Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : KAMPUNG TELENG

Kabupaten/Kota : SAWAHLUNTO
Provinsi : SUMATERA BARAT

No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin

1 U-00001BYV 1302046909940005 AFNI ROZA

2 U-0000P21J 6101011912910003 YAN SALVIANTO

3 U-00003C8N 1311026208980002 PUSPA AGUSTIN

4 U-000052B9 1373014108640001 SIDRATI AMIR

5 U-0000551E 1373045409930003 SHERLY PUTRI PRATAMI NASUTION

6 U-0000571R 1374016003820021 MARLINDA

7 U-00005336 1373016708870002 MAIZA GUSTIRINDA

8 U-00000YAD 2171101504759004 ANAS RIZAL

9 U-000053JX 1373022810810004 HERU SANTOSO

10 U-000053NV 1373024204770001 ANDRIANI

11 U-000053DY 1373021305970001 HADITYA WIGUNA

12 U-0000532D 1373016607860001 YULIANDA MARTHASA PUTRI

13 U-0000538T 1373020407880001 HANAFI ROVIKA

14 U-000047B2 1371070505840012 INDRA WAHYUDI

15 U-000054IV 1373026704920003 FARIDA RIRI ANGGRAINI

16 U-0000524A 1373011508910001 AWAL SYAFPUTRA

17 U-000053JR 1373022803810001 JUNAIDI EFENDI

18 U-000044XB 1371065004930007 DENI APRIANI CHAN

19 U-000055HD 1373045305830001 CICI MAIDILLA

20 U-000055HO 1373045208790004 NEVI GUSNITA

21 U-000054V9 1373035501960001 IGA PUTRI

22 W-F8222EFA 1371115210950014 ULFATMI

23 U-000052ZW 1373016407770002 ERNITA

24 U-00005283 1373012603940002 YOGI SAPUTRA

25 U-0000466B 1371066111960002 DINDA AYURA NUSA UTARI

26 U-00005406 1373025204900003 LIA AFRIANTY

27 U-00001NVA 1303085501930001 CESMETRI FRI YANDA

28 U-00004HKW 1371095607890011 BETRINA SARI PUTRI

29 U-000051X5 1373010401950001 FIKRI ZULMA ANANDA

30 U-000052DP 1373014307720002 EFA YULIA

31 U-000053AY 1373020806910002 YUWANDRIZAL

32 U-0000532Z 1373016705870003 ERNI HARNITA PUTRI

33 U-000052A3 1373012907690002 HANDAYANI

34 U-000053FZ 1373021705920001 IRVAN PRANATA

35 U-00001K4A 1303042712930004 HARIS ADNELDO

36 U-000054LU 1373026810740001 HELY FIRDAWATI

37 U-000052BU 1373014109850004 NORA EKA PUTRI

38 U-0000528T 1373012711870001 ASRIL AZIM

39 U-00001A4D 1301094911890004 WAHYUNI SAPUTRI

40 U-000051WY 1373010308860001 ZULFA MASEGUS

41 U-00005400 1373025203850002 SISRI GUSMIRA

42 U-000052LY 1373015012690003 CHRISTIN SISVENTIANA

43 U-000054UJ 1373035112790002 DESI SESWITA

44 U-0000432V 1371064110870009 TUTIN SATRI DEWI

45 U-000052OA 1373015308810002 DESI FITRIENI

46 U-0000544A 1373025510950001 LIA DWI PUSPITA SARI

47 U-000090JI 1409025408870005 LIANA AGUSTIN YURI

48 U-000052KD 1373015004740002 EVI SUSILAWATI

49 U-00005GVG 1376012607900003 JOKO MULYONO

50 U-0000553W 1373041404800001 ANDI WINATA

51 U-000054GU 1373026507940001 SYLVI ISTIQOMAH

52 U-000055EK 1373044906840002 RENITA FITRI DAVID

53 U-00004KFN 1371097103750001 NENENG SUSANTI

54 U-000053EW 1373021408760002 ARIF WAHYUDI

55 U-0000512M 1376015711960008 GITA LIA PRASTIKA

56 U-000052AX 1373014104910001 YULIANDA MARTHASA PUTRI

57

58

59

60

61

62

63

64

65

66

67

68

69

70

71

72

73
74

75

76

77

78

79

80

81

82

83

84

85

86

87

88

89

90
91

92

93

94

95

96

97

98

99

100

101

102

103

104

105

106

107
108

109

110

111

112

113

114

115

116

117

118

119

120

121

122

123

124
125

126

127

128

129

130

131

132

133

134

135

136

137

138

139

140

141
142

143

144

145

146

147

148

149

150

151

152

153

154

155

156

157

158
159

160

161

162

163

164

165

166

167

168

169

170

171

172

173

174

175
 176

177

178

179

180

Keterangan ***Merek Vaksin

* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang dite
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur:
18-30 21
31-45 28
46-59 7
Total 56
Pekerjaan:
A 0
B 0
C 0
D 0
E 0
Total 0
 FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSI
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS V

