OPK RS

PENANGGULANGAN TB NASIONAL

Nama Fasyankes : ______________________________

Nama Kab/ Kota : ______________________________
Nama Provinsi : ______________________________

Tanggal Nomor Identitas

No. Registrasi Nomor Rekam Jenis Umur
Registrasi/ Nama Pasien Kependudukan
Fasyankes Medis Kelamin (Tahun)
Tanggal Masuk (NIK)

Page 1
OPK RS

Page 2
 OPK RS

Alamat

Berat Badan Nama

(Kilogram) Fasyankes
Provinsi Kabupaten/Kota Kecamatan Kelurahan Alamat Lengkap

Page 3
OPK RS

Page 4
 OPK RS

REGISTER TB

Klasifikasi
Klasifikasi Klasifikasi
Klasifikasi Berdasarkan Skoring TBC
Tipe Diagnosis Berdasarkan Berdasarkan
Dirujuk Oleh Berdasarkan Riwayat Anak
TBC Status HIV pada Status DM pada
Lokasi Anatomi Pengobatan (0-13)
Saat Didiagnosis Saat Didiagnosis
Sebelumnya

Page 5
OPK RS

Page 6
 OPK RS

REGISTER TBC.03 OPTIMALISASI PENEMUAN KASUS TBC DI RS

Sebelum Pengobatan
Hasil
Hasil Tanggal Mulai
Dirujuk ke Nama Obat Sumber Obat
Pemeriksaan Pengobatan
Faskes yang Diberikan TB
Foto Toraks (HH/BB/TTTT) Tes Cepat
Mikroskopis
Molekuler (TCM)

Page 7
OPK RS

Page 8
 OPK RS

BC DI RS

Pemeriksaan Contoh Uji

elum Pengobatan Akhir Bulan ke 2 Akhir Bulan ke 3 Bulan ke 5
Hasil

No Hasil No Hasil No Hasil

Biakan Reg Lab Mikroskopis Reg Lab Mikroskopis Reg Lab Mikroskopis

Page 9
OPK RS

Page 10
 OPK RS

Hasil Akhir Pengobatan Kolaborasi Kegiatan TBC-HIV

Akhir Pengobatan Layanan Tes dan Konseling HIV

Tanggal
No Hasil Hasil Tanggal
(HH/BB/TTTT) Tanggal tes HIV Hasil Tes
Reg Lab Mikroskopis dianjurkan

Page 11
OPK RS

Page 12
 OPK RS

TBC.03 OPTIMALISASI

TRIWULAN :___________________
TAHUN :___________________

asi Kegiatan TBC-HIV Kegiatan TBC-DM

Layanan PDP

Dipindah ke Kode ICD X/

Keterangan
DM Terapi DM TB.03 RO Sebab Sakit
PPK ART

Page 13
OPK RS

Page 14
 OPK RS

Asal Poli/Unit
Kode Fasyankes Sumber Data
Pelayanan

Page 15
OPK RS

Page 16