Formulir 1

FORMULIR DATA PENDUDUK

PELAKSANAAN KEGIATAN INTENSIFIKASI PENEMUAN KASUS FRAMBUSIA
DALAM KEGIATAN PEMBERIAN OBAT PENCEGAHAN MASSAL (POPM) FRAMBUSIA
KABUPATEN…………………………..PROVINSI…………………………..

DESA/ DUSUN : JUMLAH PENDUDUK:

PUSKESMAS :

UMUR & JENIS HASIL

KELAMIN PEMERIKSAAN KET
NO NAMA ALAMAT
FRAMBUSIA
L P
RDT RPR
1 2 3 4 5 6 7 8

CARA PENGISIAN :
KOLOM 1 : Diisi No
KOLOM 2 : Diisi nama yang periksa
KOLOM 2 : Diisi alamat yang periksa
KOLOM 4,5 : Diisi dengan umur dan jenis kelamin yang diperiksa
KOLOM 6 : RDT(+)/ (-)
KOLOM 7 : RPR(+)/ (-)
KOLOM 8 : Diisi pengobatan/ suspek
Formulir 2

DAFTAR PEMBERIAN OBAT PENCEGAHAN MASSAL (POPM) TOTAL PENDUDUK

DI POS PELAKSANA POPM FRAMBUSIA

Kabupaten/Kota Puskesmas

Kecamatan POS

Jenis
Umur Koreng Frambusia Dosis Azitromisin/
No Nama Kepala Keluarga Kelamin Kejadian Ikutan Alasan Tunda
(th) (Y/T) (Y/T) No. Batch
(L/P)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Tanggal :
Formulir 3

LAPORAN CAKUPAN PEMBERIAN OBAT PENCEGAHAN MASSAL FRAMBUSIA TOTAL PENDUDUK

DESA

Provinsi Puskesmas
Kabupaten/Kota Jumlah Desa
Kecamatan Bulan/Tahun Kegiatan

% Cakupan Pemberian Obat Jumlah Kasus

Status Jumlah Jumlah
Jumlah Jumlah Sasaran Frambusia
No Nama POS Endemisitas Penduduk Jumlah Jumlah Kasus
Penduduk Pemberian Obat*) (Konfirmasi
Desa Minum Obat Penduduk**) Sasaran**) Koreng
RDT)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

*) Berdasarkan Pendataan oleh Kader

**) kolom 7 = (kolom6/kolom3) x 100%, kolom 8 = (kolom6/kolom5) x 100%
Tanggal :
Formulir 4

LAPORAN CAKUPAN PEMBERIAN OBAT PENCEGAHAN MASSAL FRAMBUSIA TOTAL PENDUDUK

PUSKESMAS

Provinsi Jumlah Desa

Kabupaten/Kota Jumlah Desa Endemis
Kecamatan Jumlah Desa POPM Total Penduduk
Puskesmas Bulan/Tahun Kegiatan

Jumlah % Cakupan Pemberian Obat Jumlah Kasus

Status Jumlah Jumlah
Nama Desa/ Jumlah Sasaran Frambusia
No Endemisitas Penduduk Jumlah Kasus
Kelurahan Penduduk Pemberian Jumlah Sasaran**) (Konfirmasi
Desa Minum Obat Penduduk**) Koreng
Obat*) RDT)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

*) Berdasarkan Pendataan oleh Kader

**) kolom 7 = (kolom6/kolom3) x 100%, kolom 8 = (kolom6/kolom5) x 100%
Tanggal :
Formulir 5

LAPORAN CAKUPAN PEMBERIAN OBAT PENCEGAHAN MASSAL FRAMBUSIA TOTAL PENDUDUK

KABUPATEN/KOTA

Provinsi
Kabupaten/Kota
Bulan/Tahun

Total Desa Desa Endemis Jumlah Jumlah % Cakupan Pemberian Obat Jumlah Kasus
Nama Jumlah
Sasaran Penduduk Frambusia
No Puskesmas/K Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Desa Kasus
Pemberian Minum Sasaran**) Koreng (Konfirmasi
ecamatan Desa Penduduk Desa Penduduk Penduduk**) Endemis*)
Obat* Obat RDT)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

*) Berdasarkan Pendataan oleh Kader

**) kolom 9 = (kolom8/kolom4) x 100%, kolom 10 = (kolom8/kolom6) x 100%, kolom 12 = (kolom 8/kolom7) x 100%
Tanggal :
Formulir 6

Register Frambusia
Puskesmas

Kabupaten/Kota : Sragen
Puskesmas : Sukodono Kode : 1031791
Tahun : Januari 2022

Klinis Hasil Follow Up

RDT RPR Pengobatan No. Kasus

Tanggal Penemuan (dd/mm/yy)

Frambusia Hari Ke-

Koreng Bukan Cedera (Y/T)

Jens Kelamin
Hubungan

Periksa (Y/T)

Periksa (Y/T)
Lokasi Lesi
Bentuk Lesi
Umur
Kepala dengan Tanggal (kasus
No. Nama Penderita Keluarga Desa/ Alamat Kasus Diagnosis
Jenis Mulai konfirmasi

Hasil

Hasil
Indeks Obat Pengobatan Dosis 7 15 30 dan
(dd/mm/yy) probable)

2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 25
NIHIL

Catatan:
Hubungan dengan kasus indeks : Indeks/kasus yg pertama kali ditemukan (I), Keluarga (K), Tetangga (T), Teman Sepermainan (TS), Teman Kerja (TK)

Bentuk Lesi : Papula (P), Papiloma(PI), Ulkus(U), Makula(M), Hiperkeratosis(K), Lesi Tulang(T)
Lokasi lesi : Tangan(T), Kaki(K), Muka(M), Badan(B)
Hasil Pemeriksaan : (+) / (-)
Diagnosis : Konfirmasi (K) = kasus suspek atau kasus probable frambusia dengan pengujian RDT (+)
: RDT negatif (R) = kasus suspek atau kasus probable dengan pengujian RDT (-)
: Prob abl e (P) = kasus susp ek yang tin gg al di d esa/kel urah an e nde mis fra mbusi a atau kon tak erat den gan p en deri ta framb usia ko nfirmasi /p roba ble
den gan l okasi l esi pa da tun gkai , lu tu t ata u kaki ATAU usia <15 tah un

Suspek (S) = seseorang yang menunjukkan satu atau lebih gejala/tanda klinis frambusia (> 2 minggu)
Pengobatan : Benzathine Penicillin (BP), Azitromisin (Azt), lainnya ditulis lengkap
Hasil Follow Up : Sembuh (S), Masih Sakit (MS)

Mengetahui Sukodono, 31 Januari 2022

Kepala Puskesmas Sukodono Pemegang Program

dr. Susana Novi Ratih Kristiani Ayu Wulandari, Amd.Kep

NIP. 19731121 200312 2 001 NIP. 19890921 202012 2 018

Formulir 6

Register Frambusia
Puskesmas

Kabupaten/Kota : Sragen
Puskesmas : Sukodono Kode : 1031791
Tahun : Februari 2022

Klinis Hasil Follow Up

Tanggal Penemuan (dd/mm/yy)

Frambusia RDT RPR Pengobatan Hari Ke- No. Kasus

Koreng Bukan Cedera (Y/T )
Jens Kelamin

Hubungan
Periksa (Y/T)

Periksa (Y/T)
Bentuk Lesi
Lokasi Lesi
Umur

Kepala dengan Tanggal (kasus

No. Nama Penderita Desa/ Alamat Diagnosis
Keluarga Kasus Jenis Mulai konfirmasi
Hasil

Hasil

Indeks Dosis 7 15 30
Obat Pengobatan dan
(dd/mm/yy) probable)

2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 25
NIHIL

Catatan:
Hubungan dengan kasus indeks : Indeks/kasus yg pertama kali ditemukan (I), Keluarga (K), Tetangga (T), Teman Sepermainan (TS), Teman Kerja (TK)
Bentuk Lesi : Papula (P), Papiloma(PI), Ulkus(U), Makula(M), Hiperkeratosis(K), Lesi Tulang(T)
Lokasi lesi : Tangan(T), Kaki(K), Muka(M), Badan(B)
Hasil Pemeriksaan : (+) / (-)
Diagnosis : Konfirmasi (K) = kasus suspek atau kasus probable frambusia dengan pengujian RDT (+)
: RDT negatif (R) = kasus suspek atau kasus probable dengan pengujian RDT (-)
: Proba ble (P) = kasus susp ek yang tin gg al di d esa/kel urah an e nde mis fra mbusi a atau kon tak erat den gan p en deri ta framb usia ko nfirmasi /p roba ble
den gan l okasi l esi pa da tun gkai , lu tu t ata u kaki ATAU usia <15 tah un

Suspek (S) = seseorang yang menunjukkan satu atau lebih gejala/tanda klinis frambusia (> 2 minggu)
Pengobatan : Benzathine Penicillin (BP), Azitromisin (Azt), lainnya ditulis lengkap
Hasil Follow Up : Sembuh (S), Masih Sakit (MS)

Mengetahui Sukodono, 28 Februari 2022

Kepala Puskesmas Sukodono Pemegang Program

dr. Susana Novi Ratih Kristiani Ayu Wulandari, Amd.Kep

NIP. 19731121 200312 2 001 NIP. 19890921 202012 2 018

Formulir 6
Register Frambusia
Puskesmas

Kabupaten/Kota : Sragen
Puskesmas : Sukodono Kode : 1031791
Tahun : Maret 2022

Klinis Hasil Follow Up

Tanggal Penemuan (dd/mm/yy)

RDT RPR Pengobatan No. Kasus

Frambusia Hari Ke-
Koreng Bukan Cedera (Y/T )
Jens Kelamin

Hubungan
Periksa (Y/T)

Periksa (Y/T)
Lokasi Lesi
Bentuk Lesi
Umur

Kepala dengan Tanggal (kasus

No. Nama Penderita Keluarga Desa/ Alamat Kasus Diagnosis
Jenis Mulai konfirmasi
Hasil

Hasil

Indeks Obat Pengobatan Dosis 7 15 30 dan

(dd/mm/yy) probable)

