Bukti Pelaksanaan Surveilans TB

PENANGGULANGAN TBC NASIONAL
Nama Fasyankes RS Umum Afdila

Kode Fasyankes 3301109
Jenis Fasyankes Rumah Sakit
Kabupaten/ Kota Kab. Cilacap
Provinsi Jawa Tengah
Periode Januari - September 2022
No. Registrasi No.Registrasi TBC

No. Urut Bulan No. Rekam Medis
Fasyankes Kab/Kota
(1) (2) (3) (4) (5)

4 4 3301.2633 Januari 059822
11 1 3301.2555 Januari 060863
19 8 Januari 032627
3 3 3301.2632 Februari 061234
18 15 3301.3837 Februari 060719
7 2 3301.2631 Februari 061427
1 14 3301.3834 Maret 062958
2 6 3301.2905 Maret 062748
10 7 3301.2916 Maret 062832
15 12 3301.3675 Maret 064823
16 8 3301.3033 Maret 062975
20 16 3301.3873 Maret 063071
6 9 3301.3418 April 063584
8 5 3301.3240 April 050340
12 10 3301.3499 Mei 063941

14 11 3301.3674 Mei 064359
17 13 3301.3716 Juni 021510
5 20 3301.4238 Juli 066100
9 17 3301.4107 Juli 044721
13 18 3301.4108 Juli 005091

Nomor Identitas
Nomor BPJS Status Pengobatan
Kependudukan (NIK)
(6) (7) (8)

3301093112680018 Sesuai standar


REGISTER PASIEN TBC FASIL
Umur Jenis
Nama Lengkap Pasien Pekerjaan/ Status
(Tahun) Kelamin
(9) (10) (11) (12)

KASNO 53 L Tidak Bekerja
SALAMAH 61 P IRT
wali zainul r 5 L Tidak Bekerja
KARSO 54 L Buruh
TRISNO MIARTO 58 L Buruh
MUHTORI SAYUN 72 L Tidak Bekerja
DARSEM 71 P Buruh
HADI PURWANTO 67 L Tidak Bekerja
RASIMUN 55 L Tidak Bekerja
SUNARYO 65 L Buruh
SURYANI SUDARMI 59 P IRT
WARSINEM 48 P Tidak Bekerja
MUHADI SUPAN 63 L Buruh
MUKSINUDIN 52 L Buruh
SAWIYEM 61 P IRT
SUMARSIH 37 P IRT
TOWIYAH 69 P Tidak Bekerja
MACHMUD MAULANA YUSUF 55 L Buruh
NASIROH 46 P IRT
SUKARSIH 57 P IRT
GISTER PASIEN TBC FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN
Alamat Lengkap Faskes

Status Hamil
Provinsi Kabupaten/Kota Jenis Fasyankes
(13) (14) (15) (16)
Jawa Tengah Kab. Cilacap Rumah Sakit
Tidak Hamil Jawa Tengah Kab. Cilacap Rumah Sakit


Alamat Lengkap Faskes
Kepemilikan
Kode Fasyankes Nama Fasyankes Provinsi
Fasyankes
(17) (18) (19) (20)
Organisasi Non Profit 3301109 RS Umum Afdila Jawa Tengah


Alamat Lengkap Pasien
Kabupaten/Kota Kecamatan Kelurahan

(21) (22) (23)
Kab. Cilacap Kawunganten Kubangkangkung
Kab. Cilacap Kesugihan Kesugihan Kidul
Kab. Cilacap Cilacap Utara
Kab. Cilacap Jeruklegi Tritih Wetan
Kab. Cilacap Kesugihan Menganti
Kab. Cilacap Kesugihan Kuripan
Kab. Cilacap Kesugihan Kuripan Kidul
Kab. Cilacap Kesugihan Keleng
Kab. Cilacap Kesugihan Planjan
Kab. Cilacap Kesugihan Planjan
Kab. Cilacap Kesugihan Pesanggrahan
Kab. Cilacap Jeruklegi
Kab. Cilacap Jeruklegi Tritih Lor
Kab. Cilacap Kesugihan Ciwuni

