SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : Dinas Kesehatan

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jl. Kesehatan No. 24 Tilongkabila
INSTANSI INDUK : Pemerintah Daerah Kabupaten Bone Bolango
Bendaharawan / Pembuat Daftar Gaji : Yolanda A.Yusuf , SE

DATA PEGAWAI
1. Nama Lengkap : Iyam Tombokan, S.Kep.Ns
2. N I P : 19740330 199803 2004
3. Pangkat / Golongan (Ruang) : Perawat Madya, IV/a
4. TMT Golongan (Ruang) : 01 Oktober 2021
5. Tempat / Tanggal Lahir :
6. Jenis Kelamin : Perempuan
7. Agama / Kebangsaan : Islam / Indonesia
8. Alamat Lengkap : Jalan :
RT / RW (Blok) :
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten :
9. TMT Calon Pegawai : 01 Maret 1998
10. Jenis Kepegawaian : PNSD
11. Status Kepegawaian : Pegawai Tetap
12. Digaji menurut (PP/SK) : PP No. 30 Tahun 2015, Gaji Pokok Rp 3.206.000
13. Besarnya Penghasilan : 3.206.000
14. Jabatan Struktural/Fungsional : Fungsional
15. Jumlah Keluarga Tertanggung : 1 Jiwa
16. SK Terakhir yang dimiliki : IV/a
17. Masa Kerja Golongan : 22 Tahun 09 Bulan
18. Masa Kerja Keseluruhan :

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu)
saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Kabila, 15 Juni 2020

MENGETAHUI/MENGESAHKAN:
KEPALA PUSKESMAS KABILA
KABUPATEN BONE BOLANGO
PEGAWAI YANG BERSANGKUTAN

Nurdin A. Dali, S.Gz Mentari Abdul Latif, A.Md.Farm

NIP. 19791227 200604 1 015 NIP. 19921214 201903 2 011
II. DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI)
A. KAWIN SYAH DENGAN SUAMI/ISTRI

NAMA TEMPAT TGL TGL SUAMI PENGHASILAN

NO NIP/NIK PEKERJAAN KET
SUAMI/ISTRI LAHIR PERKAWINAN KE PER BULAN

1 - - - - - - - -

B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

DAPAT SUDAH / BELUM

DARI MASIH/
TEMPAT TANGGAL STATUS JENIS TIDAK
NO ANAK-ANAK SUAMI TIDAK KET
LAHIR LAHIR ANAK KELAMIN TUNJANGAN KAWIN BEKERJA
KE SEKOLAH

1 - - - - - - - - - - -