PENANGGULANGAN TBC NASIONAL

Kabupaten/ Kota : ……………………………………………………………………

Provinsi : ……………………………………………………………………
Triwulan ……….…….....….. Tahun …………..….….....

No. Klasifikasi
Dilakukan Dirujuk/ Tipe
Registrasi Nomor Identitas Umur Jenis Berdasark
No. Rekam Medis Nomor BPJS Nama Lengkap Pasien Alamat Lengkap Nama Fasyankes Pemeriksaan dikirim Diagno
TBC Kependudukan (NIK) (Tahun) Kelamin an Lokasi
kontak Oleh sis TBC
Kab/Kota Anatomi

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)
 REGISTER PASIEN TBC KABUPATEN/KOTA

Klasifikasi Pemeriksaan Contoh Uji

Berdasarkan Klasifikasi Skoring TBC Tanggal Sebelum Pengobatan Akhir Bulan ke 2 Akhir Bulan ke 3 Bulan ke 5 Akhir Pengobatan
Hasil
Riwayat Berdasarkan Anak Mulai Paduan OAT Sumber Obat Hasil Hasil Hasil Hasil
No No No No No
Pengobatan Status HIV (0-13) Pengobatan Mikroskopi Xpert Mikroskopi Mikroskopi Mikroskopi Mikroskopi
Reg Lab Biakan Reg Lab Reg Lab Reg Lab Reg Lab
Sebelumnya s (TCM) s s s s
(14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27) (28) (29) (30) (31)
 TBC.03 SO KAB/KOTA
INDONESIA/EDISI 2

Hasil Akhir Pengobatan Kolaborasi Kegiatan TBC-HIV Kegiatan TBC-DM

Layanan Tes dan Konseling HIV Layanan PDP
Dipindah ke TBC.03
Keterangan
Tanggal (HH/BB/TTTT) Hasil DM Terapi DM RO
Tanggal Dianjurkan Tanggal Tes HIV Hasil Tes PPK ART

(32) (33) (34) (35) (36) (37) (38) (39) (40) (41) (42)