PENANGGULANGAN TBC NASIONAL

Nama Fasyankes : Puskesmas Mangkung

Kode Fasyankes : P5202010102
Jenis Fasyankes : Puskesmas
Kabupaten/ Kota : Kab. Lombok Tengah
Provinsi : Nusa Tenggara Barat
Periode : Juni 2023

Tanggal
No. Urut No. Identitas Sediaan No. Rekam Medis Bulan
Didaftar

(1) (2) (3) (4) (5)

1 23/P5202010102/1/0129 13/06/2023 Juni
2 ??/P5202010102/1/0135 27/06/2023 Juni
3 23/P5202010102/1/0131 15/06/2023 Juni
4 23/P5202010102/1/0133 14/06/2023 Juni
5 23/P5202010102/1/0128 09/06/2023 Juni
6 23/P5202010102/1/0132 17/06/2023 Juni
7 23/P5202010102/1/0134 19/06/2023 Juni
8 23/P5202010102/1/0130 14/06/2023 Juni
 NIK (Nomor Identitas
No. BPJS Status Diagnosis
Kependudukan)

(6) (7) (8)

5202054107760275 Sesuai standar
5202054712670001
5202056104830003 Sesuai standar
5202053112650111 Sesuai standar
5202053112620019 Sesuai standar
5202054107690432 Sesuai standar
5202054107740232 Sesuai standar
5202056607650001 Sesuai standar
 Umur Jenis
Nama Lengkap Terduga TBC
(Tahun) Kelamin
Provinsi

(9) (10) (11) (12)

AYATI 46 P Nusa Tenggara Barat
JANIMAH 55 P Nusa Tenggara Barat
JUNAIDA 40 P Nusa Tenggara Barat
LALU MUSTAKIM AZIZAN 57 L Nusa Tenggara Barat
SAAT 60 L Nusa Tenggara Barat
SAIMAH 54 P Nusa Tenggara Barat
SAINI 48 P Nusa Tenggara Barat
SENIP 57 P Nusa Tenggara Barat
 REGISTER TERDUGA TBC

Alamat Lengkap Faskes

Kabupaten/Kota Jenis Fasyankes Kepemilikan Fasyankes

(13) (14) (15)

Kab. Lombok Tengah Puskesmas Kemenkes
Kab. Lombok Tengah Puskesmas Kemenkes
Kab. Lombok Tengah Puskesmas Kemenkes
Kab. Lombok Tengah Puskesmas Kemenkes
Kab. Lombok Tengah Puskesmas Kemenkes
Kab. Lombok Tengah Puskesmas Kemenkes
Kab. Lombok Tengah Puskesmas Kemenkes
Kab. Lombok Tengah Puskesmas Kemenkes
 Kode Fasyankes Nama Fasyankes Provinsi

(16) (17) (18)

P5202010102 Puskesmas Mangkung Nusa Tenggara Barat
P5202010102 Puskesmas Mangkung Nusa Tenggara Barat
P5202010102 Puskesmas Mangkung Nusa Tenggara Barat
P5202010102 Puskesmas Mangkung Nusa Tenggara Barat
P5202010102 Puskesmas Mangkung Nusa Tenggara Barat
P5202010102 Puskesmas Mangkung Nusa Tenggara Barat
P5202010102 Puskesmas Mangkung Nusa Tenggara Barat
P5202010102 Puskesmas Mangkung Nusa Tenggara Barat
 Alamat Lengkap Terduga TBC

Kabupaten/Kota Kecamatan Kelurahan

(19) (20) (21)

Kab. Lombok Tengah Praya Barat MEKAR SARI
Kab. Lombok Tengah Praya Barat KATENG
Kab. Lombok Tengah Praya Barat BANYU URIP
Kab. Lombok Tengah Praya Barat MANGKUNG
Kab. Lombok Tengah Praya Barat MANGKUNG
Kab. Lombok Tengah Praya Barat MANGKUNG
Kab. Lombok Tengah Praya Barat MEKAR SARI
Kab. Lombok Tengah Praya Barat MANGKUNG
mat Lengkap Terduga TBC

