DAFTAR Cheklis

DAFTAR TILIK
PENGGUNAAN APD MASKER
Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Petugasan :
NO KEGIATAN YA TIDAK TIDAK

BERLAKU
1 Apakah petugas memeriksa sisi masker yang
menempel pada wajah apakah lapisan utuh dan
tidak cacat, jika penyaring rusak atau kotor,
buang masker ke kotak sampah medis. Masker
yang terkikis, ada keretakan, bagian dalam
terpotong atau terlipat tidak boleh digunakan ?
2 Apakah petugas memeriksa tali masker apakah
rusak atau terpotong. Talih arus menempel
dengan baik di titik sambungan masker ?
Apakah petugas memastikan klip hidung berada
3
pada tempatnya dan berfungsi baik ?
Apakah petugas memegang masker pada kedua
4
tali atau pita bagian atasnya. Ikat kedua tali
tersebut di atas pada belakang kepala dengan tali
di atas telinga atau selipkan tali masker di atas
masing – masing telinga ?
5 Apakah petugas mengikat kedua tali bawah
dengan kuat pada sekitar leher dengan masker
tepat di bawah dagu ?
6 Apakah petugas bila menggunakan masker
dengan tali karet, selipkan tali pada telinga ?
Apakah petugas menekan klip hidung agar
7
klipmengikutibentukhidung ?
Apakah petugas menarik bagian bawah masker
8
agar menutup bagian dagu ?
Apakah petugas memastikan masker menempel
9
erat pada wajah dan dagu sehingga melekat
dengan baik ?
Apakah petugas pada saat melepas masker tidak
10
menyentuh bagian depan masker ?
Apakah petugas melepaskan tali bawah
11
kemudian tali bagian atas ?
Apakah petugas membuang masker pada tempat
12
sampah infeksius/ medis ?
13 Apakah petugas melakukan kebersihan tangan ?
Compliance rate (CR) ……………………%.
Sukodono,
Petugas/Auditor
Nama
NIP.
DAFTAR TILIK
PENGGUNAAN APD GAUN
Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Petugasan :
NO KEGIATAN YA TIDAK TIDAK

BERLAKU
Apakah petugas menutupi badan sepenuhnya
1
dari leher hingga lutut, lengan hingga bagian
pergelangan tangan dan selubungkan
kebelakang punggung ?
2 Apakah petugas mengikat di bagian belakang
leher dan pinggang?
Apakah petugas melepas tali dengan cara
3
menarik dari leher dan bahu dengan memegang
bagian dalam gaun pelindung?
Apakah petugas melipat atau menggulung
4
menjadi gulungan dan letakkan di wadah yang
telah disediakan untuk di proses ulang atau
dibuang di tempat limbah infeksius?
Compliance rate (CR) ……………………%.
Sukodono,
Petugas/Auditor
Nama
NIP.
CHEKLIST
Kode responden :
Inisial Nama :
NO PERTANYAAN JENIS KEGIATAN YA TIDAK

1. Apakah petugas menggunakan
1 Pemasangan infus
sarung tangan?
masker?
3. Apakah petugas menggunakan gaun?
2 Tindakan heating pada pasien
sarung tangan?
masker?
3 Pengambilan sampel swab
sarung tangan?
2. Apakah petugas menggunakan antegen
masker?
4 Pemeriksan TTV
sarung tangan?
masker?
5 Tindakan Injeksi Obat
sarung tangan?
masker?
6 Pengambilan sampel darah
sarung tangan?
masker?
7 Medikasi luka
sarung tangan?
masker?
8 Melakukan Anamnesa
sarung tangan?
masker?

DAFTAR Cheklis

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

DAFTAR Cheklis

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DAFTAR TILIK

PENGGUNAAN APD MASKER

NO KEGIATAN YA TIDAK TIDAK

Compliance rate (CR) ……………………%.

NO KEGIATAN YA TIDAK TIDAK

Compliance rate (CR) ……………………%.

NO PERTANYAAN JENIS KEGIATAN YA TIDAK

Anda mungkin juga menyukai