusia konfirmasi/probable dengan lokasi lesi pada tungkai, lutut
atau kaki ATAU usia <15 tahun
Suspek (S) = seseorang yang menunjukkan satu atau lebih gejala/tanda klinis frambusia (> 2 minggu)
Pengobatan : Benzathine Penicillin (BP), Azitromisin (Azt), lainnya ditulis lengkap
Hasil Follow Up : Sembuh (S), Masih Sakit (MS)

Mengetahui Bandar Lampung, Desember 2021

Kepala Puskesmas Rawat Inap Sukaraja Pengelola Program Frambusia

dr. JHONI EFFENSYAH Ns. YENI WARNI, S. Kep

NIP. 19831027 201101 1 002 NIP. 19861207 201101 2 008
Formulir 7

Laporan Bulanan Eradikasi Frambusia Puskesmas

Nama/Kode Puskesmas
Nama Kabupaten/Kota
Bulan dan Tahun Laporan

A. Laporan Kasus Frambusia (termasuk kasus pd B. Dan C.)

1. Jumlah Kasus Suspek Frambusia yang ditemukan
2. Jumlah Kasus Suspek Frambusia diperiksa RDT
3. Jumlah kasus Frambusia RDT (+)

B. Pemeriksaan Frambusia di Sekolah

Kode Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Kasus Jumlah Sekolah
Nama Sekolah
Sekolah Murid Diperiksa Kasus Suspek RDT (-) diperiksa tahun ini
1 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Total %

1
2
3
4
5
6

C. Puskesmas Keliling (PK) dan Kunjungan Rumah (KR) di Desa

Jumlah
Jumlah Jumlah Desa
Kode Anak<15 Jumlah Jumlah Jumlah Kasus
No Nama Desa Penduduk dilaksanakan
Desa tahun yang Kasus Suspek RDT (-)
Desa PK&KR tahun ini
berobat
1 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Total %

1
2
3
4
5
6
Formulir 8

Distribusi Kasus Frambusia Menurut Desa

Puskesmas GEDONG AIR

Kab/Kota BANDAR LAMPUNG
Tahun 2021

Jumlah Kasus
Jumlah Kasus Probable/Konfirmasi Desa
setahun terakhir
(Bulan)

Non Endemis
Konfirmasi
Probable

Endemis
Nama Desa

Total
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

GEDONG AIR 0
SUKAJAWA 0
SUKADANAHAM 0
SUKAJAWA BARU 0
KELAPA TIGA PERMAI 0

Total 0
Formulir 8 Isi

Distribusi Kasus Frambusia Menurut Desa

Puskesmas
Kab/Kota
Tahun

Jumlah Kasus
Jumlah Kasus Probable/Konfirmasi Desa
setahun terakhir
(Bulan)

Non Endemis
Nama

Konfirmasi
Probable

Endemis
Desa

Total
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Formulir 9

Monitor Kegiatan Pemeriksaan Frambusia Puskesmas Keliling

PUSKESMAS
Nama Puskesmas
Nama Kabupaten/Kota
Tahun

Jumlah Jumlah Anak Berumur <15 Tahun Berobat Desa Aktif

No Urut Nama Desa
Penduduk 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Frekuensi Aktif
Total

Catatan:
- Monitor ini dibuat oleh Puskesmas dan digunakan untuk monitor Desa/Dusun yang sudah atau belum melaksanakan Pemeriksaan
- Frambuisa
Sumber datauntuk memastikan
adalah ada tidaknya
Register Berobat Pada frambusia
Kegiatan Puskesmas Keliling
Formulir 9 Isi

Monitor Kegiatan Pemeriksaan Frambusia Puskesmas Keliling

PUSKESMAS
Nama Puskesmas Gedong Air
Nama Kabupaten/Kota Bandar Lampung
Tahun 2021

Jumlah Jumlah Anak Berumur <15 Tahun Berobat Desa Aktif

No Urut Nama Desa
Penduduk 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Frekuensi Aktif
Total 5 8768 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1 Gedong Air 3302 X X X X X X X X X X 0 T

2 Sukajawa 1856 X X X X X X X X X X 0 T
3 Sukadanaham 1078 X X X X X X X X X X 0 T
4 Sukajawa aru 1467 X X X X X X X X X X 0 T
5 Kelapa Tiga Permai 1065 X X X X X X X X X X 0 T

Catatan:
- Monitor ini dibuat oleh Puskesmas dan digunakan untuk monitor Desa/Dusun yang sudah atau belum melaksanakan Pemeriksaan
Frambuisa
- Sumber untuk
data memastikan
adalah ada tidaknya
Register Berobat Pada frambusia
Kegiatan Puskesmas Keliling
Formulir 10