2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 25
NIHIL

Catatan:
Hubungan dengan kasus indeks : Indeks/kasus yg pertama kali ditemukan (I), Keluarga (K), Tetangga (T), Teman Sepermainan (TS), Teman Kerja (TK)
Bentuk Lesi : Papula (P), Papiloma(PI), Ulkus(U), Makula(M), Hiperkeratosis(K), Lesi Tulang(T)
Lokasi lesi : Tangan(T), Kaki(K), Muka(M), Badan(B)
Hasil Pemeriksaan : (+) / (-)
Diagnosis : Konfirmasi (K) = kasus suspek atau kasus probable frambusia dengan pengujian RDT (+)
: RDT negatif (R) = kasus suspek atau kasus probable dengan pengujian RDT (-)
: Proba ble (P) = kasus susp ek yang tin gg al di d esa/kel urah an e nde mis fra mbusi a atau kon tak erat den gan p en deri ta framb usia ko nfirmasi /p roba ble
den gan l okasi l esi pa da tun gkai , lu tu t ata u kaki ATAU usia <15 tah un

Suspek (S) = seseorang yang menunjukkan satu atau lebih gejala/tanda klinis frambusia (> 2 minggu)
Pengobatan : Benzathine Penicillin (BP), Azitromisin (Azt), lainnya ditulis lengkap
Hasil Follow Up : Sembuh (S), Masih Sakit (MS)

Mengetahui Sukodono, 31 Maret 2022

Kepala Puskesmas Sukodono Pemegang Program

dr. Susana Novi Ratih Kristiani Ayu Wulandari, Amd.Kep

NIP. 19731121 200312 2 001 NIP. 19890921 202012 2 018

Formulir 6
Register Frambusia
Puskesmas

Kabupaten/Kota : Sragen
Puskesmas : Sukodono Kode : 1031791
Tahun : Apr-22

Klinis Hasil Follow Up

Tanggal Penemuan (dd/mm/yy)

RDT RPR Pengobatan No. Kasus

Frambusia Hari Ke-
Koreng Bukan Cedera (Y/T )
Jens Kelamin

Hubungan
Periksa (Y/T)

Periksa (Y/T)
Bentuk Lesi
Lokasi Lesi
Umur

Kepala dengan Tanggal (kasus

No. Nama Penderita Keluarga Desa/ Alamat Kasus Diagnosis
Jenis Mulai konfirmasi
Hasil

Hasil

Indeks Dosis 7 15 30
Obat Pengobatan dan
(dd/mm/yy) probable)

2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 25
NIHIL

Catatan:
Hubungan dengan kasus indeks : Indeks/kasus yg pertama kali ditemukan (I), Keluarga (K), Tetangga (T), Teman Sepermainan (TS), Teman Kerja (TK)
Bentuk Lesi : Papula (P), Papiloma(PI), Ulkus(U), Makula(M), Hiperkeratosis(K), Lesi Tulang(T)
Lokasi lesi : Tangan(T), Kaki(K), Muka(M), Badan(B)
Hasil Pemeriksaan : (+) / (-)
Diagnosis : Konfirmasi (K) = kasus suspek atau kasus probable frambusia dengan pengujian RDT (+)
: RDT negatif (R) = kasus suspek atau kasus probable dengan pengujian RDT (-)
: Proba ble (P) = kasus susp ek yang tin gg al di d esa/kel urah an e nde mis fra mbusi a atau kon tak erat den gan p en deri ta framb usia ko nfirmasi /p roba ble
den gan l okasi l esi pa da tun gkai , lu tu t ata u kaki ATAU usia <15 tah un
Suspek (S) = seseorang yang menunjukkan satu atau lebih gejala/tanda klinis frambusia (> 2 minggu)
Pengobatan : Benzathine Penicillin (BP), Azitromisin (Azt), lainnya ditulis lengkap
Hasil Follow Up : Sembuh (S), Masih Sakit (MS)

Mengetahui Sukodono, 30 April 2022

Kepala Puskesmas Sukodono Pemegang Program

dr. Susana Novi Ratih Kristiani Ayu Wulandari, Amd.Kep

NIP. 19731121 200312 2 001 NIP. 19890921 202012 2 018

Formulir 6

Register Frambusia
Puskesmas

Kabupaten/Kota : Sragen
Puskesmas : Sukodono Kode : 1031791
Tahun : Mei 2022

Klinis Hasil Follow Up

Tanggal Penemuan (dd/mm/yy)

Frambusia RDT RPR Pengobatan Hari Ke- No. Kasus

Koreng Bukan Cedera (Y/T )
Jens Kelamin

Hubungan
Periksa (Y/T)

Periksa (Y/T)
Bentuk Lesi
Lokasi Lesi
Umur

Kepala dengan Tanggal (kasus

No. Nama Penderita Desa/ Alamat Diagnosis
Keluarga Kasus
Hasil

Hasil

Jenis Mulai Dosis 7 15 30 konfirmasi

Indeks Obat Pengobatan dan
(dd/mm/yy) probable)

2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 25
NIHIL

Catatan:
Hubungan dengan kasus indeks : Indeks/kasus yg pertama kali ditemukan (I), Keluarga (K), Tetangga (T), Teman Sepermainan (TS), Teman Kerja (TK)
Bentuk Lesi : Papula (P), Papiloma(PI), Ulkus(U), Makula(M), Hiperkeratosis(K), Lesi Tulang(T)
Lokasi lesi : Tangan(T), Kaki(K), Muka(M), Badan(B)
Hasil Pemeriksaan : (+) / (-)
Diagnosis : Konfirmasi (K) = kasus suspek atau kasus probable frambusia dengan pengujian RDT (+)
: RDT negatif (R) = kasus suspek atau kasus probable dengan pengujian RDT (-)
: Proba ble (P) = kasus susp ek yang tin gg al di d esa/kel urah an e nde mis fra mbusi a atau kon tak erat den gan p en deri ta framb usia ko nfirmasi /p roba ble
den gan l okasi l esi pa da tun gkai , lu tu t ata u kaki ATAU usia <15 tah un

Suspek (S) = seseorang yang menunjukkan satu atau lebih gejala/tanda klinis frambusia (> 2 minggu)
Pengobatan : Benzathine Penicillin (BP), Azitromisin (Azt), lainnya ditulis lengkap
Hasil Follow Up : Sembuh (S), Masih Sakit (MS)

Mengetahui Sukodono, 31 Mei 2022

Kepala Puskesmas Sukodono Pemegang Program

dr. Susana Novi Ratih Kristiani Ayu Wulandari, Amd.Kep

NIP. 19731121 200312 2 001 NIP. 19890921 202012 2 018

Formulir 6

Register Frambusia
Puskesmas

Kabupaten/Kota : Sragen
Puskesmas : Sukodono Kode : 1031791
Tahun : Juni 2022

Klinis Hasil Follow Up

Tanggal Penemuan (dd/mm/yy)

RDT RPR Pengobatan No. Kasus

Frambusia Hari Ke-
Koreng Bukan Cedera (Y/T )
Jens Kelamin

Hubungan
Periksa (Y/T)

Periksa (Y/T)
Lokasi Lesi
Bentuk Lesi
Umur

Kepala dengan Tanggal (kasus

No. Nama Penderita Keluarga Desa/ Alamat Kasus Diagnosis
Jenis Mulai konfirmasi
Hasil

Hasil

Indeks Obat Pengobatan Dosis 7 15 30 dan

(dd/mm/yy) probable)

2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 25
NIHIL

Catatan:
Hubungan dengan kasus indeks : Indeks/kasus yg pertama kali ditemukan (I), Keluarga (K), Tetangga (T), Teman Sepermainan (TS), Teman Kerja (TK)
Bentuk Lesi : Papula (P), Papiloma(PI), Ulkus(U), Makula(M), Hiperkeratosis(K), Lesi Tulang(T)
Lokasi lesi : Tangan(T), Kaki(K), Muka(M), Badan(B)
Hasil Pemeriksaan : (+) / (-)
Diagnosis : Konfirmasi (K) = kasus suspek atau kasus probable frambusia dengan pengujian RDT (+)
: RDT negatif (R) = kasus suspek atau kasus probable dengan pengujian RDT (-)
: Proba ble (P) = kasus susp ek yang tin gg al di d esa/kel urah an e nde mis fra mbusi a atau kon tak erat den gan p en deri ta framb usia ko nfirmasi /p roba ble
den gan l okasi l esi pa da tun gkai , lu tu t ata u kaki ATAU usia <15 tah un

Suspek (S) = seseorang yang menunjukkan satu atau lebih gejala/tanda klinis frambusia (> 2 minggu)
Pengobatan : Benzathine Penicillin (BP), Azitromisin (Azt), lainnya ditulis lengkap
Hasil Follow Up : Sembuh (S), Masih Sakit (MS)

Mengetahui Sukodono, 30 Juni 2022

Kepala Puskesmas Sukodono Pemegang Program

dr. Susana Novi Ratih Kristiani Ayu Wulandari, Amd.Kep

NIP. 19731121 200312 2 001 NIP. 19890921 202012 2 018

Formulir 6

Register Frambusia
Puskesmas

Kabupaten/Kota : Sragen
Puskesmas : Sukodono Kode : 1031791
Tahun : Juli 2022

Klinis Hasil Follow Up

Tanggal Penemuan (dd/mm/yy)

RDT RPR Pengobatan No. Kasus

Frambusia Hari Ke-
Koreng Bukan Cedera (Y/T )
Jens Kelamin

Hubungan
Periksa (Y/T)

Periksa (Y/T)
Bentuk Lesi
Lokasi Lesi
Umur

Kepala dengan Tanggal (kasus

No. Nama Penderita Keluarga Desa/ Alamat Kasus Diagnosis
Jenis Mulai konfirmasi
Hasil

Hasil

Indeks Dosis 7 15 30
Obat Pengobatan dan
(dd/mm/yy) probable)

2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 25
NIHIL

Catatan:
Hubungan dengan kasus indeks : Indeks/kasus yg pertama kali ditemukan (I), Keluarga (K), Tetangga (T), Teman Sepermainan (TS), Teman Kerja (TK)
Bentuk Lesi : Papula (P), Papiloma(PI), Ulkus(U), Makula(M), Hiperkeratosis(K), Lesi Tulang(T)
Lokasi lesi : Tangan(T), Kaki(K), Muka(M), Badan(B)
Hasil Pemeriksaan : (+) / (-)
Diagnosis : Konfirmasi (K) = kasus suspek atau kasus probable frambusia dengan pengujian RDT (+)
: RDT negatif (R) = kasus suspek atau kasus probable dengan pengujian RDT (-)
: Proba ble (P) = kasus susp ek yang tin gg al di d esa/kel urah an e nde mis fra mbusi a atau kon tak erat den gan p en deri ta framb usia ko nfirmasi /p roba ble
den gan l okasi l esi pa da tun gkai , lu tu t ata u kaki ATAU usia <15 tah un
Suspek (S) = seseorang yang menunjukkan satu atau lebih gejala/tanda klinis frambusia (> 2 minggu)
Pengobatan : Benzathine Penicillin (BP), Azitromisin (Azt), lainnya ditulis lengkap
Hasil Follow Up : Sembuh (S), Masih Sakit (MS)

