UNSUR PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS UPAYA PROMOSI KESEHATAN

DAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT

Nama Puskesmas :
:
Bulan : Purwakarta
Tahun : : Juni
: 2022
KESENJAN
NO INDIKATOR SASARAN PENCAPAIAN CAKUPAN TARGET
GAN
Penyuluhan PHBS
a Keluarga 4697 114 2.43 30 27.57
1 b Sekolah 43 0 0 100 100
c TTU 73 0 0 100 100
d Faskes 11 8 72.73 100 27.27
2 KIP/K 25672 165 0.6 5 4.36

3 Penyuluhan Kelompok dalam 8 8 100 100 0

Gedung Puskesmas
Pembinaan PHBS di tatanan
4 Institusi Kesehatan 1 1 100 100 0

Pemberdayaan Individu/Keluarga
5 melalui Kunjungan Rumah 12836 83 0.65 50 49.35

Pembinaan PHBS di tatanan

6 5349 150 2.80 70 67.20
Rumah Tangga
Cakupan Pembinaan
Pemberdayaan Masyarakat di lihat
melalui presentase (%) strata
7 3 0 0 50 50
Desa/Kelurahan Siaga Aktif
Purnama dan Mandiri

Cakupan Pembinaan UKBM di

lihat melalui presentase (%)
8 Posyandu strata Purnama dan 38 37 97.37 55 56.49
Mandiri

Advokasi Puskesmas kepada

9 KepalaDesa/Kelurahan, Camat dan 12 5 41.67 100 58.33
Lintas Sektor
10 Penggalangan Kemitraan 6 6 1 100 99
11 Orientasi Promkes bagi Kader 217 38 17.5 50 32.49
12 Penggunaan Media KIE 5 5 1 100 99

13 Pendampingan Pelaksanaan SMD 6 6 100 100 0

dan MMD tentang Kesehatan

Mengetahui, Purwakarta, 5 Juli 2022

Kepala UPTD Puskesmas DTP Purwakarta Petugas Promkes

Ano Nugraha,dr.,MM Hamidah Lismiana, S.KM.

NIP : 19730708 200212 1 002 NIP : 19971208 202203 2 015
 LAPORAN PENYULUHAN KESEHATAN
Nama Puskesmas : Purwakarta
Bulan : Januari
Tahun : 2022

Jumlah
No Materi Penyuluhan Kesehatan di Masyarakat SD Bulan Ini Ket
Bulan Ini

1 Perilaku Hidup Bersih dan Sehat 0 109

a Rumah Tangga 88 88
b Institusi Kesehatan 0
c TTU 0
d Institusi Pendidikan 10 10
e Perkantoran 3 3
2 Bahaya Roko 0
3 NAPZA 0
4 Gizi 1 1
5 Garam Beryodium 0
6 a KIA/KB 0
b Kesehatan Reproduksi 0
7 Pencegahandan Pengendalian Penyakit (P2P) 0
a Penyakit Menular 0
HIV/Aids 0
TB 1 1
Hepatitis 0
Diare 0
Kusta 0
DBD 0
ISPA 0
COVID 19 0
b Penyakit Tidak Menular 0
Indra 1 1
Hypertensi 0
Diabetes Militus 0
Jiwa 0
PHN,
Lain2.............................. 2 Prolanis
vaksin
c Imunisasi 1 1 Covid-19
Kesehatan Tradisional 0
8 PL/Kesling 0
Asi Eklusif 0
GERMAS 1 1
Gimul 0
Kesehatan Haji 1 1
Jumlah 109 109

Mengetahui, Purwakarta, 5 Februari 2022

Kepala UPTD Puskesmas DTP Purwakarta Petugas Promkes

Ano Nugraha,dr.,MM Sayyid R.K, S.KM

NIP : 19730708 200212 1 002 NRBOK : 053.012020
 VII PEMERIKSAAN KADAR Co DI SEKOLAH
1 Jumlah Sekolah yang dikunjungi 0 0
2 Jumlah siswa dan guru yang diperiksa kadar CO 0 0
3 Jumlah yang di Konseling & Therapy SEFT di Puskesmas 0 0
4 Jumlah yang berhasil di Konseling & Therapy SEFT 0 0
5 Jumlah yang Tidak Berhasil di Therapy SEFT 0 0
VIII JUMLAH UKBM LAINNYA
1 Poskesdes 0 0
Poskesdes yang Beroperasi 0 0
2 Pustu 0 0
Pustu yang Beroperasi 0 0
3 Posbindu 0 11
Posbindu yang Beroperasi 0 11
4 Polindes 0 0
Polindes yang Beroperasi 0 0
5 Poskestren 0 0

Poskestren yang dilakukan Pembinaan 0 0

6 Pelayanan Kesehatan Tradisional/Batra 0 116

Batra yang dilakukan pembinaan 15 16

7 Posmaldes 0 0
8 Pos TB Desa 0 0
Pos TB Desa yang dilakukan Pembinaan 0 0
9 Pos UKK 0 2
Pos UKK yang dilakukan Pembinaan 0 0
10 Saka Bakti Husada 0 1
Saka Bakti Husada yang dilakukan Pembinaan 0 0
IX PENGEMBANGAN DAN INOVASI PROMKES
1 .................................................
2 .................................................

Mengetahui, Purwakarta, 5 Juli 2022

Kepala UPTD Puskesmas DTP Purwakarta Petugas Promkes

Ano Nugraha,dr.,MM Hamidah Lismiana, S.KM.

NIP : 19730708 200212 1 002 NIP : 19971208 202203 2 015
 DATA DESA/KELUARAHAN SIAGA AKTIF UPTD PUSKE
TAHUN ………………………
JUMLAH DESA DAN KELURAHAN SIAGA
AKTIF
NAMA
N0 DESA/KELURAHAN
PRATAMA MADYA PURNAMA MANDIRI

1 3 4 5 6 7
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
TOTAL
A AKTIF UPTD PUSKESMAS ……………………….
N ………………………
JUMLAH JUMLAH YANG KET
JUMLAH DILATIH
POSKESDE
S YANG
BEROPERA KADER TOMA TOGA KADER TOMA TOGA
SI
8 9 10 11 12 13 14 15
 DATA PHBS RUMAH TANGGA

DI PUSKESMAS ……………………...TAHUN ……………..

JUMLAH KK STATUS RUMAH T

JUMLAH JUMLAH
SELURUH RUMAH BER-PHBS
N0 NAMA DESA
BRUMAH TANGGA YG SELURUH DIDATA
TANGGA DIDATA ( ABSOLUT)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst
TOTAL
GGA

HUN ……………..

STATUS RUMAH TANGGA JUMLAH

PEMBINAAN

TIDAK BER- RUMAH

CAKUPAN CAKUPAN TANGGA
PHBS
(%) (%) YANG TIDAK
(ABSOLUT)
BER-PHBS
 DATA PHBS INSTITUSI PENDIDIKAN SEKOLAH DASAR (SD)/SEDERAJAT

DI PUSKESMAS ……………………...TAHUN ……………..

NAMA JUMLAH STRATA

N0 NAMA DESA N0
SEKOLAH MURID PRTAMA MADYA UTAMA

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst
TOTAL
DASAR (SD)/SEDERAJAT

HUN ……………..

DIPERIKSA UKS/M
(HASIL KETERANGAN
ASSESSME ADA TIDAK
 DATA PHBS INSTITUSI PENDIDIKAN SEKOLAH MENENGAN PERTAMA (SMP)/S

DI PUSKESMAS ……………………...TAHUN ……………..

STRATA

JUMLAH
N0 NAMA DESA N0 NAMA SEKOLAH
MURID PRTAMA MADYA UTAMA

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst
TOTAL
NGAN PERTAMA (SMP)/SEDERAJAT

AHUN ……………..

UKS/M

YANG DIPERIKSA
TIDAK KETERANGAN
(HASIL ASSESSMENT) ADA
ADA
 DATA PHBS INSTITUSI PENDIDIKAN SEKOLAH MENENGAN ATAS (SMA)/SEDERAJAT

DI PUSKESMAS ……………………...TAHUN ……………..

STRATA
NAMA JUMLAH YANG DIPERIKSA
N0 NAMA DESA N0
SEKOLAH MURID PRTAMA MADYA UTAMA (HASIL ASSESSMENT)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst
TOTAL
 (SMA)/SEDERAJAT

……..

UKS/M

TIDAK KETERANGAN
ADA
ADA
 DATA SARANA KESEHATAN KECAMATAN
TAHUN ……………………………………..
PUSKESMAS : ……

POSKESDE POSBINDU POLINDES POSYAND

JUMLAH S U
NO DESA RUMAH SAKIT PUSKESMAS
PEMBANTU
1 2 3 4 5 6
1
2
3
4
5
6
7
8
TOTAL
 KJLINIK JUMLAH PELAYANAN
SWASTA KESEHATAN
TRADISIONAL
( BATRA)
7 8
 DATA PERAN SERTA ORGANISASI KEMASYARAKATAN DI KECAMATAN …………………
TAHUN …………………………………..