Monitor Kegiatan Pemeriksaan Frambusia di Sekolah

PUSKESMAS
Nama Puskesmas
Nama Kabupaten/Kota
Tahun

No Urut Jumlah Jumlah Anak Diperiksa Frambusia Sekolah Aktif

Nama Sekolah
Siswa
(Kode Sekolah) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Frekuensi Aktif
Total

Catatan
- Monitor ini dibuat oleh Puskesmas dan digunakan untuk monitor Sekolah yang sudah atau belum melaksanakan
- Pemeriksaan Frambuisa
Sumber data Monitor untuk
adalah memastikan
Register ada tidaknya
Pemeriksaan frambusia
Frambusia di Sekolah.
Formulir 10 Isi

Monitor Kegiatan Pemeriksaan Frambusia di Sekolah

PUSKESMAS
Nama Puskesmas GEDONG AIR
Nama Kabupaten/Kota BANDAR LAMPUNG
Tahun 2021

No Urut Jumlah Anak Diperiksa Frambusia Sekolah Aktif

Jumlah
Nama Sekolah
(Kode Siswa
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Frekuensi Aktif
Sekolah)
Total 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1 0 T
2 0 T
3 0 T
4 0 T
5 0 T
6 0 T
7
8

Catatan:
- Monitor ini dibuat oleh Puskesmas dan digunakan untuk monitor Sekolah yang sudah atau belum melaksanakan
Pemeriksaan
- Sumber Frambuisa
data Monitor untuk
adalah memastikan
Register ada tidaknya
Pemeriksaan frambusia
Frambusia di Sekolah.
Formulir 11

Kepada Yth.
1. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi
2. Direktur Jenderal P2P, Kementerian Kesehatan RI

Laporan Bulanan Eradikasi Frambusia

Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

Kabupaten/Kota

Periode Laporan (Bulan/Tahun)

1. Kinerja Pelaporan
a. Jumlah Puskesmas Yang Ada
b. Jumlah Puskesmas Melapor Bulan ini
c. Jumlah Puskesmas telah kirim >6 laporan tahun ini *)

2. Data Kasus Frambusia

a. Jumlah Kasus Suspek Frambusia yang ditemukan
b. Jumlah Kasus Suspek Frambusia diperiksa RDT
c. Jumlah kasus Frambusia RDT (+)

3. Pemeriksaan Frambusia di Sekolah

a. Jumlah Sekolah Dasar dan sederajat
b. Jumlah SD/sederajat diperiksa frambusia bulan ini
c. Jumlah SD/sederajat diperiksa frambusia tahun ini *)
d. Jumlah Puskesmas telah memeriksa frambusia di semua SD tahun ini *)

4. Puskesmas Keliling dan Kunjungan Rumah (PK&KR) untuk memastikan

Frambusia
a. Jumlah Desa Yang Ada
b. Jumlah Desa dilaksanakan PK&KR bulan ini
c. Jumlah Desa dilaksanakan PK&KR tahun ini *)
d. Jumlah Desa ditemukan kasus frambusia tahun ini *)
e. Jumlah Puskesmas telah melaksanakan PK&KR semua desa tahun ini *)

*) Januari sampai bulan laporan

Demikian laporan ini dibuat untuk dimanfaatkan sebagaimana mestinya

Mengetahui,
Kabid / Kadinkes

…………………..
NIP.
Formulir 12

Register Frambusia
Kabupaten/Kota

Kabupaten/Kota BANDAR LAMPUNG

Tahun 2021

Hasil Follow Up
Klinis Frambusia RDT RPR Pengobatan

Tanggal Penemuan (dd/mm/yy)

Hari Ke-

Koreng Bukan Cedera (Y/T)

Jens Kelamin (L/P)
Umur (dlm thn)
Nama Hubungan
Nama

Periksa (Y/T)

Periksa (Y/T)
Lokasi Lesi
Bentuk Lesi
Penderita/ dengan
No. Puskesmas/ Desa/ Alamat Diagnosis Tgl Mulai
Kepala Kasus Jenis

Hasil

Hasil
Kecamatan Pengobatan Dosis 7 15 30
Keluarga Indeks Obat
(dd/mm/yy)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