Mengetahui Sukodono, 30 Juli 2022

Kepala Puskesmas Sukodono Pemegang Program

dr. Susana Novi Ratih Kristiani Ayu Wulandari, Amd.Kep

NIP. 19731121 200312 2 001 NIP. 19890921 202012 2 018

Formulir 6

Register Frambusia
 Puskesmas

Kabupaten/Kota : Sragen
Puskesmas : Sukodono Kode : 1031791
Tahun : Agustus 2022

Klinis Hasil Follow Up

Tanggal Penemuan (dd/mm/yy)

Frambusia RDT RPR Pengobatan Hari Ke- No. Kasus

Koreng Bukan Cedera (Y/T )

Jens Kelamin
Hubungan

Periksa (Y/T)

Periksa (Y/T)
Lokasi Lesi
Bentuk Lesi
Umur
No. Nama Penderita Kepala Desa/ Alamat dengan Diagnosis Tanggal (kasus
Keluarga Kasus Jenis Mulai konfirmasi

Hasil

Hasil
Indeks Obat Pengobatan Dosis 7 15 30 dan
(dd/mm/yy) probable)

2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 25
Gubekan,
1 Hana Khairunisa Jatitengah 6 P 25/08/2016 Y U W Y T

2 Carrissa Affiyah A Sidoarjo RT 10 7 P 23/09/2015 Y U T Y T

Mantub RT 05
3 Ahmad Fahri M 6 L 16/06/2016 Y U K Y Y
Bendo

Catatan:
Hubungan dengan kasus indeks : Indeks/kasus yg pertama kali ditemukan (I), Keluarga (K), Tetangga (T), Teman Sepermainan (TS), Teman Kerja (TK)
Bentuk Lesi : Papula (P), Papiloma(PI), Ulkus(U), Makula(M), Hiperkeratosis(K), Lesi Tulang(T)
Lokasi lesi : Tangan(T), Kaki(K), Muka(M), Badan(B)
Hasil Pemeriksaan : (+) / (-)
Diagnosis : Konfirmasi (K) = kasus suspek atau kasus probable frambusia dengan pengujian RDT (+)
: RDT negatif (R) = kasus suspek atau kasus probable dengan pengujian RDT (-)
: Proba ble (P) = kasus susp ek yang tin gg al di d esa/kel urah an e nde mis fra mbusi a atau kon tak erat den gan p en deri ta framb usia ko nfirmasi /p roba ble
den gan l okasi l esi pa da tun gkai , lu tu t ata u kaki ATAU usia <15 tah un

Suspek (S) = seseorang yang menunjukkan satu atau lebih gejala/tanda klinis frambusia (> 2 minggu)
Pengobatan : Benzathine Penicillin (BP), Azitromisin (Azt), lainnya ditulis lengkap
Hasil Follow Up : Sembuh (S), Masih Sakit (MS)

Mengetahui Sukodono, 31 Agustus 2022

Kepala Puskesmas Sukodono Pemegang Program

dr. Susana Novi Ratih Kristiani Ayu Wulandari, Amd.Kep

NIP. 19731121 200312 2 001 NIP. 19890921 202012 2 018
Formulir 7

Laporan Bulanan Eradikasi Frambusia Puskesmas

Nama/Kode Puskesmas Puskesmas Sukodono 1031791

Nama Kabupaten/Kota Kab Sragen
Bulan dan Tahun Laporan Januari 2022

A. Laporan Kasus Frambusia (termasuk kasus pd B. Dan C.)

1. Jumlah Kasus Suspek Frambusia yang ditemukan 0
2. Jumlah Kasus Suspek Frambusia diperiksa RDT 0
3. Jumlah kasus Frambusia RDT (+) 0

B. Pemeriksaan Frambusia di Sekolah

Kode Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Kasus Jumlah Sekolah
Sekolah Nama Sekolah Murid Diperiksa Kasus Suspek RDT (-) diperiksa tahun ini
1 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Total 0 0 0 0 0 %

1
2
3
4
5
6

C. Puskesmas Keliling (PK) dan Kunjungan Rumah (KR) di Desa

Jumlah
Jumlah Jumlah Desa
No Kode Nama Desa Penduduk Anak<15 Jumlah Jumlah Jumlah Kasus dilaksanakan
Desa tahun yang Kasus Suspek RDT (-)
Desa berobat PK&KR tahun ini
1 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Total 9 100%

1 Newung 2601 86 0 0 0
2 Jati Tengah 2864 52 0 0 0
3 Bendo 4198 116 0 0 0
4 Pantirejo 2753 90 0 0 0
5 Juwok 2201 75 0 0 0
6 Majenang 4084 113 0 0 0
7 Karanganom 4151 98 0 0 0
8 Gebang 3050 75 0 0 0
9 Baleharjo 3758 89 0 0 0

Mengetahui Sukodono, 31 Januari 2022

Kepala Puskesmas Sukodono Pemegang Program

dr. Susana Novi Ratih Kristiani Ayu Wulandari, Amd.Kep

NIP. 19731121 200312 2 001 NIP. 19890921 202012 2 018

Formulir 7

Laporan Bulanan Eradikasi Frambusia Puskesmas

Nama/Kode Puskesmas Puskesmas Sukodono 1031791

Nama Kabupaten/Kota Kab Sragen
Bulan dan Tahun Laporan Februari 2022

A. Laporan Kasus Frambusia (termasuk kasus pd B. Dan C.)

1. Jumlah Kasus Suspek Frambusia yang ditemukan 0
2. Jumlah Kasus Suspek Frambusia diperiksa RDT 0
3. Jumlah kasus Frambusia RDT (+) 0

B. Pemeriksaan Frambusia di Sekolah

Kode Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Kasus Jumlah Sekolah
Sekolah Nama Sekolah Murid Diperiksa Kasus Suspek RDT (-) diperiksa tahun ini
1 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Total 2375 2375 0 0 0 26 100%

1 SD Newung 1 55 55 0 0 0
2 SD Newung 2 99 99 0 0 0
3 SD Jatitengah 1 101 101 0 0 0
4 SD Bendo 1 29 29 0 0 0
5 SD Bendo 2 91 91 0 0 0
6 SD Bendo 3 29 29 0 0 0
7 SD Pantirejo 1 67 67 0 0 0
8 SD Juwok 1 76 76 0 0 0
9 SD Juwok 2 92 92 0 0 0
10 SD Majenang 1 79 79 0 0 0
11 SD Majenang 2 122 122 0 0 0
12 SD Majenang 3 147 147 0 0 0
13 SD Karanganom 1 135 135 0 0 0
14 SD Karanganom 2 85 85 0 0 0
15 SD Baleharjo 1 31 31 0 0 0
16 SD Baleharjo 2 87 87 0 0 0
17 SD Baleharjo 3 51 51 0 0 0
18 SD Gebang 1 66 66 0 0 0
19 SD Gebang 2 68 68 0 0 0
20 SD Gebang 3 83 83 0 0 0
21 SD Mister Ibnu Masud 198 198 0 0 0
22 MI Nurul Islam 85 85 0 0 0
23 MIM Pantirejo 98 98 0 0 0
24 MI An Na'im Ajisoko 60 60 0 0 0
25 MI Karanganom 88 88 0 0 0
26 SDIT Luqman Al Hakim 253 253 0 0 0

C. Puskesmas Keliling (PK) dan Kunjungan Rumah (KR) di Desa

Jumlah Jumlah Jumlah Desa
Kode Anak<15 Jumlah Jumlah Jumlah Kasus
No Desa Nama Desa Penduduk tahun yang Kasus Suspek RDT (-) dilaksanakan
Desa PK&KR tahun ini
berobat
1 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Total 9 100%

1 Newung 2601 93 0 0 0
2 Jati Tengah 2864 60 0 0 0
3 Bendo 4198 113 0 0 0
4 Pantirejo 2753 74 0 0 0
5 Juwok 2201 58 0 0 0
6 Majenang 4084 105 0 0 0
7 Karanganom 4151 101 0 0 0
8 Gebang 3050 80 0 0 0
9 Baleharjo 3758 83 0 0 0

Mengetahui Sukodono, 28 Februari 2022

Kepala Puskesmas Sukodono Pemegang Program

dr. Susana Novi Ratih Kristiani Ayu Wulandari, Amd.Kep

NIP. 19731121 200312 2 001 NIP. 19890921 202012 2 018

Formulir 7

Laporan Bulanan Eradikasi Frambusia Puskesmas

Nama/Kode Puskesmas Puskesmas Sukodono 1031791

Nama Kabupaten/Kota Kab Sragen
Bulan dan Tahun Laporan Maret 2022

A. Laporan Kasus Frambusia (termasuk kasus pd B. Dan C.)

1. Jumlah Kasus Suspek Frambusia yang ditemukan 0
2. Jumlah Kasus Suspek Frambusia diperiksa RDT 0
3. Jumlah kasus Frambusia RDT (+) 0

B. Pemeriksaan Frambusia di Sekolah

Kode Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Kasus Jumlah Sekolah
Nama Sekolah
Sekolah Murid Diperiksa Kasus Suspek RDT (-) diperiksa tahun ini
1 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Total 0 0 0 0 0 %

1
2
3
4
5
6

C. Puskesmas Keliling (PK) dan Kunjungan Rumah (KR) di Desa

Jumlah
Kode Jumlah Anak<15 Jumlah Jumlah Jumlah Kasus Jumlah Desa
No Nama Desa Penduduk dilaksanakan
Desa Desa tahun yang Kasus Suspek RDT (-) PK&KR tahun ini
berobat

1 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Total 9 100%

1 Newung 2601 68 0 0 0
2 Jati Tengah 2864 54 0 0 0
3 Bendo 4198 91 0 0 0
4 Pantirejo 2753 59 0 0 0
5 Juwok 2201 57 0 0 0
6 Majenang 4084 134 0 0 0
7 Karanganom 4151 111 0 0 0
8 Gebang 3050 75 0 0 0
9 Baleharjo 3758 104 0 0 0

