NAMA FASYANKES : Puskesmas Kabila

Kabupaten/Kota : Kabupaten Bone Bolango

Provinsi : Gorontalo

Jenis
No No. Registrasi NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan Umur
Kelamin

1 WFE3D7E2CD 7571055106620002 NETY POLANTALO, SPD P GURU 48

2
3
4
5
6
Keteranagan ***Merek Vaksin
*Pekerjaan dikelompokkan Menjadi : A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya ( Mohon Disebutkan Je
B = Petugas Pelayanan Publik Yang Berhadapan Langsung Dnegan Masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok umur Kepesertaaan BPJS

18-30 0 BPJS PBI
31-45 0 BPJS Non PBI
46-59 0 Non Anggota
Total 0 Total
Pekerjaan Pemberian Dosis
A 0 Dosis 1
B 0 Dosis 2
C 0 Total
D 0
E 0
Total 0
 FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/ FASYANKES/POS VAKSINASI

Kepesertaan BPJS(Tulis "Ya" Pada Kolom Yang sesuai

Kelompok
Alamat No. Hp
Umur BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota

BULIIDE KOTA BARAT 082192230977 YA

***Merek Vaksin
A = Sinovac
B = Lainnya ( Mohon Disebutkan Jenis Vaksin Yang Diterima Puskesmas Faskes)

Pekerjaan
0 A 0
0 B 0
0 C 0
0 D 0
0 E 0
0 Total 0
0
0
 Dosis 1 Dosis 2

Merek Vaksin Tanggal Screening Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian

No. Batch Fasyankes No. Batch Fasyankes
Vaksin Vaksin

SINOVAC BIOFARMA 23-Apr-21 23 April 2021 24001821 PKM KABILA

 Keterangan
(Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut
NAMA FASYANKES : Puskesmas Kabila
Kabupaten/Kota : Kabupaten Bone Bolango
Provinsi : Gorontalo

Jenis
No No. Registrasi NIK Nama Penerima Vaksin
Kelamin

1 S4838F66B 7504040805810002 MUHAMAD YUSRAN, B. S.AP L

2 S36B65D09 7306061609800003 SAIFUL SH L
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Keteranagan
*Pekerjaan dikelompokkan Menjadi :
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
B = Petugas Pelayanan Publik Yang Berhadapan Langsung Dnegan Masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok umur
18-30 0
31-45 0
46-59 0
Total 0
Pekerjaan
A 0
B 0
C 0
D 0
E 0
Total 0
 FORMAT
TINGK

Kelompok
Pekerjaan Umur Alamat
Umur

PNS KELURAHAN 40 BOTU, DUMBO RAYA

PNS/PEMDES 40 PAUWO

***Merek Vaksin
A = Sinovac
B = Lainnya ( Mohon Disebutkan Jenis Vaksin Yang Diterima Puskesmas Faskes)
Kepesertaaan BPJS
BPJS PBI 0
BPJS Non PBI 0
Non Anggota 0
Total 0
Pemberian Dosis 0
Dosis 1 0
Dosis 2 0
Total 0
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/ FASYANKES/POS VAKSINASI

Kepesertaan BPJS(Tulis "Ya" Pada Kolom Yang sesuai

No. Hp
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota

082298874565 YA
081342233349 YA
 Pekerjaan
A 0
B 0
C 0
D 0
E 0
Total 0
 Dosis 1

Merek Vaksin Tanggal Screening Tanggal Pemberian

No. Batch Fasyankes
Vaksin

SINOVAC BIOFARMA 23-Apr-21 23-Apr-21 24001821 KABILA

SINOVAC BIOFARMA 23-Apr-21 23-Apr-21 24001821 KABILA
 Dosis 2
Keterangan
Tanggal Pemberian (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut
No. Batch Fasyankes
Vaksin
NAMA FASYANKES : Puskesmas Kabila
Kabupaten/Kota : Kabupaten Bone Bolango
Provinsi : Gorontalo

Jenis
No No. Registrasi NIK Nama Penerima Vaksin
Kelamin

1 PZPXFHD69 3578156810610001 DRA. EC. MUDRIKA P

2

Keteranagan
*Pekerjaan dikelompokkan Menjadi :
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
B= Petugas Pelayanan Publik Yang Berhadapan Langsung Dnegan Masyarakat
C= Administrator Pemerintahan
D= Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok umur
18-30 0
31-45 0
46-59 0
Total 0
Pekerjaan
A 0
B 0
 C 0
D 0
E 0
Total 0
 FORMAT PENCATATAN