1 PKM SUKARAJA 0

Catatan:
Hubungan dengan kasus indeks : Indeks/kasus yg pertama kali ditemukan (I), Keluarga (K), Tetangga (T), Teman Sepermainan (TS), Teman Kerja (TK)
Bentuk Lesi : Papula (P), Papiloma(PI), Ulkus(U), Makula(M), Hiperkeratosis(K), Lesi Tulang(T)
Lokasi lesi : Tangan(T), Kaki(K), Muka(M), Badan(B)
Hasil Pemeriksaan : (+) / (-)
Diagnosis : Konfirmasi (K) = kasus suspek atau kasus probable frambusia dengan pengujian RDT (+)
: RDT negatif (R) = kasus suspek atau kasus probable dengan pengujian RDT (-)
: Probable (P) = kasus suspek yang tinggal di desa/kelurahan endemis frambusia atau kontak erat dengan penderita frambusia konfirmasi/probable dengan lokasi lesi pada tungkai, lutut atau
kaki ATAU usia <15 tahun
Suspek (S) = seseorang yang menunjukkan satu atau lebih gejala/tanda klinis frambusia (> 2 minggu)
Pengobatan : Benzathine Penicillin (BP), Azitromisin (Azt), lainnya ditulis lengkap
Hasil Follow Up : Sembuh (S), Masih Sakit (MS)

Mengetahui Bandar Lampung, Desember 2021

Kepala Puskesmas Rawat Inap Sukaraja Pengelola Program Frambusia

dr. JHONI EFFENSYAH Ns. YENI WARNI, S. Kep

NIP. 19831027 201101 1 002 NIP. 19861207 201101 2 008
Formulir 13

Distribusi Kasus Frambusia Menurut Puskesmas

Kab/Kota : BANDAR LAMPUNG

Tahun : 2021
Jumlah
Kasus Jumlah
Jumlah Kasus Probable/ Konfirmasi (Bulan) setahun Desa
Tanda “X” berarti belum melapor terakhir

Non Endemis
Nama Puskesmas /Rumah

Konfirmasi
Probable

Endemis
Sakit

Total
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

PKM SUKARAJA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Total 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui Bandar Lampung, Desember 2021

Kepala Puskesmas Rawat Inap Sukaraja Pengelola Program Frambusia

dr. JHONI EFFENSYAH Ns. YENI WARNI, S. Kep

NIP. 19831027 201101 1 002 NIP. 19861207 201101 2 008
Formulir 13 Isi

Distribusi Kasus Frambusia Menurut Puskesmas

Kab/Kota : ____________________
Tahun : ____________________
Jumlah
Kasus Jumlah
Jumlah Kasus Probable/ Konfirmasi (Bulan) setahun Desa
Tanda “X” berarti belum melapor terakhir

Non Endemis
Nama

Konfirmasi
Probable

Endemis
Puskesmas

Total
/Rumah Sakit
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Raja Sehat 5 0 6 0 0 4 3 0 7 0 5 0 10 20 30 2 5
Marebak 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 10
Silau 1 0 X 4 0 0 X 0 0 X 0 0 2 3 5 1 9

Total 6 0 6 4 0 4 3 0 7 0 5 0 12 23 35 3 24
Formulir 14

Monitor Kegiatan Puskesmas Keliling dan Kunjungan Rumah

Penemuan Frambusia dan Kelengkapan Laporan Puskesmas
KABUPATEN/KOTA
Nama Kabupaten/Kota : BANDAR LAMPUNG
Tahun : 2021

Jumlah laporan Puskesmas per bulan >> 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!
% Laporan Puskesmas/Bulan >>

Kode Jumlah Jumlah Desa Melaksanakan Puskesmas Keliling dan Pemeriksaan Rumah Desa Aktif Frekuensi Laporan Diterima
Nama Puskesmas
Puskesmas Desa 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Jumlah % Kegiatan Jumlah %/ 12 bulan
TOTAL 0 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0 0 #DIV/0!

1012319 SUKARAJA 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Catatan
* Monitor ini dibuat oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan digunakan untuk monitor % desa yang sudah dan belum melaksakan Puskesmas Keliling dan Kunjungan Rumah untuk
*memastikan
"X" adalah ada
tidaktidaknya frambusia.
ada laporan. Kolom warna
Kelengkapan laporandasar biru adalah
Puskesmas tempat Anda memasukkan
se-Kabupaten/Kota minimal 90 %data
per tahun, dan setiap Puskesmas minimal 60 % per tahun
* Sumber data Monitor adalah laporan bulanan Eradikasi Frambusia Puskesmas
* Jika ingin menambah record, buat insert kemudian copy kan formula dari kolom yang sama

Mengetahui Bandar Lampung, Desember 2021

Kepala Puskesmas Rawat Inap Sukaraja Pengelola Program Frambusia

dr. JHONI EFFENSYAH Ns. YENI WARNI, S. Kep

NIP. 19831027 201101 1 002 NIP. 19861207 201101 2 008
Formulir 14 Isi

Monitor Kegiatan Puskesmas Keliling dan Kunjungan Rumah

Penemuan Frambusia dan Kelengkapan Laporan Puskesmas
KABUPATEN/KOTA
Nama Kabupaten/Kota : Atas Angin
Tahun : 2014

