PENANGGULANGAN TBC NASIONAL

Nama Fasyankes RS Umum Daerah Tanjung Priok

Kode Fasyankes 3175416
Jenis Fasyankes Rumah Sakit
Kabupaten/ Kota Kota Jakarta Utara
Provinsi DKI Jakarta
Periode Desember 2023

No. Registrasi No.Registrasi TBC

No. Urut Bulan No. Rekam Medis
Fasyankes Kab/Kota

(1) (2) (3) (4) (5)

1 3175030274 3175.18823 Desember 22004361
2 3175030286 3175.19801 Desember 23015602

3 3175030279 3175.19452 Desember

4 3175030284 3175.19749 Desember 23014508
5 3175030282 3175.19669 Desember 20016707

6 3175030278 3175.19428 Desember 23015007

7 3175030285 3175.19750 Desember 18018584

8 3175030277 3175.19427 Desember 23014674

9 3175030283 3175.19670 Desember 23015496

10 3175030281 3175.19667 Desember 18018525

11 3175030275 3175.19121 Desember 20007316

12 3175030276 3175.19122 Desember 23014376

NAL

Nomor Identitas
Nomor BPJS Status Pengobatan
Kependudukan (NIK)

(6) (7) (8)

3172020609180005 Sesuai standar
3275081307880020 Sesuai standar

3172024708220001 Sesuai standar

3172021910700011 Sesuai standar
3172035411680001 Sesuai standar

3172020109200002 Sesuai standar

3172022308970008 Sesuai standar

3271012311210003 Sesuai standar

3175065912050004 Sesuai standar

3172026606740008 Sesuai standar

3172044303660005 Sesuai standar

3172025011220008 Sesuai standar

 REGISTER PASIEN TBC FASI

Umur Jenis
Nama Lengkap Pasien Pekerjaan/ Status
(Tahun) Kelamin

(9) (10) (11) (12)

ABIZARD ALTAN MUTTAQI 5 L Pelajar/ Mahasiswa
ARDI SULISTIONO 35 L Tenaga Profesional
Non Medis
AYRA HUMAIRA HANIYYA 1 P Pelajar/ Mahasiswa
HERMANTO 53 L
INDRA BASO 55 P IRT

KHAYRI HAFIDZ RIVANDRA 3 L Pelajar/ Mahasiswa

MAULANA MALIK IBRAHIM 26 L

REINDRA HASAN ZUBAIR 2 L Pelajar/ Mahasiswa

RIRIS DESTIARA PUTRI 18 P Pelajar/ Mahasiswa

SRI HARTATI 49 P IRT

ZAHRATUL HALAMI 57 P IRT

ZAUJATI ALMAYERA AHMAD 1 P Pelajar/ Mahasiswa

GISTER PASIEN TBC FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN

Alamat Lengkap Faskes

Status Hamil
Provinsi Kabupaten/Kota Jenis Fasyankes

(13) (14) (15) (16)

DKI Jakarta Kota Jakarta Utara Rumah Sakit
DKI Jakarta Kota Jakarta Utara Rumah Sakit

DKI Jakarta Kota Jakarta Utara Rumah Sakit

DKI Jakarta Kota Jakarta Utara Rumah Sakit
Tidak Hamil DKI Jakarta Kota Jakarta Utara Rumah Sakit

DKI Jakarta Kota Jakarta Utara Rumah Sakit

DKI Jakarta Kota Jakarta Utara Rumah Sakit

DKI Jakarta Kota Jakarta Utara Rumah Sakit

Tidak Hamil DKI Jakarta Kota Jakarta Utara Rumah Sakit

Tidak Hamil DKI Jakarta Kota Jakarta Utara Rumah Sakit

Tidak Hamil DKI Jakarta Kota Jakarta Utara Rumah Sakit

DKI Jakarta Kota Jakarta Utara Rumah Sakit

Alamat Lengkap Faskes

Kepemilikan
Kode Fasyankes Nama Fasyankes Provinsi
Fasyankes
(17) (18) (19) (20)
Pemda Provinsi 3175416 RS Umum Daerah Tanjung Priok DKI Jakarta
Pemda Provinsi 3175416 RS Umum Daerah Tanjung Priok DKI Jakarta

