PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SRAGEN

UPTD. PUSKESMAS SUKODONO
Jalan Raya Sukodono – Gesi Km.0,5Telp 08112636329 Sukodono, Sragen
Website http://www.sragen.go.id dan E-mail : pussukodono@gmail.com
Sukodono 57263

Sukodono,
No : 800 / / II3 / IV / 2022

VISUM ET REPERTUM
Pro Justicia

Hasil Pemeriksaan Sebagai Berikut : --------------------------------------------------------------

I.Pemeriksaan Luar : ---------------------------------------------------------------------------------
-Keadaan umum :
-Kepala :
-Mata :
-Telinga :
-Hidung :
-Mulut :
-Leher :
-Dada :
-Perut :
-Punggung :
-Pingggang :
-Genitalia :
-Anus :
-Tangan :
-Kaki :
 Keterangan Gambar : Tampak depan.

II Pemeriksaan Dalam: -------------------------------------------------------------------------------

III Kesimpulan:-----------------------------------------------------------------------------------------

IV
Penutup:----------------------------------------------------------------------------------------------

Kepala UPTD Puskesmas Sukodono

dr. Susana Novi Ratih Kristiani

NIP.: 19731121 200312 2 001