Jumlah laporan Puskesmas per bulan >> 3 1 3 3 3 3 3 3 0 0 0 0

100.0

100.0

100.0

100.0

100.0

100.0

100.0
% Laporan Puskesmas/Bulan >>

33.3

0.0

0.0

0.0

0.0
Kode Nama Jumlah Jumlah Desa Melaksanakan Puskesmas Keliling dan Pemeriksaan Rumah Desa Aktif Frekuensi Laporan Diterima
Puskesmas Puskesmas Desa 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Jumlah % Kegiatan Jumlah %/ 12 bulan
TOTAL 3 26 3 2 1 4 0 4 6 6 0 0 0 0 9 34.6 26 22 61.1

123456789 Parung 14 2 x 0 1 0 4 4 2 4 28.6 13 7 58.3

123456788 Sawangan 8 1 x 1 2 0 0 1 3 3 37.5 8 7 58.3
123456787 Serdang 4 0 2 0 1 0 0 1 1 2 50.0 5 8 66.7
#DIV/0! 0 0 0.0
#DIV/0! 0 0 0.0
#DIV/0! 0 0 0.0
#DIV/0! 0 0 0.0

Catatan
* Monitor ini dibuat oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan digunakan untuk monitor % desa yang sudah dan belum melaksakan Puskesmas Keliling dan Kunjungan Rumah untuk
memastikan
* "X" adalah ada
tidaktidaknya frambusia.
ada laporan. Kolom warna
Kelengkapan dasar
laporan biru adalah
Puskesmas tempat Anda memasukkan
se-Kabupaten/Kota data
minimal 90 % per tahun, dan setiap Puskesmas minimal 60 % per tahun
* Sumber data Monitor adalah laporan bulanan Eradikasi Frambusia Puskesmas
* Jika ingin menambah record, buat insert kemudian copy kan formula dari kolom yang sama
Formulir 15

Monitor Kegiatan Pemeriksaan Frambusia di Sekolah

Penemuan Frambusia dan Kelengkapan Laporan Puskesmas
KABUPATEN/KOTA
Nama Kabupaten/Kota : BANDAR LAMPUNG
Tahun : 2021
Jumlah laporan Puskesmas per bulan >> 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!
% Laporan Puskesmas/Bulan >>

Kode Nama Jumlah Sekolah Melaksanakan Pemeriksaan Frambusia di Sekolah Sekolah Aktif Frekuensi Laporan Diterima
Jumlah Sekolah
Puskesmas Puskesmas 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Jumlah % Kegiatan Jumlah %/ 12 bulan
TOTAL 0 18 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0 0 #DIV/0!

1012319 SUKARAJA 18 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Catatan:
* Monitor ini dibuat oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan digunakan untuk monitor % sekolah yang sudah dan belum melaksakan Kegiatan Pemeriksaan Frambusia di Sekolah untuk
*memastikan ada tidaknya
"X" adalah tidak frambusia.
ada laporan. Kolom warna
Kelengkapan laporandasar biru adalah
Puskesmas tempat Anda memasukkan
se-Kabupaten/Kota minimal 90 %data
per tahun, dan setiap Puskesmas minimal 60 % per tahun
* Sumber data Monitor adalah laporan bulanan Eradikasi Frambusia Puskesmas
* Jika ingin menambah record, buat insert kemudian copy kan formula dari kolom yang sama

Mengetahui Bandar Lampung, Desember 2021

Kepala Puskesmas Rawat Inap Sukaraja Pengelola Program Frambusia

dr. JHONI EFFENSYAH Ns. YENI WARNI, S. Kep

NIP. 19831027 201101 1 002 NIP. 19861207 201101 2 008
Formulir 15 Isi

Monitor Kegiatan Pemeriksaan Frambusia di Sekolah

Penemuan Frambusia dan Kelengkapan Laporan Puskesmas
KABUPATEN/KOTA

Nama Kabupaten/Kota : Atas Angin

Tahun : 2014
Jumlah laporan Puskesmas per bulan >> 3 1 3 3 3 3 3 3 0 0 0 0

100.0

100.0

100.0

100.0

100.0

100.0

100.0
% Laporan Puskesmas/Bulan >>

33.3

0.0

0.0

0.0

0.0
Kode Nama Jumlah Sekolah Melaksanakan Pemeriksaan Frambusia di Sekolah Sekolah Aktif Frekuensi Laporan Diterima
Puskesmas Puskesmas Jumlah Sekolah Kegiatan Jumlah %/ 12 bulan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Jumlah %
TOTAL 3 26 3 2 1 4 0 4 6 6 0 0 0 0 9 34.6 26 22 61.1

