Form 10 KABILA 28 ARRIL 2021

NAMA FASYANKES : Puskesmas Kabila
Kabupaten/Kota : Kabupaten Bone Bolango

Provinsi : Gorontalo
Jenis
No No. Registrasi NIK Nama Penerima Vaksin
Kelamin
1 ZE51COFDA 750302030360001 Adnan Umadji L

2 P-2KJVE8CR 7205053004440001 Robert Koyangsow L
3 S8DF86924 7503020703550001 M. Jafar T L
4
5
6
7
Keteranagan
*Pekerjaan dikelompokkan Menjadi :
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
B= Petugas Pelayanan Publik Yang Berhadapan Langsung Dnegan Masyarakat
C= Administrator Pemerintahan
D= Lainnya
E = Tidak Bekerja
Kelompok umur
18-30 0
31-45 0
46-59 0
Total 0
Pekerjaan
A 0
B 0
C 0
D 0
E 0
Total 0
FORMAT PENCATATAN
Kelompok
Pekerjaan Umur Alamat
Umur
- 61 Padengo
- 77 Biawao, Kota Selatan
Sopir 66 Tumbihe
***Merek Vaksin
A= Sinovac
B= Lainnya ( Mohon Disebutkan Jenis Vaksin Yang Diterima Puskesmas Faskes)
Kepesertaaan BPJS
BPJS PBI 0
BPJS Non PBI 0
Non Anggota 0
Total 0
Pemberian Dosis 0
Dosis 1 0
Dosis 2 0
Total 0
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/ FASYANKES/POS VAKSINASI
Kepesertaan BPJS(Tulis "Ya" Pada Kolom Yang sesuai
No. Hp
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota
085256534691 Ya
082197351904 YA
081342072234 YA
esmas Faskes)
Pekerjaan
A 0
B 0
C 0
D 0
E 0
Total 0
Dosis 1
Merek Vaksin Tanggal Screening Tanggal Pemberian

No. Batch Fasyankes
Vaksin
Sinovac Biofarma 28-04-2021

Sinovac Biofarma 28-04-2021
Sinovac Biofarma 28-04-2021 28-04-2021 24001221 PKM Kabila
Dosis 2
Keterangan
Tanggal Pemberian (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut
No. Batch Fasyankes
Vaksin
28-04-2021 24001221 PKM Kabila

28-04-2021 24001221 PKM Kabila
NAMA FASYANKES : Puskesmas Kabila
Kabupaten/Kota : Kabupaten Bone Bolango
Provinsi : Gorontalo
Jenis
No No. Registrasi NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan Umur
Kelamin
1 QB7CA6500 7501104207820001 Rahmawati Salam P Diknas Kota 38

