Form 10 Puskesmas KABILA 09 APRIL 2021

NAMA FASYANKES : Puskesmas Kabila
Kabupaten/Kota : Kabupaten Bone Bolango

Provinsi : Gorontalo
Jenis
No No. Registrasi NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan Umur
Kelamin
1 S-1E929CC9 7571034606710001 Riko Lapanji L Guru SDN 7 Kabila 49

2 P-SQRLIN60 7503061603970001 Dwi rahmat s. Utiarahman P Guru SDN 7 Kabila 24
3 P-SRJRU8BN 7503026704730001 Hadijah Tamrin P Guru Paud Mekar Indah 47
Keteranagan ***Merek Vaksin
*Pekerjaan dikelompokkan Menjadi : A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya ( Mohon Disebutkan Je
B = Petugas Pelayanan Publik Yang Berhadapan Langsung Dnegan Masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja
Kelompok umur Kepesertaaan BPJS

18-30 0 BPJS PBI
31-45 0 BPJS Non PBI
46-59 0 Non Anggota
Total 0 Total
Pekerjaan Pemberian Dosis
A 0 Dosis 1
B 0 Dosis 2
C 0 Total
D 0
E 0
Total 0
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/ FASYANKES/POS VAKSINASI
Kepesertaan BPJS(Tulis "Ya" Pada Kolom Yang sesuai

Kelompok
Alamat No. Hp
Umur BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota
Kel. Dembe II, Kota Utara 085256956128 YA

Desa Bongoime 081354598625 YA
Desa Toto Selatan, Kabila 081354519691 YA
***Merek Vaksin
A = Sinovac
B = Lainnya ( Mohon Disebutkan Jenis Vaksin Yang Diterima Puskesmas Faskes)
Pekerjaan
0 A 0
0 B 0
0 C 0
0 D 0
0 E 0
0 Total 0
0
0
Dosis 1 Dosis 2
Merek Vaksin Tanggal Screening Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian

No. Batch Fasyankes No. Batch Fasyankes
Vaksin Vaksin
09 April 2021 Sinovac Biofarma 09 April 2021 24001221

Keterangan
(Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut
NAMA FASYANKES : Puskesmas Kabila
Kabupaten/Kota : Kabupaten Bone Bolango
Provinsi : Gorontalo
Jenis
No No. Registrasi NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan Umur
Kelamin
1 S-390707EA 7503026010750002 Sri wirtawati Katili P Guru SMP 1 Kabila 46