123456789 Parung 14 2 x 0 1 0 4 4 2 4 28.6 13 7 58.3

123456788 Sawangan 8 1 x 1 2 0 0 1 3 3 37.5 8 7 58.3
123456787 Serdang 4 0 2 0 1 0 0 1 1 2 50.0 5 8 66.7
#DIV/0! 0 0 0.0
#DIV/0! 0 0 0.0
#DIV/0! 0 0 0.0
#DIV/0! 0 0 0.0

Catatan:
* Monitor ini dibuat oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan digunakan untuk monitor % sekolah yang sudah dan belum melaksakan Kegiatan Pemeriksaan
*Frambusia ditidak
"X" adalah Sekolah
adauntuk memastikan
laporan. ada laporan
Kelengkapan tidaknyaPuskesmas
frambusia.se-Kabupaten/Kota
Kolom warna dasarminimal
biru adalah
90 %tempat Andadan
per tahun, memasukkan data minimal 60 % per tahun
setiap Puskesmas
* Sumber data Monitor adalah laporan bulanan Eradikasi Frambusia Puskesmas
* Jika ingin menambah record, buat insert kemudian copy kan formula dari kolom yang sama
Formulir 16

Kepada Yth.
Direktur Jenderal P2P, Kementerian Kesehatan RI

Laporan Bulanan Eradikasi Frambusia

Dinas Kesehatan Provinsi

Provinsi

Periode Laporan (Bulan/Tahun)

1. Kinerja Pelaporan
a. Jumlah Puskesmas Yang Ada
b. Jumlah Puskesmas Melapor Bulan ini
c. Jumlah Puskesmas telah kirim >6 laporan tahun ini *)

2. Data Kasus Frambusia

a. Jumlah Kasus Suspek Frambusia yang ditemukan
b. Jumlah Kasus Suspek Frambusia diperiksa RDT
c. Jumlah kasus Frambusia RDT (+)

3. Pemeriksaan Frambusia di Sekolah

a. Jumlah Sekolah Dasar dan sederajat
b. Jumlah SD/sederajat diperiksa frambusia bulan ini
c. Jumlah SD/sederajat diperiksa frambusia tahun ini *)
d. Jumlah Puskesmas telah memeriksa frambusia di semua SD tahun ini *)

4. Puskesmas Keliling (PK) dan Kunjungan Rumah (KR) untuk memastikan

Frambusia
a. Jumlah Desa Yang Ada
b. Jumlah Desa dilaksanakan PK dan KR bulan ini
c. Jumlah Desa dilaksanakan PK dan KR tahun ini *)
f. Jumlah Desa ditemukan kasus frambusia tahun ini *)
g. Jumlah Puskesmas telah melaksanakan PK dan KR semua desa tahun ini *)

*) Januari sampai bulan laporan

Demikian laporan ini dibuat untuk dimanfaatkan sebagaimana mestinya

Mengetahui,
Kabid / Kadinkes

…………………..
NIP.
Formulir 17

Register Berobat Pada Kegiatan Puskesmas Keliling

Kecamatan BUMI WARAS

Nama Puskesmas PKM SUKARAJA
Nama Kabupaten/Kota BANDAR LAMPUNG
Tahun 2021

Jenis
No Nama Pasien Alamat Umur Gejala Diagnosis Obat Keterangan
Kelamin

4
0
5

10

Rangkuman
1 Tahun/Bulan Kegiatan 2021
2 Jumlah Penduduk Desa 63.106
3 Jumlah anak<15 th berobat 0
4 Jumlah kasus konfirmasi/probable 0
5 Jumlah suspek 0
6 Jumlah kasus RDT (-) 0

Mengetahui Bandar Lampung, Desember 2021

Kepala Puskesmas Rawat Inap Sukaraja Pengelola Program Frambusia

dr. JHONI EFFENSYAH Ns. YENI WARNI, S. Kep

NIP. 19831027 201101 1 002 NIP. 19861207 201101 2 008
Formulir 17 Isi

Register Berobat Pada Kegiatan Puskesmas Keliling

Desa GEDONG AIR

Nama Puskesmas GEDONG AIR
Nama Kabupaten/Kota BANDAR LAMPUNG
Tanggal Kegiatan 13-Jul-05

Jenis
No Nama Pasien Alamat Kelamin Umur Gejala Diagnosis Obat Keterangan

1
2 N
3 I
4 H
5 I
6 L
7
8
9
10

Rangkuman
1 Tahun/Bulan Kegiatan 2021
2 Jumlah Penduduk Desa 8768
3 Jumlah anak<15 th berobat 0
4 Jumlah kasus konfirmasi/probable 0
5 Jumlah suspek 0
6 Jumlah kasus RDT (-) 0
Formulir 18

Formulir Pemeriksaan Frambusia di Sekolah

Kabupaten/Kota : BANDAR LAMPUNG
Puskesmas : PKM SUKARAJA
Nama Sekolah, Kelas : -
Tanggal/Bulan/Tahun : 2021