Mengetahui Sukodono, 31 Maret 2022

Kepala Puskesmas Sukodono Pemegang Program

dr. Susana Novi Ratih Kristiani Ayu Wulandari, Amd.Kep

NIP. 19731121 200312 2 001 NIP. 19890921 202012 2 018

Formulir 7

Laporan Bulanan Eradikasi Frambusia Puskesmas

Nama/Kode Puskesmas Puskesmas Sukodono 1031791

Nama Kabupaten/Kota Kab Sragen
Bulan dan Tahun Laporan April 2022

A. Laporan Kasus Frambusia (termasuk kasus pd B. Dan C.)

1. Jumlah Kasus Suspek Frambusia yang ditemukan 0
2. Jumlah Kasus Suspek Frambusia diperiksa RDT 0
3. Jumlah kasus Frambusia RDT (+) 0

B. Pemeriksaan Frambusia di Sekolah

Kode Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Kasus Jumlah Sekolah
Sekolah Nama Sekolah Murid Diperiksa Kasus Suspek RDT (-) diperiksa tahun ini
1 5 6 7 8 9 10 11
Total 0 0 0 0 0 12 13
%
1
2
3
4
5
6

C. Puskesmas Keliling (PK) dan Kunjungan Rumah (KR) di Desa

Jumlah
Kode Jumlah Anak<15 Jumlah Jumlah Jumlah Kasus Jumlah Desa
No Nama Desa Penduduk dilaksanakan
Desa Desa tahun yang Kasus Suspek RDT (-) PK&KR tahun ini
berobat
1 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Total 9 100%

1 Newung 2601 66 0 0 0
2 Jati Tengah 2864 60 0 0 0
3 Bendo 4198 102 0 0 0
4 Pantirejo 2753 70 0 0 0
5 Juwok 2201 62 0 0 0
6 Majenang 4084 122 0 0 0
7 Karanganom 4151 108 0 0 0
8 Gebang 3050 78 0 0 0
9 Baleharjo 3758 97 0 0 0

Mengetahui Sukodono, 30 April 2022

Kepala Puskesmas Sukodono Pemegang Program

dr. Susana Novi Ratih Kristiani Ayu Wulandari, Amd.Kep

NIP. 19731121 200312 2 001 NIP. 19890921 202012 2 018

Formulir 7

Laporan Bulanan Eradikasi Frambusia Puskesmas

Nama/Kode Puskesmas Puskesmas Sukodono 1031791

Nama Kabupaten/Kota Kab Sragen
Bulan dan Tahun Laporan Mei 2022

A. Laporan Kasus Frambusia (termasuk kasus pd B. Dan C.)

1. Jumlah Kasus Suspek Frambusia yang ditemukan 0
2. Jumlah Kasus Suspek Frambusia diperiksa RDT 0
3. Jumlah kasus Frambusia RDT (+) 0

B. Pemeriksaan Frambusia di Sekolah

Kode Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Kasus Jumlah Sekolah
Nama Sekolah
Sekolah Murid Diperiksa Kasus Suspek RDT (-) diperiksa tahun ini
1 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Total 0 0 0 0 0 %

1
2
3
4
5
6

C. Puskesmas Keliling (PK) dan Kunjungan Rumah (KR) di Desa

Jumlah
Kode Jumlah Anak<15 Jumlah Jumlah Jumlah Kasus Jumlah Desa
No Nama Desa Penduduk dilaksanakan
Desa tahun yang Kasus Suspek RDT (-)
Desa berobat PK&KR tahun ini

1 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Total 9 100%

1 Newung 2601 87 0 0 0
2 Jati Tengah 2864 72 0 0 0
3 Bendo 4198 110 0 0 0
4 Pantirejo 2753 84 0 0 0
5 Juwok 2201 59 0 0 0
6 Majenang 4084 113 0 0 0
7 Karanganom 4151 120 0 0 0
8 Gebang 3050 87 0 0 0
9 Baleharjo 3758 91 0 0 0

Mengetahui Sukodono, 31 Mei 2022

Kepala Puskesmas Sukodono Pemegang Program

dr. Susana Novi Ratih Kristiani Ayu Wulandari, Amd.Kep

NIP. 19731121 200312 2 001 NIP. 19890921 202012 2 018

Formulir 7

Laporan Bulanan Eradikasi Frambusia Puskesmas

Nama/Kode Puskesmas Puskesmas Sukodono 1031791

Nama Kabupaten/Kota Kab Sragen
Bulan dan Tahun Laporan Juni 2022

A. Laporan Kasus Frambusia (termasuk kasus pd B. Dan C.)

1. Jumlah Kasus Suspek Frambusia yang ditemukan 0
2. Jumlah Kasus Suspek Frambusia diperiksa RDT 0
3. Jumlah kasus Frambusia RDT (+) 0

B. Pemeriksaan Frambusia di Sekolah

Kode Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Kasus Jumlah Sekolah

Nama Sekolah
Sekolah Murid Diperiksa Kasus Suspek RDT (-) diperiksa tahun ini

1 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Total 0 0 0 0 0 %

1
2
3
4
5
6

C. Puskesmas Keliling (PK) dan Kunjungan Rumah (KR) di Desa

Jumlah Jumlah Jumlah Desa

Kode Anak<15 Jumlah Jumlah Jumlah Kasus
No Desa Nama Desa Penduduk tahun yang Kasus Suspek RDT (-) dilaksanakan
Desa PK&KR tahun ini
berobat

1 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Total 9 100%

1 Newung 2601 89 0 0 0
2 Jati Tengah 2864 97 0 0 0
3 Bendo 4198 115 0 0 0
4 Pantirejo 2753 64 0 0 0
5 Juwok 2201 93 0 0 0
6 Majenang 4084 126 0 0 0
7 Karanganom 4151 113 0 0 0
8 Gebang 3050 89 0 0 0
9 Baleharjo 3758 92 0 0 0

Mengetahui Sukodono, 30 Juni 2022

Kepala Puskesmas Sukodono Pemegang Program

dr. Susana Novi Ratih Kristiani Ayu Wulandari, Amd.Kep

NIP. 19731121 200312 2 001 NIP. 19890921 202012 2 018

Formulir 7

Laporan Bulanan Eradikasi Frambusia Puskesmas

Nama/Kode Puskesmas Puskesmas Sukodono 1031791

Nama Kabupaten/Kota Kab Sragen
Bulan dan Tahun Laporan Juli 2022

A. Laporan Kasus Frambusia (termasuk kasus pd B. Dan C.)

1. Jumlah Kasus Suspek Frambusia yang ditemukan 0
 2. Jumlah Kasus Suspek Frambusia diperiksa RDT 0
3. Jumlah kasus Frambusia RDT (+) 0

B. Pemeriksaan Frambusia di Sekolah

Kode Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Kasus Jumlah Sekolah
Sekolah Nama Sekolah Murid Diperiksa Kasus Suspek RDT (-) diperiksa tahun ini

1 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Total 0 0 0 0 0 %

1
2
3
4
5
6

C. Puskesmas Keliling (PK) dan Kunjungan Rumah (KR) di Desa

Jumlah Jumlah Jumlah Desa

Kode Anak<15 Jumlah Jumlah Jumlah Kasus
No Desa Nama Desa Penduduk tahun yang Kasus Suspek RDT (-) dilaksanakan
Desa PK&KR tahun ini
berobat

1 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Total 9 100%

1 Newung 2601 96 0 0 0
2 Jati Tengah 2864 90 0 0 0
3 Bendo 4198 117 0 0 0
4 Pantirejo 2753 54 0 0 0
5 Juwok 2201 92 0 0 0
6 Majenang 4084 136 0 0 0
7 Karanganom 4151 129 0 0 0
8 Gebang 3050 98 0 0 0
9 Baleharjo 3758 119 0 0 0

Mengetahui Sukodono, 30 Juli 2022

Kepala Puskesmas Sukodono Pemegang Program

dr. Susana Novi Ratih Kristiani Ayu Wulandari, Amd.Kep

NIP. 19731121 200312 2 001 NIP. 19890921 202012 2 018

Formulir 7

Laporan Bulanan Eradikasi Frambusia Puskesmas

Nama/Kode Puskesmas Puskesmas Sukodono 1031791

Nama Kabupaten/Kota Kab Sragen
Bulan dan Tahun Laporan Agustus 2022

A. Laporan Kasus Frambusia (termasuk kasus pd B. Dan C.)

1. Jumlah Kasus Suspek Frambusia yang ditemukan 3
2. Jumlah Kasus Suspek Frambusia diperiksa RDT 3
3. Jumlah kasus Frambusia RDT (+) 0

B. Pemeriksaan Frambusia di Sekolah

Kode Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Kasus Jumlah Sekolah

Nama Sekolah
Sekolah Murid Diperiksa Kasus Suspek RDT (-) diperiksa tahun ini

1 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Total 2747 2747 0 3 3 26 100%

1 SD Newung 1 61 61 0 0 0
2 SD Newung 2 112 112 0 0 0
3 SD Jatitengah 1 116 116 0 1 1
4 SD Bendo 1 34 34 0 0 0
5 SD Bendo 2 107 107 0 0 0
6 SD Bendo 3 31 31 0 0 0
7 SD Pantirejo 1 86 86 0 0 0
8 SD Juwok 1 93 93 0 0 0
9 SD Juwok 2 110 110 0 0 0
10 SD Majenang 1 96 96 0 0 0
11 SD Majenang 2 135 135 0 0 0
12 SD Majenang 3 147 147 0 0 0
13 SD Karanganom 1 169 169 0 0 0
14 SD Karanganom 2 95 95 0 0 0
15 SD Baleharjo 1 44 44 0 0 0
16 SD Baleharjo 2 105 105 0 0 0
17 SD Baleharjo 3 64 64 0 0 0
18 SD Gebang 1 73 73 0 0 0
19 SD Gebang 2 90 90 0 0 0
20 SD Gebang 3 93 93 0 0 0
21 SD Mister Ibnu Masud 223 223 0 2 2
22 MI Nurul Islam 91 91 0 0 0
23 MIM Pantirejo 119 119 0 0 0
24 MI An Na'im Ajisoko 73 73 0 0 0
25 MI Karanganom 97 97 0 0 0
26 SDIT Luqman Al Hakim 283 283 0 0 0

C. Puskesmas Keliling (PK) dan Kunjungan Rumah (KR) di Desa

Jumlah
Jumlah Jumlah Desa
Kode Penduduk Anak<15 Jumlah Jumlah Jumlah Kasus dilaksanakan
No Desa Nama Desa tahun yang Kasus Suspek RDT (-)
Desa PK&KR tahun ini
berobat