Kelompok
Pekerjaan Umur Alamat
Umur

PEDAGANG 60 PERAK BARAT

***Merek Vaksin
A= Sinovac
B= Lainnya ( Mohon Disebutkan Jenis Vaksin Yang Diterima Puskesmas Faskes)

Kepesertaaan BPJS
BPJS PBI 0
BPJS Non PBI 0
Non Anggota 0
Total 0
Pemberian Dosis 0
Dosis 1 0
Dosis 2 0
Total 0
 FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/ FASYANKES/POS VAKSINASI

Kepesertaan BPJS(Tulis "Ya" Pada Kolom Yang sesuai

No. Hp
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota

081330688066 YA

esmas Faskes)

Pekerjaan
A 0
B 0
C 0
D 0
E 0
Total 0
 Dosis 1

Merek Vaksin Tanggal Screening Tanggal Pemberian

No. Batch Fasyankes
Vaksin

SINOVAC BIOFARMA 23-Apr-21 4/23/2021 24001821 PKM KABILA

 Dosis 2
Keterangan
Tanggal Pemberian (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut
No. Batch Fasyankes
Vaksin
NAMA FASYANKES : Puskesmas Kabila
Kabupaten/Kota : Kabupaten Bone Bolango
Provinsi : Gorontalo

Jenis
No No. Registrasi NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan Umur
Kelamin

1 PZPVSC0A2 7571026012770001 SELVI IDRUS P PEDAGANG 43

2 PZPY3RCHS 3515074603700004 SUUD BASALAMA, SPi P IRT 51
3 Q50893CFA 7503020306820002 SYAMSUL HUDA M. SUHAN L WARTAWAN 38
4 QBAC59F55 3201374910850001 CHORINA TRI BUDIAN P IRT 36
5 Q167D0DCE 7571032008720001 DJONI MOHAMAD L SOPIR 48
Keteranagan ***Merek Vaksin
*Pekerjaan dikelompokkan Menjadi : A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya ( Mohon Disebutkan
B = Petugas Pelayanan Publik Yang Berhadapan Langsung Dnegan Masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok umur Kepesertaaan BPJS

18-30 0 BPJS PBI
31-45 0 BPJS Non PBI
46-59 0 Non Anggota
Total 0 Total
 Pekerjaan Pemberian Dosis
A 0 Dosis 1
B 0 Dosis 2
C 0 Total
D 0
E 0
Total 0
 FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/ FASYANKES/POS VAKSINASI

Kepesertaan BPJS(Tulis "Ya" Pada Kolom Yang sesuai

Kelompok
Alamat No. Hp
Umur BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota

KOTA SELATAN 081340681007 YA

Ds. NGAMPEL SARI 081217760607 YA
OLUHUTA UTARA 0811433372 YA
TELAGA BIRU 081355048721 YA
WONGKADITI TIMUR 085342877717 YA
***Merek Vaksin
A = Sinovac
B = Lainnya ( Mohon Disebutkan Jenis Vaksin Yang Diterima Puskesmas Faskes)

Pekerjaan
0 A 0
0 B 0
0 C 0
0 D 0
0 E 0
0 Total 0
0
0
 Dosis 1 Dosis 2

Merek Vaksin Tanggal Screening Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian

No. Batch Fasyankes No. Batch Fasyankes
Vaksin Vaksin

Sinovac Biofarma 23-Apr-21 24001821 Kabila PKM KABILA

Sinovac Biofarma 23-Apr-21 24001821 Kabila PKM KABILA
Sinovac Biofarma 23 April 2021 24001821 PKM KABILA
Sinovac Biofarma 23 April 2021 24001821 PKM KABILA
Sinovac Biofarma 23 April 2021 24001821 PKM KABILA
 Keterangan
(Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut
NAMA FASYANKES : Puskesmas Kabila
Kabupaten/Kota : Kabupaten Bone Bolango
Provinsi : Gorontalo

Jenis
No No. Registrasi NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan Umur
Kelamin

1 WBE64EFFA 3175081608820004 AGUS SYAIFILAH L BPS PROVINSI 39

2 Q677A9E96 7501025712860002 SITY DEFRIANI DJOU P BPS PROVINSI 34
3 QAD2C6619 7271030109840001 WIRA ASTONO L BPS PROVINSI 36
4 QC2A36395 7571035406690001 CINDRA DATAU P BPS PROVINSI 51
5 Q55BED5F4 3308091012920003 VILIYAN INDAKA ARDHI L BPS PROVINSI 28
6 WE9E0dseb 7571031201820003 AZIS RADJAK L BPS PROVINSI 39
7 QE2703C83 3308102206800004 ACHMAD JOHAN AFANDI L BPS PROVINSI 40
8 QAB135E14 7503024108820001 RUSDIAH AGUSTINA P BPS PROVINSI 38
9 Q7EB83B0D 3571034105930004 DIAH MAYANGSARI P BPS PROVINSI 27
10 Q2B5BB1C6 7371136808950009 DIAN RAISA ABADY PURTI P BPS PROVINSI 25
11 QZ533DFB9 7501010504770001 AUDY MANGENTE P BPS PROVINSI 44
12 - 3310226502950001 KHARISMA NURUL KHASANAH P BPS PROVINSI 26
13 Q9F2E6880 7571036012930001 DELA MOHAMAD P BPS PROVINSI 27
14 Q9F4F0238 7571032708750001 DWIEYOGO AHMAD L BPS PROVINSI 40
Keteranagan ***Merek Vaksin
*Pekerjaan dikelompokkan Menjadi : A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya ( Mohon Disebutkan Je
B = Petugas Pelayanan Publik Yang Berhadapan Langsung Dnegan Masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok umur Kepesertaaan BPJS

18-30 0 BPJS PBI
31-45 0 BPJS Non PBI
46-59 0 Non Anggota
Total 0 Total
Pekerjaan Pemberian Dosis
A 0 Dosis 1
B 0 Dosis 2
C 0 Total
D 0
E 0
Total 0
 FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/ FASYANKES/POS VAKSINASI

Kepesertaan BPJS(Tulis "Ya" Pada Kolom Yang sesuai

Kelompok
Alamat No. Hp
Umur BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota

WONGKADITI 081944076685 YA
DULOHUPA 085240449903 YA
TOTO SELATAN 08114504141 YA
MOLOSIPAT, SIPATANA 082194401805 YA
WONGKADITI 085743683674 YA
TAPA, KEC SIPATANA 085340200582 YA
ULAPATO A 085396209815 YA
OLUHUTA UTARA 08114328308 YA
TOTO UTARA 082130350310 YA
WONGKADITI 081241966767 YA
HUTUO LIMBOTO 081340014149 YA
TOTO UTARA 082195155271 YA
WONGKADITI TIMUR 085256497013 YA
BULOTADAA BARAT 081340641273 YA
***Merek Vaksin
A = Sinovac
B = Lainnya ( Mohon Disebutkan Jenis Vaksin Yang Diterima Puskesmas Faskes)

Pekerjaan
0 A 0
0 B 0
0 C 0
0 D 0
0 E 0
0 Total 0
0
0
 Dosis 1 Dosis 2

Merek Vaksin Tanggal Screening Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian

No. Batch Fasyankes No. Batch
Vaksin Vaksin

SINOVAC BIOFARMA 23-Apr-21 23 April 2021 24001821

SINOVAC BIOFARMA 23-Apr-21 23 April 2021 24001821
SINOVAC BIOFARMA 23-Apr-21 23 April 2021 24001821
SINOVAC BIOFARMA 23-Apr-21 23 April 2021 24001821
SINOVAC BIOFARMA 23-Apr-21 23 April 2021 24001821
SINOVAC BIOFARMA 23-Apr-21 23 April 2021 24001821
SINOVAC BIOFARMA 23-Apr-21 23 April 2021 24001821
SINOVAC BIOFARMA 23-Apr-21 23 April 2021 24001821
SINOVAC BIOFARMA 23-Apr-21 23 April 2021 24001821
SINOVAC BIOFARMA 23-Apr-21 23 April 2021 24001821
SINOVAC BIOFARMA 23-Apr-21 23 April 2021 24001821
SINOVAC BIOFARMA 23-Apr-21 23 April 2021 24001821
SINOVAC BIOFARMA 23-Apr-21 23 April 2021 24001821
SINOVAC BIOFARMA 23-Apr-21 23 April 2021 24001821
Dosis 2
Keterangan
Fasyankes (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut

PKM KABILA
PKM KABILA
PKM KABILA
PKM KABILA
PKM KABILA
PKM KABILA
PKM KABILA
PKM KABILA
PKM KABILA
PKM KABILA
PKM KABILA
PKM KABILA
PKM KABILA
PKM KABILA
NAMA FASYANKES : Puskesmas Kabila
Kabupaten/Kota : Kabupaten Bone Bolango
Provinsi : Gorontalo

Jenis
No No. Registrasi NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan Umur
Kelamin

1 PZQLC3EM 3172025909760005 NETTY INDRI ARTHI P BPD DS TALANGO 45

2 PZQT1KWD3 3172020205710024 MENDI USMAN L BPD DS TALANGO 49
3
4
5
6
7
8
9
10
11
Keteranagan ***Merek Vaksin
*Pekerjaan dikelompokkan Menjadi : A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya ( Mohon Disebutkan Je
B = Petugas Pelayanan Publik Yang Berhadapan Langsung Dnegan Masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok umur Kepesertaaan BPJS

18-30 0 BPJS PBI
31-45 0 BPJS Non PBI
46-59 0 Non Anggota
Total 0 Total
Pekerjaan Pemberian Dosis
A 0 Dosis 1
B 0 Dosis 2
C 0 Total
D 0
E 0
Total 0
 FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/ FASYANKES/POS VAKSINASI

Kepesertaan BPJS(Tulis "Ya" Pada Kolom Yang sesuai

Kelompok
Alamat No. Hp
Umur BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota

DS. TALANGO 083149167990 YA

DS. TALANGO 085340322382 YA
***Merek Vaksin
A = Sinovac
B = Lainnya ( Mohon Disebutkan Jenis Vaksin Yang Diterima Puskesmas Faskes)

Pekerjaan
0 A 0
0 B 0
0 C 0
0 D 0
0 E 0
0 Total 0
0
0
 Dosis 1 Dosis 2

Merek Vaksin Tanggal Screening Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian

No. Batch Fasyankes No. Batch Fasyankes
Vaksin Vaksin

SINOVAC BIOFARMA 23-Apr-21 23-Apr-21 24001821 KABILA

SINOVAC BIOFARMA 23-Apr-21 23-Apr-21 24001821 KABILA
 Keterangan
(Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut
NAMA FASYANKES : Puskesmas Kabila
Kabupaten/Kota : Kabupaten Bone Bolango
Provinsi : Gorontalo

Jenis
No No. Registrasi NIK Nama Penerima Vaksin
Kelamin

1 P2TX2H5C1 753026701960002 STELA S. ADOLONG P

2

Keteranagan
*Pekerjaan dikelompokkan Menjadi :
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
B= Petugas Pelayanan Publik Yang Berhadapan Langsung Dnegan Masyarakat
C= Administrator Pemerintahan
D= Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok umur
18-30 0
31-45 0
46-59 0
Total 0
Pekerjaan
A 0
B 0
 C 0
D 0
E 0
Total 0
 FORMAT PENCATATAN

Kelompok
Pekerjaan Umur Alamat
Umur

MAHASISWA 24 OLUHUTA

***Merek Vaksin
A= Sinovac
B= Lainnya ( Mohon Disebutkan Jenis Vaksin Yang Diterima Puskesmas Faskes)

Kepesertaaan BPJS
BPJS PBI 0
BPJS Non PBI 0
Non Anggota 0
Total 0
Pemberian Dosis 0
Dosis 1 0
Dosis 2 0
Total 0
 FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/ FASYANKES/POS VAKSINASI

Kepesertaan BPJS(Tulis "Ya" Pada Kolom Yang sesuai

No. Hp
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota

081355419026 YA

esmas Faskes)

Pekerjaan
A 0
B 0
C 0
D 0
E 0
Total 0
 Dosis 1

Merek Vaksin Tanggal Screening Tanggal Pemberian

No. Batch Fasyankes
Vaksin

SINOVAC BOFARMA 23-Apr-21 4/23/2021 24001821 PKM KABILA

 Dosis 2
Keterangan
Tanggal Pemberian (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut
No. Batch Fasyankes
Vaksin