Pemda Provinsi 3175416 RS Umum Daerah Tanjung Priok DKI Jakarta

Pemda Provinsi 3175416 RS Umum Daerah Tanjung Priok DKI Jakarta
Pemda Provinsi 3175416 RS Umum Daerah Tanjung Priok DKI Jakarta

Pemda Provinsi 3175416 RS Umum Daerah Tanjung Priok DKI Jakarta

Pemda Provinsi 3175416 RS Umum Daerah Tanjung Priok DKI Jakarta

Pemda Provinsi 3175416 RS Umum Daerah Tanjung Priok DKI Jakarta

Pemda Provinsi 3175416 RS Umum Daerah Tanjung Priok DKI Jakarta

Pemda Provinsi 3175416 RS Umum Daerah Tanjung Priok DKI Jakarta

Pemda Provinsi 3175416 RS Umum Daerah Tanjung Priok DKI Jakarta

Pemda Provinsi 3175416 RS Umum Daerah Tanjung Priok DKI Jakarta

 Alamat Lengkap Pasien

Kabupaten/Kota Kecamatan Kelurahan

(21) (22) (23)

Kota Jakarta Utara Tanjung Priok Tanjung Priuk
Kota Jakarta Timur Duren Sawit Duren Sawit

Kota Jakarta Utara Tanjung Priok Sunter Agung

Kota Jakarta Utara Tanjung Priok Tanjung Priuk
Kota Jakarta Utara Tanjung Priok Kebon Bawang

Kota Jakarta Utara Tanjung Priok Sungai Bambu

Kota Jakarta Utara Tanjung Priok Kebon Bawang

Kota Jakarta Utara Tanjung Priok Sunter Agung

Kota Jakarta Timur Cakung Rawa Terate

Kota Jakarta Utara Tanjung Priok Kebon Bawang

Kota Jakarta Utara Tanjung Priok Tanjung Priuk

Kota Jakarta Utara Tanjung Priok Warakas

 Dilakukan
Pemeriksaan
Alamat Lengkap kontak

(24) (25)
KAMP. BAHARI GG.IV / 37 B RT 2 RW 1 Tidak
JL.BUMI RAYA NO.38 RT 7 RW 4 Tidak

JL ANCOL SELATAN RT 4 RW 7 Tidak

RT 4 RW 12 Tidak
JL.SWASEMBADA BARAT XXV NO 39 RT 8 RW 11 Tidak

JL JATI V D NO.1 RT 7 RW 6 Tidak

JL.FORT BARAT NO.17 A RT 1 RW 7 Tidak

SUNTER MUARA R 12 RW 05 Tidak

KP. PEDURENAN RT 13 RW 4 Tidak

JL. KEBON BAWANG IX NO. 25 RT 16 RW 1 Tidak

KP. MUARA BAHARI RT 6 RW 13 Tidak

JL. WARAKAS I NO.118 RT 1 RW 14 Tidak

 Klasifikasi Berdasarkan
Dirujuk/ dikirim Oleh Tipe Diagnosis TBC
Lokasi Anatomi

(26) (27) (28)

Datang Sendiri Terdiagnosis klinis TBC Paru
Datang Sendiri Terkonfirmasi TBC Paru
bakteriologis
Datang Sendiri Terdiagnosis klinis TBC Paru
Fasyankes: RSUD Koja Terdiagnosis klinis TBC Paru
Fasyankes: RS Umum Daerah Tanjung Terkonfirmasi TBC Paru
Priok bakteriologis
Datang Sendiri Terdiagnosis klinis TBC Paru
Fasyankes: RSUD Koja Terkonfirmasi TBC Paru
bakteriologis
Datang Sendiri Terdiagnosis klinis TBC Paru
Fasyankes: RS Umum Daerah Tanjung Terkonfirmasi TBC Paru
Priok bakteriologis
Fasyankes: RS Umum Daerah Tanjung Terkonfirmasi TBC Paru
Priok bakteriologis
Fasyankes: RS Umum Daerah Tanjung Terkonfirmasi TBC Paru
Priok bakteriologis
Datang Sendiri Terdiagnosis klinis TBC Paru
 Klasifikasi
Klasifikasi Berdasarkan Riwayat Skoring TBC
Riwayat DM Berdasarkan Status
Pengobatan Sebelumnya Anak (0-13)
HIV

(29) (30) (31) (32)

Baru Tidak Tidak Diketahui 6
Tidak diketahui Ya Tidak Diketahui

Baru Tidak Tidak Diketahui 6

Baru Tidak Diketahui Tidak Diketahui
Tidak diketahui Ya Tidak Diketahui

Baru Tidak Tidak Diketahui 6

Baru Tidak Diketahui Tidak Diketahui

Baru Tidak Tidak Diketahui 6

Tidak diketahui Tidak Negatif HIV

Tidak diketahui Ya Tidak Diketahui

Tidak diketahui Tidak Tidak Diketahui

Baru Tidak Tidak Diketahui 7

Tanggal Mulai Sebelum Pengobatan
Paduan OAT Sumber Obat
Pengobatan
Hasil Mikroskopis Hasil Xpert (TCM)

(33) (34) (35) (36) (37)

05/12/2023 Kategori Anak Program TBC
30/12/2023 Kategori 1 Program TBC Rif Sen

07/12/2023 Kategori Anak Program TBC

04/12/2023 Kategori 1 Program TBC
28/12/2023 Kategori 1 Program TBC Rif Sen

19/12/2023 Kategori Anak Program TBC

23/12/2023 Kategori 1 Program TBC Rif Sen

19/12/2023 Kategori Anak Program TBC

28/12/2023 Kategori 1 Program TBC Rif Sen

20/12/2023 Kategori 1 Program TBC Rif Sen

13/12/2023 Kategori 1 Program TBC Rif Sen

10/12/2023 Kategori Anak Program TBC

 Pemeriksaan Co
Pengobatan Hasil Pemeriksaan LPA (Line Probe Assay) Lini 1

Hasil Biakan Valid/ Invalid MTB R H

(38) (39) (40) (41) (42)

Pemeriksaan Contoh Uji
Akhir Bulan ke 2 Akhir Bulan ke 3 Akhir Bulan ke 5

No Reg Lab Hasil Mikroskopis No Reg Lab Hasil Mikroskopis No Reg Lab

(43) (44) (45) (46) (47)

 Hasil Akhir Pengobatan
Akhir Bulan ke 5 Akhir Pengobatan
Tanggal
Hasil
Hasil Mikroskopis No Reg Lab Hasil Mikroskopis (hh/bb/tttt)

(48) (49) (50) (51) (52)

 Jumlah Kasus
Jumlah Status Pengobatan Sesuai Standar
Jumlah Status Pengobatan Tidak Sesuai Standar

Kolaborasi Kegiatan TBC-HIV Kegiatan TBC-DM

Layanan Tes dan Konseling HIV Layanan PDP
Tanggal DM Terapi DM
Tanggal Tes HIV Hasil Tes PPK ART
Dianjurkan
(53) (54) (55) (56) (57) (58) (59)

Positif Inj Insulin

Negatif

Positif Inj Insulin

Negatif

Negatif
Negatif

Positif Inj Insulin

Positif OHO

Negatif
 TBC.03 SO FASYANKES
INDONESIA 2020/EDISI 3

12
12
0

Dipindah ke
Keterangan
TBC.03 RO

(60) (61)