1 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Total 9 100%

1 Newung 2601 89 0 0 0
2 Jati Tengah 2864 94 0 0 0
3 Bendo 4198 106 0 0 0
4 Pantirejo 2753 67 0 0 0
5 Juwok 2201 90 0 0 0
6 Majenang 4084 130 0 0 0
7 Karanganom 4151 128 0 0 0
8 Gebang 3050 90 0 0 0
9 Baleharjo 3758 99 0 0 0

Mengetahui Sukodono, 31 Agustus 2022

Kepala Puskesmas Sukodono Pemegang Program

dr. Susana Novi Ratih Kristiani Ayu Wulandari, Amd.Kep

NIP. 19731121 200312 2 001 NIP. 19890921 202012 2 018
Formulir 8

Distribusi Kasus Frambusia Menurut Desa

Puskesmas : ____________________
Kab/Kota : ____________________
Tahun : ____________________

Jumlah Kasus
Jumlah Kasus Probable/Konfirmasi Desa
setahun terakhir
(Bulan)

Non Endemis
Nama

Konfirmasi
Probable

Endemis
Desa

Total
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Total
Formulir 8 Isi

Distribusi Kasus Frambusia Menurut Desa

Puskesmas : Raja Sehat ____________________

Kab/Kota : Atas Angin ____________________
Tahun : 2014

Jumlah Kasus
Jumlah Kasus Probable/Konfirmasi Desa
setahun terakhir
(Bulan)

Non Endemis
Nama

Konfirmasi
Probable

Endemis
Desa

Total
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

An 0 0 0 0 1 0 1 2 1 1 2 1 5 4 9 +
Ak 0 1 2 1 0 1 1 3 0 1 0 1 8 3 11 +
Bw 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 +
.........
.........
.........
Total 0 1 2 1 1 1 2 5 1 2 2 2 13 7 20 2 1
Formulir 9

Monitor Kegiatan Pemeriksaan Frambusia Puskesmas Keliling

PUSKESMAS
Nama Puskesmas Puskesmas Sukodono
Nama Kabupaten/Kota Kab. Sragen
Tahun 2022

Jumlah Jumlah Anak Berumur <15 Tahun Berobat Desa Aktif

No Urut Nama Desa
Penduduk 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Frekuensi Aktif
Total 794 763 753 765 823 878 931 893

1 Newung 2601 86 93 68 66 87 89 96 89
2 Jati Tengah 2864 52 60 54 60 72 97 90 94
3 Bendo 4198 116 113 91 102 110 115 117 106
4 Pantirejo 2753 90 74 59 70 84 64 54 67
5 Juwok 2201 75 54 57 62 59 93 92 90
6 Majenang 4084 113 105 134 122 113 126 136 130
7 Karanganom 4151 98 101 111 108 120 113 129 128
8 Gebang 3050 75 80 75 78 87 89 98 90
9 Baleharjo 3758 89 83 104 97 91 92 119 99

Catatan:
- Monitor ini dibuat oleh Puskesmas dan digunakan untuk monitor Desa/Dusun yang sudah atau belum melaksanakan Pemeriksaan
Frambuisa untuk memastikan ada tidaknya frambusia
- Sumber data adalah Register Berobat Pada Kegiatan Puskesmas Keliling

Mengetahui Sukodono, 31 Agustus 2022

Kepala Puskesmas Sukodono Pemegang Program

dr. Susana Novi Ratih Kristiani Ayu Wulandari, Amd.Kep

NIP. 19731121 200312 2 001 NIP. 19890921 202012 2 018
Formulir 9 Isi

Monitor Kegiatan Pemeriksaan Frambusia Puskesmas Keliling

PUSKESMAS
Nama Puskesmas Puskesmas Sukodono
Nama Kabupaten/Kota Kab. Sragen
Tahun 2022

Jumlah Jumlah Anak Berumur <15 Tahun Berobat Desa Aktif

No Urut Nama Desa
Penduduk 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Frekuensi Aktif
Total 6 18701 532 499 463 482 525 584 585 576 0 0 0 0 48 6

1 Newung 2601 86 93 68 66 87 89 96 89 8 Y
2 Jati Tengah 2864 52 60 54 60 72 97 90 94 8 Y
3 Bendo 4198 116 113 91 102 110 115 117 106 8 Y
4 Pantirejo 2753 90 74 59 70 84 64 54 67 8 Y
5 Juwok 2201 75 54 57 62 59 93 92 90 8 Y
6 Majenang 4084 113 105 134 122 113 126 136 130 8 Y
7 Karanganom 4151 98 101 111 108 120 113 129 128 8 Y
8 Gebang 3050 75 80 75 78 87 89 98 90 8 Y
9 Baleharjo 3758 89 83 104 97 91 92 119 99 8 Y

Catatan:
- Monitor ini dibuat oleh Puskesmas dan digunakan untuk monitor Desa/Dusun yang sudah atau belum melaksanakan Pemeriksaan
Frambuisa untuk memastikan ada tidaknya frambusia
- Sumber data adalah Register Berobat Pada Kegiatan Puskesmas Keliling
Frekuensi artinya kegiatan screening frambusia sudah berapa kali dilakukan dalam 1 tahun terakhir
Aktif artinya aktif screening frambusia

Mengetahui Sukodono, 31 Agustus 2022

Kepala Puskesmas Sukodono Pemegang Program

dr. Susana Novi Ratih Kristiani Ayu Wulandari, Amd.Kep

NIP. 19731121 200312 2 001 NIP. 19890921 202012 2 018
Formulir 10

Monitor Kegiatan Pemeriksaan Frambusia di Sekolah

PUSKESMAS
Nama Puskesmas PUSKESMAS A
Nama Kabupaten/Kota KAB PATI
Tahun 2022

No Urut Jumlah Anak Diperiksa Frambusia Sekolah Aktif

Jumlah
Nama Sekolah
Siswa
(Kode Sekolah) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Frekuensi Aktif

Total 0 0 0 0 25 0 0 0 0 0 0 0

SD A X X X X 25 X 0 X 2 Y
SD B X X X 0 0 0 X X 3 Y
SD C X X X X X X X X 0 T

Catatan
- Monitor ini dibuat oleh Puskesmas dan digunakan untuk monitor Sekolah yang sudah atau belum melaksanakan
- Pemeriksaan Frambuisa
Sumber data Monitor untuk
adalah memastikan
Register ada tidaknya
Pemeriksaan frambusia
Frambusia di Sekolah.
Formulir 10 Isi

Monitor Kegiatan Pemeriksaan Frambusia di Sekolah

PUSKESMAS
Nama Puskesmas Puskesmas Sukodono
Nama Kabupaten/Kota Kab. Sragen
Tahun 2022

No Urut Jumlah Anak Diperiksa Frambusia Sekolah Aktif

Jumlah
Nama Sekolah
(Kode Siswa
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Frekuensi Aktif
Sekolah)
Total 6 461 0 404 0 0 0 0 0 461 0 0 0 0 12 6

1 SD Newung 1 61 X 55 X X X X X 61 2 Y
2 SD Newung 2 112 X 99 X X X X X 112 2 Y
3 SD Jatitengah 1 116 X 101 X X X X X 116 2 Y
4 SD Bendo 1 34 X 29 X X X X X 34 2 Y
5 SD Bendo 2 107 X 91 X X X X X 107 2 Y
6 SD Bendo 3 31 X 29 X X X X X 31 2 Y
7 SD Pantirejo 1 86 X 67 X X X X X 86 2 Y
8 SD Juwok 1 93 X 76 X X X X X 93 2 Y
9 SD Juwok 2 110 X 92 X X X X X 110 2 Y
10 SD Majenang 1 96 X 79 X X X X X 96 2 Y
11 SD Majenang 2 135 X 122 X X X X X 135 2 Y
12 SD Majenang 3 147 X 147 X X X X X 147 2 Y
13 SD Karanganom 1 169 X 135 X X X X X 169 2 Y
14 SD Karanganom 2 95 X 85 X X X X X 95 2 Y
15 SD Baleharjo 1 44 X 31 X X X X X 44 2 Y
16 SD Baleharjo 2 105 X 87 X X X X X 105 2 Y
17 SD Baleharjo 3 64 X 51 X X X X X 64 2 Y
18 SD Gebang 1 73 X 66 X X X X X 73 2 Y
19 SD Gebang 2 90 X 68 X X X X X 90 2 Y
20 SD Gebang 3 93 X 83 X X X X X 93 2 Y
21 SD Mister Ibnu Masud 223 X 198 X X X X X 223 2 Y
22 MI Nurul Islam 91 X 85 X X X X X 91 2 Y
23 MIM Pantirejo 119 X 98 X X X X X 119 2 Y
24 MI An Na'im Ajisoko 73 X 60 X X X X X 73 2 Y
25 MI Karanganom 97 X 88 X X X X X 97 2 Y
26 SDIT Luqman Al Hakim 283 X 253 X X X X X 283 2 Y

Catatan:
- Monitor ini dibuat oleh Puskesmas dan digunakan untuk monitor Sekolah yang sudah atau belum melaksanakan Pemeriksaan
- Frambuisa
Sumber data untuk memastikan
Monitor ada tidaknya
adalah Register frambusia
Pemeriksaan Frambusia di Sekolah.
Frekuensi artinya kegiatan screening frambusia sudah berapa kali dilakukan dalam 1 tahun terakhir
Aktif artinya aktif screening frambusia

Mengetahui Sukodono, 31 Agustus 2022

Kepala Puskesmas Sukodono Pemegang Program

dr. Susana Novi Ratih Kristiani Ayu Wulandari, Amd.Kep

NIP. 19731121 200312 2 001 NIP. 19890921 202012 2 018
Formulir 11

Kepada Yth.
1. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi
2. Direktur Jenderal P2P, Kementerian Kesehatan RI

Laporan Bulanan Eradikasi Frambusia

Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

Kabupaten/Kota Kab. Sragen

Periode Laporan (Bulan/Tahun) Januari 2022

1. Kinerja Pelaporan
a. Jumlah Puskesmas Yang Ada
b. Jumlah Puskesmas Melapor Bulan ini
c. Jumlah Puskesmas telah kirim >6 laporan tahun ini *)

2. Data Kasus Frambusia

a. Jumlah Kasus Suspek Frambusia yang ditemukan
b. Jumlah Kasus Suspek Frambusia diperiksa RDT
c. Jumlah kasus Frambusia RDT (+)

3. Pemeriksaan Frambusia di Sekolah

a. Jumlah Sekolah Dasar dan sederajat
b. Jumlah SD/sederajat diperiksa frambusia bulan ini
c. Jumlah SD/sederajat diperiksa frambusia tahun ini *)
d. Jumlah Puskesmas telah memeriksa frambusia di semua SD tahun ini *)