2 S-6B7EE114 7571034703840002 Syamsiah Lambanaung P Guru SMP 1 Kabila 37
3 S-4C17AAEB 7501171305800001 Suhandi Mohune, S.Pd L Guru Almunawarah 41
4 P-HFJOFKK2 7503066003830001 Lidyawati Habibie P Guru TK Flamboyan 37
5 S-17E4B130 7571055106620002 Nety Polontalo, S.Pd P Guru SMP 1 Kabila 58
6 S-236A31BF 7503024411940003 Ferawati Samaun P Guru SDN 1 Kabila 26
7 S-0B90650C 7501055208970001 Dewinta R. Panai P Guru SDN 1 Kabila 23
8 P-HUOKDFQQ 7503022210670001 Ronald Abd Rauf L Guru SMP 1 Kota Gorontalo 53
9 S-AO542B89 7503066606950001 Fatrawaty Dongio P Guru SDN 2 Kabila 25
10 S-E878805C 7503025811720001 Nelly Una P Guru SDN 14 Kabila 48
11 S-02BABA34 7503155408700002 Erliko Zain P Guru SDN 15 Kabila 50
12 S-553DF240 7501220711880001 Tahir Usman Pakaya L Guru SDN 11 Kabila 31
13 S-D84C22ID 7503026802670002 Suwarni Lumbato P Guru TK Aba Nurul Fajri 54
14 S-9239B217 7501220303870001 Marten Mako L Guru SDN 15 Kabila 34
15 P-IEY2LTPD 7503025310960001 Rahmawati Saleh P Guru TK Aba Nurul Fajri 24
16 P-IEYA5HYD 7503026506960001 Sintiya Uloli P Guru TK Aba Nurul Fajri 24
17 S-0A5D6607 7503025510690003 Yosna Bahmid P Guru SDN 14 Kabila 51
18 S-AECB01D9 7503026504730001 Anita Mile P Guru SDN 14 Kabila 48
19 S-C5130765 7503026901890001 Milka Hulukati P Guru SDN 13 Kabila 31
20 S-7707DF80 7503066709690002 Hermi Hamsah P Guru SDN 3 Kabila 50
21 P-IF5VVGH8 7503066305980001 Santika Mowuli P Guru SDN 3 Kabila 22
22 P-IFDVHKJ1 7571025509630003 Laila Muhdin P Guru TK Purnama 57
23 P-IFCIKWK0 7501054307980002 Yulianti K. Abdullah P Guru TK Purnama 22
24 S-122C9FF5 7503024701710001 Rosna Pomalango P Guru SDN 12 Kabila 50
25 S-3DEC8B48 7571035112830002 Ramlahwaty Bumulo P Guru SDN 12 Kabila 37
26 P-IFI6JS8B 7501033005940001 Kasimran Husain L Guru SDN 12 Kabila 26
27 S-C18957C2 7504014104660001 Alena H. Adam P Guru SDN 12 Kabila 55
28 S-BO85O674 7503024707710002 Yanti Mile, S.Ag P Guru SDN 15 Kabila 49
29 S-EA2C87A7 7503065004660001 Hajira Suleman P Guru SDN 12 Kabila 55
30 S-33BBD5CA 7571055806830001 Nurbaya Marhamang P Guru SDN 11 Kabila 37
31 S-048BA33B 7503035508710001 Ratna Sabubu P Guru SDN 14 Kabila 49
32 P-IG36J9MW 7503026903980002 Silvianingsih Abdulrahman P Guru SDN 14 Kabila 22
33 S-7380CE86 7503034904960001 Vivin Apriani Cono P Guru SDN 14 Kabila 24
34 S-34EEAD3C 7571036304760001 Karmila Polimengo P Guru SDN 14 Kabila 42
35 S-5BAD5843 7571015601850001 Ida Nuran Mooduto P Guru SDN 14 Kabila 36
36 P-IGMFYN12 7503165702990001 Silvana Djafar P Guru SDN 13 Kabila 22
37 S-0E5CB101 7503026003780001 Titin Umar, S.Pd P Guru TK Purnama Oluhuta 42
38 S-BB1D343F 7571055805680001 Tjindra Dewi Harun P Kepsek TK Remaja 52
39 S-ZE8157EO 7571034806650001 Rosmiaty Abdulaziz P Guru SDN 13 Kabila 55
40 P-16VU3M60 750306604970002 Yolanda Gani P Guru SDN 13 Kabila 23
41 S-19E727A8 7503155709770001 Fitriaty Adam P Guru SDN 13 Kabila 43
42 P-IHE80WDV 7503025509940002 Nurain Lalu P Guru SDN 3 Kabila 27
43 S-DO8238OE 7503026704960001 Nur Ulvany Abas P Guru SDN 14 Kabila 25
44 P-IH9DROUE 7503036708970003 Anggun Citra Kusambi P Guru SDN 13 Kabila 24
45 S-CCC02E95 7503025202860001 Sriyun Ibrahim P Guru SDN 3 Kabila 35
46 S-AF901391 7503025110860001 Silvana Lamusu, S.Pd P Guru SDN 3 Kabila 34
47 S-BDC39AC1 7503020103970002 Deddy A. Banyoko L Guru SDN 14 Kabila 24
48 S-3B43878C 7503026509740001 Elfian Bangulu P Guru SDN 15 Kabila 46
