PENANGGULANGAN TB NASIONAL

REGISTER TB FASILITA
Nama Fasilitas Pelayanan Kesehatan :
Kabupaten / Kota :
Provinsi :

Klasifikasi Klasifikasi Sebelum Pengobatan

Nomor Identitas Tipe Klasifikasi Berdasarkan Berdasarkan Tanggal Mulai
No. Reg No. Reg TB Jenis Umur Alamat Dirujuk Skoring TB Paduan Sumber
Faskes Kab/Kota Nama Pasien
Kependudukan Diagnosis Berdasarkan Riwayat Status HIV Pengobatan Hasil
Kelamin (Tahun) Lengkap Oleh Anak (0-13) OAT Obat
(NIK) TB Lokasi Anatomi Pengobatan pada saat (HH/BB/TTTT)
Sebelumnya Didiagnosis Mikrosko Tes
Biakan
pis Cepat

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

(5) Jenis Kelamin (8) Dirujuk oleh (9) Tipe Diagnosa TB (11) Klasifikasi Berdasarkan Riwayat
L : Laki-laki IP/K : Inisiatif Pasien/Keluarga TB : Terkomfirmasi Bakteriologis Pengobatan Sebelumnya :
P : Perempuan AM/K : Anggota Masyarakat/Kader TK : Terdiagnosa Klinis B : Baru
FK: Fasilitas Kesehatan (10) Klasifikasi Berdasarkan Lokasi K : Kambuh
DPM : Dokter Praktek Mandiri Anatomi DSG : Diobati Setelah Gagal
PL : Poli Lain TP : TB Paru DSPB : Diobati Setelah Putus Berobat
LL : Lain-lain TEP : TB Ekstra Paru LL : Lain-lain
TD : Tidak Diketahui
 TB. 03 FASKES
TB FASILITAS KESEHATAN
Triwulan : ........................................
Tahun : ........................................

Pemeriksaan Contoh Uji Hasil Akhir Pengobatan Kolaborasi Kegiatan TB - HIV Kegiatan TB - DM
Akhir Bulan Ke 2 Akhir Bulan Ke 3 Bulan Ke 5 Akhir Pengobatan Layanan Tes dan Konseling HIV Layanan PDP
Dipindahkan ke
Tanggal Terapi Keterangan
TB.03 RO
No. Reg. Hasil
Hasil No. Reg. Hasil
No. Reg. No. Reg. Hasil (HH/BB/TTTT) Hasil Tanggal Tanggal DM
DM
Mikrosko Mikrosko Mikrosk Mikrosk Hasil Tes PPK ART
Lab Lab Lab Lab Dianjurkan Tes HIV
pis pis opis opis

20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38