Klinis Frambusia *) RDT RPR

Jenis Kelamin (P/L)

Pemeriksaan (Y/T)

Jenis Obat ***)

Lama Sakit (hari)
Koreng (Y/T) Diagnosis

Periksa (Y/T)

Periksa (Y/T)
No Nama Murid

Lokasi Lesi
Bentuk Lesi
**)
Lesi (Y/T)
Umur

Hasil

Hasil
1 2 4 5 6 7 8 10 11 12 13 14 15 16 17 18

Rangkuman
1. Tahun/Bulan Kegiatan 2021
2. Jumlah Murid 0
3. Jumlah Murid Diperiksa 0
4. Jumlah Kasus Konfirmasi/probable 0
5. Jumlah Kasus Suspek 0
6. Jumlah Kasus RDT (-) 0

Catatan :
Register dibuat setiap kali melaksanakan kegiatan Pemeriksaan Frambusia di Sekolah
Anak dengan diagnosis frambusia suspek, probable, konfirmasi, RDT (-) wajib dicatat
Rangkuman wajib diisi dengan lengkap dan benar
Register ini disimpan Puskesmas dan digunakan sebagai bahan laporan
*) Bentuk Lesi : papula (p), papiloma(pi), ulkus(u), makula(m), hiperkeratosis(k), lesi tulang(t)
*) Lokasi lesi : tangan(t), kaki(k), muka(m), badan(b)
**) Sehat, suspek, konfirmasi, probabel, suspek, RDT (+)/(-), RPR (+)/(-)
***) Obat : Azithromycin (Azt), Benzatin penisilin (BP), tidak diobati (X)

Mengetahui Bandar Lampung, Desember 2021

Kepala Puskesmas Rawat Inap Sukaraja Pengelola Program Frambusia

dr. JHONI EFFENSYAH Ns. YENI WARNI, S. Kep

NIP. 19831027 201101 1 002 NIP. 19861207 201101 2 008
Formulir 18 Isi

Formulir Pemeriksaan Frambusia di Sekolah

Kabupaten/Kota : Bandar Lampung
Puskesmas : Gedong Air
Nama Sekolah, Kelas : SD Negeri 1 Sukadanaham, kelas V
Tanggal/Bulan/Tahun : 11/10/2021

Klinis Frambusia *) RDT RPR

Jenis Kelamin (P/L)

Pemeriksaan (Y/T)

Jenis Obat ***)

Lama Sakit (hari)
Koreng (Y/T)

Periksa (Y/T)

Periksa (Y/T)
No Nama Murid Diagnosis **)

Lokasi Lesi
Bentuk Lesi
Lesi (Y/T)
Umur

Hasil

Hasil
1 2 4 5 6 7 8 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 A.Fauzan 11 L Y Y T T T - Sehat X
2 Abi Thoriq hariri 11 L Y T T T T Sehat X
3 Aurel kartini 11 P Y Y T T T - Sehat X
4 Bayu saputra 11 L Y T T T - T - Sehat X
5 Cahaya Anesa novianti 11 P Y Y T T T Sehat X
6 Galuh rameyza alya 11 L Y Y T T T Sehat X
7 Intan 11 P Y T T T T Sehat X
8 Jagad garsya 11 L Y T T T T Sehat X
9 Kevin surya diningrat 11 L Y T T T T Sehat X
10 M.Irpan ibrahim 11 L Y T T T T Sehat X
11 M.Hanifal alfahri 11 L Y Y T T T Sehat X
12 M.rachel pratama 11 L Y T T T T Sehat X
13 M.rohit hasan 11 L Y T T T T Sehat X
14 M.zibran adiza 11 L Y T T T T Sehat X
15 M.ziren 11 L Y T T T T Sehat X
16 Marsya adelia putri 11 P Y Y T T T Sehat X
17 Muhammad zakki rafa lius 11 L Y T T T T Sehat X
18 Radditia putra 11 L Y T T T T Sehat X
19 Rafa alkaizan 11 L Y T T T T Sehat X
20 Rahmat hidayat 11 L Y T T T T Sehat X
21 Rukma 11 P Y Y T T T Sehat X
22 Salwa khairunisa 11 P Y T T T T Sehat X

Rangkuman
1. Tahun/Bulan Kegiatan 2021 10
2. Jumlah Murid 22
3. Jumlah Murid Diperiksa 22
4. Jumlah Kasus Konfirmasi/probable 0
5. Jumlah Kasus Suspek 0
6. Jumlah Kasus RDT (-) 0