2 P0UJLM550 7503026308790000 Gusrin Samai P Kader Toto Selatan 41
3 P00XHIEYT 7503024505720001 Laswi Husain P Kader Toto Selatan 49
4 SIAED742C 7503022804690001 Amigo Lalu L Aparat Kelurahan Padengo 51
5 POY17T5VQ 7503026804890002 Olvian Nurnaningsih P Dinas Pertanian dan Peternakan 32
6 S7B3207F4 7503025312690001 Erni Kuku P Guru MA. Muhammadiyah 52
7 S63F60B38 7503026005800006 Mastin Abdullah P Guru MA. Muhammadiyah 40
8 SDF042B82 7503164103910001 Irma Hasan P Guru MA. Muhammadiyah 30
9 SADCE6B6E 7503165807640001 Rukmin Abdurahman P Guru MA. Muhammadiyah 57
10 SF0172BD6 7501051107950001 Wirmanto H. Rahman L Guru MA. Muhammadiyah 25
11 SD4B7AF8D 7503034404950002 Siskawati Muslim P Guru MA. Muhammadiyah 25
12 P308PDAJV 9271024201710001 Salma Latief P Aparat Kelurahan Oluhuta 51
13 S527B55D2 7502022402890001 Hapit Hanapi P Guru MTS Al - Mujahidin 28
14 S5C4A8226 7503015607740001 Olin Limonu P Aparat Kelurahan Oluhuta 46
15 SIAC97AF7 7501074311900001 Novrianti Tondako P Guru MA. Muhammadiyah 30
16 SCECI8685 7571015011790002 Ferawati Yunus P Aparat Kelurahan Pauwo 42
17 P5SYQWADR 7503026209760001 Maryam Kiayi P Aparat Desa Poowo 44
18 SB0IF87EE 7501055507870001 Titin Husain P Guru MA. Muhammadiyah 33
19 S3DFDA274 7503074805810001 Asnawati Kadir P Guru MA. Muhammadiyah 40
20 P4INAHMYI 7571067107980002 Adelia Ilahude P Guru MTS Al - Mujahidin 22
21 7571030506770003 Owansa Mile L Guru SDN 13 Kabila 44
22 WFFC8B3AE 7503026307780001 Siti Famaiya Ibrahim P Guru MA. Muhammadiyah 42
23 S960B60CD 7571026001720001 Rahmawati Abaidata P Aparat Kelurahan Oluhuta 49
24 P6INCDNE7 7503026310770001 Marlina Paneo P Kader Dutohe Barat 43
25 P6IYKAH83 7503022708760001 Halid Djafar L Karyawan Swasta 44
26 7503065405770002 Lin Kasim P Pedagang 44
27 SE80DE960 7503061305700001 Anton Djibu L Pedagang 51
28 W4B00IAA8 7503026904840002 Laswi P Guru SDN 1 Kabila 37
29 S6F3273AC 7503061011910001 Suleman Towaka L Guru SMA 1 Kabila 29
30 Q0AD0BF3C 7503020212630001 Abd. Rahman Karim L Ayahanda Poowo 58
31 Z8E0D9689 7503060102620001 Abd. Rahman Usman L Jamaah Haji 59
32 PIFAQKESR 7502040311970001 Abdul Salam A. Dai L Analis RS Toto 23
33 P6LD60JDM 7503021907940001 Saiful Babunga L Kader Oluhuta Utara 26
34 S63E3ECAC 7503025209740001 Sofya Ladjuma P Aparat Kantor Camat 47
35 P6G6P038R 7503025808910002 Sri Hastuti Umar P Guru Paud Purnama 29
36 P3T6ZB2Q6 7571062404980003 Regent Aprianto Husen L Guru MTS Al - Mujahidin 23
37 SBFE9B567 7503065210970001 Angriani Hamim P Guru MTS Al - Mujahidin 23
38 P4C0JAVER 7503026204810001 Yulanti H. Balahia P Kader Oluhuta Utara 40
39 P4TBZXIEM 7503024511950002 Sri Novita Kadir P Kader Oluhuta Utara 25
40 7503026710810001 Nur'ainy Ishak P Aparat Kelurahan Oluhuta 39
41 SEA7CBD40 7503026110830001 Isna Haidari P Aparat Kantor Camat 38
42 SAE081401 7571064510840002 Indrawaty Liputo P Aparat Kantor Camat 36
43 PS152CEUI 7503024408850001 Siskawaty Ismail P Aparat Kantor Camat 35
44 P656NJZJD 7503031503980001 Heriyanto Monoarfa L DPMPTSP & TK 23
45 P6QCIQIQU 7503055805510001 Ningsih Neo P DPMPTSP & TK 39
46 P6RDRYX51 7571062202990001 Axel Rizky Wantogia L DPMPTSP & TK 22
47 P6RRDEUNO 7503022802880001 Moh. Hasmi Ardjun L DPMPTSP & TK 32
48 P69YXZDSG 7503924610850002 Novianti Usman P Aparat Kelurahan Tumbihe 35
Keteranagan ***Merek Vaksin