4. Puskesmas Keliling dan Kunjungan Rumah (PK&KR) untuk memastikan

Frambusia
a. Jumlah Desa Yang Ada
b. Jumlah Desa dilaksanakan PK&KR bulan ini
c. Jumlah Desa dilaksanakan PK&KR tahun ini *)
d. Jumlah Desa ditemukan kasus frambusia tahun ini *)
e. Jumlah Puskesmas telah melaksanakan PK&KR semua desa tahun ini *)

*) Januari sampai bulan laporan

Demikian laporan ini dibuat untuk dimanfaatkan sebagaimana mestinya

Mengetahui,
Kabid / Kadinkes

…………………..
NIP.
Formulir 12

Register Frambusia
Kabupaten/Kota

Kabupaten/Kota
Tahun

Klinis Hasil Follow Up

RDT RPR Pengobatan
Frambusia Hari Ke-

Tanggal Penemuan (dd/mm/yy)

Koreng Bukan Cedera (Y/T)

Jens Kelamin (L/P)
Umur (dlm thn)
Nama Hubungan
Nama

Periksa (Y/T)

Periksa (Y/T)
Lokasi Lesi
Bentuk Lesi
Penderita/ dengan
No. Puskesmas/ Desa/ Alamat Diagnosis Tgl Mulai
Kepala Kasus Jenis

Hasil

Hasil
Kecamatan Pengobatan Dosis 7 15 30
Keluarga Indeks Obat
(dd/mm/yy)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

Catatan:
Hubungan dengan kasus indeks : Indeks/kasus yg pertama kali ditemukan (I), Keluarga (K), Tetangga (T), Teman Sepermainan (TS), Teman Kerja (TK)
Bentuk Lesi : Papula (P), Papiloma(PI), Ulkus(U), Makula(M), Hiperkeratosis(K), Lesi Tulang(T)
Lokasi lesi : Tangan(T), Kaki(K), Muka(M), Badan(B)
Hasil Pemeriksaan : (+) / (-)
Diagnosis : Konfirmasi (K) = kasus suspek atau kasus probable frambusia dengan pengujian RDT (+)
: RDT negatif (R) = kasus suspek atau kasus probable dengan pengujian RDT (-)
: Probable (P) = kasus suspek yang tinggal di desa/kelurahan endemis frambusia atau kontak erat dengan penderita frambusia
konfirmasi/probable dengan lokasi lesi pada tungkai, lutut atau kaki ATAU usia <15 tahun

Suspek (S) = seseorang yang menunjukkan satu atau lebih gejala/tanda klinis frambusia (> 2 minggu)
Pengobatan : Benzathine Penicillin (BP), Azitromisin (Azt), lainnya ditulis lengkap
Hasil Follow Up : Sembuh (S), Masih Sakit (MS)
Formulir 13

Distribusi Kasus Frambusia Menurut Puskesmas

Kab/Kota : ____________________
Tahun : ____________________
Jumlah
Kasus Jumlah
Jumlah Kasus Probable/ Konfirmasi (Bulan) setahun Desa
Tanda “X” berarti belum melapor terakhir
Nama

Non Endemis
Konfirmasi
Probable

Endemis
Puskesmas

Total
/Rumah Sakit
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

sukorejo 5 0 5 v

Total
Formulir 13 Isi

Distribusi Kasus Frambusia Menurut Puskesmas

Kab/Kota : ____________________
Tahun : ____________________
Jumlah
Kasus Jumlah
Jumlah Kasus Probable/ Konfirmasi (Bulan) setahun Desa
Tanda “X” berarti belum melapor terakhir
Nama

Non Endemis
Konfirmasi
Probable

Endemis
Puskesmas

Total
/Rumah Sakit
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Raja Sehat 5 0 6 0 0 4 3 0 7 0 5 0 10 20 30 2 5
Marebak 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 10
Silau 1 0 X 4 0 0 X 0 0 X 0 0 2 3 5 1 9

Total 6 0 6 4 0 4 3 0 7 0 5 0 12 23 35 3 24
Formulir 14

Monitor Kegiatan Puskesmas Keliling dan Kunjungan Rumah

Penemuan Frambusia dan Kelengkapan Laporan Puskesmas
KABUPATEN/KOTA

Nama Kabupaten/Kota :
Tahun :

Jumlah laporan Puskesmas per bulan >> 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!
% Laporan Puskesmas/Bulan >>

Kode Nama Jumlah Jumlah Desa Melaksanakan Puskesmas Keliling dan Pemeriksaan Rumah Desa Aktif Frekuensi Laporan Diterima
Puskesmas Puskesmas Desa 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Jumlah % Kegiatan Jumlah %/ 12 bulan
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!

#DIV/0! 0 0 0.0
#DIV/0! 0 0 0.0
#DIV/0! 0 0 0.0
#DIV/0! 0 0 0.0
#DIV/0! 0 0 0.0
#DIV/0! 0 0 0.0
#DIV/0! 0 0 0.0

Catatan
* Monitor ini dibuat oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan digunakan untuk monitor % desa yang sudah dan belum melaksakan Puskesmas Keliling dan Kunjungan Rumah untuk
memastikan
* "X" adalah ada
tidaktidaknya frambusia.
ada laporan. Kolom warna
Kelengkapan dasar
laporan biru adalah
Puskesmas tempat Anda memasukkan
se-Kabupaten/Kota data
minimal 90 % per tahun, dan setiap Puskesmas minimal 60 % per tahun
* Sumber data Monitor adalah laporan bulanan Eradikasi Frambusia Puskesmas
* Jika ingin menambah record, buat insert kemudian copy kan formula dari kolom yang sama
Formulir 14 Isi

Monitor Kegiatan Puskesmas Keliling dan Kunjungan Rumah

Penemuan Frambusia dan Kelengkapan Laporan Puskesmas
KABUPATEN/KOTA

Nama Kabupaten/Kota : Atas Angin

Tahun : 2014

Jumlah laporan Puskesmas per bulan >> 3 1 3 3 3 3 3 3 0 0 0 0

100.0

100.0

100.0

100.0

100.0

100.0

100.0
% Laporan Puskesmas/Bulan >>

33.3

0.0

0.0

0.0

0.0
Kode Nama Jumlah Jumlah Desa Melaksanakan Puskesmas Keliling dan Pemeriksaan Rumah Desa Aktif Frekuensi Laporan Diterima
Puskesmas Puskesmas Desa 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Jumlah % Kegiatan Jumlah %/ 12 bulan
TOTAL 3 26 3 2 1 4 0 4 6 6 0 0 0 0 9 34.6 26 22 61.1

123456789 Parung 14 2 x 0 1 0 4 4 2 4 28.6 13 7 58.3

123456788 Sawangan 8 1 x 1 2 0 0 1 3 3 37.5 8 7 58.3
123456787 Serdang 4 0 2 0 1 0 0 1 1 2 50.0 5 8 66.7
#DIV/0! 0 0 0.0
#DIV/0! 0 0 0.0
#DIV/0! 0 0 0.0
#DIV/0! 0 0 0.0

Catatan
* Monitor ini dibuat oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan digunakan untuk monitor % desa yang sudah dan belum melaksakan Puskesmas Keliling dan Kunjungan Rumah untuk
memastikan
* "X" adalah ada
tidaktidaknya frambusia.
ada laporan. Kolom warna
Kelengkapan laporandasar biru adalah
Puskesmas tempat Anda memasukkan
se-Kabupaten/Kota data
minimal 90 % per tahun, dan setiap Puskesmas minimal 60 % per tahun
* Sumber data Monitor adalah laporan bulanan Eradikasi Frambusia Puskesmas
* Jika ingin menambah record, buat insert kemudian copy kan formula dari kolom yang sama
Formulir 15

Monitor Kegiatan Pemeriksaan Frambusia di Sekolah

Penemuan Frambusia dan Kelengkapan Laporan Puskesmas
KABUPATEN/KOTA

Nama Kabupaten/Kota :
Tahun :
Jumlah laporan Puskesmas per bulan >> 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!
% Laporan Puskesmas/Bulan >>

Kode Nama Jumlah Sekolah Melaksanakan Pemeriksaan Frambusia di Sekolah Sekolah Aktif Frekuensi Laporan Diterima
Puskesmas Puskesmas Jumlah Sekolah Kegiatan Jumlah %/ 12 bulan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Jumlah %
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!

#DIV/0! 0 0 0.0
#DIV/0! 0 0 0.0
#DIV/0! 0 0 0.0
#DIV/0! 0 0 0.0
#DIV/0! 0 0 0.0
#DIV/0! 0 0 0.0
#DIV/0! 0 0 0.0

Catatan:
* Monitor ini dibuat oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan digunakan untuk monitor % sekolah yang sudah dan belum melaksakan Kegiatan Pemeriksaan
Frambusia
* "X" adalahditidak
Sekolah
adauntuk memastikan
laporan. ada laporan
Kelengkapan tidaknyaPuskesmas
frambusia.se-Kabupaten/Kota
Kolom warna dasarminimal
biru adalah
90 %tempat Andadan
per tahun, memasukkan data minimal 60 % per tahun
setiap Puskesmas
* Sumber data Monitor adalah laporan bulanan Eradikasi Frambusia Puskesmas
* Jika ingin menambah record, buat insert kemudian copy kan formula dari kolom yang sama
Formulir 15 Isi

Monitor Kegiatan Pemeriksaan Frambusia di Sekolah

Penemuan Frambusia dan Kelengkapan Laporan Puskesmas
KABUPATEN/KOTA

Nama Kabupaten/Kota : Atas Angin

Tahun : 2014
Jumlah laporan Puskesmas per bulan >> 3 1 3 3 3 3 3 3 0 0 0 0

100.0

100.0

100.0

100.0

100.0

100.0

100.0
% Laporan Puskesmas/Bulan >>

33.3

0.0

0.0

0.0

0.0
Kode Nama Jumlah Sekolah Melaksanakan Pemeriksaan Frambusia di Sekolah Sekolah Aktif Frekuensi Laporan Diterima
Puskesmas Puskesmas Jumlah Sekolah Kegiatan Jumlah %/ 12 bulan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Jumlah %
TOTAL 3 26 3 2 1 4 0 4 6 6 0 0 0 0 9 34.6 26 22 61.1