Catatan :
Register dibuat setiap kali melaksanakan kegiatan Pemeriksaan Frambusia di Sekolah
Anak dengan diagnosis frambusia suspek, probable, konfirmasi, RDT (-) wajib dicatat
Rangkuman wajib diisi dengan lengkap dan benar
Register ini disimpan Puskesmas dan digunakan sebagai bahan laporan
*) Bentuk Lesi : papula (p), papiloma(pi), ulkus(u), makula(m), hiperkeratosis(k), lesi tulang(t)
*) Lokasi lesi : tangan(t), kaki(k), muka(m), badan(b)
**) Sehat, suspek, konfirmasi, probabel, suspek, RDT (+)/(-), RPR (+)/(-)
***) Obat : Azithromycin (Azt), Benzatin penisilin (BP), tidak diobati (X)
Formulir 19

Register Frambusia Menurut Sekolah

Puskesmas : PKM SUKARAJA Tahun : 2021

Kode : 1012319 Bulan : Desember

Jumlah Murid Jumlah Siswa Menurut Diagnosis Obat

Tanggal Jumlah RDT RPR RDT
No Nama Sekolah
Kegiatan Kelas Total Diperiksa Koreng Suspek RPR Sehat Suspek Probable Konfirmasi Azit Bpen
(+) (-) (+) (-) (+)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

Mengetahui Bandar Lampung, Desember 2021

Kepala Puskesmas Rawat Inap Sukaraja Pengelola Program Frambusia

dr. JHONI EFFENSYAH Ns. YENI WARNI, S. Kep

NIP. 19831027 201101 1 002 NIP. 19861207 201101 2 008
Formulir 20

Penyelidikan dan Pengobatan Kasus Kontak

Daftar Kasus dan Kontak Serta Pengobatannya
Kabupaten/Kota : BANDAR LAMPUNG
Puskesmas : PKM SUKARAJA Kode :
Kecamatan : BUMI WARAS
Lokasi Investigasi :
Tanggal/Bulan/Tahun : 2021

Klinis Hasil Follow Up

RDT RPR Pengobatan No. Kasus
Frambusia Hari Ke-

Tanggal Penemuan (dd/mm/yy)

Koreng Bukan Cedera (Y/T)

Jens Kelamin
Hubungan

Periksa (Y/T)

Periksa (Y/T)
Lokasi Lesi
Umur

Bentuk Lesi
Nama Penderita/ Kepala (kasus
No. Desa/ Alamat dengan Diagnosis Tanggal Mulai
Keluarga Jenis konfirmasi

Hasil

Hasil
Kasus Indeks Pengobatan Dosis 7 15 30
Obat dan
(dd/mm/yy)
probable)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 25
0

Catatan
Daftar Kasus dan Kontak ini merupakan lampiran Penyelidikan dan Pengobatan Kasus Kontak
Nomor Kasus : Hanya kasus konfirmasi atau kasus probable mendapat Nomor Kasus, terdiri atas Kode Puskesmas (9 digit) - Tahun (4 digit) - nomor urut kasus (3 digit)
Hubungan dengan kasus indeks : Indeks/kasus yg pertama kali ditemukan (I), Keluarga (K), Tetangga (T), Teman Sepermainan (TS), Teman Kerja (TK)
Bentuk Lesi : Papula (P), Papiloma(PI), Ulkus(U), Makula(M), Hiperkeratosis(K), Lesi Tulang(T)
Lokasi lesi : Tangan(T), Kaki(K), Muka(M), Badan(B)
Hasil Pemeriksaan : (+) / (-)
Diagnosis : Konfirmasi (K) = kasus suspek atau kasus probable frambusia dengan pengujian RDT (+)
: RDT negatif (R) = kasus suspek atau kasus probable dengan pengujian RDT (-)
: Probable (P) = kasus suspek yang tinggal di desa/kelurahan endemis frambusia atau kontak erat dengan penderita frambusia konfirmasi/probable dengan
lokasi lesi pada tungkai, lutut atau kaki ATAU usia <15 tahun
Suspek (S) = seseorang yang menunjukkan satu atau lebih gejala/tanda klinis frambusia (> 2 minggu)
Pengobatan : Benzathine Penicillin (BP), Azitromisin (Azt), lainnya ditulis lengkap
Hasil Follow Up : Sembuh (S), Masih Sakit (MS)
Bandar Lampung, Desember 2021
Mengetahui Pengelola Program Frambusia
Kepala Puskesmas Rawat Inap Sukaraja

Ns. YENI WARNI, S. Kep

dr. JHONI EFFENSYAH NIP. 19861207 201101 2 008
NIP. 19831027 201101 1 002
Formulir 21