Kab. Cilacap Cilacap Utara Mertasinga
Kab. Cilacap Kesugihan Kuripan
Kab. Cilacap Kesugihan Kuripan Kidul
Kab. Cilacap Kesugihan Jangrana

Dilakukan
Pemeriksaan
Alamat Lengkap kontak
(24) (25)
DSN KUBANGKANGKUNG LOR RT 03 RW 05 Tidak
JL KEBON DANU RT 03 RW 07 Tidak
jl waru 7/7 tritih kulon Tidak
JL BHARATA RT 02 RW 06 Ya
JL SEMANGKA RT 01 RW 03 Tidak
JL.DIPONEGORO RT 01 RW 07 Tidak
JL ANGGREK RT 07 RW 02 Tidak
JL LET SUTRISNO RT 03 RW 03 KELENG Tidak
JL JEND AHMAD YANI NO 17 RT 02 RW 01 PLANJAN Tidak
JL BAKUNG 001/018 Tidak
JL CANDRAYUDA NO 02 Tidak
DUSUN KARANG WULUH RT 04 RW 07 Tidak
DUSUN BEBER 005/008 Tidak
JL PUDANG RT 05 RW 09 Tidak
JL RAYA RT 01 RW 08 Tidak
JL MUNGGUR BARAT RT 01 RW 08 Tidak
JL GUNUNG SLAMET NO 07 001/001 KURIPAN Tidak
JL SERIBU RT 01 RW 04 Tidak
JL ASEM 1/6 Tidak
jalan cempaka RT 3 RW 4 Menganti Tidak

Klasifikasi Berdasarkan
Dirujuk/ dikirim Oleh Tipe Diagnosis TBC
Lokasi Anatomi
(26) (27) (28)

Datang Sendiri Terkonfirmasi bakteriologis TBC Paru
datang sendiri Terdiagnosis klinis TBC Paru
Datang Sendiri Terdiagnosis klinis TBC Paru


Klasifikasi
Klasifikasi Berdasarkan Riwayat Skoring TBC
Riwayat DM Berdasarkan
Pengobatan Sebelumnya Anak (0-13)
Status HIV
(29) (30) (31) (32)
Baru Tidak Tidak Diketahui
Baru Ya Tidak Diketahui
Baru Tidak Diketahui Tidak Diketahui 6
Baru Tidak Diketahui Tidak Diketahui
Baru Ya Tidak Diketahui

Kambuh Tidak Tidak Diketahui
Baru Tidak Diketahui Tidak Diketahui

Tanggal Mulai Sebelum Pengobatan
Paduan OAT Sumber Obat
Pengobatan
Hasil Mikroskopis Hasil Xpert (TCM)
(33) (34) (35) (36) (37)
20/01/2022 Kategori 1 Program TBC 1+
01/01/2022 Kategori Anak Program TBC
03/02/2022 Kategori 1 Program TBC Neg
01/02/2022 Kategori 1 Program TBC 1+ Neg
17/03/2022 Kategori 1 Program TBC Rif Sen
22/04/2022 Kategori 1 Program TBC Rif Sen

27/07/2022 Kategori 1 Program TBC 1+ Rif Sen
09/07/2022 Kategori 1 Program TBC Neg

Pemeriksaan Con
Hasil Pemeriksaan LPA (Line Probe Assay) Lini 1
Hasil Biakan Valid/ Invalid MTB R H
(38) (39) (40) (41) (42)
Pemeriksaan Contoh Uji
Akhir Bulan ke 2 Akhir Bulan ke 3 Akhir Bulan ke 5
No Reg Lab Hasil Mikroskopis No Reg Lab Hasil Mikroskopis No Reg Lab
(43) (44) (45) (46) (47)
010
Hasil Akhir Pengobatan
Akhir Bulan ke 5 Akhir Pengobatan Tanggal
Hasil
Hasil Mikroskopis No Reg Lab Hasil Mikroskopis (hh/bb/tttt)
(48) (49) (50) (51) (52)
01/07/2022 Pengobatan Lengkap
28/01/2022 Meninggal
20/07/2020 Pengobatan Lengkap
Neg 010 Neg 19/07/2022 Sembuh
25/05/2022 Meninggal
Jumlah Kasus
Jumlah Status Pengobatan Sesuai Standar
Jumlah Status Pengobatan Tidak Sesuai Standar
Kolaborasi Kegiatan TBC-HIV Kegiatan TBC-DM