Umur
Jenis Kelompok
Pekerjaan* (18-59
Kelamin Umur
tahun)

P MR 26 18-30

L PERAWAT 29 18-30

P BIDAN 23 18-30

P DOKTER 57 46-59

P DOKTER 27 18-30
P PERAWAT 39 31-45

P PERAWAT 34 31-45

L PERAWAT 46 46-59

L PETUGAS OKSIGEN 38 31-45

P CS 44 31-45

L SATPAM 24 18-30

P PERAWAT 35 31-45

L PERAWAT 33 31-45

L IT 37 31-45

P GIZI 29 18-30

L FISIOTERAPI 29 18-30

L SATPAM 40 31-45

P BIDAN 28 18-30

P PERAWAT 37 31-45

P PERAWAT 41 31-45

P PERAWAT 25 18-30

P GIZI 25 18-30
P PERAWAT 44 31-45

L SATPAM 27 18-30

P PERAWAT 24 18-30

P PERAWAT 31 31-45

P PERAWAT 28 18-30

P DOKTER 32 31-45

L IPS RS 26 18-30

P CS 49 46-59

L IPS RS 30 18-30

P PERAWAT 34 31-45

L IPS RS 52 46-59

L DOKTER 29 18-30

L PERAWAT GIGI 27 18-30

P CS 46 46-59

P GUDANG FARMASI 35 31-45

L PERAWAT 33 31-45

P PERAWAT 31 31-45
L ATLM 35 31-45

P PERAWAT 36 31-45

P KA TU 51 46-59

P LABOR 41 31-45

P BIDAN 33 31-45

P LABOR 39 31-45

P LABOR 25 18-30

P PERAWAT 33 31-45

P CS 37 31-45

L PERAWAT 31 31-45

L KABID UMUM 41 31-45

P GUDANG FARMASI 27 18-30

P PERAWAT 37 31-45

P DOKTER 46 46-59

L MANAJEMEN 44 31-45

P FISIOTERAPI 24 18-30

P PERAWAT 30 18-30
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
 0

kan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)

Kepesertaan BPJS
BPJS PBI 0
BPJS Non PBI 0
Non Anggota 0
Total 0
Pemberian Dosis
Dosis 1 56
Dosis 2 0
Total
ATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
KESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Kepeserta
an BPJS
(tulis 'Ya'
pada
kolom
yang
BP Tanggal Nama/Jenis/M
Alamat No. Hp sesuai)No
BP JS Screening erek Vaksin***
n
JS No
An
PB n
gg
I PB
ota
I