Puskesmas : ……………………………
JUMLAH ORMAS NAMA ORGANISASI
NO KEC / PUSKESMAS YANG YANG
BERPOTE BERPERA KEAGAMAAN PEMUDA WANITA LSM
NSI N SERTA
1 2 3 4 5 6 7 8
…………………

ASI
BENTUK
PROFESI KEMITRAAN

9 11
 DATA MITRA DI KECAMATAN …………………..
TAHUN ……………………..

PUSKESMAS : …………………………….
JUMLAH MITRA NAMA ORGANISASI
NO KEC / PUSKESMAS
YANG BERPOTENSI YANG BERMITRA DUNIA USAHA/SWASTA
1 2 3 4 5

TOTAL
MA ORGANISASI BENTUK
LINTAS SEKTOR KEMITRAAN
6 7
 REKAFITULASI TINGKAT PERKEMBANGAN POSYANDU
DI PUSKESMAS ……………………...TAHUN ……………..

JUMLAH TINGKAT PERKEMBANGAN

NO NAMA DESA
POSYANDU PRATAMA % MADYA % PURNAMA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst
Total

Catatan :
1 Posyandu aktif : Posyandu strata Purnama dan Mandiri
2 untuk Strata Pratama & Madya tambahkan hasil analisa kekurangan
GAN POSYANDU
UN ……………..

RKEMBANGAN POSYANDU AKTIF

% MANDIRI % JUMLAH %
 REGISTERE POSYANDU
DI PUSKESMAS ……………………...TAHUN ……………..

NAMA GEDUNG POSYANDU

NO NAMA DESA ALAMAT JUMLAH KADER STRATA
POSYANDU ADA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst
Total
…..

GEDUNG POSYANDU
KETERANGAN
TIDAK ADA
 REGISTER CAKUPAN POSYANDU
DI PUSKESMAS ……………………...TAHUN ……………..

CAKUPAN
NAMA FREKUENS
NO NAMA DESA RATA2
POSYANDU I
KADER D/S KIA (K1) KIA (K4) KB
PENIMBAN
AKTIF
GAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst
Total
SYANDU
TAHUN ……………..

PROPGRA
IMUNISA M
SI DANA P2 STRATA KETERANGAN
TAMBAHA
(CAMPA SEHAT DIARE N
K)
 REKAPITULASI JUMLAH POSKESTREN
DI PUSKESMAS ……………. TAHUN ……………..

JUMLAH
JUMLAH KEPENGURUSAN
JUMLAH KADER
No NAMA DESA POSKESTRE
PESANTREN POSKESTR ADA TDK ADA
N
EN
1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst
Total
 REKAPITULASI JUMLAH POS UKK
DI PUSKESMAS ……………. TAHUN ……………..

JUMLAH JUMLAH POS

No NAMA DESA JUMLAH ANGGOTA
POS UKK UKK DIBINA
1 2 3 4 5
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst
Total
 KEGIATAN SAKA BHAKTI HUSADA
DI PUSKESMAS ……………. TAHUN ……………..
JML ANGGOTA KRIDA SBH
KRIDA
BINA
KRIDA
No JML ANGGOTA SBH KRIDA KRIDA PPENAN
BINA
KRIDA KLG SHT BINA BINA GGULAN
LINGK.S
GIZI OBAT GAN
HT
PENYAKI
T
1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
4
5
6
7
8
9
dst
TOTAL
……..
RIDA SBH

KRIDA PHBS

8
 REKAPITULASI JUMLAH KADER KESEHATAN
DI PUSKESMAS ……………………...TAHUN ……………

Kader
Pemberdayaan
Masyarakat Kader Posyandu Kader Poskesdes
No PUSKESMAS NAMA DESA (KPM)/ Desa
Siaga Aktif
JML Dilatih JML Aktif Dilatih JML

1 2 2 3 4 5 6 7 8
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst
Total

Catatan :
Kader Kesehatan Lain : Kader PMO, Kader Jumantik, dll
LAH KADER KESEHATAN
…………...TAHUN ……………..

Kader Kesehatan
Kader Poskesdes Kader PHBS Kader Poskestren
lainnya
Keterangan

Dilatih JML Dilatih JML Dilatih JML Dilatih

9 10 11 12 13 14
 REKAPITULASI JUMLAH POS TB DESA
DI PUSKESMAS ……………. TAHUN ……………..
No NAMA DESA JUMLAH POS TB JUMLAH POS TB DIBINA JUMLAH ANGGOTA

1 2 3 4 5
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst
Total