*Pekerjaan dikelompokkan Menjadi : A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya ( Mohon Disebutkan
B = Petugas Pelayanan Publik Yang Berhadapan Langsung Dnegan Masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja
Kelompok umur Kepesertaaan BPJS
18-30 0 BPJS PBI
31-45 0 BPJS Non PBI
46-59 0 Non Anggota
Total 0 Total
Pekerjaan Pemberian Dosis
A 0 Dosis 1
B 0 Dosis 2
C 0 Total
D 0
E 0
Total 0
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/ FASYANKES/POS VAKSINASI
Kepesertaan BPJS(Tulis "Ya" Pada Kolom Yang sesuai

Kelompok
Alamat No. Hp
Umur BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota
Pauwo 081356359118 Ya
Toto Selatan 085394098455 Ya
Toto Selatan 085345904729 YA
Oluhuta 081241506591 YA
Dutohe 085342149228 YA
Poowo Barat 085256770130 YA
Poowo Barat 081210474092 YA
Popodu 085146327830 YA
Toluwaya, Bulango Timur 082349987470 YA
Langgula, Batudaa Pantai 085144012746 YA .
Tinelo 085298837575 YA
Oluhuta 081344185613 YA
082189777343 YA
Dunggala 085340220755 YA
Monggupo, Atinggola 082189774352 YA
Tenilo, Kota Barat 085394613330 YA
Poowo 085398399994 YA
Molutabu 082292111469 YA
Botupingge 082193555278 YA
Tenilo 082293151426 YA
Wongkaditi Timur 085399926051 YA
Talango 081356195544 YA
Dulohupa, telaga 082393350287 YA
Dutohe Barat 082343007370 YA
Dutohe Barat 082293978987 YA
Tamboo 085398625801 YA
Tamboo 082393230719 YA
Padengo 085256819299 YA
Padengo 085219249091 YA
Poowo 085242886310 YA
Iloheluma 082190550216 YA
Hungayonaa, Tilamuta 082291430112
Oluhuta Utara 082310701371 YA
Tamalate 082347861324 YA
Tumbihe 081243795226 YA
Paguyaman. Kota Tengah 085289371178 YA
Moutong, Tilongkabila 085241340198 YA
Moodu, Kota Timur 085340555677 YA
Tanggilingo 082343287447 YA
Pulubala, Kota Tengah 082317227240 YA
Tanggilingo 085256431109 YA
Bube Baru, Suwawa 082393739932 YA
Tupa, Bulango Utara 081215122362 YA
Tingkohubu, Suwawa 083135142009 YA
Pauwo 085342173112 YA
Tumbihe 085394407557 YA
***Merek Vaksin
A = Sinovac
B = Lainnya ( Mohon Disebutkan Jenis Vaksin Yang Diterima Puskesmas Faskes)
Pekerjaan
0 A 0
0 B 0
0 C 0
0 D 0
0 E 0
0 Total 0
0
0
Dosis 1 Dosis 2
Merek Vaksin Tanggal Screening Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian

No. Batch Fasyankes No. Batch Fasyankes
Vaksin Vaksin
Sinovac Biofarma 28-04-2021 28-04-2021 24001221 PKM KABILA

Sinovac Biofarma 28-04-2021 28-04-2021 24001221 PKM Kabila PKM KABILA
Keterangan
(Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut

Form 10 KABILA 28 ARRIL 2021

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Form 10 KABILA 28 ARRIL 2021

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

NAMA FASYANKES : Puskesmas Kabila

Kabupaten/Kota : Kabupaten Bone Bolango

1 ZE51COFDA 750302030360001 Adnan Umadji L

Kepesertaan BPJS(Tulis "Ya" Pada Kolom Yang sesuai

Merek Vaksin Tanggal Screening Tanggal Pemberian

Sinovac Biofarma 28-04-2021

28-04-2021 24001221 PKM Kabila

1 QB7CA6500 7501104207820001 Rahmawati Salam P Diknas Kota 38

Keteranagan ***Merek Vaksin

Kepesertaan BPJS(Tulis "Ya" Pada Kolom Yang sesuai

Merek Vaksin Tanggal Screening Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian

Sinovac Biofarma 28-04-2021 28-04-2021 24001221 PKM KABILA

Anda mungkin juga menyukai