JORONG ILMU PURUIK 082382869107 06/08/2021 MODERNA

SALAK 085245271643 06/08/2021 MODERNA

SOLOK SELATAN 082284647591 06/08/2021 MODERNA

TANAH LAPANG 08126797883 06/08/2021 MODERNA

TALAWI MUDIK 085365414977 06/08/2021 MODERNA

SANTUR 085263030814 06/08/2021 MODERNA

TANAH LAPANG 085263485087 06/08/2021 MODERNA

TALAWI 081364401108 06/08/2021 MODERNA

LUNTO TIMUR 081261542727 06/08/2021 MODERNA

KEBUN JATI 085274088932 06/08/2021 MODERNA

LUBANG TEMBOK 082285144200 06/08/2021 MODERNA

TANAH LAPANG 085278939236 06/08/2021 MODERNA

TALAWI HILIR 081374911560 06/08/2021 MODERNA

PASAR REMAJA 082391114322 06/08/2021 MODERNA

GUNUNG TIMBAGO 085271811483 06/08/2021 MODERNA

SIKABU 085263942212 06/08/2021 MODERNA

KOLOK MUDIK 082390907910 06/08/2021 MODERNA

LUBEG PADANG 082284667641 06/08/2021 MODERNA

TALAWI 085365076372 06/08/2021 MODERNA

SIJANTANG 081276804556 06/08/2021 MODERNA

DUSUN BALAI BALAI 082174524610 06/08/2021 MODERNA

PADANG SARAI 085271024562 06/08/2021 MODERNA

KBSA 081363423885 06/08/2021 MODERNA

AIR DINGIN 081261541194 06/08/2021 MODERNA

INDARUNG 081267030421 06/08/2021 MODERNA

KAMPUNG SURIAN 082283126577 06/08/2021 MODERNA

TANJUNG AMPALU 085363241524 06/08/2021 MODERNA

ANDURING PADANG 081268281349 06/08/2021 MODERNA

AIR DINGIN 081276980910 06/08/2021 MODERNA

MATA AIR SIKABU 082384874675 06/08/2021 MODERNA

LUBANG PANJANG 085376220076 06/08/2021 MODERNA

KUBANG TANGAH 082283799885 06/08/2021 MODERNA

TANJUNG SARI 081374746499 06/08/2021 MODERNA

SANTUR 082281126391 06/08/2021 MODERNA

SIJUNJUNG 082388103989 06/08/2021 MODERNA

KAMPUNG TELENG 082170849920 06/08/2021 MODERNA

KAMPUNG TELENG 081378248311 06/08/2021 MODERNA

KARANG ANYER 085263064455 06/08/2021 MODERNA

MUARO KALABAN 082284304810 06/08/2021 MODERNA

TANAH LAPANG 081374418164 06/08/2021 MODERNA

TALAGO GUNUNG 082383547932 06/08/2021 MODERNA

SANTUR 085263001826 06/08/2021 MODERNA

KAMPUNG TELENG 085375081945 06/08/2021 MODERNA

LUBANG TEMBOK 085263724163 06/08/2021 MODERNA

TANJUNG SARI 085272324904 06/08/2021 MODERNA

DURIAN II 08277810109 06/08/2021 MODERNA

TANJUNG SARI 082386933360 06/08/2021 MODERNA

TANAH LAPANG 085274567542 06/08/2021 MODERNA

TALAWI HILIR 085364547420 06/08/2021 MODERNA

SANTUR 085263630302 06/08/2021 MODERNA

TALAGO GUNUNG 082268151899 06/08/2021 MODERNA

TALAWI HILIR 081363131446 06/08/2021 MODERNA

JL KATIB SULAIMAN 082387502079 06/08/2021 MODERNA

KEBUN JATI 081374383529 06/08/2021 MODERNA

PAYAKUMBUH 082387109616 06/08/2021 MODERNA

TANAH LAPANG 082284350980 06/08/2021 MODERNA

Pekerjaan
 A 0
B 0
C 0
D 0
E 0
Total 0
 T
a
n
g
Dosis I gDosis 2
al
P Keterangan
e No (Ditunda/Tidak
Tanggal No. m No. . Diberikan/Lanjut)
Pemberian No. Batch Seri b Bat Se
Vaksinasi al er ch ria
ia l
n
V
ak
si
06/08/2021 012D21A DIBERIKAN
n
as
06/08/2021 012D21A
i DIBERIKAN

06/08/2021 012D21A DIBERIKAN

06/08/2021 012D21A DIBERIKAN

06/08/2021 012D21A DIBERIKAN

06/08/2021 012D21A DIBERIKAN

06/08/2021 012D21A DIBERIKAN

06/08/2021 012D21A DIBERIKAN

06/08/2021 012D21A DIBERIKAN

06/08/2021 012D21A DIBERIKAN

06/08/2021 012D21A DIBERIKAN

06/08/2021 012D21A DIBERIKAN

06/08/2021 012D21A DIBERIKAN

06/08/2021 012D21A DIBERIKAN

06/08/2021 012D21A DIBERIKAN

06/08/2021 012D21A DIBERIKAN

06/08/2021 012D21A DIBERIKAN

06/08/2021 012D21A DIBERIKAN

06/08/2021 012D21A DIBERIKAN

06/08/2021 012D21A DIBERIKAN

06/08/2021 012D21A DIBERIKAN

06/08/2021 012D21A DIBERIKAN

06/08/2021 012D21A DIBERIKAN

06/08/2021 012D21A DIBERIKAN

06/08/2021 012D21A DIBERIKAN

06/08/2021 012D21A DIBERIKAN

06/08/2021 012D21A DIBERIKAN

06/08/2021 012D21A DIBERIKAN

06/08/2021 012D21A DIBERIKAN

06/08/2021 012D21A DIBERIKAN

06/08/2021 012D21A DIBERIKAN

06/08/2021 012D21A DIBERIKAN

06/08/2021 012D21A DIBERIKAN

06/08/2021 012D21A DIBERIKAN

06/08/2021 012D21A DIBERIKAN

06/08/2021 012D21A DIBERIKAN

06/08/2021 012D21A DIBERIKAN

06/08/2021 012D21A DIBERIKAN

06/08/2021 012D21A DIBERIKAN

06/08/2021 012D21A DIBERIKAN

06/08/2021 012D21A DIBERIKAN

06/08/2021 012D21A DIBERIKAN

06/08/2021 012D21A DIBERIKAN

06/08/2021 012D21A DIBERIKAN

06/08/2021 012D21A DIBERIKAN

06/08/2021 012D21A DIBERIKAN

06/08/2021 012D21A DIBERIKAN

06/08/2021 012D21A DIBERIKAN

06/08/2021 012D21A DIBERIKAN

06/08/2021 012D21A DIBERIKAN

06/08/2021 012D21A DIBERIKAN

06/08/2021 012D21A DIBERIKAN

06/08/2021 012D21A DIBERIKAN

06/08/2021 012D21A DIBERIKAN

06/08/2021 012D21A DIBERIKAN

06/08/2021 012D21A DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN
DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN
DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN
DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN
DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN
DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN
DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN
DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN