Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos

Kabupaten/Kota
Provinsi

No No. Registrasi

5
6

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22
 23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi:
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kese
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja
 NIK

3505185212900005

3572035604940004

3572035507890004

3505076602820004

3505106602950001
3505114206710001

3505114512680003

3276050102950000

3505146203970004

3505110510850002

3505116904820002

3505114208640001

3505115203820003

3505145604920001

3505150509890003

3572034311630003

3572033107730003

3505113112710001

3505115211680001

3505116303690002

3505115208690002

3505105707840003
3504130602790002

3572032907740004

3505114409800002

3505116901710001

3505116306660001

3505091108630002

3505114709760002

3505094104800002

3505114201770002

3505112909860002

3505164611930001

3572036801920003

3572024608700002

3505106109910000

***Merek Vaksin
A = Sinovac
 B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
gsung dengan masyarakat

Kelompok Umur:
18-30
31-45
46-59
Total
Pekerjaan:
A
B
C
D
E
Total
:
:
:

Jenis
Nama Penerima Vaksin Pekerjaan*
Kelamin

BETY DESIANA P PNS

Dewi Laksmita P PNS

Dewi Saputri P BOK

drg. Intan Ika Febriani P PNS

Eka Nur Rahmawati P ADMIN

ELOK SRI REJEKI P PNS

EVA DWI HASTUTIK P PNS

FEBRIAN NUR SUBHAN FAHMY L UGD

Fina Zahroutul Ula P PONED

PERAWAT
HERMAWAN EFFENDI L
PONKESDES

IKA KRISNAWATI P PNS

INDAH TRIANAWATI P PNS

Ira Kusumaningtyas P UGD

Ita Friana P ADMIN

Bedi Septirianto L UGD

LILIK PURWATI P PNS

M ZUKRUFUL HUDA L PNS

M. NURHADI L PNS

MARDIYAH P PNS

MARIA GORETI WINANGSIH P PNS

NANIK SRI SURYATI P PNS

PERAWAT
NENY VIVI NARULITA P
PONKESDES
NURKAWI L K2

ONY IRAWAN, S.Sos L PNS

NINING DWI P PNS

Siti Rofiah P CS

SRIANAH P PNS

Sugeng Edi Ridwan L PNS

TRIANI SETYA RAHAYU P PNS

ULFA ROSIDA P PNS

YUNANIK SETYANINGSIH P PNS

Ardyanta Mushlihin L PNS

AJENG MAYANGSARI P PONED

DIDIK L CS

dr. ARSHINTA IKA ISMAWARI P CPNS

NUR AIDA P PNS

WINDA TRISNAWATI P CPNS

diterima Puskesmas/Faskes)

elompok Umur: Kepesertaan BPJS

8 BPJS PBI
13 BPJS Non PBI
15 Non Anggota
36 Total
Pekerjaan: Pemberian Dosis
0 Dosis 1
0 Dosis 2
0 Total
0
0
0
 FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAK
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/PO

Umur
Kelompok Umur Alamat
(18-59 tahun)

30 18-30 PKM GARUM

26 18-30 PKM GARUM

31 31-45 PKM GARUM

38 31-45 PKM GARUM

25 18-30 PKM GARUM

49 46-59 PKM GARUM

52 46-59 PKM GARUM

26 18-30 PKM GARUM

23 18-30 PKM GARUM

35 31-45 PKM GARUM

38 31-45 PKM GARUM

56 46-59 PKM GARUM

38 31-45 PKM GARUM

28 18-30 PKM GARUM

31 31-45 PKM GARUM

57 46-59 PKM GARUM

47 46-59 PKM GARUM

49 46-59 PKM GARUM

52 46-59 PKM GARUM

51 46-59 PKM GARUM

51 46-59 PKM GARUM

36 31-45 PKM GARUM

41 31-45 PKM GARUM

46 46-59 PKM GARUM

41 31-45 PKM GARUM

49 46-59 PKM GARUM

54 46-59 PKM GARUM

57 46-59 PKM GARUM

44 31-45 PKM GARUM

40 31-45 PKM GARUM

43 31-45 PKM GARUM

35 31-45 PKM GARUM

26 18-30 PKM GARUM

53 46-59 PKM GARUM

29 18-30 PKM GARUM

50 46-59 PKM GARUM

29 18-30 PKM GARUM

 Pekerjaan
34 A
0 B
2 C
36 D
E
35 Total
0
 PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
MAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai)

No. Hp

BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota

6282230058508 YA

6285649272333 YA

6285815371487 YA

6281332875722 YA

6285655688590 YA
6281235878298 YA

62895330803208 YA

6285735151805 YA

6285732239783 YA

6282298837552 YA

6285755595929 YA

6285855171819 YA

6281334266345 YA

6285735458996 YA

6281554076364 YA

6281233223999 YA

6285851527692 YA

6285856263462 YA

6288803221151 YA

6285331409923 YA

6282230446544 YA

6281234701956 YA
6285335527111 YA

6282132843244 YA

081233669300 YA

6281229313977 YA

628563444041 YA

6282244307534 YA

6281555990352 YA

6285735835046 YA

6281334162509 YA

085648839058 YA

085230025862 YA

YA

YA

081287906218 YA

085655657133 YA
erjaan
0
0
0
0
0
0
Merek Vaksin*** Tanggal Screening

SINOVAC 28/01/2021

SINOVAC 27/01/2020

SINOVAC 27/01/2021

SINOVAC 27/01/2022

SINOVAC 28/01/2020
SINOVAC 28/01/2020

SINOVAC 27/01/2022

SINOVAC 28/01/2020

SINOVAC 27/01/2022

SINOVAC 28/01/2020

SINOVAC 28/01/2020

SINOVAC 28/01/2020

SINOVAC 27/01/2022

SINOVAC 27/01/2022

SINOVAC 28/01/2020

SINOVAC 27/01/2022

SINOVAC 28/01/2020

SINOVAC 28/01/2020

SINOVAC 28/01/2020

SINOVAC 27/01/2022

SINOVAC 28/01/2020

SINOVAC 28/01/2020
SINOVAC 28/01/2020

SINOVAC 28/01/2020

SINOVAC 2/1/2021

SINOVAC 28/01/2020

SINOVAC 28/01/2020

SINOVAC 28/01/2020

SINOVAC 28/01/2020

SINOVAC 28/01/2020

SINOVAC 28/01/2020

SINOVAC

SINOVAC 2/1/2021

SINOVAC 2/1/2021

SINOVAC 2/2/2021

SINOVAC 2/5/2021

SINOVAC 2/3/2021
 Dosis I Dosis 2

Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian

No. Batch
Vaksinasi Vaksinasi

28/01/2021 202011045

27/01/2020 202011045

27/01/2021 202011045

27/01/2022 202011045

28/01/2020 202011045
28/01/2020 202011045

27/01/2022 202011045

28/01/2020 202011045

27/01/2022 202011045

28/01/2020 202011045

28/01/2020 202011045

28/01/2020 202011045

27/01/2022 202011045

27/01/2022 202011045

28/01/2020 202011045

27/01/2022 202011045

28/01/2020 202011045

28/01/2020 202011045

28/01/2020 202011045

27/01/2022 202011045

28/01/2020 202011045

28/01/2020 202011045
28/01/2020 202011045

28/01/2020 202011045

2/1/2021 202011045

28/01/2020 202011045

28/01/2020 202011045

28/01/2020 202011045

28/01/2020 202011045

28/01/2020 202011045

28/01/2020 202011045

2/1/2021 202011045

2/1/2021 202011045

2/2/2021 202011045

2/5/2021 202011045

2/3/2021 202011045
Dosis 2

Keterangan
(Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
No. Batch
BLOM PUNYA ETIKET
Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos
Kabupaten/Kota
Provinsi

No No. Registrasi NIK

1 3505040702700003
2 3572036803700001
3 3572034501690002
4 3772035809640005
5 3505104403840003
6 3572031403960003
7 3505101710930001
8 3572033105700001
9 3505031812920001
10 3572025505700001
11 3572031102750001
12 3572024312890002
13 3505096110710002
14 3505102408750002
15 5202010905820003
16 3505036502960003
17 3505166607870001
18 3572035105900005
19 3505044608790004
20 3572032210710002
21 3505170501710003
22 3572014510730002
23 3505100308860003
24 3571025708950005
25 3505115501860001
26 3572034710640001
27 3578046910920002
28 3505044805910003
29 3572034612780001
30 3505040104670003
31 3572015807790003
32 3505101010750007
33 3505091904950003
34 6404052807810001
35 9171035706870004
36 3578134105810003
37 3505096310640001
38 3505112705830004
39 3505163103670001
40 3572036005820008
41 3505124510690001
42 3505126709640002
43 3505175407690001
44 3572036503660002
45 3504131204930002
46 3511095406820003
47 3571036402800002
48 3505121203890002
49 3505106911900005
50 3525050407900002
51 9208011009760001
52 3504107001770001
53 3505182206950001
54 3505176908700001
55 3505144802630001
56 3505120312700002
57 3505082410850001
58 3505085903900003
59 3505152308830002
60 3507275211740004
61 3572032211910005
62 6472016106760002
63 3505046007760002
64 3505026110910001
65
66
67
68
69
70
71
72 6304152507690000
73 3505096705850003
74 3505111703910001
75 3505042402790004
76 3523022412950002
77 3522071511840003
78 3517062408950002
79 3505176704810000
80 3505191007940003
81 3505144309760002
82 3506112409880002
83 3572021601810003
84 3572010907980002
85 35051545812870001
 FORMAT PENCATATA
TINGKAT PUSKE

:
:
:

Umur
Jenis Kelompo
Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* (18-59
Kelamin k Umur
tahun)

MIFTAKHUL HUDA PNS 30 18-30

CHRISTINE INDRAWATI PNS 26 18-30
SITI SULASTRI BOK 31 31-45
MUJI SAMIATI PNS 38 31-45
MARDIANA SARI ADMIN 25 18-30
ACHMAD MUJIONO PNS 49 46-59
CANDRA DIDIN SAPUTRA PNS 52 46-59
D BUDI RUDIYANTORO UGD 26 18-30
EKO BAGUS SUSILO PONED 23 18-30
ERNA HANDAYANI 35 31-45
HERRY CAHYONO PNS 38 31-45
KIKI PUSPITASARI PNS 56 46-59
LAILUL ZUHRO UGD 38 31-45
LULUK FARIANTO ADMIN 28 18-30
M. SAID ABDULLAH UGD 31 31-45
MIATUL FIRDA AFIFAH PNS 57 46-59
RETI NUR HABIBAH PNS 47 46-59
TIARA AYU DWILISTYANING PNS 49 46-59
WAHYU AGUS WIJAYANTI PNS 52 46-59
HASNAN EFENDI PNS 51 46-59
HENDRO SUBAGYO PNS 51 46-59
SIWI LESTARI 36 31-45
dr. FARUQ AKBAR AL ROSYAD K2 41 31-45
FADILA FATMA PUTRI PNS 46 46-59
KIKI PRISTIWATI AMALIA PNS 41 31-45
KUNTARI CS 49 46-59
OKI DWI HATANTI PNS 54 46-59
RITA KASANAH PNS 57 46-59
SITI LUTFIANA PNS 44 31-45
HANDONO PNS 40 31-45
drg. RAGAWATI DEWI PNS 43 31-45
MUHDIANTO PNS 35 31-45
ADI ASOFA PALIT PONED 26 18-30
EKA PRASETYA CS 53 46-59
LUSI AYU SAPUTRI CPNS 29 18-30
MEIDA SUCSESA 0
UMI MAESAROH
YOYOK SUGI KARYANTO
SUGIYONO
KRISDIANI
NUGRAHENI
YULIATI, S.ST
YULI SUSILOWATI
SRI HALAMI
AGUS UBAIDILLAH FANANI
ANIS RIFQOTI
ETTI SURYANI
INUN PUJIANTO
NOVIATIE INDERA F
NUR ZUHDANA MAULANA
NURCAHYO HADI S
RITA HARTINI
RONI NURDIANTO
WISNU HADI SAPUTRA
WAHYUNINGSIH
SUHERMAWAN
NOVAN
KRISNA YEKTI
EKO WAHYUDI
ANANG RIANTO
ANGGA LUCIANA
ANHARUL QONI
NANIK INDAHYATI
N ICHOLAS FRANSIDA
SUPRAPTI
YULI FATMA
ZULFA OKTA ASNIDA
Y. RAHMANDO
drg. MIGIT RENGGOWATI
IFLAHUL MUMININ
M. AGUSTA ARIYADI
ENDRO PRAMONO L
KRISTINAWATI P
ROMDLON FAUZI L 29
MOH SHOLIKIN L 42
RAGA SAPUTRA HERI ISTANTO L 25
ROSY APRIZAL HIDAYAT L 36
MOCHAMMAD HABIB AMINUDIN L 25
TINNA PUJOWATI P 39
RIFKY FITRULANA L 26
Nita Yosepha L 55
HENDRA HIDAYANTO L 32
IDY SISWANTO L 39
DWI SURYA ASTANTO L 22
DESI EKO BUDIARTI P 33
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya'

pada kolom yang sesuai)

Alamat No. Hp BPJS BPJS Non

PBI Non PBI Anggota

YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
 YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
85290032583 YA
85815981490 YA
81233069975 YA
82141338883 YA
85708465044 YA
82143118765 YA
81218188189 YA
81333564042
85230697275 YA
085646866228 YA
'081515375015 YA
085655795432 YA
 Dosis I Dosis 2

Tanggal
Merek Vaksin*** Tanggal Screening Tanggal
Pemberia No.
Pemberian No. Batch
n Batch
Vaksinasi
Vaksinasi

SINOVAC 28/01/2021 28/01/2021 202011045

SINOVAC 27/01/2020 27/01/2020 202011045
SINOVAC 27/01/2021 27/01/2021 202011045
SINOVAC 27/01/2022 27/01/2022 202011045
SINOVAC 28/01/2020 28/01/2020 202011045
SINOVAC 28/01/2020 28/01/2020 202011045
SINOVAC 27/01/2022 27/01/2022 202011045
SINOVAC 28/01/2020 28/01/2020 202011045
SINOVAC 27/01/2022 27/01/2022 202011045
SINOVAC 28/01/2020 28/01/2020 202011045
SINOVAC 28/01/2020 28/01/2020 202011045
SINOVAC 28/01/2020 28/01/2020 202011045
SINOVAC 27/01/2022 27/01/2022 202011045
SINOVAC 27/01/2022 27/01/2022 202011045
SINOVAC 28/01/2020 28/01/2020 202011045
SINOVAC 27/01/2022 27/01/2022 202011045
SINOVAC 28/01/2020 28/01/2020 202011045
SINOVAC 28/01/2020 28/01/2020 202011045
SINOVAC 28/01/2020 28/01/2020 202011045
SINOVAC 27/01/2022 27/01/2022 202011045
SINOVAC 28/01/2020 28/01/2020 202011045
SINOVAC 28/01/2020 28/01/2020 202011045
SINOVAC 28/01/2020 28/01/2020 202011045
SINOVAC 28/01/2020 28/01/2020 202011045
SINOVAC 2/1/2021 2/1/2021 202011045
SINOVAC 28/01/2020 28/01/2020 202011045
SINOVAC 28/01/2020 28/01/2020 202011045
SINOVAC 28/01/2020 28/01/2020 202011045
SINOVAC 28/01/2020 28/01/2020 202011045
SINOVAC 28/01/2020 28/01/2020 202011045
SINOVAC 28/01/2020 28/01/2020 202011045
SINOVAC
SINOVAC 2/1/2021 2/1/2021 202011045
SINOVAC 2/1/2021 2/1/2021 202011045
SINOVAC 2/2/2021 2/2/2021 202011045
SINOVAC 202011045
SINOVAC 202011045
SINOVAC 202011045
SINOVAC 202011045
SINOVAC 202011045
SINOVAC 202011045
SINOVAC 202011045
SINOVAC 202011045
SINOVAC 202011045
SINOVAC 202011045
SINOVAC 202011045
SINOVAC 202011045
SINOVAC 202011045
SINOVAC 202011045
SINOVAC 202011045
SINOVAC 202011045
SINOVAC 202011045
SINOVAC 202011045
SINOVAC 202011045
SINOVAC 202011045
SINOVAC 202011045
SINOVAC 202011045
SINOVAC 202011045
SINOVAC 202011045
SINOVAC 202011045
SINOVAC 202011045
SINOVAC 202011045
SINOVAC 202011045
SINOVAC 202011045
SINOVAC 202011045
SINOVAC 202011045
SINOVAC 202011045
SINOVAC 202011045
SINOVAC 202011045
SINOVAC 202011045
SINOVAC 202011045
SINOVAC 2/3/2021 2/3/2021 202011045
SINOVAC 2/3/2021 2/3/2021 202011045
SINOVAC 05-02-2021 05-02-2021 202011045
SINOVAC 05-02-2021 05-02-2021 202011045
SINOVAC 05-02-2021 05-02-2021 202011045
SINOVAC 05-02-2021 05-02-2021 202011045
SINOVAC 05-02-2021 05-02-2021 202011045
SINOVAC 05-02-2021 05-02-2021 202011045
SINOVAC 05-02-2021 05-02-2021 202011045
SINOVAC 05-02-2021 05-02-2021 202011045
SINOVAC 05-02-2021 05-02-2021 202011045
SINOVAC 04-02-2021 04-02-2021 202011045
SINOVAC 04-02-2021 04-02-2021 202011045
SINOVAC 04-02-2021 04-02-2021 202011045
Keterang ETIKET
an
(Ditunda/
Tidak YA TIDAK
Diberikan
/Lanjut)

penyitas

menolak

penyitas
penyitas

penyitas

F1

HT

penyitas

BLOM ADA ETIKET

BLOM ADA ETIKET

blom ada etiket

blom ada etiket

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos
Kabupaten/Kota
Provinsi

No No. Registrasi NIK

1 3505116812860001
2 3505040906840001
3 3312170810810003
4 3516082701860002
5 3505155803830002
 FORMAT PENCATATA
TINGKAT PUSKE

:
:
:

Umur
Jenis Kelompo
Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* (18-59
Kelamin k Umur
tahun)

dr. Cecilia Tyas Prabaningrum P SWASTA 34

Hamengku Putra Wijaya P SWASTA 36
ANDY PRASETYO L SWASTA 39
HENDRA ARDYANSYAH L SWASTA 34
DR MUHIM MATULALIYAH P SWASTA 37
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya'

pada kolom yang sesuai)

Alamat No. Hp BPJS BPJS Non

PBI Non PBI Anggota

087855821586 YA
08123073460 YA
081312288199 YA
081555888164 YA
85755394720 YA
 Dosis I Dosis 2

Tanggal
Merek Vaksin*** Tanggal Screening Tanggal
Pemberia No.
Pemberian No. Batch
n Batch
Vaksinasi
Vaksinasi

SINOVAC 05-02-2021 05-02-2021

SINOVAC 05-02-2021 05-02-2021
SINOVAC 05-02-2021 05-02-2021
SINOVAC 05-02-2021 05-02-2021
Keterang
an
(Ditunda/
Tidak
Diberikan
/Lanjut)
Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos
Kabupaten/Kota
Provinsi

No No. Registrasi NIK

1
2
3
4
5
6
7
8
9
 FORMAT PENCATATA
TINGKAT PUSKE

:
:
:

Umur
Jenis Kelompo
Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* (18-59
Kelamin k Umur
tahun)

dr. SUTIKNO
FARIDA SRI RAHAYU
RULI NUR KUSUMAWATI
SRI RETNO WINDRATI
SUKATI
LUCIA PEMULIAAN P
MUDJIATI
ADVENTA BAHING
INDRA
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya'

pada kolom yang sesuai)

Alamat No. Hp BPJS BPJS Non

PBI Non PBI Anggota
 Dosis I Dosis 2

Tanggal
Merek Vaksin*** Tanggal Screening Tanggal
Pemberia No.
Pemberian No. Batch
n Batch
Vaksinasi
Vaksinasi

202011045
28-02-2021 202011045
28-02-2021 202011045
28-02-2021 202011045
28-02-2021 202011045
28-02-2021 202011045
28-02-2021 202011045
28-02-2021 202011045
Keterang
an
(Ditunda/
Tidak
Diberikan
/Lanjut)
Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos
Kabupaten/Kota
Provinsi

No No. Registrasi NIK

1
2
3
4
5
6
7
8
9
 FORMAT PENCATATA
TINGKAT PUSKE

:
:
:

Umur
Jenis Kelompo
Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* (18-59
Kelamin k Umur
tahun)

NAWANG IKA SANJAYA

FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya'

pada kolom yang sesuai)

Alamat No. Hp BPJS BPJS Non

PBI Non PBI Anggota
 Dosis I Dosis 2

Tanggal
Merek Vaksin*** Tanggal Screening Tanggal
Pemberia No.
Pemberian No. Batch
n Batch
Vaksinasi
Vaksinasi

202011045
Keterang
an
(Ditunda/
Tidak
Diberikan
/Lanjut)