123456789 Parung 14 2 x 0 1 0 4 4 2 4 28.6 13 7 58.3

123456788 Sawangan 8 1 x 1 2 0 0 1 3 3 37.5 8 7 58.3
123456787 Serdang 4 0 2 0 1 0 0 1 1 2 50.0 5 8 66.7
#DIV/0! 0 0 0.0
#DIV/0! 0 0 0.0
#DIV/0! 0 0 0.0
#DIV/0! 0 0 0.0

Catatan:
* Monitor ini dibuat oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan digunakan untuk monitor % sekolah yang sudah dan belum melaksakan Kegiatan Pemeriksaan
Frambusia
* "X" adalahditidak
Sekolah
adauntuk memastikan
laporan. ada laporan
Kelengkapan tidaknyaPuskesmas
frambusia.se-Kabupaten/Kota
Kolom warna dasarminimal
biru adalah
90 %tempat Andadan
per tahun, memasukkan data minimal 60 % per tahun
setiap Puskesmas
* Sumber data Monitor adalah laporan bulanan Eradikasi Frambusia Puskesmas
* Jika ingin menambah record, buat insert kemudian copy kan formula dari kolom yang sama
Formulir 16

Kepada Yth.
Direktur Jenderal P2P, Kementerian Kesehatan RI

Laporan Bulanan Eradikasi Frambusia

Dinas Kesehatan Provinsi

Provinsi

Periode Laporan (Bulan/Tahun)

1. Kinerja Pelaporan
a. Jumlah Puskesmas Yang Ada
b. Jumlah Puskesmas Melapor Bulan ini
c. Jumlah Puskesmas telah kirim >6 laporan tahun ini *)

2. Data Kasus Frambusia

a. Jumlah Kasus Suspek Frambusia yang ditemukan
b. Jumlah Kasus Suspek Frambusia diperiksa RDT
c. Jumlah kasus Frambusia RDT (+)

3. Pemeriksaan Frambusia di Sekolah

a. Jumlah Sekolah Dasar dan sederajat
b. Jumlah SD/sederajat diperiksa frambusia bulan ini
c. Jumlah SD/sederajat diperiksa frambusia tahun ini *)
d. Jumlah Puskesmas telah memeriksa frambusia di semua SD tahun ini *)

4. Puskesmas Keliling (PK) dan Kunjungan Rumah (KR) untuk memastikan

Frambusia
a. Jumlah Desa Yang Ada
b. Jumlah Desa dilaksanakan PK dan KR bulan ini
c. Jumlah Desa dilaksanakan PK dan KR tahun ini *)
f. Jumlah Desa ditemukan kasus frambusia tahun ini *)
g. Jumlah Puskesmas telah melaksanakan PK dan KR semua desa tahun ini *)

*) Januari sampai bulan laporan

Demikian laporan ini dibuat untuk dimanfaatkan sebagaimana mestinya

Mengetahui,
Kabid / Kadinkes

…………………..
NIP.
Formulir 17

Register Berobat Pada Kegiatan Puskesmas Keliling

Desa
Nama Puskesmas
Nama Kabupaten/Kota
Tanggal Kegiatan

Jenis
No Nama Pasien Alamat Umur Gejala Diagnosis Obat Keterangan
Kelamin
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Rangkuman
1 Tahun/Bulan Kegiatan
2 Jumlah Penduduk Desa
3 Jumlah anak<15 th berobat
4 Jumlah kasus konfirmasi/probable
5 Jumlah suspek
6 Jumlah kasus RDT (-)
Formulir 17 Isi

Register Berobat Pada Kegiatan Puskesmas Keliling

Desa Antara
Nama Puskesmas Raja Sehat
Nama Kabupaten/Kota Atas Angin
Tanggal Kegiatan 12-Sep-14

No Nama Pasien Alamat Jenis Umur Gejala Diagnosis Obat Keterangan

Kelamin
1 Sinar Ds Tuo P 22 Demam obs demam Parasetamol
2 Adil Ds Tuo L 12 Ulcus frambusia Frambusia BP
3
4
5
6
7
8
9
10

Rangkuman
1 Tahun/Bulan Kegiatan
2 Jumlah Penduduk Desa
3 Jumlah anak<15 th berobat
4 Jumlah kasus konfirmasi/probable
5 Jumlah suspek
6 Jumlah kasus RDT (-)
Formulir 18

Formulir Pemeriksaan Frambusia di Sekolah

Kabupaten/Kota : Kab. Sragen
Puskesmas : Puskesmas Sukodono
Nama Sekolah, Kelas :
Tanggal/Bulan/Tahun :

Klinis Frambusia *) RDT RPR

Jenis Kelamin (P/L)

Pemeriksaan (Y/T)

Jenis Obat ***)

Lama Sakit (hari)
Koreng (Y/T) Diagnosis

Periksa (Y/T)

Periksa (Y/T)
No Nama Murid

Lokasi Lesi
Bentuk Lesi
**)

Lesi (Y/T)
Umur

Hasil

Hasil
1 2 4 5 6 7 8 10 11 12 13 14 15 16 17 18

Rangkuman
1. Tahun/Bulan Kegiatan
2. Jumlah Murid
3. Jumlah Murid Diperiksa
4. Jumlah Kasus Konfirmasi/probable
5. Jumlah Kasus Suspek
6. Jumlah Kasus RDT (-)

Catatan :
Register dibuat setiap kali melaksanakan kegiatan Pemeriksaan Frambusia di Sekolah
Anak dengan diagnosis frambusia suspek, probable, konfirmasi, RDT (-) wajib dicatat
Kasus Konfirmasi adalah kasus yang menunjukkan gejala klinis dan hasil RDT Frambusia/Sifilis menunjukkan hasil positif
Kasus Probable adalah kasus suspek yang menunjukkan gejala klinis dan pernah kontak dengan kasus konfirmasi
Kasus Suspek adalah kasus yang menunjukkan gejala klinis dan hasil RDT Frambusia/Sifilis menunjukkan hasil negatif
Rangkuman wajib diisi dengan lengkap dan benar
Register ini disimpan Puskesmas dan digunakan sebagai bahan laporan
*) Bentuk Lesi : papula (p), papiloma(pi), ulkus(u), makula(m), hiperkeratosis(k), lesi tulang(t)
*) Lokasi lesi : tangan(t), kaki(k), muka(m), badan(b)
**) Sehat, suspek, konfirmasi, probabel, suspek, RDT (+)/(-), RPR (+)/(-)
***) Obat : Azithromycin (Azt), Benzatin penisilin (BP), tidak diobati (X)
Formulir 18 Isi

Formulir Pemeriksaan Frambusia di Sekolah

Kabupaten/Kota : Kab. Sragen
Puskesmas : Puskesmas Sukodono
Nama Sekolah, Kelas : SD Jatitengah 1, Kelas 1
Tanggal/Bulan/Tahun : 27/08/2022

Klinis Frambusia *) RDT RPR

Jenis Kelamin (P/L)

Pemeriksaan (Y/T)

Jenis Obat ***)

Lama Sakit (hari)
Koreng (Y/T) Diagnosis

Periksa (Y/T)

Periksa (Y/T)
No Nama Murid

Lokasi Lesi
Bentuk Lesi
**)

Lesi (Y/T)
Umur

Hasil

Hasil
1 2 4 5 6 7 8 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 Hanna K 6 P Y Y Y 14 U W Y N T Sehat x

Rangkuman
1. Tahun/Bulan Kegiatan 2022 Agustus
2. Jumlah Murid 116
3. Jumlah Murid Diperiksa 116
4. Jumlah Kasus Konfirmasi/probable 0
5. Jumlah Kasus Suspek 1
6. Jumlah Kasus RDT (-) 1

Catatan :
Register dibuat setiap kali melaksanakan kegiatan Pemeriksaan Frambusia di Sekolah
Anak dengan diagnosis frambusia suspek, probable, konfirmasi, RDT (-) wajib dicatat
Rangkuman wajib diisi dengan lengkap dan benar
Register ini disimpan Puskesmas dan digunakan sebagai bahan laporan
*) Bentuk Lesi : papula (p), papiloma(pi), ulkus(u), makula(m), hiperkeratosis(k), lesi tulang(t)
*) Lokasi lesi : tangan(t), kaki(k), muka(m), badan(b)
**) Sehat, suspek, konfirmasi, probabel, suspek, RDT (+)/(-), RPR (+)/(-)
***) Obat : Azithromycin (Azt), Benzatin penisilin (BP), tidak diobati (X)
Kasus Konfirmasi adalah kasus yang menunjukkan gejala klinis dan hasil RDT Frambusia/Sifilis menunjukkan hasil positif
Kasus Probable adalah kasus suspek yang menunjukkan gejala klinis dan pernah kontak dengan kasus konfirmasi
Kasus Suspek adalah kasus yang menunjukkan gejala klinis dan hasil RDT Frambusia/Sifilis menunjukkan hasil negatif

Mengetahui Sukodono, 31 Agustus 2022

Kepala Puskesmas Sukodono Pemegang Program

dr. Susana Novi Ratih Kristiani Ayu Wulandari, Amd.Kep

NIP. 19731121 200312 2 001 NIP. 19890921 202012 2 018

Formulir Pemeriksaan Frambusia di Sekolah

Kabupaten/Kota : Kab. Sragen

Puskesmas : Puskesmas Sukodono
Nama Sekolah, Kelas : SD Bendo 1, Kelas 1
Tanggal/Bulan/Tahun : 27/08/2022

Klinis Frambusia *) RDT RPR

Jenis Kelamin (P/L)

Pemeriksaan (Y/T)

Jenis Obat ***)

Lama Sakit (hari)
Koreng (Y/T)

Diagnosis
Periksa (Y/T)

Periksa (Y/T)

No Nama Murid
Lokasi Lesi
Bentuk Lesi

**)
Lesi (Y/T)
Umur

Hasil

Hasil

1 2 4 5 6 7 8 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 10 P Y Y Y 30 U T Y N T - suspek x
2 9 L Y Y Y U W Y N T - suspek x
3 9 L Y Y Y 30 U T Y N T - suspek x

Rangkuman
1. Tahun/Bulan Kegiatan 2022 Agustus
2. Jumlah Murid 446
3. Jumlah Murid Diperiksa 3
4. Jumlah Kasus Konfirmasi/probable 0
5. Jumlah Kasus Suspek 3
6. Jumlah Kasus RDT (-) 3