49 S-9391BCA5 7571034605690001 Misilia H. Marali P Guru SDN 13 Kabila 51
50 S-35FC21A 7503020901950002 Husin Ismail L Guru SDN 3 Kabila 26
51 S-425420IA 7501175112790001 Suriati Rivai P Guru SDN 15 Kabila 41
52 S-193733AA 7503026307790001 Juliana Ahmad P Guru SMP 3 Kabila 41
53 S-554B1OOA 7503064305770002 Hartati Suleman P Guru TK Partiwi Toto 43
54 S-9DD350DB 7503024909900001 Nurain Kasim P Guru SDN 15 Kabila 31
55 S-A21D6CSI 7503025505630001 Rukmin Yunus P Guru SDN 15 Kabila 58
56 S-1C5AOF33 7503025701800001 Mislan Botutihe P Guru SDN 7 Kabila 41
57 S-6CC19369 7501025809690004 Arlina Sun Lawani P Guru SMP 3 Kabila 51
58 S-13DEDF229 7503065808780001 Warta Ibrahim P Guru TK Kartini Kabila 42
59 S-3DFB729B 7571030906850002 Zulwarik Ibrahim L Guru SDN 13 Kabila 36
60 S-467A0874 7503066801920001 Indriyati H .Bakari P Guru SDN 7 Kabila 29
61 S-CFDD4D84 7503066906870001 Sri Wahyuni Suleman P Guru SDN 7 Kabila 34
62 S-2F9B92E3 7503065302740002 Rosma Abdullah P Guru SDN 7 Kabila 47
63 S-A93897AF 7503064501630001 Mariati Rauf P Guru SDN 11 Kabila 58
64 S-DE6B3A25 7503024404700001 Mastin Ahmad P Guru SDN 13 Kabila 51
65 P-IK53CKVD 7201082207950001 Abd.Khobir P Guru SDN 3 Kabila 25
66 S-BAYA5D6A 7503065211680001 Misrawati Utiarahman P Guru TK Pembina Agro Politan 53
67 P-IK0BWIVH 7503027003790001 Fian Hudodo P Guru TK Paud Mutmainah 41
68 S-5C7CDFGE 7503026105870001 Meldi Adam P Guru SDN 11 Kabila 33
69 S-1255B238 7503026808820001 Agustin Usman P Guru SDN 7 Kabila 38
70 S-823576BB 7503025311740001 Hasmin Pakaya P Guru TK Agropolitan 42
71 S-5070AACB 7503066007750002 Herlina Tobi P Guru TK Agropolitan 45
72 S-9CBE7F35 7506064311870001 Ivon Mopangga P Guru SDN 13 Kabila 33
73 S-1978566C 7503027001840003 Delsiana Ibrahim P Guru SDN 7 Kabila 37
74 S-7A009030 7503026210650001 Murni A. Umar P Guru SDN 15 Kabila 55
75 P-IN7XVU67 7503026107780001 Siskawaty Hamid P Guru Paud Mekar Indah 41
76 S-6A2E5998 7503065206780002 Arlin Mahmud P Guru TK Pembina Agro Politan 42
77 S-82777874 7503026603740001 Ningsih Mile P Guru TK Citra Lestari 47
78 Q-73EEEA7F 7503025910870001 Ferawati Hulinggi P Guru SDN 3 Kabila 33
79 Q-549O79FO 7503026804900002 Fitriyani Karim P Guru SDN 9 Kabila 30
80 W-319CD11C 7503025604810001 Titin Adam P Guru SMP 2 Kabila 40
81 Q-DC4EC18F 7503022007850001 Abdul Rahman Bakari P Guru SDN 10 Kabila 35
82 W-BF770221 7501026711730001 Rainun J. Lumula P Guru SMP 1 Kabila 46
83 Q-F19D62C2 7503026802670002 Suwarani Ilumbato P TK Aba Nurul Fajri 54
84 W-448A73D5 7503025007770003 Hariyati Ali P Guru SDN 1 Suwawa 43
85 W-8232EEB6 7571055805680001 Tjindra Dewi Haru P Kepsek TK Remaja 52
86 W-497C67EE 7503025003710001 Aminah Radjak P Guru, SDN 1 Tilongkabila 49
87 Q-004DJABC 750302121084000 Ahmad Saud L Guru, SDN 5 Kabila 36
88 W-C6229C6 7503066103660001 Rita Gani P Guru, SDN 6 Tilongkabila 53
89 Q-91411280 7503064201870001 Yusni Adja P Guru SDN 6 Tilongkabila 34
90 W-660315EG 7571036912630001 Sahrin Kuna P Guru SDN 6 Tilongkabila 57
91 W-5A46D195 7503022803760001 Buyung Yusuf L Guru SMP 3 Kabila 45
Keteranagan ***Merek Vaksin
*Pekerjaan dikelompokkan Menjadi : A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya ( Mohon Disebutkan Je
B = Petugas Pelayanan Publik Yang Berhadapan Langsung Dnegan Masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja
Kelompok umur Kepesertaaan BPJS

