Format Manual Pencatatan dan Pelaporan Kasus TBC dari Klinik Lapas Perempuan Kelas IIA

Tahun : 2022
(Data Individu)

Tanggal
Nomor Identitas Jenis Umur
No Urut Registrasi/Tangg Nama Pasien Tanggal Lahir
Kependudukan (NIK) Kelamin (Tahun)
al Masuk

1 2 3 4 5 6 7
agus ari
1 07/09/2022 1871131001820001 L 0-01-1982 40 th
priyanto
mpuan Kelas IIA

Alamat Pasien

No. HP

Provinsi Kabupaten/ Kota Alamat Lengkap

8 9 10 11

085367325246 Lampung Bandar Lampung dusun taman sari 02 gedong tataan

 Klasifikasi
Berdasarkan
Tanggal Dirujuk Dirujuk Ke Tipe Diagnosis TBC
Lokasi Anatomi
(Paru/Ekstra Paru)

12 13 14 15

07/09/2022 Puskesmas segalamider Terduga TB SO Paru

 Sebelum Pengobatan

Hasil
Tanggal Mulai Nama Obat
Sumber
Hasil Pemeriksaan Toraks Pengobatan yang
Obat TB
(HH/BB/TTTT) Diberikan Tes Cepat
Mikroskopis
Molekuler (TCM)

16 17 18 19 20 21
 Pemeriksaan Contoh Uji Hasil Akhir Pengobatan
Akhir Bulan ke 2 Akhir Bulan ke 3 Bulan ke 5 Akhir Pengobatan

Tanggal
Tanggal Hasil Tanggal Hasil Tanggal Hasil Tanggal Hasil (HH/BB/TTTT)
(HH/BB/TTTT) Mikroskopis (HH/BB/TTTT) Mikroskopis (HH/BB/TTTT) Mikroskopis (HH/BB/TTTT) Mikroskopis

22 23 24 25 26 27 28 29 30
Hasil Akhir Pengobatan
Alamat DPM/Klinik

Hasil Provinsi
Nama DPM/Klinik Kabupaten DPM/Klinik Jenis DPM/Klinik
DPM/Klinik

31 32 33 35 35

Klinik kemiling sehat Lampung Bandar Lampung Klinik pratama

k

Kepemilikan
Email DPM/Klinik Akun SITB
(Ya/Tidak)

36 37

dipit808@gmail.com Ya
Lampiran 2

Format Rekapitulasi Pencatatan dan Pelaporan Kasus TBC dari klinik kemiling sehat sept Tahun 2022
(Data Agregat Tingkat Kabupaten/Kota)

Memiliki Akun SITB Jumlah kasus TBC

Jumlah kasus TBC (under- (under-reporting)
Kabupaten/kota No Nama DPM/Klinik 1=Ya reporting) yang ditemukan yang sudah diinput
0 = Tidak
ke SITB
bandar lampung klinik kemiling sehat ya 1 1
Lampiran 3
Format Rekapitulasi Pencatatan dan Pelaporan Kasus TBC dari klinik kemiling sehat sept 2022
(Data Agregat Tingkat Provinsi)
DPM/Klinik Memiliki Akun SITB DPM/Klinik Tidak Memiliki Akun SITB

Provinsi No Kabupaten/kota Jumlah kasus TBC Jumlah kasus TBC Jumlah kasus TBC
Jumlah DPM/Klinik (under-reporting) yang (under-reporting) yang Jumlah DPM/Klinik (under-reporting) yang
ditemukan sudah diinput ke SITB ditemukan

lampung bandar lampung klinik 1 1 klinik 1