PENANGGULANGAN TBC NASIONAL

REGISTER PASIEN TBC FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN

Nama Fasyankes :
Kode Fasyankes :

Jenis Fasyankes :

Kabupaten/ Kota :

Provinsi :
Periode :

No. Registrasi No.Registrasi TBC

No. Urut Fasyankes Kab/Kota Bulan No. Rekam Medis

(1) (2) (3) (4) (5)

 Nomor Identitas
Kependudukan (NIK) Nomor BPJS Status Pengobatan

(6) (7) (8)

 Umur Jenis
Nama Lengkap Pasien (Tahun) Kelamin Pekerjaan/ Status

(9) (10) (11) (12)

Status Hamil Alamat Lengkap Faskes

Provinsi Kabupaten/Kota Jenis Fasyankes

(13) (14) (15) (16)

Alamat Lengkap Faskes

Kepemilikan
Kode Fasyankes Nama Fasyankes Provinsi
Fasyankes

(17) (18) (19) (20)

 Alamat Lengkap Pasien

Kabupaten/Kota Kecamatan Kelurahan

(21) (22) (23)

 Dilakukan
Pemeriksaan
kontak

(24) (25)
 Klasifikasi Berdasarkan
Dirujuk/ dikirim Oleh Tipe Diagnosis TBC Lokasi Anatomi

Alamat Lengkap

(26) (27) (28)

 Klasifikasi
Klasifikasi Berdasarkan Riwayat Skoring TBC
Pengobatan Sebelumnya Riwayat DM Berdasarkan Status Anak (0-13)
HIV
Alamat Lengkap

(29) (30) (31) (32)

Tanggal Mulai
Pengobatan Paduan OAT Sumber Obat
Sebelum Pengobatan
Hasil Mikroskopis Hasil Xpert (TCM)

(33) (34) (35) (36) (37)

 Pemeriksaan Co
Pengobatan Hasil Pemeriksaan LPA (Line Probe Assay) Lini 1
Hasil Biakan Valid/ Invalid MTB R H

(38) (39) (40) (41) (42)

Pemeriksaan Contoh Uji
Akhir Bulan ke 2 Akhir Bulan ke 3 Akhir Bulan ke 5
No Reg Lab Hasil Mikroskopis No Reg Lab Hasil Mikroskopis No Reg Lab

(43) (44) (45) (46) (47)

 Hasil Akhir Pengobatan
Tanggal
Akhir Bulan ke 5 Akhir Pengobatan Hasil
(hh/bb/tttt)
Hasil Mikroskopis No Reg Lab Hasil Mikroskopis

(48) (49) (50) (51) (52)

 INDONESIA 2020/ED

Jumlah Kasus
Jumlah Status
Pengobatan
Sesuai Standar
Jumlah Status
Pengobatan
Tidak Sesuai
Standar

Kolaborasi Kegiatan TBC-HIV Kegiatan TBC-DM

Layanan Tes dan Konseling HIV Layanan PDP DM Terap
Tanggal
Dianjurkan Tanggal Tes HIV
Hasil Tes PPK ART

(53) (54) (55) (56) (57) (58) (59)

 TBC.03 SO FASYANKES
INDONESIA 2020/EDISI 3

Dipindah ke
TBC.03 RO Keterangan
Terapi DM
ART

(60) (61)