18-30 0 BPJS PBI
31-45 0 BPJS Non PBI
46-59 0 Non Anggota
Total 0 Total
Pekerjaan Pemberian Dosis
A 0 Dosis 1
B 0 Dosis 2
C 0 Total
D 0
E 0
Total 0
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/ FASYANKES/POS VAKSINASI
Kepesertaan BPJS(Tulis "Ya" Pada Kolom Yang sesuai

Kelompok
Alamat No. Hp
Umur BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota
Desa Talango 08114384828 - Ya -

Desa Tanggilingo 085240627633 - Ya -
Kelurahan Heludulaa Selatan 082196999931 - Ya -
Desa Iloheluma,Kec Tilongkabila 085240902865 Ya - -
Kelurahan Buluide,Kota Barat 082192230977 - Ya -
Kelurahan Pauwo 085386708803 - Ya -
Desa Bongo, Batudaa Pantai 082296484727 - Ya -
Kelurahan Oluhuta Utara, Kabila 082259224714 - Ya -
Desa Bongopini,Kec. Tilongkabila 085341993005 Ya - -
Kelurahan Oluhuta, Kabila 082187946072 - Ya -
Desa Ayula Utara, Kec Bulango Selatan 082290083265 Ya - -
Desa Buhu, Kec. Telaga Jaya 082350903272 - Ya -
Desa Poowo Barat, Kec Kabila 082188666499 Ya - -
Telaga Jaya 085398775000 Ya - -
Desa Poowo Barat, Kec Kabila 082369007065 - Ya -
Kelurahan Tumbihe,Kec Kabila 082347194132 - Ya -
Desa Toto Utara 082387136125 - Ya -
Desa Bongoime, Kec Tilongkabila 085399656325 Ya - -
Kelurahan Limba U2,Kota Selatan 085256090888 - Ya -
Desa Tontayuo,Kec Batudaa Pantai 085397021846 Ya - -
Kelurahan Dembe II, Kota Utara 085285156620 - Ya -
Desa Ilomangga, Kec. Tabonga 082296801913 Ya - -
Desa Permata, Kec. Tilongkabila 085298355941 - Ya -
Desa Toto Utara, Kec Tilongkabila 085298056492 - Ya -
Kelurahan Padebuolo, Kota Timur 085348098675 - Ya -
Desa Tingkohubu Timur, Kec Suwawa 085145528584 - Ya -
Desa Dutohe, Kec Kabila 085398966875 - - Ya
Suwawa 085340216662 - - Ya
Kelurahan Wangaditi, Kota Timur 081241217292 - Ya -
Kelurahan Molosipat, Kota Barat 085256407200 - Ya -
Desa Bulotalangi, Kec Bulango Timur 082292014643 Ya - -
Desa Poowo,Kec Kabila 081356008807 - Ya -
Kelurahan Padebuolo, Kota Timur 085340136981 - Ya -
Kelurahan Dembe Jaya, Kota Utara 085256685100 - Ya -
Desa Bongoime, Kec Tilongkabila 082293934135 Ya - -
Desa Huntu Barat,Kec,. Bulango Selatan 081340768633 - Ya -
Kelurahan Oluhuta, Kec.Kabila 089643900503 Ya - -
Desa Poowo,Kec Kabila 089618517597 Ya - -
Desa Helum, Kec. Suwawa 085399254608 - - Ya
Desa Tanggilingo, Kec. Suwawa 085256946385 - Ya -
Desa Dutohe, Kec Kabila 082291701886 - Ya -
Kelurahan Oluhuta, Kec.Kabila 082346301474 - Ya -
Kelurahan Pauwo, Kec. Kabila 082393225704 - Ya -
Kelurahan Dulomo Selatan, Kota Utara 082216804515 - Ya -
Telaga 0822191882359 Ya - -
Limboto Barat 085240718312 - Ya -
Kelurahan Oluhuta, Kec.Kabila 081340113033 Ya - -
Desa Huntu,Kec Batudaa 082393228821 - Ya -
Kelurahan Pauwo, Kec. Kabila 085256399414 Ya - -
Desa Luhu, Kec. Telaga 08114357976 - Ya -
Desa Motilango, Kec. Tilongkabila 081355651183 Ya - -
Kelurahan Dulomo Selatan, Kota Utara 085381191342 - Ya -
Desa Bongopini 082391336597 Ya - -
Desa Iloheluma, Kec. Tilongkabila 085240232987 - Ya -
Desa Oluhuta Utara, Kec.Kabila 085298906614 - Ya -
Desa Tamboo, Kec. Tilongkabila 082291314622 - Ya -
Desa Motilango, Kec. Tilongkabila 085298201453 - Ya -
Desa Toto Selatan 085298810214 - Ya -
Desa Keramat, Kec.Tapa 085242300060 - Ya -
Desa Bongohubawa, Kec. Tilongkabila 085340148572 - Ya -
Desa Tibawa 085212269859 - Ya -
Desa Tanggilingo, Kec. Kabila 085298579116 - Ya -
Kelurahan Pauwo, Kec. Kabila 081248178824 - Ya -
Desa Butu,Kec. Tilongkabila 082393754669 Ya - -
Desa Toto Selatan 085240107625 - Ya -
Desa Dutohe Barat, Kabila 085340134548 YA
Desa Huluduatamo, Suwawa 082293389347 YA
Kel. Pauwo, Kabila 082399988124 YA
Desa Tanggilingo, Kabila 084241309247 YA
Desa Dulomo, Tilango 082188650097 YA
Desa Poowo Barat, kabila 082188666499 YA
Desa Poowo Barat, kabila 085394499593 YA
Kel.Padebuolo, Kota Timur 085340136981 YA
Desa Poowo,Kabila 085240202974 YA
Desa Tanggilingo, Kabila 085240788718 YA
Desa Bongoime 085242821277 YA
Desa Lonuo, Tilongkabila 085298480287 YA
Desa Lonuo, Tilongkabila 085298530302 YA
Kel. Oluhuta, Kabila 082195607766 YA
***Merek Vaksin
A = Sinovac
B = Lainnya ( Mohon Disebutkan Jenis Vaksin Yang Diterima Puskesmas Faskes)
Pekerjaan
0 A 0
0 B 0
0 C 0
0 D 0
0 E 0
0 Total 0
0
0
Dosis 1 Dosis 2
Merek Vaksin Tanggal Screening Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian

No. Batch Fasyankes No. Batch Fasyankes
Vaksin Vaksin
Sinovac Biofarma 25 Maret 2021 25 Maret 2021 24001221 Kabila 09 April 2021 24001221 Kabila
Sinovac Biofarma 25 Maret 2021 25 Maret 2021 24001221 Kabila Tunda
Sinovac Biofarma 26 Maret 2021 26 Maret 2021 24001221 Kabila
09 April 2021 24001221 Kabila
09 April 2021 24001221 Kabila
09 April 2021 24001221 Kabila
09 April 2021 24001221 Kabila
09 April 2021 24001221 Kabila
09 April 2021 24001221 Kabila
09 April 2021 24001221 Kabila
09 April 2021 24001221 Kabila
09 April 2021 24001221 Kabila
09 April 2021 24001221 Kabila
09 April 2021 24001221 Kabila
09 April 2021 24001221 Kabila
09 April 2021 24001221 Kabila
09 April 2021 24001221 Kabila
Keterangan
(Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut

Form 10 Puskesmas KABILA 09 APRIL 2021

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Form 10 Puskesmas KABILA 09 APRIL 2021

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

NAMA FASYANKES : Puskesmas Kabila

Kabupaten/Kota : Kabupaten Bone Bolango

1 S-1E929CC9 7571034606710001 Riko Lapanji L Guru SDN 7 Kabila 49

Kelompok umur Kepesertaaan BPJS

Kepesertaan BPJS(Tulis "Ya" Pada Kolom Yang sesuai

Kel. Dembe II, Kota Utara 085256956128 YA

Merek Vaksin Tanggal Screening Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian

09 April 2021 Sinovac Biofarma 09 April 2021 24001221

1 S-390707EA 7503026010750002 Sri wirtawati Katili P Guru SMP 1 Kabila 46

Kelompok umur Kepesertaaan BPJS

Kepesertaan BPJS(Tulis "Ya" Pada Kolom Yang sesuai

Desa Talango 08114384828 - Ya -

Merek Vaksin Tanggal Screening Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian

Anda mungkin juga menyukai