Catatan :
Register dibuat setiap kali melaksanakan kegiatan Pemeriksaan Frambusia di Sekolah
Anak dengan diagnosis frambusia suspek, probable, konfirmasi, RDT (-) wajib dicatat
Rangkuman wajib diisi dengan lengkap dan benar
Register ini disimpan Puskesmas dan digunakan sebagai bahan laporan
*) Bentuk Lesi : papula (p), papiloma(pi), ulkus(u), makula(m), hiperkeratosis(k), lesi tulang(t)
*) Lokasi lesi : tangan(t), kaki(k), muka(m), badan(b)
**) Sehat, suspek, konfirmasi, probabel, suspek, RDT (+)/(-), RPR (+)/(-)
***) Obat : Azithromycin (Azt), Benzatin penisilin (BP), tidak diobati (X)
Kasus Konfirmasi adalah kasus yang menunjukkan gejala klinis dan hasil RDT Frambusia/Sifilis menunjukkan hasil positif
Kasus Probable adalah kasus suspek yang menunjukkan gejala klinis dan pernah kontak dengan kasus konfirmasi
Kasus Suspek adalah kasus yang menunjukkan gejala klinis dan hasil RDT Frambusia/Sifilis menunjukkan hasil negatif

Mengetahui Sukodono, 31 Agustus 2022

Kepala Puskesmas Sukodono Pemegang Program

dr. Susana Novi Ratih Kristiani Ayu Wulandari, Amd.Kep

NIP. 19731121 200312 2 001 NIP. 19890921 202012 2 018

Formulir 18 Isi

Formulir Pemeriksaan Frambusia di Sekolah

Kabupaten/Kota : Kab. Sragen

Puskesmas : Puskesmas Sukodono
Nama Sekolah, Kelas : SD Mister Ibnu Masud, Kelas 1
Tanggal/Bulan/Tahun : 27/08/2022

Klinis Frambusia *) RDT RPR

Jenis Kelamin (P/L)

Pemeriksaan (Y/T)

Jenis Obat ***)

Lama Sakit (hari)
Koreng (Y/T)

Diagnosis
Periksa (Y/T)

Periksa (Y/T)

No Nama Murid
Lokasi Lesi
Bentuk Lesi

**)
Lesi (Y/T)
Umur

Hasil

Hasil

1 2 4 5 6 7 8 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 Carrissa A.A 7 P Y Y Y 30 U T Y N T Sehat x
2 Ahmad Fahri M 6 L Y Y Y 7 U K Y N T Sehat x

Rangkuman
1. Tahun/Bulan Kegiatan 2022 Agustus
2. Jumlah Murid 223
3. Jumlah Murid Diperiksa 223
4. Jumlah Kasus Konfirmasi/probable 0
5. Jumlah Kasus Suspek 2
6. Jumlah Kasus RDT (-) 2

Catatan :
Register dibuat setiap kali melaksanakan kegiatan Pemeriksaan Frambusia di Sekolah
Anak dengan diagnosis frambusia suspek, probable, konfirmasi, RDT (-) wajib dicatat
Rangkuman wajib diisi dengan lengkap dan benar
Register ini disimpan Puskesmas dan digunakan sebagai bahan laporan
*) Bentuk Lesi : papula (p), papiloma(pi), ulkus(u), makula(m), hiperkeratosis(k), lesi tulang(t)
*) Lokasi lesi : tangan(t), kaki(k), muka(m), badan(b)
**) Sehat, suspek, konfirmasi, probabel, suspek, RDT (+)/(-), RPR (+)/(-)
***) Obat : Azithromycin (Azt), Benzatin penisilin (BP), tidak diobati (X)
Kasus Konfirmasi adalah kasus yang menunjukkan gejala klinis dan hasil RDT Frambusia/Sifilis menunjukkan hasil positif
Kasus Probable adalah kasus suspek yang menunjukkan gejala klinis dan pernah kontak dengan kasus konfirmasi
Kasus Suspek adalah kasus yang menunjukkan gejala klinis dan hasil RDT Frambusia/Sifilis menunjukkan hasil negatif

Mengetahui Sukodono, 31 Agustus 2022

Kepala Puskesmas Sukodono Pemegang Program

dr. Susana Novi Ratih Kristiani Ayu Wulandari, Amd.Kep

NIP. 19731121 200312 2 001 NIP. 19890921 202012 2 018
Formulir 19

Register Frambusia Menurut Sekolah

Puskesmas : Tahun :
Kode : Bulan :

Jumlah Murid
Nama Tanggal Jumlah RDT RPR
No
Sekolah Kegiatan Kelas Total Diperiksa Koreng Suspek
(+) (-) (+) (-)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
rut Sekolah

Jumlah Siswa Menurut Diagnosis Obat

RDT
RPR Sehat Suspek Probable Konfirmasi Azit Bpen
(+)
13 14 15 16 17 18 19
Formulir 20

Penyelidikan dan Pengobatan Kasus Kontak

Daftar Kasus dan Kontak Serta Pengobatannya
Kabupaten/Kota :
Puskesmas : Kode :
Desa :
Lokasi Investigasi :
Tanggal/Bulan/Tahun :

Klinis Hasil Follow Up

RDT RPR Pengobatan No. Kasus
Frambusia Hari Ke-

Tanggal Penemuan (dd/mm/yy)

Koreng Bukan Cedera (Y/T)

Jens Kelamin
Hubungan

Periksa (Y/T)

Periksa (Y/T)
Lokasi Lesi
Umur

Bentuk Lesi
Nama Penderita/ Kepala (kasus
No. Desa/ Alamat dengan Diagnosis Tanggal Mulai
Keluarga Jenis konfirmasi

Hasil

Hasil
Kasus Indeks Pengobatan Dosis 7 15 30
Obat dan
(dd/mm/yy)
probable)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 25

Catatan
Daftar Kasus dan Kontak ini merupakan lampiran Penyelidikan dan Pengobatan Kasus Kontak
Nomor Kasus : Hanya kasus konfirmasi atau kasus probable mendapat Nomor Kasus, terdiri atas Kode Puskesmas (9 digit) - Tahun (4 digit) - nomor urut kasus (3 digit)
Hubungan dengan kasus indeks : Indeks/kasus yg pertama kali ditemukan (I), Keluarga (K), Tetangga (T), Teman Sepermainan (TS), Teman Kerja (TK)
Bentuk Lesi : Papula (P), Papiloma(PI), Ulkus(U), Makula(M), Hiperkeratosis(K), Lesi Tulang(T)
Lokasi lesi : Tangan(T), Kaki(K), Muka(M), Badan(B)
Hasil Pemeriksaan : (+) / (-)
Diagnosis : Konfirmasi (K) = kasus suspek atau kasus probable frambusia dengan pengujian RDT (+)
: RDT negatif (R) = kasus suspek atau kasus probable dengan pengujian RDT (-)
: Probable (P) = kasus suspek yang tinggal di desa/kelurahan endemis frambusia atau kontak erat dengan penderita frambusia konfirmasi/probable dengan
lokasi lesi pada tungkai, lutut atau kaki ATAU usia <15 tahun
Suspek (S) = seseorang yang menunjukkan satu atau lebih gejala/tanda klinis frambusia (> 2 minggu)
Pengobatan : Benzathine Penicillin (BP), Azitromisin (Azt), lainnya ditulis lengkap
Hasil Follow Up : Sembuh (S), Masih Sakit (MS)
Formulir 21

Survei Serologi Frambusia Pendataan

Pendataan Keluarga Oleh Kader Keluarga

Kabupaten/Kota :
Puskesmas :
Desa :
Nama Kader :
Bulan/Tahun : /

Jumlah Anggota Keluarga

No Nama KK Alamat Umur 1-5 Keterangan

Semua Umur 1-5 tahun telah
Umur tahun
diperiksa
Formulir 22

Survei Serologi Frambusia Pendataan

Pendataan Anak 1 - 5 Tahun Anak

Kabupaten/Kota :
Puskesmas :
Desa/Pos Pelayanan :
Bulan/Tahun : /

Klinis
RDT RPR
Frambusia

Koreng Bukan Cidera

Lama Sakit (hari)

Jens Kelamin

Ada Lesi (Y/T)

Periksa (Y/T)

Periksa (Y/T)
Lokasi Lesi
Bentuk Lesi
Umur
Nama Kepala Desa/
No. Keterangan

Hasil

Hasil
Penderita Keluarga Alamat

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Total
Formulir 23

Survei Serologi Frambusia Data

Kompilasi Pendataan Anak 1 - 5 Tahun Kabupaten/Kota

Kabupaten/Kota :
Bulan/Tahun : /

Klinis
RDT RPR
Frambusia

Koreng Bukan Cidera

Lama Sakit (hari)

Jens Kelamin

Ada Lesi (Y/T)

Periksa (Y/T)

Periksa (Y/T)
Lokasi Lesi
Bentuk Lesi
Umur
Nama Kepala Alamat
Desa/Pos Nama Keterangan

Hasil

Hasil
Puskesmas Keluarga /Desa

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Total
Formulir 24

FORMULIR PELAPORAN KEJADIAN IKUTAN POPM FRAMBUSIA

Identitas kasus Tanggal Pertolongan : ………../ …………../

Nama : Pemberi Pertolongan: ……………………………..
Tanggal lahir/umur : ………………………………….. ……………… ……………
Jenis Kelamin : LK/PR
Berat Badan : Dosis :
Nama Orang Tua : Azithromycin : ……………. tablet
Alamat kasus : No. Batch Obat : …………….
RT/RW : Kelurahan/Desa : Tanggal Kadaluarsa : …………….
Kecamatan : Petugas Pemberi Obat …………….
Kabupaten/Kota :
Propinsi :
Telepon :
Kode Pos :

Manifestasi Kejadian Ikutan POPM

Waktu Pertama Gejala Lama Gejala
Manifestasi Kejadian Timbul Perawatan/tindakan
Ikutan POPM
Tanggal Jam Menit Jam Hari Tindakan Darurat
Mual Rawat Inap
Muntah Rawat Jalan
Diare Rujuk
Kejang Perut
Lainnya
Kondisi Akhir Pasien
Riwayat Perjalanan Kejadian Ikutan POPM Frambusia : Sembuh
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Tidak/belum sembuh
Gejala sisa
Riwayat Penyakit Sebelumnya Meninggal
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Tidak ada keterangan

Obat lain yang sedang diberikan saat pemberian obat frambusia

………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Data Laboratorium/Pemeriksaan lain

………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Pertolongan yang dilakukan

1. Obat dan Indikasi ………………………………………………………………………………………………………………
2. Tindakan …………………...……………………………………………………………………………………………………..

…………………., tanggal …………………20..

Pelapor

Nama .………………………………………….