Februari 2023

NIHIL

Alamat Pasien

Tanggal
Nomor Identitas
Registrasi/T Nama Jenis Tanggal Umur
No Urut Kependudukan No. HP
anggal Pasien Kelamin Lahir (Tahun)
(NIK)
Masuk Provinsi

1 2 3 4 5 6 7
 Pencatatan dan Pelaporan Kasus TBC dari DP

Alamat Pasien
Klasifikasi
Berdasarka
Tipe Hasil Tanggal Mulai Nama Obat
Tanggal n Lokasi Sumber
Dirujuk Ke Diagnosis Pemeriksaa Pengobatan yang
Dirujuk Anatomi Obat TB
Kabupaten/ Alamat TBC n Toraks (HH/BB/TTTT) Diberikan
(Paru/Ekstra
Kota Lengkap Paru)

8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
an Kasus TBC dari DPM dr. Dhini Wahyuni

Pemeriksaan Contoh Uji

Sebelum Pengobatan
Akhir Bulan ke 2 Akhir Bulan ke 3 Bulan ke 5 Akhir Pengobatan
Hasil

Tes Cepat Tanggal Hasil Tanggal Hasil Tanggal Hasil Tanggal

Mikroskopis Molekuler (HH/BB/TTTT) Mikroskopis (HH/BB/TTTT) Mikroskopis (HH/BB/TTTT) Mikroskopis (HH/BB/TTTT)
(TCM)

18 19 20 21 22 23 24 25 26
 Hasil Akhir Pengobatan
Alamat DPM/Klinik
Akhir Pengobatan

Tanggal
Hasil Hasil Nama Provinsi Kabupaten Jenis Email
(HH/BB/TTTT)
Mikroskopis DPM/Klinik DPM/Klinik DPM/Klinik DPM/Klinik DPM/Klinik

27 28 29 30 31 32 33 34
Kepemilikan
Akun SITB
(Ya/Tidak)

35
Lampiran 2

Format Rekapitulasi Pencatatan dan Pelaporan Kasus TBC dari DPM/Klinik Swasta Tahun […..]
(Data Agregat Tingkat Kabupaten/Kota)

Memiliki Akun SITB Jumlah kasus TBC

Jumlah kasus TBC (under- (under-reporting)
Kabupaten/kota No Nama DPM/Klinik 1=Ya reporting) yang ditemukan yang sudah diinput
0 = Tidak
ke SITB
Lampiran 3
Format Rekapitulasi Pencatatan dan Pelaporan Kasus TBC dari DPM/Klinik Swasta Tahun […..]
(Data Agregat Tingkat Provinsi)
DPM/Klinik Memiliki Akun SITB DPM/Klinik Tidak Memiliki Akun SITB
Provinsi No Kabupaten/kota Jumlah kasus TBC Jumlah kasus TBC Jumlah kasus TBC
Jumlah DPM/Klinik (under-reporting) yang (under-reporting) yang Jumlah DPM/Klinik (under-reporting) yang
ditemukan sudah diinput ke SITB ditemukan