Survei Serologi Frambusia Pendataan

Pendataan Keluarga Oleh Kader Keluarga

Kabupaten/Kota : BANDAR LAMPUNG

Puskesmas : PKM SUKARAJA
Kecamatan : BUMI WARAS
Nama Kader :
Bulan/Tahun : 2021

Jumlah Anggota Keluarga

No Nama KK Alamat Umur 1-5 Keterangan
Semua Umur 1-5
tahun telah
Umur tahun
diperiksa

Mengetahui Bandar Lampung, Desember 2021

Kepala Puskesmas Rawat Inap Sukaraja Pengelola Program Frambusia

dr. JHONI EFFENSYAH Ns. YENI WARNI, S. Kep

NIP. 19831027 201101 1 002 NIP. 19861207 201101 2 008
Formulir 22

Survei Serologi Frambusia Pendataan

Pendataan Anak 1 - 5 Tahun Anak

Kabupaten/Kota : BANDAR LAMPUNG

Puskesmas : PKM SUKARAJA
Desa/Pos Pelayanan :
Bulan/Tahun : 2021

Klinis
RDT RPR
Frambusia

Koreng Bukan Cidera

Lama Sakit (hari)

Jens Kelamin

Ada Lesi (Y/T)

Periksa (Y/T)

Periksa (Y/T)
Lokasi Lesi
Bentuk Lesi
Umur
Nama Kepala Desa/
No. Keterangan

Hasil

Hasil
Penderita Keluarga Alamat

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Total

Mengetahui Bandar Lampung, Desember 2021

Kepala Puskesmas Rawat Inap Sukaraja Pengelola Program Frambusia

dr. JHONI EFFENSYAH Ns. YENI WARNI, S. Kep

NIP. 19831027 201101 1 002 NIP. 19861207 201101 2 008
Formulir 23

Survei Serologi Frambusia Data

Kompilasi Pendataan Anak 1 - 5 Tahun Kabupaten/Kota

Kabupaten/Kota : BANDAR LAMPUNG

Bulan/Tahun : 2021

Klinis
RDT RPR
Frambusia

Koreng Bukan Cidera

Lama Sakit (hari)

Jens Kelamin

Ada Lesi (Y/T)

Periksa (Y/T)

Periksa (Y/T)
Lokasi Lesi
Bentuk Lesi
Umur
Nama Kepala Alamat
Kecamatan Nama Keterangan

Hasil

Hasil
Puskesmas Keluarga /Desa

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

SUKARAJA BUMI WARAS 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Total 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui Bandar Lampung, Desember 2021

Kepala Puskesmas Rawat Inap Sukaraja Pengelola Program Frambusia

dr. JHONI EFFENSYAH Ns. YENI WARNI, S. Kep

NIP. 19831027 201101 1 002 NIP. 19861207 201101 2 008
Formulir 24

FORMULIR PELAPORAN KEJADIAN IKUTAN POPM FRAMBUSIA

Identitas kasus - Tanggal Pertolongan : 0 0

Nama : Pemberi Pertolongan: 0
Tanggal lahir/umur : ………………………………….. ……………… ……………
Jenis Kelamin : LK/PR
Berat Badan : - Dosis : 0
Nama Orang Tua : - Azithromycin : 0 tablet
Alamat kasus : - No. Batch Obat : 0
RT/RW : - Kelurahan/Desa : - Tanggal Kadaluarsa : 0
Kecamatan : - Petugas Pemberi Obat 0
Kabupaten/Kota : -
Propinsi : -
Telepon : -
Kode Pos : -

Manifestasi Kejadian Ikutan POPM

Manifestasi Kejadian Waktu Pertama Gejala Lama Gejala

Ikutan POPM Timbul Perawatan/tindakan
Tanggal Jam Menit Jam Hari Tindakan Darurat 0
Mual 0 0 0 0 0 Rawat Inap 0
Muntah 0 0 0 0 0 Rawat Jalan 0
Diare 0 0 0 0 0 Rujuk 0
Kejang Perut 0 0 0 0 0
Lainnya 0 0 0 0 0
Kondisi Akhir Pasien
Riwayat Perjalanan Kejadian Ikutan POPM Frambusia : Sembuh 0
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Tidak/belum sembuh 0
Gejala sisa 0
Riwayat Penyakit Sebelumnya Meninggal 0
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Tidak ada keterangan 0

Obat lain yang sedang diberikan saat pemberian obat frambusia

………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Data Laboratorium/Pemeriksaan lain

………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Pertolongan yang dilakukan

1. Obat dan Indikasi ………………………………………………………………………………………………………………
2. Tindakan …………………...……………………………………………………………………………………………………..

Mengetahui Bandar Lampung, Desember 2021

Kepala Puskesmas Rawat Inap Sukaraja Pengelola Program Frambusia

dr. JHONI EFFENSYAH Ns. YENI WARNI, S. Kep

NIP. 19831027 201101 1 002 NIP. 19861207 201101 2 008