Layanan Tes dan Konseling HIV Layanan PDP
Tanggal Tanggal Tes DM Terapi DM
Hasil Tes PPK ART
Dianjurkan HIV
(53) (54) (55) (56) (57) (58) (59)
Negatif
01/02/2022 01/02/2022 Non-reaktif Negatif
Negatif
09/08/2022 09/08/2022 Non-reaktif
Positif Inj Insulin
Positif Inj Insulin
Positif Inj Insulin
Negatif
Negatif
Positif Inj Insulin
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
TBC.03 SO FASYANKES
INDONESIA 2020/EDISI 3
20
20
0
Dipindah ke
Keterangan
TBC.03 RO
(60) (61)

Bukti Pelaksanaan Surveilans TB

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Bukti Pelaksanaan Surveilans TB

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PENANGGULANGAN TBC NASIONAL

Nama Fasyankes RS Umum Afdila

No. Registrasi No.Registrasi TBC

(1) (2) (3) (4) (5)

11 1 3301.2555 Januari 060863

3 3 3301.2632 Februari 061234

18 15 3301.3837 Februari 060719

7 2 3301.2631 Februari 061427

1 14 3301.3834 Maret 062958

2 6 3301.2905 Maret 062748

10 7 3301.2916 Maret 062832

15 12 3301.3675 Maret 064823

16 8 3301.3033 Maret 062975

20 16 3301.3873 Maret 063071

6 9 3301.3418 April 063584

8 5 3301.3240 April 050340

12 10 3301.3499 Mei 063941

17 13 3301.3716 Juni 021510

5 20 3301.4238 Juli 066100

9 17 3301.4107 Juli 044721

13 18 3301.4108 Juli 005091

(6) (7) (8)

3301024607600003 Sesuai standar

3301080808140001 Sesuai standar

3301081805670001 Sesuai standar

3301023112630005 Sesuai standar

3301023112490027 Sesuai standar

3301027112500136 Sesuai standar

3301020402550002 Sesuai standar

3301021206660004 Sesuai standar

3301023007560002 Sesuai standar

3301024208620001 Sesuai standar

3301084705730004 Sesuai standar

3301080907580002 Sesuai standar

3301023112690001 Sesuai standar

3301027112600160 Sesuai standar

3301024312520002 Sesuai standar

3301020703670005 Sesuai standar

3301025003760004 Sesuai standar

3301025005650001 Sesuai standar

(9) (10) (11) (12)

wali zainul r 5 L Tidak Bekerja

TRISNO MIARTO 58 L Buruh

MUHTORI SAYUN 72 L Tidak Bekerja

HADI PURWANTO 67 L Tidak Bekerja

RASIMUN 55 L Tidak Bekerja

SURYANI SUDARMI 59 P IRT

WARSINEM 48 P Tidak Bekerja

MUHADI SUPAN 63 L Buruh

TOWIYAH 69 P Tidak Bekerja

MACHMUD MAULANA YUSUF 55 L Buruh

Alamat Lengkap Faskes

Tidak Hamil Jawa Tengah Kab. Cilacap Rumah Sakit

Jawa Tengah Kab. Cilacap Rumah Sakit

Jawa Tengah Kab. Cilacap Rumah Sakit

Jawa Tengah Kab. Cilacap Rumah Sakit

Jawa Tengah Kab. Cilacap Rumah Sakit

Tidak Hamil Jawa Tengah Kab. Cilacap Rumah Sakit

Jawa Tengah Kab. Cilacap Rumah Sakit

Jawa Tengah Kab. Cilacap Rumah Sakit

Jawa Tengah Kab. Cilacap Rumah Sakit

Tidak Hamil Jawa Tengah Kab. Cilacap Rumah Sakit

Tidak Hamil Jawa Tengah Kab. Cilacap Rumah Sakit