Alamat Lengkap

(22)
JOGOR RT 0 RW 0
GUBUK DUAH RT 0 RW 0
PEPEKAT RT 0 RW 0
BATEAT RT 0 RW 0
EMBOAN RT 0 RW 0
REMITAN RT 0 RW 0
jogor
PATRE RT 0 RW 0
 Klasifikasi Berdasarkan Riwayat
Dirujuk/Dikirim Oleh
Pengobatan Sebelumnya

(23) (24)
Datang Sendiri Baru
Datang Sendiri Baru
Datang Sendiri Baru
Datang Sendiri Baru
Datang Sendiri Baru
Datang Sendiri Baru
Datang Sendiri Baru
Datang Sendiri Baru
 Lokasi Anatomi
Kriteria Terduga TBC RO Total Skoring TBC Anak
Penyakit

(25) (26) (27)

TBC Paru

TBC Paru
TBC Paru
TBC Paru
TBC Paru
TBC Paru
TBC Paru
 Hasil Pemeriksaan Mikroskopis
Hasil Pemeriksaan Foto Riwayat Diabetes
Status HIV
Toraks Melitus
1

(28) (29) (30) (31)

Pos Tidak Diketahui Tidak Diketahui
Tidak Diketahui Tidak Diketahui
TDL Tidak Diketahui Tidak Diketahui
TDL Tidak Diketahui Tidak Diketahui
TDL Tidak Diketahui Tidak Diketahui
Pos Tidak Diketahui Tidak Diketahui
Pos Tidak Diketahui Ya
TDL Tidak Diketahui Tidak Diketahui
il Pemeriksaan Mikroskopis Hasil Pemeriksaan Xpert (TCM
Hasil Pemeriksaan
Xpert (TCM) Valid/Invalid/ H Dosis
2 MTB Rendah H
Error/No Result
(Low)
(32) (33) (34) (35) (36) (37)
Rif Sen

Neg
Neg
Neg
Rif Sen
Rif Sen
Neg
Hasil Pemeriksaan Xpert (TCM) - XDR Hasil Pemeriksaan LPA (Line Probe A
FQ Dosis
Eto Rendah FQ Amk Km Cm Invalid MTB
(Low
(38) (39) (40) (41) (42) (43) (44) (45)
riksaan LPA (Line Probe Assay) Lini 1 Hasil Pemeriksaan LPA (Line Probe Assay) lini 2

R H Invalid MTB Lfx Mfx Mfx DT

(46) (47) (48) (49) (50) (51) (52)

ne Probe Assay) lini 2
Hasil Pemeriksaan
Biakan
Km Amk Cm H Dosis Tinggi H

(53) (54) (55) (56) (57) (58)

 Hasil Pemeriksaan Paket Standar Uji Kepekaan

Km Cm Lfx Mfx Dosis Tinggi Mfx

(59) (60) (61) (62) (63)

ket Standar Uji Kepekaan

... ... ... ... ...

(64) (65) (66) (67) (68)

 3
0

Jumlah Kasus TBC yang Tidak Mulai Pengobatan

TBC Sensitif Obat

Hasil Diagnosis Tindak Lanjut

...

(69) (70) (71)

TBC SO Akan Diobati/Dirujuk

Bukan TBC
Bukan TBC
Bukan TBC
TBC SO Akan Diobati/Dirujuk
TBC SO Akan Diobati/Dirujuk
Bukan TBC
 TBC Sensitif Obat
TBC Resistan Obat

us TBC yang Tidak Mulai Pengobatan Meninggal loss to Follow Up

TBC Sensitif Obat 0 0

0 0

Tempat Pengobatan
Tanggal Mulai
Pengobatan TBC
Dirujuk ke (Nama fasyankes) Tidak Dirujuk (Tgl/Bln/Thn)

(72) (73) (74)

V 17/06/2023

V 17/06/2023
V 19/06/2023
 TBC.06 FASYANKES
INDONESIA 2020/EDISI 3

Menolak Pengobatan

0
0

Keterangan (Diisi tempat

pemeriksaan selain Mikroskopis)

(75)